Ett Essay om Vitenskapsteoretiske perspektiver

 

Denne er relevant for ME-saken også: Geir Øgrim arbeider med et ph.d. prosjekt om kvantitativt EEG som diagnostisk metode ved ADHD, og EEG biofeedback som behandling. I dette dokumentet/esseyet i fra 2009 gir han en god orientering omkring diagnose, årsak og behandling i fra alle sider i ADHD-debatten.

2_bedringens vei

ADHD striden: Vitenskapsteoretiske perspektiver

Tema:

ADHD (oppmerksomhetsforstyrrelse med (eller uten) hyperaktivitet) antas etter gjeldende diagnosekriterier å ha en forekomst i skolealder på 3-5%. Tilstanden finnes også hos voksne. ADHD debatteres stadig i media. Det er mange aktører i denne debatten. Fagfolk står i opposisjon til hverandre. Pasienter og pårørende deltar i meningsutvekslingen. Media er aktive, både i form av såkalt kritisk journalistikk, og på opplysningsplanet. For pasienter, pårørende, lærere og folk flest kan det hele fortone seg nokså kaotisk, og man spør med rette hva slags informasjon man skal tro på eller forholde seg til.

Hensikten med dette essayet er å beskrive denne debatten ut i fra ulike vitenskapsteoretiske perspektiver. Basert på slike analyser bør det være mulig å peke på fruktbare veier framover slik at kunnskapen om ADHD kan øke til beste for alle dem som på en eller annen måte er berørt.

Perspektiver på debatten

ADHD debatten konsentrerer seg gjerne om et eller flere av følgende hovedområder: Diagnosen, årsaker og behandling. Disse tre aspektene vil bli belyst ut i fra følgende perspektiver:

Ulike fagområder:

ADHD handler om atferd, tanker og emosjoner, og slik sett er fenomenet i psykologiens kjerneområde. I det psykologiske fagfeltet er det mange skoleretninger og sub – spesialiteter. Man kan foreta en grov inndeling av psykologien i tre retninger uten klare grenser, og samtidig være klar over at mange psykologer har et eklektisk perspektiv. Disse tre retningene kan omtales som psykodynamisk / psykoanalytisk, atferdspsykologisk / kognitiv og biologisk.

I ledende fagmiljøer er det enighet om at ADHD bør ses i et nevrobiologisk perspektiv, altså at det handler om avvik i deler av nervesystemets funksjon. Nevropsykologiens tema er forholdet mellom hjerne og atferd. Nevrologien som medisinsk spesialfelt har fokus på sykdommer og skader i nevesystemet, og det er naturlig for begge fagområder å se ADHD i dette lyset. Psykiatriens tema er psykiske sykdommer og problemer. Spesialpedagogikken har fokus på opplæring av barn med ulike læreproblemer, noe som gjelder svært mange med ADHD, spesielt om man også tar med sosial læring i tillegg til det skolefaglige. Vi har altså å gjøre med et fenomen som mange ulike fagområder har et eierforhold til. Dette preger debatten.

Ulike vitenskaplige tradisjoner:

Grovt sett kan man dele inn vitenskapene i tre kategorier; naturvitenskap, humaniora og sosialvitenskap. Fagområder med interesse for ADHD har røtter i alle disse hovedkategoriene. Tradisjonene skiller seg fra hverandre i forhold til synet på vitenskap og gyldig kunnskap. At fagfolk kommer til ulike konklusjoner kan ha sammenheng med at man står i ulike vitenskaplige tradisjoner.

Ideologier og verdisyn:

ADHD debatten preges til tider av angrep på motstanderens menneskesyn eller verdier. Mange understreker at ansvar for egne handlinger er et menneskelig adelsmerke, og at faglige modeller som bryter med dette ved å forfekte en biologisk eller sosial determinisme er forkastelige. Motsvaret på dette kan være at å benekte genetiske / biologiske eller sosiale forskjeller mellom mennesker når det gjelder å mestre krav om tilpasning, læring og utvikling lett fører til en urettferdig moralisme rettet mot barnet / pasienten eller foreldrene. Som så ofte ellers kan det være noe rett i begge disse synspunktene.

Vitenskapssosiologisk perspektiv:

Et eksternalistisk vitenskapssyn legger vekt på at de faglige sannhetene ikke er tidløse eller uavhengige av kontekst, men må ses i lys av historisk sammenheng, makt – og interesseforhold. Et internalistisk vitenskapssyn innebærer langt på vei at vitenskaplige sannheter er uavhengige av den sosiale konteksten og interessemotsetninger. Skillelinjene i denne debatten følger langt på vei skillet mellom sosialvitenskap og naturvitenskap.

