– Laktacidose, surgjøring av organismen (metabolsk acidose) på grunn av opphopning av melkesyre. I dag er dette en uvanlig acidoseform, men …

Laktacidose, surgjøring av organismen (metabolsk acidose) på grunn av opphopning av melkesyre. I dag er dette en uvanlig acidoseform, men DET ER FORDI snl trenger både kunnskapsøkning og oppdatering… sammen med Norsk Legemiddelhåndbok .

norsk-legemiddelhandbok-om-laktoacidose-feb2017

men dette må det jo bli endring på siden funnene i denne publikasjonen, regelrett viser til ekstreme laktoacidose hos pasientgruppen ME/CFS, Fluge Ø, Mella O, Bruland O, et al. Metabolic profiling indicates impaired pyruvate dehydrogenase function in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. JCI Insight. 2016;1(21):e89376. doi:10.1172/jci.insight.89376. [fulltekst] [pubmed]. Ja nu e vi ME-pasienter såpass heldige at vi nu har vanlig normal metabolsk acidiose i tillegg, spesielt de med mye oppkast og/eller diare’.

Continue reading «– Laktacidose, surgjøring av organismen (metabolsk acidose) på grunn av opphopning av melkesyre. I dag er dette en uvanlig acidoseform, men …»

På ME-fronten/vit mer om: biokjemi/molekylærbiologi/cellefysiologi 101

[intro – vi trenger visst en bratt læringskurve fra naturfag ungsk/vgs til universitetsnivå] Det har den siste tiden kommet en rekke publikasjoner som omhandler hvordan stoffomsetningen, altså metabolismen ser ut i sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME), hvorpå den siste er i fra forskningsteamet med utspring fra Haukeland universitetssykehus i Bergen. I forbindelse med RTX-studiene har det blitt innsamlet en rekke blodprøver i fra ME-pasienter. Denne grunnforskningsstudien eller basisforskningen har brukt hele 200 pasienter og litt over 100 friske kontroller. Dette med hensikt for å finne ut om hvordan proteiner, altså aminosyrene oppfører seg i cellene våre med spesielt fokus på hvordan de påvirker kroppens evne til energiproduksjon mm.

viten-om-liv

For noen av oss er dette noe lettere å forstå, selvfølgelig, jeg hadde allerede notatark på veggen på studenthybelen 1.studieår om alle trinnene i glykolysen, altså der hvor glukose (karbohydrat, monosakkarid) gjennom ørtiførti enzymkatalyserte trinn ender opp som ja puruvat. Husker jo ikke engang hvem av kursene, annet at det ikke var matte!. Så jeg leser de lange rare ordene i publikasjonene i mitt hode og kan jo bare konstatere at jepp! lest de mange ganger før….tydligvis…himle – så nu e det jo på’an igjen og korthukommelse og kognitiv svikt e jo a bitch, samtidig så e det særs omfattende faglig sett. Så nei, kommer ikke til å gå i dybdeanalyse med lange utredninger og forklaringer(sjøl  om d klør no j**g altså)…. vi har internett folks!!

Så hvordan kan vi klare å forstå resultatene og hva de betyr, og ikke minst; forklare energimangel og melkesyre når folket ikke vet hva puruvat er engang eller hvordan maten vi spiser, altså karbohydrater, fett og proteiner blir brutt med til enklere bestanddeler via fordøyelsen, disse organiske stoffene med funksjonelle grupper med kjemiske syre/base og redoks egenskaper, med rekke enzymer og deres coenzymer for å speede det hele opp, for å ende opp som ett stoff hvor kroppen bruker kjemisk energi mellom bindingene til å gjøre muskelarbeid… jada!! Ta ti harehopp nu og juble over kjemisk energikraftverk in power-action – fantastisk, ikke sant!!??

Der er produksjon – der er forbrenning – der er ånding eller respirasjon – der er liv – der er fra mine skolebøker til nu fantastiske internett med visuell læringsmedia – der e håp…

Continue reading «På ME-fronten/vit mer om: biokjemi/molekylærbiologi/cellefysiologi 101»

Vit mer om: Metabolisme av Natrium og Kalium (Renin-angiostensin-Aldosteron og ADH)

Emne Endokrinologi: Væske- og Elektrolyttforstyrrelser. Disse læringsvideoene laget av Strong Medicine (2013) gir innsikt i normalfysiologien mellom natrium, kalium og vann. Hovedemnene som blir dekket er Renin-angiostensin-Aldosteron systemet, Hypotalamus, hypofyse og binyre (HPA) -aksen, ADH og peptider. I tillegg En oppsummering av normal magnesium homeostase, og en oversikt over manifestasjoner, etiologi ved, diagnostisk vurdering og behandling av både hypomagnesemi og hypermagnesemia.

Pasienter rammet av sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME) har i større eller mindre grad, akutt eller kronisk forstyrrelser i væske- og elektrolyttbalansen. Det skulle være lite som tilsier at du som lege ikke kan utrede, behandle og følge opp pasienter for disse forstyrrelsene.   I Norsk legemiddelhåndbok kan en finne om: Terapikapitler  T23 Ernæring, væskesubstitusjon og elektrolyttforstyrrelser og endog T23.3 om Behandling av elektrolyttforstyrrelser. Les gjerne denne også.

 


Vit mer om: Metabolisme av Kalsium og fosfat

Fremhevet bilde: Veileder

Kommentar:

Mange vil nok kjenne seg igjen i både symptomer, antal symptomer og adferd, altså hvordan kroppen din responderer på disse forstyrrelsene. I tillegg, om min erfaring i bunn og grunn, så gir det også en forklaring til hvorfor enkelte legemidler og til og med feks kostholdspreperater som multivitaminer på boks gir «rare» responser.

På ME-fronten: Professor Maureen Hanson’s mikrobiompublikasjon er ubrukelig til ME-forskning

23 juni 2016 publiserte forskerne fra Cornell University en studie i det vitenskapelige tidsskriftet Microbiome med tittel; «Reduced diversity and altered composition of the gut microbiome in individuals with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome». Funnene i studien har fått bred mediadekning, selv i Norge. Uansett hvor interessante funn studien har funnet, er publikasjonens mangler så vesentlig at den ikke kan identifisere ME-pasienter og/eller brukes som biomarkør for ME-sykdommens årsak til systemiske symptomnatur. Jeg finner dette faktum svært trist og spesielt unødvendig med tanke på å finne årsak/årsaksmekanismer til ME-sykdommens særs komplekse pato-fysiologiske invalidiserende natur.

Maureen Hanson m fl punl 23jun2016_Cornell Uni US mikroflora ME_pas

Continue reading «På ME-fronten: Professor Maureen Hanson’s mikrobiompublikasjon er ubrukelig til ME-forskning»

Leger kan bedre folkehelsa og livskvaliteten din om de gidder: «Funksjonelle» mage-tarmsykdommer –>Nasjonal kompetansetjeneste NKFM

Det har skjedd store fremskritt i definisjon og klassifikasjon av funksjonelle mage-tarmsykdommer, men dette er ikke allment kjent i medisinske miljøer i Norge og strukturert utredning og behandling er lite utbredt.

Det satses nå på å øke kunnskapen, særlig blant fastleger, spesialister i allmennmedisin, allergologi, ernæringsfysiologer, leger i spesialisering i indremedisin, fordøyelsessykdommer, GE Kirurgi mfl. Koordinator Birgitte Berentsen iNasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM)  orienterer om status i helse-Norge, IBS-skole og fokusarbeidet til NKFM.

