Enhet for kronisk utmattelsessyndrom, Barneklinikken, RH underkommuniserer egne somatiske forskningsfunn

Enhet for kronisk utmattelsessyndrom, Barneklinikken, Rikshospitalet har som ansvar å utrede barn og unge under 18 år ved mistenkt ME. Dette fagmiljøet har siden 2003 drevet forskning med fokus på autonom sirkulasjons- og temperaturregulering hos ungdommer med ME. Kort sagt finner de en økning av sympatisk kardiovaskulær respons under lett ortostatisk belastning (HUT tilt-test med kun 20° hellningsvinkel, 15 min) og andre beskjedne fysiologiske belastninger, som gir objektive somatiske funn (avvik) i autonom/nevrologisk/kognitiv/nevroendokrin utfallskategori.

Pasientgruppen rapporterte symptomer forenlig med forstyrrelser i disse reguleringsmekanismene, og hadde også signifikant høyere hjertefrekvens, blodtrykk, total perifer motstand, sentral kroppstemperatur og plasmakonsentrasjon av katekolaminer i hvile sammenliknet med en frisk kontrollgruppe. Ortostatisk belastning medførte en kraftigere økning av hjertefrekvens, blodtrykk og total perifer motstand hos pasientene, mens lokal nedkjøling ga et kraftigere fall. I kroppstemperatur og en mindre reduksjon i fingerhuden blodstrøm. I sum indikerer disse resultatene at pasienter med kronisk utmattelsessyndrom har økt sympatisk nerveaktivitet i hvile og avvikende sympatisk respons på beskjedne fysiologiske belastninger. (forskningsprotokoll NorCAPITAL (2010)

Det syke barn av Edvard Munch

Underkommunisering av resultater fra objektive målbare og observerbare somatiske funn

Når pasientene viser en endring/avvik av autonome responser som påvirker det kardiovaskulære systemet av selv lett ortostatisk stessbelasting, vil det i praksis si at pasientene har ortostatisk intoleranse. Ortostatisk intoleranse (OI) er en paraplybetegnelse for flere ulike tilstander, hvor pasienten opplever økning av symptomer i oppreist/stående posisjon/stilling. Nevrogent mediert hypotensjon (NMH), Postural ortostatisk takykardi syndrom (POTS) og forsinket postural hypotensjon er slike tilstander og assosiert med ME.

Subjektive og mer objektive symptomer er blant annet: svimmelhet, tåkesyn, hjertebank, skjelvinger, og svakhet (særlig i bena), tretthet, redusert fysisk yteevne, hyperventilasjon, kortpustenhet, angst, brystsmerter, kvalme, oppkast, ekstrem blekhet, kulde og smerter i ekstremitetene, konsentrasjonsvansker og hodepine. Pasienten har ofte kalde ekstremiteter, og økt venestatse og evt cyanose og hevelse i bena ved lengre tids stående stilling. uten at det kompanseres vil pasienten besvime (synkope).

Barn, unge og pårørende blir ofte fortalt at det er ingen funn ved konsultasjon på Riksen. Dermed er det underkommunisert at OI og i såtilfelle hvor alvorlig og type du har ikke blir formidlet (ei heller utredet tilstekkelig) og tatt hensyn til når det gjelder livskvalitet og deltakelse i det daglige liv (skole/jobb og fritid).

I brosjyren til Riksen står det følgende:

Hva kan påvises ved legeundersøkelse?

Til tross for disse plagene er det svært få objektive funn ved en alminnelig legeundersøkelse. Mange pasienter har imidlertid blek, kald og klam hud, spesielt på hender og føtter, og hos noen kan det foreligge uvanlig rask puls (takykardi) både i liggende og stående stilling. Men dette er uspesifikke tegn, som kan foreligge hos en rekke andre pasientgrupper også.

Så lenge objektive somatiske funn er påvist via langvarig og gjentakende forskning på autonom dysfunksjon – også i pasientgruppen ME, så er det evidens og kan ikke underkjennes som «uspesifikke funn». Det spiller fint lite om det gjelder for andre pasientgrupper når du som pasient har ME.