ADHD diagnosen

Alle psykiatriske diagnoser defineres ut i fra atferd. For hver tilstand beskriver diagnosemanualene et sett av symptomer og kriterier for hvor mange av disse som må være klart til stede for at en diagnose skal settes. Det er gjerne krav om at symptomene skal ha vart ved over tid, dvs. i minst et halvt eller et år og at de skal vise seg i ulike situasjoner som for eksempel hjem og skole. Videre er det krav om at symptomene skal skape problemer / lidelse for pasient og / eller omgivelsene. For enkelte diagnoser er noen av symptomene svært sjeldne blant folk flest, for eksempel hallusinasjoner slik man finner ved psykoser. Når det gjelder ADHD er det snakk om atferd som kan finnes hos alle til en viss grad. Problemet er for mye til feil tid og på feil sted. Man trenger derfor metoder som også sier noe om hvor uvanlig atferden er i forhold til mengde og intensitet. Normerte spørreskjemaer inneholder gjerne flere spørsmål som dekker samme fenomen, som for eksempel oppmerksomhetsvansker. Om totalskåren blir slik at det statistisk sett er færre enn 5% i aldersgruppen som får like høy skåre, er det informasjon som styrker antakelsen om at det foreligger et reelt problem. I tillegg til at diagnostiske kriterier må være oppfylt, skal legen eller psykologen som er diagnostisk ansvarlig vurdere om de foreliggende symptomene kan være uttrykk for en annen tilstand. Oppmerksomhetsforstyrrelser ses eksempelvis ikke bare ved ADHD, men kan også finnes ved depresjon eller schizofreni m.fl.

ADHD diagnosen og ulike fagområder

Diagnoser og diagnostikk er kjernebegreper i medisinen. Ved mange somatiske lidelser er symptomene unike og enten – eller fenomener. Man har for eksempel ikke ”litt beinbrudd”, eller er ”litt gravid”. Psykiatrien som medisinsk fagfelt har lånt sin diagnostiske tankegang fra somatikken. Kommer man fra medisinske fagfelt er det derfor naturlig å ta den diagnostiske tankegangen for gitt. God diagnostikk er forutsetning for god behandling har man lært på doktorskolen.

Psykologien som fagfelt har røtter både innenfor og utenfor medisinen. I en sosialpsykologisk tradisjon vil det faglige fokuset ofte være på sammenhenger mellom atferd på den ene siden og sosiale faktorer på den andre. De sistnevnte faktorene kan omfatte sosioøkonomisk tilhørighet, rolle og holdninger i miljøet. Med et slikt utgangspunkt kan man finne forskningsmessig støtte for at atferdsforstyrrelser, som overlapper en del med ADHD symptomer, korrelerer med sosioøkonomiske faktorer. Nært beslektet med et slikt perspektiv er psykologiske retninger med fokus på familiesamspill. Atferd, inkludert ADHD symptomer er lært, primært i samspill med ens nærmeste. Den avvikende atferden fyller en funksjon for det enkelte familiemedlem, men også for familien som helhet.

Hvis man har fokus på at atferd formes av ytre omstendigheter og samspill i nære relasjoner, vil diagnostisk tankegang lett oppfattes som en avsporing. Diagnostikk i en medisinsk forstand innebærer at problemet ”bor” i individet, og man vil lett overse betydningen av samhandling.

En psykodynamisk eller psykoanalytisk forståelsesramme aksepterer langt på vei det diagnostiske begrepsapparatet. Avvikende atferd, angst, depresjon osv. er symptomer i tradisjonell forstand. Denne teoretiske forankringen innebærer imidlertid langt på vei en type standard årsaksforklaringer, annerledes enn de nevrobiologiske. Tidlige negative samspillserfaringer i mor – barn relasjonen har ofte vært sett som årsaker til senere problemer. I de senere årene har forskning på tilknytningsforstyrrelser, omsorgssvikt og traumatisering av barn gitt dokumentert kunnskap om at slike faktorer bidrar til atferdsavvik og psykiske lidelser.

Et hett tema i dagens debatt rundt ADHD er om slike tidlige belastningsfaktorer kan gi opphav til ADHD, eller om det heller mer dreier seg om tilstander som kan likne. Ettersom all psykiatrisk diagnostikk etter gjeldende regler bygger på atferd og ikke på årsaksforståelse innebærer det at det kan være ulike veier fram til den atferden som defineres som ADHD.

En sentral del av ADHD debatten handler om selve diagnosen. Til dels preges debatten på dette området av hva slags fagfelt eller faglig tradisjon man kommer fra. Fra et mer strengt medisinsk somatisk perspektiv kan man innvende at psykiatriske diagnoser ikke har den nødvendige kvalitet. Man mangler objektive mål i tradisjonell forstand (biologiske markører), skillelinjene mellom normalitet på den ene siden og andre diagnoser på den andre er for vage, og sammenhengen mellom diagnostikk og behandling er ikke klar nok.