MUPS_blå

Continue reading «Leger kan bedre folkehelsa og livskvaliteten din om de gidder: «Funksjonelle» mage-tarmsykdommer –>Nasjonal kompetansetjeneste NKFM»

Privat utredning og behandling: Bærum CFS/ME og borrelioseklinikk v Dag Gundersen Storla

Etter hva jeg kan se, er det noe som taler for at Dag Gundersen Storla har åpnet en klinikk som tilbyr privat utredning og råd om videre behandlingsmuligheter. Bærum CFS/ME og borrelioseklinikk. Det refereres til «oss», men nettsiden er nogså mangelfull. men utrede mistenkt for ME kan mannen….

Bærum CFS_ME og borrelioseklinikk v Dag Gundersen Storla

Continue reading «Privat utredning og behandling: Bærum CFS/ME og borrelioseklinikk v Dag Gundersen Storla»

Legeforeningen arr. etter-/videreutdanningskurs for fastleger/allmennmedisinere i Irritabel tarmsykdom (IBS) og funksjonell dyspepsi (FD), Bergen, HUS, 28 og 29 september 2015

Fordøyelsesproblematikk /Funksjonelle mage og tarm sykdommer i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS/FD – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner kommet ett godt steg videre. For fastleger og spesialister innen allmennmedisin vil dette bety at to av ti pasienter som oppsøker lege være på grunn av fordøyelsesplager med difuse symptomer som reduserer livskvalitet og gir økt sykefravær. Med en fastlegeliste på 1000 individer vi ca 200 av pasientene ha funksjonell mage-/tarmlidelser.

Matintoleranse og allergi

 

Legeforeningen arr. etter-/videreutdanningskurs for fastleger/allmennmedisinere i Irritabel tarmsykdom (IBS) og funksjonell dyspepsi (FD), Bergen, HUS, 28 og 29 september 2015

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM) ble opprettet i 2014.

​Det har skjedd store fremskritt i definisjon og klassifikasjon av funksjonelle mage-tarm-sykdommer, men dette er ikke allment kjent i medisinske miljøer i Norge og strukturert utredning og behandling er lite utbredt.

Kompetansetjenesten er et landsdekkende tilbud for helsepersonell og andre med behov for informasjon om funksjonelle mage-tarmsykdommer. Vi formidler fagutvikling, forsking og undervisning.

Funksjonelle mage-tarmsykdommer omfatter tilstander der symptomatologien er knyttet til øvre gastrointestinaltractus eller nedre del av tarmkanalen.

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM) er et landsdekkende tilbud for helsepersonell og andre med behov for informasjon om funksjonelle mage-tarmsykdommer. Vi er ikke en behandlingstjeneste, men formidler fagutvikling, forsking og undervisning.

Vårt mål er at kompetanseoppbygging vil føre til tidligere diagnose, større diagnostisk sikkerhet, overføring av trygghet, samt opplæring i hvordan sykdommen kan takles i hverdagen.

Post-infeksiøs irritabel tarm (IBS) kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon
hvor immunaktivering av tarm-mukosa spiller en viktig rolle. Det er mindre kjent at
langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasittinfeksjon, som er tilfellet for enkelte pasienter som ble smittet av parasitten Giadia Lamblia etter kontaminering av dikkevannskilden i Bergen i 2004.

Av kursinnholdet vil jeg si at fastlegen bør stå langt bedre rustet til å hjelpe opptil en tredjedel av pasientene på faslegelista si. Det er godt nytt:

Mandag 28. september

Møteleder: Jan Gunnar Hatlebakk

08:30

Åpning ved kursledelsen

08:45

Begrepet «funksjonell sykdom» – hvor funksjonelt er det?

Knut-Arne Wensaas

09:30

Kasuistikk. Diff. diagnose irritabel tarm syndrom (IBS)

Pål Dagfinn Kristensen

10:00

Pause

10:30

Diagnostiske verktøy – laboratorieundersøkelser

Jan Gunnar Hatlebakk

11:00

Diagnostiske verktøy – billeddiagnostikk

Trygve Hausken

11:30

Kasuistikk. Diskusjon

12:00

Lunsj

13:00

Irritabel tarm syndrom (IBS) (diskusjon med deltakerne)

Pål Dagfinn Kristensen

13:30

Tarmfloraens betydning

Jørgen Valeur

14:00

IBS – Behandling

Sverre Litleskare

14:30

Pause

15:00

Kasuistikk. Matvareallergi og matvareintoleranse

Gülen Arslan Lied

16:00

FODMAP-redusert kost

Foreleser: Synne Ystad

16:30

Slutt

Tirsdag 29. september

Møteleder: Knut-Arne Wensaas

08:30

Oppsummering dag 1

Knut-Arne Wensaas

08:45

Kasuistikk. Dyspepsi og refluks.

09:15

Diagnostiske verktøy ved utredning av dyspepsi

Jan Gunnar Hatlebakk

Trygve Hausken

10:00

Pause

10:30

Dyspepsi – Behandling

Trygve Hausken

11:00

Innsendte kasuistikker

12:00

Lunsj

13:00

Fellesnevnere ved funksjonell sykdom (diskusjon med deltakerne)

Guri Rørtveit

13:45

Diagnose-uavhengig behandling

– Kognitiv terapi, hypnoterapi, internettbasert terapi. – IBS-skole.

Jørn Eilert Bødtker

Trygve Hausken

14:30

Pause

14:45

Kursprøve og evaluering

15:30

Slutt


Tidligere blogginnlegg om emnet:

Norsk forskning: Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet – en IBS studie

Resultatet i fra denne studien viser IBS-pasientene reagerer annerledes på mat til forskjell i fra friske kontroller. Resultatene er ikke nok til å gi diagnostisk test, men anvendbar (forskning.no)

Tydelig forskjell: Til venstre tarmene til en frisk person og til høyre tarmene til en IBS-pasient, 60 minutter etter at de har fått laktulose. De hvite områdene viser at personen med IBS har vesentlig mer væske i tynntarmen. (Foto: Ragnhild Undseth)

Publikasjonen kan du finne her:

R. Undseth, A. Berstad, N.-E. Kløw, K. Arnljot, K. S. Moi & J. Valeur, Abnormal accumulation of intestinal fluid following ingestion of an unabsorbable carbohydrate in patients with irritable bowel syndrome: an MRI study, Neurogastroenterology and Motility, oktober 2014.


Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Studien videreføres også som delstudie i multisenterstudien «RituxME».


Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?

Blogginnlegget dekker: I en nylig studie publisert 18 mai 2012 av Arnold Berstad og hans kollegaer/team kan vi lese at alle 84 bortsett fra en tilfredsstilte Roma III kriteriene for IBS etter å ha blitt henvist for  mageplager som pasientene selv mente skyldtes matintoleranse (uforklart, selv-rapportert matoverfølsomhet) (1). samt «Et paradigmeskifte?» (3).


Kortlenke til dette blogginnlegget: http://wp.me/p1wvHk-1v4

Norsk forskning: Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet – en IBS studie

Prosjektbeskrivelse: Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) i Oslo har igangsatt ett forskningsprosjekt med Ragnhild Undseth, Arnold Berstad og Jørgen Valeur med studiestart fra 1 januar 2012. Studien er en Prospektiv systematisk undersøkelse av konsekutive pasienter henvist til LDS pga. matoverfølsomhet, med spesielt fokus på verdien av MR tynntarm. Den vitenskapelige tittelen på studien er «Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet». Denne studien tar for seg pasienter med Iritabel Bowel Syndrome/irritabel tarm (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig som Myalgisk Encefalopati (ME) og/eller med fibromyalgi angir at de blir bedre på visse typer dietter. Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer, er av mindre betydning enn tidligere antatt.