Dermed forekommer den største underkommuniseringen i forskningsformidling til praksisfeltet til andre helseinstitusjoner, barnelegeforeningen og helsemyndigheter. For å ikke snakke om NAV, som presterer å ha egne merknader spesifikt for ME.

Konsekvensen av unnvikelse og underkjenning av riksens egne somatiske funn er at behandlingsrådene for å redusere OI og funksjonsnedsettelsen den medfører ikke blir prioritert og forsket videre på. Rådene som nå blir gitt er løse og vage, samt dertil ikke begrunnet eller satt i behandlingsplan.


I forskningspublikasjonene fra denne enheten er det også gjennomgående svakheter med hensyn til autonome avvik. Forskningen baserer seg i all hovedsak på måling av katekolaminer, blodtrykk og puls.

Det gjennomgående mangler målinger av blodvolum for vurdering av hypovolemia i ME-pasienter. Det mangler også målinger av ventilasjon VO2 (Spirometri), hvor begge kan ha betydning for funksjonsnedsettelse hos ME-pasienter relatert til autonome forstyrrelser.

Det mangler gjennomgående resultater av BT og puls målinger med andre metoder som Schellong-test og tester fra liggende til stående i fra 10 til 45 min. eller sittende for den sakens skyld. Når somatiske funn tilsier kardiovaskulær forstyrrelse bør vel fokus ligge på å finne ut omfanget og implementere dette i praksisfeltet.

På spørsmål om hva publikasjonene konkluderer med OI og assosiasjon med ME, så er det selv innad i publikasjonene lite konsekvent. Funn viser somatiske endringer ved lett ortistatisk belastning, men assosiasjon hevdes uklar. (selvfølgelig blir det da vanskelig å tilpasse i en psykologisk setting eller psykosomatisk/soatoform setting).

Andre neutrotrasmitteres påvirkning og effekt

Der er flere betrakninger som er krittikverdig i publikasjonene, som spørsmål om etikk, bruk av alternative forklaringer på fenomener, bruk av konklusjoner på svakt grunnlag, bruk av metode mm. (da er diagnosesetting og sykdomvarighet på deltakere en helt annen diskusjon igjen)


Når alt dette er sagt så

CFS/ME er assosiert med ortostatisk intoleranse, særlig hos unge.
* Svimmelhet, lavt blodtrykk, synsforstyrrelser, hodepine,
kvalme og kognitive forstyrrelser i stående stilling.
* Eventuelt POTS – postural ortostatisk takykardi syndrom:
pulsøkning > 30 slag eller puls > 120 samt symptomer på
ortostatisk intoleranse.

Siden ME pasienter har treningsintoleranse eller PEM, som tilsier at pasienter går i anarobisk terskel ved puls ett sted mellom 90 til 120, blir det i tillegg mer komplisert.

Det er gitt en anbefaling til behandling:

– Ortostatisk intoleranse og hjertebank. Propranolol (Pranolol®, Inderal®) er en såkalt uselektiv betablokker som hemmer effekten av adrenalin og beslektede kjemiske forbindelser. Vi anbefaler lav startdose: 10 mg x 3 for personer under 40 kg og 20 mg x 3 for personer over 40 kg. Deretter gradvis opp trapping over noen uker til en døgndose som må tilpasses individuelt i forhold til symptomer og eventuelle bivirkninger. Mange pasienter har glede av slik behandling, og hos enkelte reduseres også selve utmattelsesfølelsen. Man må imidlertid være oppmerksom på at økt tretthet er en kjent bivirkning, noe som selvsagt er uhensiktsmessig for denne pasientgruppen.

illeggsbehandling med fludrocortison (Florinef®) i doser 0,05 – 0,1 mg x 1 kan gi ytterligere symptomkontroll hos utvalgte pasienter med betydelig ortostatisk intoleranse. Kaliumkonsentrasjon i plasma bør kontrolleres noen uker etter oppstart av behandlingen.

hvorvidt det blir gitt klonidin er ukjent. det er også ukjent om hvor hyppig disse rådene blir gitt og erfaring ved bruk. Propranolol ble gitt til en pasient som fikk diagnose POTS og er også den eneste nevnt i litteraturen fra Riksen.