Fra fagområder som atferdspsykologi og spesialpedagogikk kan man innvende at diagnosen ADHD sier relativt lite om hva man bør gjøre i det enkelte tilfellet. I beste fall har man noen overordnede prinsipper for opplæring og behandling, men det viktigste, og uavhengig av diagnose, er å kjenne den enkeltes forutsetninger og de faktorer i miljøet som bidrar til å opprettholde symptomene, og hvilke faktorer som bidrar til å redusere symptomene.

En mer fundamental kritikk av diagnostisk tankegang kommer fra de som avviser hele ”den diagnostiske kulturen”. ADHD er en (tilfeldig) samling av uønsket atferd som må forstås ut i fra samspill og psykososiale belastningsfaktorer.

ADHD diagnosen og ulike vitenskaplige tradisjoner

Vitenskap innen humaniora handler om tolkning og det å forstå. Man skal forstå helheten ut i fra delene, og delene ut i fra helheten, slik som ord i en setning forstås bedre når vi har et grep om innholdet i hele setningen.

Hermeneutisk metode, videreutviklet av Heidegger og beskrevet av Hans-Georg Gadamer, understreker også at den som tolker og forstår må innse at man står i en historisk kontekst, og ikke er løsrevet fra denne. (Gadamer, H.G.: ”Om forståelsens sirkel”. I ”Forståelsens filosofi. Utvalgte hermeneutiske skrifter” s.33-44. Oslo Cappelen 2003). Hermeneutikk defineres i Wikipedia på følgende måte:

Hermeneutics is the study of interpretation theory, and can be either the art of interpretation, or the theory and practice of interpretation. Traditional hermeneutics — which includes Biblical hermaneutics — refers to the study of the interpretation of written texts, especially texts in the areas of literature, religion and law.

Contemporary, or modern, hermeneutics encompasses not only issues involving the written text, but everything in the interpretative process. This includes verbal and nonverbal forms of communication as well as prior aspects that affect communication, such as presuppositions, preunderstandings, the meaning and philosophy of language andsemantics”.

I humaniora er ikke vitenskap synonymt med empirisk vitenskap eller oppbygging av ny kunnskap. Det dreier seg altså mer om å forstå det som foreligger, gjerne i tekster, men også i kommunikasjon og språklig samhandling.

Målet for humanvitenskapene er ikke prediksjon og kontroll, men selvutvikling og selvinnsikt. Ulike deler av psykologien har tatt opp i seg denne tilnærmingen.

I innsiktsorientert psykoterapi, slik vi kan finne den i psykoanalyse og flere andre psykoterapier, handler det om å forstå seg selv, tolke, få innsikt. Slik innsikt antas å være en forutsetning for endring. Om man i en slik tradisjon spør om empirisk belegg for tolkningene, blir man lett avfeid eller tiet i hjel, eller man får til svar at denne typen sannheter ikke kan avgjøres i form av tradisjonell empiri.

Når pasienten eller klienten forstår seg selv ( i lys av terapeutens begrepsapparat?) er sannheten funnet. ADHD diagnosen blir i en slik sammenheng ofte uinteressant. Den rette forståelsen av symptomene vil variere fra person til person. Mange terapeuter vil dog understreke at pasienter som har ADHD diagnosen som en viktig personlig forståelsesramme bør støttes i denne selvforståelsen.

I sin bok ”The two Cultures and Scientific Revolution” 1959/64 uttrykker C.P. Snow (1905- 1980) en bekymring for et økende gap mellom naturvitenskap og humaniora.

Naturviterne er blitt så spesialiserte at de er uten kunnskap om skjønnlitteratur, kulturtradisjoner og – diskusjoner, mens humanistene er blitt uvitende om elementær naturvitenskap og kritisk – nostalgiske overfor den teknologiske utviklingen. Resultatet er at de to kulturene ikke kan eller vil kommunisere, noe som er et tap for begge da man er del av den samme kulturen overordnet sett (fritt etter Ø. Thomassen forelesning H-09).

En sosialvitenskaplig tradisjon inkluderer fagområder som sosiologi, sosialpsykologi og til dels sosial læringsteori, selv om sistnevnte tradisjon har mer individfokus. En sosialvitenskaplig tradisjon er beslektet med naturvitenskapen på den måten at man vektlegger evidensbasert kunnskap og empiri.

Mens de tyngste delene av ADHD forskningen tradisjonelt har hatt en biologisk medisinsk forankring, vil sosialvitenskaplig forskning primært studere betydningen av sosiale faktorer i samfunn, oppvekstmiljø og familie.