Prosjektet ønsker 400 deltakere, hvor av 40 er friske kontroller. Formålet med studien er å se om MR av tarmen egner seg til utredning og avdekking av pasientens plager, samt avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby en mer effektiv behandling.

Matintoleranse og allergi

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 13 desember 2011 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Professor Arnold Berstad, Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS)

Forskningsansvarlig

Institusjon: Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) ved Professor Arnold Berstad

Prosjektmedarbeidere

Overlege og cand. med Ragnhild Marie Undseth, spesialist i radiologi. Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS)

Lis lege og Dr. med Jørgen Valeur, Lovisenberg Diakonale sykehus, medveileder i prosjektet.

Andre prosjektopplysninger

Initiativtaker til prosjektet er prosjektleder eller forskningsansvarlig (bidragsforskning)Utdanningsprosjekt/doktorgradsprosjekt doktorgradsprogrammet, PHD for Ragnhild Undseth.

REK merknad 31jan2012 og endring 7mars2012: I henhold til helseforskningsloven skal prosjektleder ha de nødvendige forskningskvalifikasjonene og erfaringer for å kunne oppfylle prosjektlederens plikter etter denne loven. Prosjektleder har ikke forskningskompetanse. Det bes om at veileder gjøres til prosjektleder for studien. Prosjektleder endret til prof. Arnold Berstad.

Formål:

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Pasienter med Iritabel Bowel Syndrome (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom angir at de blir bedre på visse typer dietter. Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer, er av mindre betydning enn tidligere antatt. Vi ønsker å bruke MR undersøkelse av tarmen og se om vi kan visualisere hvorfor pasientene har plager. Samtidig ønsker vi å ta blodprøver for å finne ut om det er bakterieprodukter og signalmolekyler i blodet som kan si noe om bla. Kronisk tretthetssyndrom (ME), og om mekanismer i tarmen har noe med hverandre å gjøre.

Våre foreløpige analyser tyder på at disse pasientene har karakteristiske MR funn. Hos noen av disse pasientene har vi også påvist toksin i blodet (endotiksemi). Vi ønsker å undersøke en større gruppe pasienter, og sammenligne disse med friske frivillige. Vi søker å avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby behandling.

Prosjektramme:

Prosjektstart 2 januar 2012

Prosjektslutt 30 desember 2018

Siden det allerede nå er klinisk indikasjon for MR tynntarm (etter vår metode) for å utelukke organisk sykdom, vil vi fortsette med MR tynntarm som rutineundersøkelse hos disse pasientene. Det kan også tenkes at vi finner grunn til å rafinere vår MR metode.

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet

Internasjonale referee-baserte tidsskrifter.

Forskningsmetode

Forskningsdata

Nye helseopplysninger

Væskeretensjon i distal tynntarm og endotoksemi hos pasienter med matvareoverfølsomhet (IBS, fibromyalgi og kronisk tretthetssyndrom)

Humant biologisk materiale

Materialet skal destrueres umiddelbart etter analyse

Både statistiske og fortolkende analysemetoder

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse, blodprøver og MR undersøkelse av tarmen.

Spørreskjema

Begrunnelse for valg av data og metode

Klinisk viktig utredning, grunnlag for diagnose og behandling. Vi bruker validerte spørreskjemaer.

Pasienter/deltakere/utvalg

Allmennbefolkning

Kontrollgruppe

Konsekutive pasienter.

Friske forsøkspersoner. n=40

Friske frivillige, rekrutteres blant sykehuspersonell og studenter.

Antall forskningsdeltakere i Norge: 400

Hvis det viser seg at praktisk talt alle pasientene har dette MR-funnet, blir det relevant å spørre om vårt originale funn kan ha diagnostisk verdi. For å kunne beregne sensitivitet og spesifisitet med rimelig sikkerhet, bør vi ha et langt høyere antall pasienter enn det som er nødvendig for å vise forskjell mellom syke og friske.

Dessuten, pasientgruppen kan i alle fall deles i 2, de som har og de som ikke har systemiske symptomer. Videre kan en tenke seg at MR funnet er relatert til spesielle symptomer eller laboratorie-funn.

Vi oppretter biobank med tanke på fremtidige analyser og vi ser for oss at vil finne flere parametere som kan være av interesse å utforske og relatere til MR-funn. Spesielt er vi ute etter indikasjoner på endotoksemi som kan skrive seg fra tarmbakteriene.

Det vil i så fall bety et gjennombrudd i utforskningen, ikke bare av matoverfølsomme, men også av en rekke andre store kliniske problemer, som fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom, sykelig fedme, fettlever og andre tilstander som nå relateres til tarmbakterier.

Siden det allerede nå er klinisk indikasjon for MR tynntarm (etter vår metode) for å utelukke organisk sykdom hos pasienter med IBS, vil vi fortsette med MR tynntarm som rutineundersøkelse hos disse pasientene. Det kan også tenkes at vi finner grunn til å rafinere vår MR metode.

Styrkeberegning

Vi gjør en eksplorativ studie og styrkeberegning er vanskelig fordi vi har lite å holde oss til når det gjelder forventet resultat. På grunnlag av de observasjonene vi har gjort, forventer vi at mindre enn 20 % av kontrollene og minst 70 % av pasientene vil ha det karakteristiske MR-funnet. Med 20 personer i hver gruppe, vil vi ha 80 % sjanse (power) for å vise at en forskjell på 42 prosentpoeng mellom friske og pasienter er signifikant (P<0.05). Dette er en lavere forskjell enn det vi forventer ut fra pilotstudien.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Grupper av personer

Viktig diagnostikk og behandling

Vitenskapen

Å finne ut mer om mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby bedre diagnostikk og behandling.

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Noen pasienter kan få klaustrofobifornemmelse i MR maskinen. I så fall avbrytes undersøkelsen.

Tiltak: Ved ubehag eller klaustrofobi avbrytes undersøkelsen.

Forsvarlighet

Helt forsvarlig og ufarlig. MR undersøkelsen gir ingen strålebelastning.

Finansiering og interessekonflikter

Finansieringskilder: LDS

Godtgjøring til institusjon: Ingen

Honorar prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

Kompensasjon for forskningsdeltakere: Ingen

Eventuelle interessekonflikter for prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

***

Vedtaksbrev REK: Vedtaksbrev REK 19mars2012_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

Prosjektprotokoll og beskrivelse av studiene, noen utdrag:

Pasienter med irritabel tykktarm, Irritabel Bowel Syndrome (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig fibromyalgi med varierende grad av kronisk utmattelsessyndrom, angir at de blir bedre på visse typer dietter.

Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer er av mindre betydning enn tidligere antatt. I prosjektet søker man å visualisere hvorfor pasientene har plager ved hjelp av MR-undersøkelse av tarmen. Det skal også tas blodprøver for å finne ut om det er bakterieprodukter og signalmolekyler i blodet som kan si noe om bla kronisk tretthetssyndrom (ME), og mekanismer i tarmen har noe med hverandre å gjøre.

Vi har gjort foreløpige analyser som tyder på at disse pasientene har karakteristiske MR funn. Hos noen er det også påvist toksin i blodet (endotiksemi). Det er derfor ønskelig å undersøke en større gruppe pasienter, og sammenligne disse med friske frivillige. Hensikten er å avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby behandling.

Det skal inkluderes inntil 400 forskningsdeltagere, hvorav ca 40 tilhører frisk kontrollgruppe og som rekrutteres blant sykehusansatte og studenter. Data omfatter klinisk undersøkelse, blodprøve, MR-undersøkelse, samt spørreskjema. Samtykke innhentes for alle data.