Det er ulike behandlingsråd på ME og OI. Dr. Peter Rowe ved Chronic Fatigue Clinic, Johns Hopkins Children’s Center har trinnvis behandlingsopplegg og utreder ME syke grundig for hvilken tilstand av OI. Grunnen er at mange med FM og/eller ME har OI, men ikke alle med OI har FM eller ME.


Kommentar:

Det er svært dårlig samsvar mellom Rikshospitalets forskning på ME og deres objektiv somatiske funn og eksisterende behandlingsråd.

Det er svært dårlig samsvar mellom Rikshospitalets forskning på ME og deres objektiv somatiske funn og formidling av disse funnene til helsemyndighet og aktuell helsepersonell.

 

Kortlenke til dette blogginnlegget er: http://wp.me/p1wvHk-1uv

Les mer:

ME-syke barn som forsøkskaniner – et etisk overtramp

 Fellesbrev fra ME-foreldrene

M.E. Nettverket i Norge har sendt bekymringsmelding til Statens Helsetilsyn

GENERAL INFORMATION BROCHURE ON ORTHOSTATIC INTOLERANCE AND ITS TREATMENT
Peter C. Rowe, MD Chronic Fatigue Clinic,Johns Hopkins Children’s Center,March 2014

Link: Rowe_OI_summary 2014

På ME-fronten: Informasjon fra over 9000 artikler om ME stadfester underforliggende biologisk abnormalitet «ME is a real Illness»

Kunnskapsoppsummering av ME/CFS feltet USA 2015: Myalgisk Encefalopati/kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS) frustrerer mange leger og helsepersonell. Det er forståelig da det ikke finnes en diagnostisk test eller en godkjent behandling. Noen leger til og med insisterer at sykdommen ikke har en biologisk basis. Pasienter som søker hjelp fra slike leger vil trolig ikke få en tilfredsstillende terapeutisk erfaring.

Heldigvis har ME/CFS nylig mottatt en meget velkommen oppmerksomhet fra the Institute of Medicine (IOM), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) og National Institutes of Health (NIH). Fire artikler 16 juni 2015 i Annals of Internal Medicine addresser deres funn. Slik starter Lederartikkelen skrevet av Anthony L. Komaroff med tittel «Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Real Illness»

Publikasjoner ME_ACP_16jun2015

Mer forskning trenger å bli viet til sykdomstilstanden kjent som myalgisk encefalomyelitt / kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS), som i følge en posisjonsuttalelse (a position statement) ifra et uavhengig panel sammenkalt av det amerikanske folkehelseinstituttet, the National Institutes of Health (NIH).

Posisjonsuttalelsen etterspør for mer bench-to-bedside forskning, bedre opplæring og utdanning av leger, identifisering av nye finansieringskilder, og bedre behandling. Dette er en av fire artikler om ME /CFS som ble publisert online 16 juni i tidsskriftet Annals of Internal Medicine. [bench-to-bedside: Et begrep som brukes for å beskrive prosessen hvorved resultatene av forskningen utført på laboratoriet blir direkte anvendt for å utvikle nye metoder for å behandle pasienter.]

Artiklene finner du her:

Elizabeth Haney, MD; M.E. Beth Smith, DO; Marian McDonagh, PharmD; Miranda Pappas, MA; Monica Daeges, BA; Ngoc Wasson, MPH; and Heidi D. Nelson, MD, MPH
Ann Intern Med. 2015;162(12):834-840. doi:10.7326/M15-0443

Diagnosis of myalgic encephalomyelitis (ME)/chronic fatigue syndrome (CFS) is based on clinical criteria, but there has not been consensus regarding which set of criteria best identifies patients with the condition. This systematic review on ME/CFS for the National Institutes of Health (NIH) 2014 Pathways to Prevention Workshop evaluated and compared studies of methods to diagnose ME/CFS and identified limitations of current studies and needs for future research.