Man får ikke mer ut av forskning enn det man legger inn. Hvis variablene man studerer alle er av sosial art, vil man ikke få svar på hvilken betydning genetiske, biologiske eller nevropsykologiske faktorer har. Om man på den annen side ikke legger inn sosiale variabler i sin forskning, vil man jo heller ikke få noe svar på betydningen av disse.

Dette er forhold som preger ADHD debatten, spesielt når det gjelder årsaker, men også når det gjelder diagnostikk. Man forholder seg til ulike utvalg av empirien, og kommer til ulike konklusjoner.

Fagområder som nevrologi, nevropsykologi og store deler av psykiatrien er preget av en naturvitenskaplig tradisjon. Basert på empirisk forskning finner man fram til de atferdskarakteristika som best skiller mellom en diagnostisk kategori, for eksempel ADHD, og såkalte normale på den ene siden og andre diagnoser på den andre. At symptomer på hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsvansker er samlet under en hatt kalt ADHD, baserer seg på forskning som viser at disse atferdskategoriene samvarierer i såpass stor grad at de kan ses under ett. Med dette avvises kritikken om at ADHD dreier seg om en tilfeldig samling av uønsket atferd. Videre vil man framheve at diagnosen gir viktige føringer for både medisinsk og psykososial behandling, og at god diagnostikk er en nødvendighet for forskningsmessige framskritt.

ADHD diagnosen, ideologier og verdisyn

Ulike fagområder og vitenskaplige tradisjoner har mer eller mindre uttalte ideologier og verdisyn innebygd. Det dreier seg bl.a. om synet på hva som er sann kunnskap, og hvor de vitenskaplige demarkasjonslinjene går.

Den klassiske positivismen, også omtalt som den logiske empirismen, anerkjenner ikke annen kunnskap enn den som er sansbar og målbar.

Nøkkelbegreper er eksperiment, verifisering, hypotesetesting og induksjon, altså det å gå fra et sett med fakta til generelle konklusjoner. Man avviser ideen om metafysiske kunnskap. Videre hevdet man at disse prinsippene gjelder for all vitenskap, også innen sosialvitenskap og humaniora. Det som foran er beskrevet som hermeneutisk metode faller dermed klart utenfor, og positivismen står også i opposisjon til sosialvitenskapenes vekt på faktorer som vurderinger, historiske rammer og maktforhold. Positivismen har blitt kritisert for å være inkonsistent.

Universelle utsagn kan ikke verifiseres, og preferansen for det kvantifiserbare begrenser det vitenskaplige arbeidet. Karl Popper mente at positivismens vekt på induksjon er meningsløs. Det riktige er deduksjon, at man går fra helheten eller teorien / konklusjonen og tester den ut på enkelttilfeller. Vitenskapelige utsagn kjennetegnes ved å være falsifiserbare, altså at teorier kan avvises hvis de ikke passer med enkelttilfellene. Vitenskapelige sannheter blir derfor å betrakte som hypoteser som kan avvises dersom ny kunnskap tilsier det.

I en naturvitenskaplig tilnærming til ADHD diagnosen anerkjennes både induktiv og deduktiv metode. Videre vil man vektlegge det kvantifiserbare. Man møtes lett med argumentet om at alt ikke kan måles eller veies. Svaret er at også opplevelser, følelser og atferd kan kvantifiseres for eksempel gjennom tester og spørreskjemaer. Kvalitativ forskning, basert på eksempelvis dybdeintervjuer og påfølgende tolkning / kategorisering av utsagn, vil ofte avvises med at funnene ikke kan generaliseres pga. lite antall personer i slike studier.

Så langt har vi sett på ideologiske føringer i ulike fagfelt og vitenskaplige tradisjoner. Ideologiske og verdimessige kontroverser strekker seg ut over dette.

En viktig del av debatten er om diagnosen er til nytte eller ei, og i tilfelle for hvem den er til nytte. Tilhengere av å bruke ADHD diagnosen peker på at den gir en fruktbar forståelsesramme.

Alternativet har ofte vist seg å være moralsk klandring av personen med diagnosen. Han / hun er lat, slem eller dum.

En annen variant er at foreldrene har sviktet i sin oppdragelse, enten ved at de har satt for få grenser, eller for mange slik at barnet reagerer, eller at barnet ikke har fått dekket sine behov. ”Det må være noe alvorlig galt i det hjemmet siden ungen er så vanskelig”.

Tilhengere av diagnosen vil videre peke på at ADHD er en diagnose der man sitter med mye kunnskap, både om årsaker, prognose og behandling. Man vil være enig i at både medisinering, oppdragelsesmetoder i hjemmet og pedagogisk tilnærming til en viss grad må tilpasses den enkelte, men selve diagnosen gir et godt utgangspunkt for å vite hva man bør gjøre.