Selve studien

Studien går ut på å se om og hvordan matvarer eksempelvis karbohydrater (og fett) påvirker kroppen hos IBS pasienter i forhold til friske.

Vi tar MR av tarmene for å se på fastende væske i tarmen, før og etter inntak av et tungt fordøyelig karbohydrat. Før MR undersøkelsen skal pasienter og friske frivillige faste fra midnatt dagen før, og ikke spise eller drikke noe før det skal tas bilder. I forkant av billedtakningen på MR laboratoriet, vil vi ta en blodprøve.

Etter dette skal pasienten ligge i MR maskinen på magen i ca 15 minutter. Pasienten får deretter komme ut av MR maskinen, og skal så drikke 2 dl vann iblandet 10 gram laktulose. En time senere gjøres MR undersøkelsen på nytt. Før pasienten går hjem, skal det tas en ny blodprøve.

Laktulose er et kunstig sukker som man kan få kjøpt på apoteket, og som til vanlig brukes som et lett avføringsmiddel. Den dosen som pasientene får hos oss, er ikke større enn den som er anbefalt for reseptfri bruk. Laktulose er et kunstig sukker, og har ingen ting med melk (som inneholder laktose) å gjøre.

Pasienter kan derfor trygt drikke dette, selv om de ikke skulle tåle melk.

Tidligere studier har vist at laktulose påvirker kroppen hos friske, og de med matoverfølsomhet forskjellig. De fleste friske får ikke ubehag av å drikke laktulose. Hos matoverfølsomme gir vi dette stoffet nettopp for å fremkalle ubehag, og i den forbindelse fremstille tarmene på MR og samtidig ta blodprøver.

De reaksjonene som kan opptre etter inntak av laktulose, er lett forbigående diaré, oppblåsthet og generelt ubehag. Noen pasienter får også en kuldefornemmelse og hutrer litt. Hensikten er å fremkalle noen av de plagene som pasientene har oppsøkt lege for å få sett nærmere på. I studien søker vi å finne mekanismene bak ubehaget som oppstår hos pasienter som er matoverfølsomme. Resultatene vil totalt sett bli publisert i internasjonale tidsskrifter.

Materiale

Delstudie 1: 50 pasienter og 20 friske kontroller undersøkes med MR tynntarm før og etter at pasienten drikker 10g laktulose løst i 200 ml vann, som angitt nedenfor. Det tas blodprøver før og etter provokasjon med laktulose med fokus på LPS og CD14

Delstudie 2: 20 pasienter undersøkes med MR tynntarm som ovenfor angitt, men i tillegg undersøkes de også en gang med glukose isteden for laktulose. Laktulose og glukoseforsøkene vil bli utført i randomisert rekkefølge og dobbelt blindt. Det tas blodprøver før og etter med fokus på LPS og CD14

Bakgrunn for å gjøre MR-undersøkelse:

Det er i senere tid publisert flere studier hvor man ser på tynntarm med MR undersøkelse hos pasienter med IBS. Noen av diss studiene konkluderer med at det skjer noe med vanninnholdet i tarmen etter at pasientene har inntatt for eksempel hvetemel. Det er også gjort funn som tyder på at den siste delen av tynntarmen, terminale ileum, ser annerledes ut ved fremstilling på MR undersøkelse enn hos friske. (27)Vi ønsker å se mer på dette, og å bruke bla en metode som er vist å være god for kvantitering av vanninnhold i tarmen (26).

Hos mange pasienter med matoverfølsomhet, er det indikasjon for å gjøre MR tynntarm, av differensial diagnostiske hensyn bl.a. for å diagnostisere/utelukke betennelse i tarmveggen, f. eks. Mb. Crohn

Vi har av denne grunn undersøkt 6 personer med matvareoverfølsomhet før og etter provokasjon med tungt fordøyelig karbohydrat (laktulose). For sammenlikning har vi undersøkt 4 personer (frivillige leger fra medisinsk avdeling)uten matoverfølsomhet/IBS med samme teknikk.

Vi mener å allerede nå ha funnet et par trender som vi ønsker å se nærmere på:

Det ene er at pasienter som har mye plager, inkludert leddsmerter og trøtthet, har mer fastende væske i tynntarm enn de friske. De samme pasientene reagerer også med å retinere mer væske i tarmen etter provokasjon med laktulose, enn de friske. Vi ser også en tendens til at væsken i tarmen fastende hos syke, er konsentrert mot terminale ileum. Detaljer angående tarmbevegelsene har vi ikke undersøkt enda.

Supplerende undersøkelser

Dessuten tas det blod og pasienten fyller inn skjemaer som angitt nedenfor:

1. ”Medisinsk innkomststatus”: Hb, MCV, trombocytter, CRP, hvite, kalium, natrium, s-calsium total og albuminkorrigert, s-urinstoff, s-kreatinin, s-albumin, s-glukose, s-ALAT, vit B12, total IgE, phadiatop, IgE-antistoff mot et rutinepanel av matvarer.

2. Blodprøve fryses til bestemmelse av endotoxin (LPS), CD14 (reseptor for LPS), LPS bindende protein (LBP), intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) og langkjedede polyumettede fettsyrer (LC-PUFA). LPS, CD14, LBP er prøver relatert til endotoksemi, mens I-FABP er indikasjon på slimhinneskade og LC-PUFA indikerer mangel på essensielle fettsyrer.

3. Internasjonalt validerte spørreskjemaer, som pasienten fyller ut, for diagnostikk av IBS, kvantitering av IBS, fibromyalgi og CFS (vedlegges).

4. Alle pasientene blir rutinemessig undersøkt, behandlet og fulgt opp etter vanlige kliniske indikasjoner. Det gjelder og eventuell dietetisk behandling.

Bakgrunn:

Kommentar mhj: jeg tar med denne delen av prosjektbeskrivelsen da den er både informativ med hensyn til begreper og funn og symptomer. Referansene fra opprinnelig beskrivelsen er med, slik at du kan se etter i referanselisten i protokollen. Det må tillegges at begrepene om sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME) er gjennomgående ulikt referert i tekst. Noe kan også være generell trøtthet/slitenhet som følge av IBS, som da refereres som CFS?

Matoverfølsomhet

Ubehagelige reaksjoner på mat er svært vanlig. Opp til 35 % av befolkningen klager over at de ikke tåler enkelte typer mat. Noen har slike plager til stadighet og må ta hensyn hver eneste dag. Slik matoverfølsomhet forekommer hos 10-20 % av befolkningen.

Allergi mot mat er imidlertid sjelden årsak til matoverfølsomhet hos voksne (2-3 %). I alle fall er det konklusjonen når allergimuligheten blir utredet på klassisk måte med blodprøver, hudprikktester og dobbelt-blindede provokasjoner.

Nyere undersøkelser tyder på at lokal allergi i tarmen (allergi som ikke kan påvises ved blodprøver og hudtester) kan være av betydning. Nesten alle som blir henvist til oss på grunn av matoverfølsomhet, har irritabel tarmsyndrom (IBS). Påfallende mange har også muskel/skjelettsmerter (fibromyalgi) og/eller kronisk tretthetssyndrom (CFS). Spørsmålet er om mat virkelig er årsak til alle disse plagene.

Irritabel tarm (IBS)

Ved IBS er de vanligste symptomene oppblåsthet, smerter i nedre del av magen og avføringsforstyrrelser i form av vekslende diaré og forstoppelse, ofte med ufullstendig tømming. Pasientene har dessuten ofte systemiske symptomer og skårer høyt på skalaer som måler helseplager subjektivt ”Subjective Health Complaints” (1), og livskvaliteten kan være betydelig redusert (2).