M.E. Beth Smith, DO; Elizabeth Haney, MD; Marian McDonagh, PharmD; Miranda Pappas, MA; Monica Daeges, BA; Ngoc Wasson, MPH; Rongwei Fu, PhD; and Heidi D. Nelson, MD, MPH

A debilitating multisystem condition, ME/CFS is characterized by chronic and disabling fatigue and several other symptoms. This systematic review, part of a larger report for the NIH 2014 Pathways to Prevention Workshop, evaluated research on the benefits and harms of medical and nonmedical treatments for ME/CFS, as well as identified limitations of current studies and needs for future research in this area.

Carmen R. Green, MD; Penney Cowan; Ronit Elk, PhD; Kathleen M. O’Neil, MD; and Angela L. Rasmussen, PhD

This paper summarizes findings of an NIH Pathways to Prevention Workshop about ME/CFS that was cosponsored by the NIH Office of Disease Prevention and the Trans-NIH Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Research Working Group. Specific purposes of the workshop included identifying pressing research gaps, assessing methodological weaknesses of available evidence, and formulating future research recommendations.

Ann Intern Med. 2015;162(12):860-865. doi:10.7326/M15-0338

Artiklene i Annals of Internal Medicine er det endelige produktet på ME/CFS fra det amerikanske folkehelseinstituttet (NIH) «Pathways to Prevention» (P2P) program. Designet  til å være vert for workshopen som identifiserer forskningshull innenfor et valgt fagområde, identifisere metodiske og vitenskapelige svakheter i det vitenskapelige feltet, foreslå forskningsbehov, og flytte feltet fremover gjennom en objektiv og evidensbasert vurdering av et komplekst folkehelseproblem.

Workshop for ME/CFS ble avholdt 9 og 10 desember 2014. Talspersoner inkluderte ME/CFS-eksperter, og de fem P2P-panelmedlemmene som forfattet den gjeldende posisjonsuttalelsen er forskere og klinikere som ikke er spesialister i denne sykdomstilstanden.

To av de andre artiklene er systematiske gjennomganger av litteraturen – en for diagnose og en for behandling. Begge oversiktsartiklene er finansiert av Direktoratet for Healthcare Research and Quality og gjennomført av et team fra Oregon Health & Science University og Providence Health and Services Oregon i Portland.

I den fjerde, en lederartikkel av Anthony L. Komaroff, MD, fra Harvard University og Brigham and Women Hospital i Boston, Massachusetts, bemerker at disse nye dokumentene sammen med den nylige Institute of Medicine (IOM) rapporten om ME /CFS, kombinerer informasjon fra tusenvis av artikler som demonstrerer det biologiske fundamentet i sykdommen.

Faktisk siterer P2P-dokumentet «sterke bevis» på «immunologisk og inflammatorisk patologisk tilstand, neurotransmitter signalforstyrrelser, mikrobiom forstyrrelse, og metabolske eller mitokondrielle abnormaliteter» er «potensielt viktig for definisjon og behandling av ME /CFS.» er å lese i Medscape Medical news 16juni2015 «Chronic Fatigue Syndrome Report: More Research Needed»

Alt i alt sier Dr Komaroff; rapportene i fra NIH og IOM «bør sette spørsmålet om hvorvidt ME/CFS er en «ekte» sykdom til hvile. Når skeptiske leger, hvorav mange er uvitende om denne litteraturen, forteller pasienter med ME/CFS at «det er ingenting galt», ikke bare begår de en diagnostisk feil: de også forverrer pasientenes lidelse».


These reports from the IOM, AHRQ, and NIH demonstrate how much we have learned about ME/CFS and how much we still do not know.

We do not understand its pathogenesis, and we do not have a diagnostic test or a cure.

However, these recent reports, summarizing information from more than 9000 articles, should put the question of whether ME/CFS is a «real» illness to rest.

When skeptical physicians, many of whom are unaware of this literature, tell patients with ME/CFS that «there is nothing wrong,» they not only commit a diagnostic error: They also compound the patients’ suffering.

Anthony L. Komaroff