De som er kritiske til diagnosen vil gjerne peke på at den for mange kan bli et negativt stempel. Både barn, foreldre og voksne med diagnosen kan videre komme til å oppfatte det slik at de har en sykdom og dermed ikke er ansvarlige for sine handlinger. Mange som får en slik diagnose har også andre problemer, både i forhold til psykisk helse, sosial fungering og skolemessige forhold. Det kan også foreligge alvorlige belastningsfaktorer i hjemmet. De fleste som mener at diagnosen i hovedsak er positiv vil svare at disse innvendingene er viktige, men kan minimaliseres ved god informasjon både om hva ADHD er og ikke er, samt en bred faglig tilnærming.

På et etisk – filosofisk plan kommer diskusjonen om vår frie vilje. En diagnose som ADHD kan oppfattes slik at man ikke gjøres ansvarlig for uakseptabel atferd, men gis anledning til å gjemme seg bak en sykdomsbetegnelse. Fra den andre siden framheves det at det er dypt urettferdig å bli stilt til ansvar for noe man ikke har mulighet for å kontrollere. Det blir som å straffe en rullestolsbruker for at han ikke går.

Disse to motsatte posisjonene er sjelden så klart uttrykt som her, men erfaringsvis ligger de under mange betente debatter for eksempel mellom hjem og skole. Skolen anklager indirekte foreldrene for mangelfull oppdragelse eller omsorg, og eleven anklages for latskap eller uoppdragenhet siden han / hun følger så dårlig med og er så urolig. Foreldrene anklager indirekte skolen for ikke å ta hensyn til at barnet har et handikap og trenger hjelp, og at skolen mangler kompetanse. Etter min oppfatning er det både rett og galt i begge posisjoner. Som så ofte ellers kan det være viktig å ha to tanker i hodet samtidig. Alle er ansvarlige for sine handlinger. Juridisk sett er det bare psykose og alvorlig psykisk utviklingshemning som fritar for strafferettslig ansvar. Å møte krav og forventninger som vi har muligheter for å imøtekomme er en forutsetning for utvikling hos oss alle. Samtidig kan man ikke ansvarliggjøres for noe man ikke har kontroll over. Derfor skal det både tas hensyn og stilles riktige krav.

ADHD diagnosen i vitenskapssosiologisk perspektiv

Skillelinjene mellom naturvitenskap og sosialvitenskap kan langt på vei knyttes til begrepene internalistisk og eksternalistisk forståelse. I en internalistisk forståelsesramme er det ens eget fagfelt som utgjør rammebetingelsene. Gjennom naturvitenskaplig forskning bygges kunnskapen i små, men viktige skritt. Dette har vært den dominerende tankemåten i positivismen som hadde sin glansperiode fra 1860 til 1945. Etter den tid har det vært mer fokus på relevans og nytteverdi enn på sannhet og refleksjon. I den internalistiske tradisjonen er kunnskap gyldig uavhengig av maktforhold og historisk sammenheng. På samme måte som fysikkens lover gjelder over hele verden, så er også en del fakta om ADHD allmenngyldige. I forhold til diagnosen vil man her kunne trekke fram at gode studier viser omtrent samme forekomst i ulike land. Videre vil man påpeke at fenomenet har vært beskrevet, dog med andre ord, relativt langt tilbake i tid. Genetiske faktorer og avvik i struktur og funksjon i visse hjerneområder er ikke avhengig av sosial kontekst.

En eksternalistisk forståelse vil legge vekt på at vitenskaplige sannheter må ses i lys av maktforhold, tradisjon og historie. Vitenskapen er en del av samfunnet, og må forstås i en slik sammenheng. Eksternalismen har sitt utspring i marxismen. Anerkjente vitenskaplige sannheter er gjerne de som tjener maktapparatet og kapitalen. Med et slikt utgangspunkt er det naturlig å spørre hvem som tjener på eller har nytte av diagnostiske kategorier som ADHD.

I den sammenheng kan det være på sin plass å trekke inn synspunkter fra Michel Foucault: ”Galskapens historie” (1961). Han hevder at de sinnslidende i middelalderen var en integrert del av samfunnet. Med opplysningstidens vekt på fornuft og kapitalisme hadde de ikke lenger noen plass, og ble utstøtt og plassert utenfor samfunnet. Foucault hevder at dette er bakgrunnen for framveksten av den moderne psykiatrien, dens sykdomsbegreper og språk. Det er vanskelig å ta disse synspunktene på psykiatrien som eneste gyldige perspektiv, men de kan på ingen måte avvises.