Ved tilstedeværelse av mange plager som ikke kan forklares ved kjent kroppslig patologi, tyr man ofte til psykologiske forklaringsmodeller. Psykiatriske undersøkelser viser da også at angst og depresjon er signifikant hyppigere hos disse pasientene enn i normalbefolkningen (3).

I en tidligere studie tilfredsstilte over 50 % av pasientene kravene til en psykiatrisk diagnose. Men hvor mye av de psykologiske problemene kan være sekundære? Inntil for knapt 20 år siden ble også magesårsykdommen regnet som en psykosomatisk sykdom. De psykologiske problemene vi så hos magesårpasientene var ganske like de vi nå finner hos de matoverfølsomme, og vi har enda friskt i minnet hvordan alle problemene hos magesårpasientene, inkludert de psykologiske, ”blåste bort” etter fjerning av magesårbakterien Helicobacter pylori (4).

Det er derfor interessant at en rekke nyere studier tyder på at tarmfloraen er av stor betydning også ved matoverfølsomhet og at psykologiske problemer først og fremst er følge av tilstanden, ikke en årsak som tidligere antatt.

Fermentering i tarmen

Bakteriene i tykktarmen lever av mat som verten ikke klarer å bryte ned selv. Det bidrar til at energien i tungt fordøyelige næringsemner ikke går fullstendig tapt for verten.

Fordøyeligheten av karbohydrater varierer betydelig. Opp til 20 % blir ikke absorbert i tynntarmen, men går videre til tykktarmen hvor en del blir fermentert (gjæret) av anaerobe bakterier (bakterier som ikke tåler surstoff, dvs. ”frisk luft”) til gass (hydrogen, metan, karbondioksid), laktat og kortkjedede fettsyrer (eddik-, propion- og smørsyre), som absorberes raskt og kan bidra med 10-15 % av de kaloriene kroppen trenger.

De kortkjedede fettsyrene tilfører ikke bare næring til tarmslimhinnen og resten av kroppen, men motvirker også diaré og beskytter kanskje mot betennelse og kreft i tykktarmen. Gassene bidrar sannsynligvis til å opprettholde viktige likevekter i tarmen, som normal tarmtømming, men det er forbausende lite vi egentlig vet om gassenes normalfysiologi.

I tillegg lager tarmbakteriene essensielle næringsstoffer, som vitamin K, og hjelper oss å ta opp blant annet kalsium, magnesium og jern. Den normale tarmfloraen utgjør en effektiv barriere mot invasjon av skadelige bakterier.

Bakterier som danner melkesyre (hovedsakelig laktobasiller og bifidobakterier) er her av spesiell betydning, først og fremst fordi syren senker pH-verdien inne i tarmen og derved hemmer uønsket bakterievekst. Denne mekanismen kan på mange måter sammenliknes med «syrelåsene» i skjeden og i magesekken. Hvis den normale beskyttende bakteriefloraen svekkes, oftest på grunn av antibiotika bruk, kan en få problemer med soppvekst i skjeden og alvorlig betennelse i tykktarmen (forårsaket av overvekst av tarmbakterien Clostridium difficile).

Hos ca 30 % av pasientene begynner IBS-plagene etter en akutt gastroenteritt (mageinfeksjon). Etter Giardia lamblia-epidemien pga. forurenset drikkevann i Bergen i 2004, fikk 10 % av pasientene langvarige IBS-plager, noen også etter hvert fibromyalgi og CFS (5).

Det er velkjent at pasienter med aktiv giardia-infeksjon kan ha intestinal malabsorpsjon (mat blir ikke normalt absorbert), men at dette også gjelder mange med postgiardiasis IBS, er nytt (6). Interessant nok kunne vi reprodusere mageplagene hos disse pasientene ved å gi dem laktulose, et ikke-absorberbart, men fermenterbart karbohydrat (7).

Sikre tegn til bakteriell overvekst i tynntarmen kunne vi ikke påvise (7). Det betyr at selv om årsaken til problemene sitter høyt i tynntarmen (Giardia lamblia finnes spesielt i tolvfingertarmen), er det tykktarmen som er symptomgeneratoren.

Det virker som om den fermenterende floraen i tykktarmen hos disse pasientene ikke har normal funksjon(8;9). Ved forstyrret motilitet og/eller absorpsjon i tynntarmen, leveres det økt mengde fermenterbare karbohydrater til tykktarmen. Dette kan bli for mye til at bakteriene der greier ta unna (10;11).

Om det skyldes for lite bakterier, feil bakterier (dysbiose) eller malabsorpsjonen alene, er vanskelig å si. I alle fall er det nå økt fokus på den rolle tarmens mikroflora (mikrobiomet) spiller, både fermenteringsmessig og immunologisk.

Kanskje er dette hovedårsaken ikke bare til mageplagene, men også de systemiske symptomene ved matoverfølsomhet.

Karbohydratrike matvarer som frukt, grønnsaker, kornprodukter og melk er de matvarene pasientene hyppigst klager over at de ikke tåler (12). At plagene kan reproduseres av mat er viktig, og viser at pasientene har rett. i at-plagene kan reproduseres av mat.

Dette registreres ofte av pasientene og passer med at de ikke hadde plager om natta, når de faster, etter tarmskylling eller når de får tømt seg fullstendig. Ufullstendig tømning (”incomplete evacuation”) er et kardinalsymptom, selv ved ”diaré”.

Selv om pasientene sjelden har tegn til klassisk IgE-mediert matallergi, fant vi i en tidligere studie interessante sammenhenger knyttet til nivået av total IgE i serum. Dette er ofte høyt hos pasientene og pasienter med høyt total IgE har ofte høyt antall mastceller med adherent IgE i biopsier fra tynntarmslimhinnen og der er en høygradig signifikant korrelasjon mellom serum total IgE og antall ”armerte” mastceller (13).

Høyt total IgE kan bety at pasienten er sensibilisert for ett eller annet, men sier ikke noe om mot hva. Over 60 % av pasientene hadde indikasjon på atopisk sykdom (atopisk sykehistorie), forhøyet total IgE, funn av spesifikk IgE i serum og/eller positiv prikktest). Flere tilstander kan gi forhøyet total IgE i serum.

Nyere funn tyder på at IgE antistoff kan være rettet mot, ikke bare parasitter, men også mot tarmbakterier (14). Mastcellene har reseptorer som fanger opp IgE fra blodet, sannsynligvis uansett primært stimulus for IgE produksjonen. Selv om vi ikke kjenner årsaken til det økte antallet IgE-”armerte” mastceller i tarmslimhinnen og deres kliniske betydning, kan dette være en årsak til at pasienter med IBS har en overfølsom tarm (visceral hypersensitivitet).

Histamin øker sympatisk og redusert parasympatisk (vagal) tonus, som er typisk for disse pasientene (15;16). Slik endret autonom aktivitet kan være et resultat  av stress, men kan også være et resultat av IgE-mediert histaminfrigjøring fra lokalt sensibiliserte mastceller (17). For pasienter med allergiske manifestasjoner i tillegg til IBS, foreslo Tobin og medarbeidere betegnelsen ”atopisk IBS” (18).

De mente at fokus på atopiske mekanismer kunne ha både patogenetiske og terapeutiske implikasjoner. Forenlig med dette har en rekke studier vist at mange pasienter med IBS reagerer gunstig på matcellestabilisatorer (19).

Vi tror derfor at høyt total IgE i blod er en indikasjon på ”atopisk tarm” og at dette kan være en av årsakene til ”visceral hypersensitivitet” ved IBS.

Systemiske symptomer – psykiatri eller immunologi?

Systemiske symptomer som fibromyalgi og CFS hos pasienter med IBS har tidligere ofte blitt forklart som somatisering av psykologiske problemer. Men det finnes andre muligheter. For eksempel er det nylig rapportert at pasienter med alvorlig CFS kan behandles med et B-cellehemmende antistoff (Rituximab) (20).

Disse pasientene har ofte også matoverfølsomhet som også blir bedre (personlig meddelelse fra Ø. Fluge.) Mye tyder på at endret mikroflora er av betydning for immunaktiveringen hos disse pasientene (21), som har økt nivå av B-celle aktiverende faktor (BAFF) i blod og tarmskyllevæske (22).

BAFF er relatert til autoimmunitet og lokal immunaktivering i tarmen (”lokal allergi”) (23). I tråd med dette har vi tidligere vist at selolje, som virker immunmodulerende, lindret så vel mageplagene som leddsmertene hos pasienter med IBS og matoverfølsomhet (24). Glykotoksiner som metylglyoksal (MG) produseres av mikrober i tarmen, av blant annet fruktose som substrat.

Translokasjon av mikrobielle toksiner som MG og lipopolysakkarid (LPS) til blod er en annen mulig forklaring på systemiske symptomer etter inntak av karbohydrater (25). Et komplekst symptombilde med plager fra flere organsystemer trenger derfor ikke automatisk bety psykologiske problemer. Det kan like gjerne være mikrobielle eller immunologiske, inkludert atopiske, forstyrrelser som ligger bak.

Kilder:

Forskningsprotokoll med utdypende opplysninger: Forskningsprotokoll_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

Prosjektinformasjon gitt til deltakere for studie 1 og 2, samt for friske kontroller: Forespørsel om deltakelse for studie 1 og 2 og friske kontroller_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

Kartleggings og utredningsskjema for IBS (Roma III kriteriene, selvrapportering av mageplager: Spørreog kartleggingskjema The FibroFatigue scale og gradering av mageplager samt Diagnostikk av IBS symptomer etter Roma III kriterier_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

 ***

MUPS_blå

Oppsummering:

Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) i Oslo har igangsatt ett forskningsprosjekt med Ragnhild Undseth, Arnold Berstad og Jørgen Valeur med studiestart fra 1 januar 2012. Studien er en Prospektiv systematisk undersøkelse av konsekutive pasienter henvist til LDS pga. matoverfølsomhet, med spesielt fokus på verdien av MR tynntarm.

Det er i senere tid publisert flere studier hvor man ser på tynntarm med MR undersøkelse hos pasienter med IBS. Noen av diss studiene konkluderer med at det skjer noe med vanninnholdet i tarmen etter at pasientene har inntatt for eksempel hvetemel.

Det er også gjort funn som tyder på at den siste delen av tynntarmen, terminale ileum, ser annerledes ut ved fremstilling på MR undersøkelse enn hos friske. Dette ønsker en å se mer på, og ved å bruke blant annet en metode som er vist å være god for kvantitering av vanninnhold i tarmen.

Studien er delt i to deler som skal kartlegges mot friske kontroller.

Delstudie 1: 50 pasienter og 20 friske kontroller undersøkes med MR tynntarm før og etter at pasienten drikker 10g laktulose løst i 200 ml vann, som angitt nedenfor. Det tas blodprøver før og etter provokasjon med laktulose med fokus på LPS og CD14

Delstudie 2: 20 pasienter undersøkes med MR tynntarm som ovenfor angitt, men i tillegg undersøkes de også en gang med glukose isteden for laktulose. Laktulose og glukoseforsøkene vil bli utført i randomisert rekkefølge og dobbelt blindt. Det tas blodprøver før og etter med fokus på LPS og CD14

Studien eller dette prosjektet har til hensikt å se om MR av tynntarm kan være en måte å diagnostisere pasienter med selvrapporterte plager på matoverfølsomhet og IBS.

I tillegg blir det tatt en rekke blodtester som kan være med på å beskrive avvik og kartlegge eventuelle årsaker til irritert tarm, IBS og pasienter som mener de har matoverfølsomhet.

Studien går altså ut på å se om og hvordan matvarer påvirker kroppen.

Det blir tatt MR av tarmene for å se på fastende væske i tarmen, før og etter inntak av et tung fordøyelig karbohydrat, i dette tilfellet middelet laktulose.

Den dosen laktulose som blir gitt, er ikke større enn den som er anbefalt for reseptfri bruk. Laktulose har ingen ting med melk (som inneholder laktose) å gjøre.

Tidligere studier har vist at laktulose påvirker kroppen hos friske, og de med matoverfølsomhet forskjellig. De fleste friske får ikke ubehag av å drikke laktulose.

En rekke funn er allerede gjort.

—————————————————————

Tidligere blogginnlegg: Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Prosjektbeskrivelse: Dette innlegget gir en oversikt over en pilotstudie som tar sikte på å inkludere ni pasienter med vedvarende symptomer på irritabel tarm (IBS) etter å ha blitt smittet med tarmparasitten Giardia i Bergen i 2004. Det vitenskapelige navnet for prosjektet er ”CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie” og ledes av prosjektleder Trygve Hausken ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen. Prosjektet hadde oppstart 1 oktober 2012 og forventes avsluttet 31 desember 2013. Som prosjekttittelen antyder vil det bli anvendt ett biologisk monoklonalt antistoff  legemiddel som spesifikt binder seg til CD20 proteinkomplekset uttrykt på B-celler (B-lymfocytter).  

Prosjektsøknad_21082012_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm_en pilot studie

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 21 august 2012 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Professor I og Overlege Trygve Hausken

Professor I/Overlege ved Universitetet i Bergen Gastroenterologisk seksjon Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus,  5020 Bergen.

Forskningsansvarlig

Haukeland Universitetssykehus (HUS) ved direktør Lars Birger Nesje

Prosjektmedarbeidere

Navn: Vernesa Dizdar

Stilling: stipendiat

Institusjon: UIB

Akademisk rolle: Cand. med

Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Øystein Fluge
Stilling: Overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Olav Mella
Stilling: Overlege, professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Kurt hanevik
Stilling: post.doc
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Odd Helge Gilja
Stilling: professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Einar Kristoffersen
Stilling: overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Formål:

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Irritabel tarm er hyppig og affiserer ca 20 % av befolkningen. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Høsten 2004 hadde man i Bergen et utbrudd av parasitten Giardia lamblia. Ca 5000 Bergensere ble smittet og fikk til dels alvorlige mage tarmplager. Etter suksessfull behandling av parasitten, hadde etter 8 år fremdeles mange Bergensere vedvarende plager fra tarmen.

I en pågående studie har vi kartlagt immun apparatet hos disse pasientene. CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos IBS pasientene. Bruk av immunmodulerende CD20 depletion med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling med Rituximab et immunmodulerende medikament som viste god effekt på kronisk utmattelsessyndrom. I samarbeid med  Kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 depletion  med  Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med abdominal smerte.

Prosjektramme:

Prosjektstart 1 oktober 2012

Prosjektslutt 31 desember 2013

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet. Resultatene skal publiseres i anerkjente medisinske tidsskrift.

Forskningsmetode

Forskningsdata: Nye helseopplysninger

Symptom registrering, blodprøver. biopsi av duodenal slimhinne

Humant biologisk materiale

Materialet skal hentes fra en eksisterende eller oppbevares i en ny biobank

 Statistiske (kvantitative) analysemetoder

Intervensjon – Fysiske inngrep

gastroskopi med biopsi og blodprøver

Klinisk undersøkelse

vanlig klinisk undersøkelse av lege

Spørreskjema

Begrunnelse for valg av data og metode

Vi bruker tilsvarende blodprøver som i studien Fluge og medarbeidere benyttet i studie ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study” samt utfyllende blod prøver og biopsi i samarbeid med immunolog og infeksjonsavdelingen.