Arbeidsliv og utdanningssystem ønsker mest mulig produktive deltakere. Det er viktig for økonomien, og det er viktig for å holde utgiftene til støttetiltak nede. ADHD diagnosen kan bli brukt til å ekskludere personer fra utdanning og arbeid, eller den kan bidra til å utløse ressurser fra det offentlige i form av ekstrahjelp i skolen eller trygdeytelser. ADHD diagnosen er en forutsetning for at det kan iverksettes ”ADHD behandling”. Dette kommer vi tilbake til. Her skal vi bare påpeke at både legemiddelindustri, produsenter av fettsyrer og kosttilskudd og andre aktører på ADHD markedet kan ha interesse av at diagnosen fokuseres.

Vi har sett på påstanden om at vitenskaplige sannheter må ses i lys av maktforhold i samfunnet. Nært beslektet med begrepet makt er prestisje. Vitenskaplige sannheter produseres av vitenskapsmenn og kvinner ved universiteter og forskningsinstitusjoner.

Forskningen finansieres av midler som tildeles fra offentlige eller private aktører etter søknader. ”Noen” sitter med makt og innflytelse som avgjør hva slags forskning som får støtte og som derved får status og prestisje. Slik sett er det neppe tilfeldig hvilke fagområder det forskes mest på, og hvilke forskningsdesign og metoder som blir premiert. Innen somatisk medisin har det vært påpekt at det er mye lettere å få støtte til forskning på akutte hjertelidelser enn for eksempel til revmatiske sykdommer som har lavere prestisje.

Innen psykiatrisk diagnostikk, inkludert ADHD, er det anamnese (sykehistorie) og klinisk intervju som utgjør stammen i ”gullstandarden”. Dette er metoder som vektlegges i utdanningen av alle typer leger. Psykologer har i større grad en opplæring i bruk av tester og normerte spørreskjemaer. Disse metodene har også sin plass, men noe mer perifert. Denne fordelingen kan tenkes å gjenspeile makt – og prestisjeforhold mellom profesjonene.

ADHD: Årsaksmodeller

Så langt har vi sett på selve ADHD diagnosen ut i fra ulike perspektiver. I debatten om denne tilstanden ser man ofte at ulike årsaksmodeller kolliderer. I det følgende ser vi på hvordan ulike årsaksforklaringer kan henge sammen med ulikheter i fagbakgrunn, vitenskaplig tradisjon, ideologier, verdisyn og maktforhold.

Kvantitativ eller kvalitativ forskning

Årsaksforklaringer: Ulike fagområder og vitenskaplige tradisjoner

Innen en nevrologisk og nevropsykologisk ramme vil en lett søke årsaker knyttet til hjernens struktur og funksjon. Etter spanskesyken i årene 1917 til 1920 var det en del barn som fikk hjernebetennelse og påfølgende hjerneskader som virket inn på atferd og fungering i dagliglivet. En del av dem fikk uttalt hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsvansker. Begrepet MBD- ”minimal brain damage” oppsto. Når andre barn viste liknende atferd antok man at de hadde tilsvarende skader, selv om man ikke kunne påvise at det faktisk forelå en skade. Begrepet ble senere endret til ”minimal brain dysfunction”. I 1980 kom betegnelsen Attention Deficit Disorder (ADD) som kunne være med og uten hyperaktivitet (ADD+H og ADD-H).

Mens de tidligere årsaksforklaringene innen denne tradisjonen la vekt på hjerneskader og mindre fødselsskader, har fokus de senere 25 – 30 årene flyttet seg mer og mer i retning av genetiske faktorer som viktigst. Eneggede tvillinger er genetisk sett like. Om den ene har ADHD er det ca 80% sannsynlighet for at også den andre har tilstanden. For to­eggede tvillinger synker sannsynligheten til ca 30% som også er tallet for vanlige søsken.

Den mer biologisk orienterte forskningen har også sett i andre retninger. Kjemiske påvirkninger av fosteret under svangerskapet, inkludert alkohol, og enkelte miljøgifter som PCB kan gi symptomer forenelige med ADHD, og enkelte hjerneskader etter hodetraumer kan også gi slike symptomer.

I den psykoanalytiske tradisjonen har utviklingsforstyrrelser og psykiske lidelser hos barn gjerne blitt sett på som utslag av svikt i det tidlige mor – barn samspillet. På 1960 tallet var teorien om at autisme skyldes kalde mødre framtredende. Det er verdt å merke seg at man her ikke bygde på seriøs forskning, men på fortolkninger av psykoanalytisk teori. Det er neppe mange som holder fast ved slike teorier i dag. Betydningen av empirisk forskning verdsettes etter hvert i alle deler av det psykologiske fagfeltet.