Dette er en pilot studie på 6-9 pasienter som plukkes ut fra pasienter som har gjennomgått Giardia infeksjon i 2004.

Pasienter/deltakere/utvalg

Pasienter som hadde Giardia lamblia infeksjon i 2004 og som fortsatt har betydelig abdominal symptomer

Vi har i en pågående studie (ref) hos denne pasientgruppen funnet høye CD20 lymfocytter i biopsi fra duodenal slimhinne hos disse og vi vil da velge ut slike pasienter med fortsatt betydelige symptomer fra abdomen.

Antall forskningsdeltakere i Norge: 9

Dette er en pilot studie for å se om man kan planlegge en placebo kontrollert studie på ett større utvalg senere

Styrkeberegning

I en slik liten pilot studie mener vi at det ikke er nødvendig med styrkeberegning da vi har ingen erfaring med denne behandling i denne pasientgruppen og vi har intet normal materiale.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Dersom effekt av behandlingen vil dette være tilgang for pasienten

Grupper av personer

Er nyttig for pasienter med post-infeksiøs IBS og nytte for abdominal-symptomer

Samfunnet

kan være et behandlingstilbud for denne store gruppen generelt

Vitenskapen

Vi har ingen sikker medikamentell behandling for denne store gruppen pasienter og dersom dette kan vise effekt vil vi planlegge en større kontrollert studie og gi denne store gruppen et behandlingstilbud

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Bivirkning av behandlingen kan gi noe lokale symptomer på injeksjonsstedet dette kan forhindre med forbehandling med cortison. Noen pasienter kan oppleve noe luftveisinfeksjoner. I tidligere studier av medikamentet på andre grupper av pasienter er det generelt lite bivirkninger

Tiltak: Vi vil forbehandle, for å unngå lokalirritasjon på innstikksstedet med cortison tilsvarende som i tidligere studie.

Forsvarlighet

For å forhindre ulemper for den enkelte, se overfor. Fluge og medarbeidere har nylig publisert en studie med Rituximab gjennomført på pasienter med kronisk fatigue. Dett er også et symptomkomplex som har begrenset behandling.

Forskningsetisk er Irritabel tarm og pasienter med kronisk fatigue beslektet da begge tilstandene er meget hyppig i befolkningen og man har et begrenset behandlingstilbud til disse. Dersom vi kan vise at også pasienter med IBS har effekt av dette vil det være et stort framskritt for vitenskapen.

Finansiering og interesserkonflikter

Egne forskningsmidler

Godtgjøring til institusjon: Ingen

Honorar prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

Kompensasjon for forskningsdeltakere: Deltakerne vi få dekket utgifter til reise til kontroller ang prosjektet

Eventuelle interessekonflikter for prosjektleder/-medarbeidere: ingen

 ***

 Vedtaksbrev REK: Vedtak REK_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Andre prosjektopplysninger

Relatert forskningsprosjekt

P REK Nord 23/2008 medikamentell intervensjon ved kronisk tretthetssyndrom. En randomisert fase ii studie. EudraCT nr. 2007-007973-22 – prosjektet godkjennes

Kronisk utmattelses syndrom er en, for folk flest, uforklarlig tilstand som er assosiert med en rekke sykdommer. Det sees etter virale og bakterielle infeksjoner, kroniske tarmsykdommer, allergi, reumatiske og kreftsykdommer.

Til nylig har man ikke hatt tilstrekkelig behandling for disse pasientene. Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study”

Her ble det konkludert med at Rituximab hadde god effekt på kronisk utmattelsessyndrom “Chronic fatigue).

Chronic fatigue syndrome (CFS)/Myalgisk Encefalopati (ME) er en sykdom med ikke kjent etiologi.

Tretti pasienter, inkludert fra nevrologisk avdeling, ble randomisert enten med Rituximab eller placebo (saltvann) i en dobbel-blind og placebo kontrollert studie. Behandlingen med Rituximab (2 infusjoner med 2 ukers mellomrom) viste en signifikant klinisk bedring etter 12 mnd oppfølging sammenlignet med placebo.

Av spesifikke symptomer viste det seg at noe av den beste effekten av Rituximab var hos pasienter som hadde mye abdominal smerte.

Rituximab er kjemomterapi blant annet benyttet ved Hodkin lymfom og baserer seg på B-lymfocytt depletion gjennom anti-CD20 monoclonalt antistoff. B celle depletion kan spille en signifikant terapeutisk rolle ved en del kroniske, immunologiske sykdommer.

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Post-postinfeksiøs irritabel tarm kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon hvor immun aktivering av tarm mucosa spiller viktig rolle. Det er lite kjent at langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasitt infeksjon. I en pågående studie har vi kartlagt T- og B- lymfocytter i duodenum hos pasienter med langvarige magetarm plager (gjennomsnitt 7 mnd varighet) etter gjennomgått Giardia infeksjon i Bergen, 2004.

Nittini pasienter med vedvarende magetarm symptomer oppstått under Giardia infeksjon var inkludert. Alle hadde påvist Giardia i avføring ved hjelp av mikroskopi og/eller hurtig antigen test, og var behandlet med metronidazol.

Grunnet vedvarende symptomer har disse pasientene blitt henvist til videre utredning med gastroskopi, blodprøver og nye avførings prøver. I tillegg fylte de ut ROMA II skjema med abdominal symptom score (VAS for kvalme, magesmerter, oppblåsthet, diare og obstipasjon).

Vi undersøkte 4 grupper:

Gruppe 1: PI-FGID (Postinfeksiøs funksjonell gastrointestinal lidelse gruppe (n=60), alle negative for Giardia parasitt.

Gruppe 2: kronisk giardiasis gruppe. Pasienter positive for Giardia lamblia (n=39).

Gruppe 3: Asymptomatiske kontroller Gjennomgått Giardia på same tid som pasienter, men blitt rask bra etter metronidazol behandling (n=19

Gruppe 4: Friske kontroller Tidligere friske, ikke Giardia eksponerte personer, uten magetarm – eller andre plager (n=18).

Hovedfunn i denne studien av at post-infeksiøs IBS og kronisk giardiasis pasienter har nedsatt CD4 T-celle tall i lamina propria, mens alle Giardia eksponerte grupper har forhøyet B celle tall i lamina propria. Funnene kan tyde på at det er en langvarig immunologisk aktivering i duodenal mucosa etter gjennomgått Giardia infeksjon.

Et viktig funn var at CD20 (B celler) i lamina propria kryptene var forhøyet i både kronisk giardiasis gruppe og post-ifeksiøs IBS gruppe sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 funn_PI_IBS_Giardiautbrudd Bergen 2004

CD 20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting:

I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD 20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS-pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Pilot studie:

I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien.

Tarm_Protozoparasitt_Giardia lambliaGiardia – parasitt

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med biopsi fra duodenum til immunhistokjemi og inflammasjonsmarkører og blodprøver til vår biobank.

Pasientene skal etter oppstart av studien med 1000mg Rituximab, kontrollere med blodprøver og symptomregistrering etter Rituximab 1000 mg iv dag 1 og 15 solucortef 100 mg før injeksjon for å unngå evt allergisk reaksjon

blodprøver: 4, 8, 16, 34, 36, 52 uker

symptom registrering VAS

Ultralyd og gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker antall IBS

alle høye CD 20

gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker

CD 19, CD 4, CD 8 i blod (flow cytometry)

CD 20, CD 4, CD 8 i duodenal biopsi

B celle kultur? PBMC?