Spekulasjoner om tidlig mor – barn samspill er på et vis blitt erstattet av forskning på tilknytningsforstyrrelser, omsorgssvikt og traumatisering. Deler av denne forskningen har prøvd å finne ut om alvorlig svikt i tidlig omsorgssituasjon kan gi forstyrrelser i hjernens utvikling med konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet som resultat. I dagens situasjon står dette som en mulig årsak til ADHD for en mindre undergruppe av ukjent størrelse. Denne debatten om årsaksfaktorer kan ses på som et konstruktivt bidrag til faglig utvikling. En biologisk og en psykologisk tradisjon aksepterer begge de samme vitenskaplige spillereglene og frambringer interessante funn som stimulerer til videre forskning.

Den klassiske behaviorismen er et ekte barn av positivismen. Man søkte å finne lovmessige sammenhenger mellom stimulus og respons, eller situasjon og atferd og oppfylle drømmen om prediksjon og kontroll på den måten. Hjernen – ”the black box” – var så komplisert at det ikke var mulig å drive forskning der den var trukket inn som variabel. Man tok for gitt at all atferd er lært og kan forklares ut i fra prinsippene i klassisk og operant betinging. Ut ifra en slik tankegang er også ”ADHD atferd” lært, med operant betinging som det viktigste forklaringsprinsippet. Gjennom samspill med omgivelsene erfarer barnet at hyperaktivitet og manglende konsentrasjon fører til for eksempel unngåelse av kjedelige oppgaver og / eller at atferden tiltrekker seg oppmerksomhet fra andre.

Behaviorismen har imidlertid også utviklet seg og tatt nye vitenskaplige funn på alvor. Man har sett en tilnærming både til nevrovitenskap og kognitiv psykologi.

De fleste med forankring i atferdspsykologien vil i dag anerkjenne kunnskapen om at ADHD i de fleste tilfellene har bakgrunn i (mindre) avvik i nervesystemets struktur og funksjon som ofte skyldes genetiske faktorer. Det er imidlertid godt dokumentert at mengden av ADHD symptomer varierer fra situasjon til situasjon og påvirkes av kjente læringsmekanismer. Dette er kunnskap som anvendes i forhold til behandling. Mange vil med rette holde fast på at ADHD liknende atferd kan læres, men ikke påstå at feillæring er årsak til (genuin) ADHD.

Sosial – og samfunnsvitenskapene aksepterer også empiriske forskningsmetoder som grunnlag for kunnskapsutvikling. Spørreundersøkelser og statistisk bearbeiding av data er vel å betrakte som det viktigste verktøyet.

Sosiologien har tradisjonelt interessert seg for betydningen av faktorer som sosial klasse og status, utdannings – og inntektsnivå, bosted og kjønn. Det har gitt kunnskaper om at ADHD er mer vanlig i lavere sosiale lag enn høyere, og samvarierer i noen grad med både bosted og foreldrenes utdanningsnivå. Det betyr ikke nødvendigvis at slike faktorer er årsaker til ADHD. Det kan for eksempel tenkes at de samme genetiske faktorene spiller en rolle både for ADHD og for hvor en havner på den sosiale rangstigen.

Spørsmålet om kjønn og ADHD har interessert både naturvitenskaplige og samfunnsvitenskaplige forskere. Det har alltid vært langt flere gutter med ADHD diagnose enn jenter, faktisk mellom seks og ti ganger så vanlig. Man regner i dag med at det er en reell kjønnsforskjell, men at den er mer i størrelsen 1:2 eller 1:3. De gjeldende diagnostiske kriteriene er best tilpasset gutter i alderen seks til tolv år. De er i mindre grad tilpasset voksne og jenter / kvinner. Oppmerksomhetssvikt uten åpenbar hyperaktivitet – uoppmerksom type av ADHD, ofte kalt ADD – kjennetegner en større andel av jenter med ADHD enn gutter med diagnosen. Noen har tolket det slik at jenters problemer tas mindre på alvor enn gutters. En annen forklaring er at hyperaktivitet merkes lettere av foreldre og lærere enn ren oppmerksomhetssvikt.

Som nevnt har deler av psykologien røtter i humaniora. Begreper som tolkning og forståelse står mer i fokus enn årsaker og objektivitet. Man har vel derfor heller ikke ”meldt seg på” i debatten om generelle årsaker. I en terapeutisk relasjon med en pasient som har ADHD vil man imidlertid kunne ha et felles fokus på hva som kan være eller oppleves som årsaker til pasientens problemer. Dette blir mer en postmodernistisk sant-for-meg variant enn et vitenskaplig faktum.

Årsaker til ADHD: Ideologier og verdisyn

Fagfolk innen psykologi, medisin og samfunnsfag er gjerne engasjerte i faget sitt. Viktige deler av ens identitet knyttes til faget. Noen ganger kan man i vel stor grad identifisere seg med en spesiell faglig retning og dens iboende ideologi. Faglige verdier blir nærmest en del av det personlige livssynet. Globale tankesystemer som psykoanalyse og marxisme innbyr til dette. Det kan vanskeliggjøre en nøktern vitenskapelig holdning der man er villig til å endre holdning dersom ny kunnskap tilsier det.