Real time PCR, BAFF (B-cell activating factor, elisa)

TNFa, TGFb, IL

Noe av hensikten med dette samarbeidet er om vi kan finne mer ut om hvorfor denne behandlingen kan virke på IBS symptomer, over hvilke mekanismer. Vi vil derfor undersøke brain-gut axis: Visceral hypersensitivitet med ultralyd suppe test (kombinert stimulering av chemoreceptorer og strekk reseptorer), Dessuten vil vi i mucosale biopsier undersøke lavgradig inflammasjon (immunhisteokjemi) samt cytokiner og prostaglandiner med LC MS/MS

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Kilde: Utvidet infoskriv_kliniske funn__CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Kommentar (mhj): I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome», som ble publisert 14 oktober 2012, kan du lese om flere funn på pasienter med PI-CFS og/eller PI-FGID 5 år etter Giardia lamblia infeksjonen.

Kilde: Hanevik, K. et. al (2012). Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome.BMC Infect Dis. 2012 Oct 14;12(1):258.[PubMed] [full tekst]

Hvor mange som utviklet sykdommen ME etter Giardia-epidemien kan du lese i denne studien fra 8 februar 2012 publisert i BMC Gastroenterology 2012, 12:13: «Chronic fatigue syndrome after Giardia enteritis: clinical characteristics, disability and long-term sickness absence» skrevet av Halvor Næss, Morten Nyland, Trygve Hausken, Inghild Follestad og Harald I Nyland.

I Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet kan vi lese blant annet:

Dette er et spørsmål til deg om å delta i en forskningsstudie for å se om en ny behandling kan ha effekt på pasienter med alvorlig irritabel tarm symptomer (IBS). I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med vedvarende, invalidiserende abdominal smerte etter giardia utbruddet i Bergen i 2004.

Irritabel tarm er hyppig og ca 20 % av befolkningen har magetarm plager. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Et viktig funn hos disse pasientene var at CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos pasientene sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting: I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Hva innebærer studien?

I første omgang er dette en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 7-9 pasienter med Irritabel tarm etter Giardia epidemien i Bergen i 2004. Mer enn 5000 personer ble infisert med parasitten Giardia lamblia. Pasientene fikk antibiotika og alle ble parasittfri til slutt.

Tarmsymptomene vedvarte hos mange til tross for at parasitten var vekk. Pasientene fikk diagnosen post-infeksiøs irritabel tarm. Nå etter 8 år har vi fremdeles en stor gruppe slike pasienter med alvorlige mage/tarm symptomer.

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD20 tall på biopsi.

• Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med gastroskopi og vevsprøver fra tolvfingertarmen blodprøver til vår biobank. Vider skal det gjøres en ultralyd av magesekken og registrering av symptomer.

Mulige fordeler og ulemper

Pasientene skal gastroskopers og det skal tas biopsi (vevsprøve). Gastroskopi er en tarmkikkert som føres gjennom munnen og ned til tolvfingertarmen. Her vil man ta vevsprøver. Undersøkelsen tar ca 5 minutter og kan gi litt ubehag. Vanligvis gjøres dette uten bedøvelse. Man kan få noe å slappe av på under undersøkelsen. Det er nærmest ingen risiko ved gastroskopi. Alle pasientene har vært til gastroskopi tidligere.

Kilde: Forespørsel om deltagelse i IBS og Rituximabprosjekt_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Mulige bivirkninger av Rituximab: Mulige bivirkninger_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Oppsummering:

Gastroenterolog og professor Trygve Hausken har igangsatt ett pilotprosjekt etter det ble oppdaget forhøyet verdier av blant annet CD20 og økt immunaktivering av B-lymfocytter i mage- og tarmsystemet etter Giardia-utbruddet i Bergen i 2004. Symptomene er relatert til irritabel tarmsyndrom (IBS).

I Rituximab-studien fase II på ME-pasienter av Fluge m/team ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) oppga pasienter som hadde effekt av antistoffet Rituximab, som binder seg til CD20-proteinet på B-celler under utvikling, at symptomet på fordøyelses-relaterte plager ble vesentlig redusert.

Inklusjonskriteriene for pilotpasienter: I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Det vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien. Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

I likhet med sykdommen Myalgisk encefalopati (ME) er det ikke etablert en godkjent behandling for IBS, slik at målsettingen med denne pilotstudien er å undersøke om Rituximab kan være ett alternativ.

Ved positive resultater står det i prosjektbeskrivelsen at det ikke utelukkes en større kontrollert studie.

En rekke blod – og serum, samt vevsprøver vil bli foretatt gjennom hele prosjektstudien med spesielt fokus på immunologiske parametere. Studien tar også sikte på å finne eventuelle patologiske sykdomsmekanismer som ligger bak årsaken til at postinfeksiøs irritabel tarm syndrom oppstår etter en tarminfeksjon.

Prosjektet er i samarbeid med HUS og har ett sterkt medarbeider-team.

I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome» står det blant annet:

“FGID are a group of disorders characterized by recurring or chronic gastrointestinal symptoms without an identifiable disease process. Irritable bowel syndrome (IBS) and functional dyspepsia (FD) are the best described FGID. Fatigue is a frequent symptom in FGID patients.

One study has found that 14% of IBS patients also have chronic fatigue syndrome (CFS), while six studies report that 35-92% of CFS patients also have IBS.

Researchers of FGID as well as CFS rarely control for this co-morbidity, even though they are focusing on the same pathophysiologic mechanisms, such as low grade inflammation, immunological dysfunction, neuroendocrine dysfunction, sensory hypersensitivity, sustained stress responses and adverse life events underlying the symptomatology. (…), and in many cases the onset is preceded by an acute infection.»

Fordøyelsesproblematikk i ME-pasienter er ett kjent fenomen, men i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet av IBS er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner meget velkomment.

 

 

Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?

Over 90 % av ME-pasientene har fordøyelsesproblematikk, mest IBS (irritabel tarm syndrom), men også IBD. I en nylig studie publisert 18 mai 2012 av Arnold Berstad og hans kollegaer/team kan vi lese at alle 84 bortsett fra en tilfredsstilte Roma III kriteriene for IBS etter å ha blitt henvist for  mageplager som pasientene selv mente skyldtes matintoleranse (uforklart, selv-rapportert matoverfølsomhet) (1).  Vi skal i dette innlegget se på «Et paradigmeskifte?» (3).

Professor Erik Florvåg (allergolog) og Arnold Berstad etablerte i 2001 MAI (MatAllergi og –Intoleranse)-gruppen ved Haukeland Universitetssjukehus, en tverrfaglig gruppe av spesialister i allergologi, gastroenterologi, psykiatri og ernæring som samarbeidet om utredning og behandling av pasienter med matoverfølsomhet og har siden den gang gjort en rekke funn. Det kan vi pasienter være særs fornøyde med fordi: Leger tenker nesten reflektorisk på psykiatri når pasienten har mange forskjellige plager som ikke kan forklares ved somatisk patologi. Den psykiatriske undersøkelsen viste da også som forventet at psykologiske faktorer var mye mer dominerende hos pasientene enn hos kontrollpersoner fra Folkeregisteret. Hele 57 % av pasientene fikk diagnostisert en psykiatrisk forstyrrelse, herav 34 % en angstlidelse. Det store spørsmålet er likevel om de psykologiske problemene er primære eller sekundære. (2).

Continue reading «Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?»