Debatten om den relative betydningen av arv og miljø, samfunn og biologi, får lett ideologiske overtoner. Bakgrunn i medisin og nevrovitenskap bidrar til tro på betydningen av genetiske og biologiske årsaker til for eksempel ADHD. Bakgrunn i øvrig psykologi og samfunnsvitenskap kan bidra til størst tro på psykososiale årsaksmodeller.

Behandling av ADHD

Både i Norge og andre land er det utarbeidet veiledere i diagnostikk g behandling av ADHD. (Helsedirektoratet: Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD 2007). Et gjennomgående tema er at behandlingen bør være multimodal, altså inneholde ulike elementer. Slike veiledere forholder seg til prinsippet om å anvende de best dokumenterte metodene, såkalt evidensbasert praksis.

Det er utarbeidet generelle regler for klassifisering av evidens. Det høyeste nivået er behandlingsmetoder som kan vise til statistisk og klinisk signifikans i flere uavhengige studier på godt diagnostiserte kliniske grupper. Her kreves det randomiserte studier der kontrollgruppa gjerne har mottatt en annen type akseptert behandling.

Dokumentasjon basert på kasuistikk, altså målinger før og etter behandling uten kontroller, ligger på et lavere evidensnivå. I ”ADHD veiledere” under omtale av behandling for barn og unge står det gjerne at det er best evidens for behandling med sentralstimulerende legemidler. Videre framheves det at systematisk foreldretrening (PMT: Parent Management Training) og målrettede atferdsbaserte skoletiltak har dokumentert effekt.

Virkeligheten stemmer ikke alltid med rådene i slike veiledere. På det åpne markedet finnes det et utall av behandlingstilbud for ADHD, det er uenighet mellom fagfolk, og medisinering er et brennbart tema. I dette avsnittet blir temaet behandling ved ADHD belyst ut i fra ulike fagområder og tradisjoner, ideologier og verdisyn og forhold knyttet til makt og innflytelse.

Behandling av ADHD: Ulike fagområder og vitenskaplige tradisjoner

Mye forskning, spesielt de siste 20 – 30 årene, ligger til grunn for at ADHD karakteriseres som en hjernerelatert eller nevrobiologisk forstyrrelse der genetiske faktorer i de fleste tilfellene spiller en avgjørende rolle. (Se for eksempel Nigg: Neuropsychologic Theory and findings in AD/HD: The state of the Field…2005) Det er også mye evidens for at signaloverføringen i fremre hjerneområder ikke fungerer optimalt knyttet til redusert tilgang på signalstoffene dopamin og noradrenalin (sterkt forenklet). Behandling av tilstanden med de legemidlene som brukes (Ritalin® og lignende) bidrar til å øke tilgangen på disse signalstoffene. Her står vi altså overfor tung medisinsk / naturvitenskapelig forskning med en rimelig godt dokumentert årsaksmodell og en behandling som bygger på denne.

Hvordan stiller man seg da til behandling om man kommer fra andre fagområder; klinisk psykologi, (spesial)pedagogikk, sosiologi?

De mest kritiske til medisinering vil peke på at en del får bivirkninger, at man ikke vet nok om langtidseffektene, og ikke minst at stoffene kan misbrukes. Uten her å gå inn på selve debatten bør det påpekes at misbruk er mulig, men at misbruksdoser er 10 – 20 ganger større enn de som brukes i behandling, md mindre stoffene inntas på uvanlig måte. Man vil kunne hevde at overgrep, traumer og omsorgssvikt kan ligge bak symptomene hos noen, og at medisinering dermed blir ”steiner for brød”.

Noen fagfolk vil avvise at ADHD er en reell tilstand med et nevrobiologisk grunnlag og holde seg til en forståelse om at årsakene er å finne i miljøet. Medisinering blir dermed en slags ”neddoping”. Langt mer vanlig er det at fagfolk utenfor nevrofagene aksepterer at medisinering kan være nødvendig, men at tiltak basert på ens eget fag også er viktig. Om årsakene er av genetisk – biologisk art, kan tiltakene likevel være psykososiale og pedagogiske. Det finnes mange eksempler på at ulike faglige tilnærminger kan berike hverandre. Terapeuter og pedagoger forsøker for eksempel å legge opp sitt arbeid slik at man tar hensyn til funksjonsvanskene som personen med ADHD har.

Behandling av ADHD: Ideologier og verdisyn

Perioden fra 1945 og fram til studentopprøret i 1968 var på mange måter preget av framtidsoptimisme og stor tillit til og respekt for naturvitenskaplige sannheter. Anbefalinger fra ekspertisen ble i liten grad trukket i tvil. Flere forhold har bidratt til ganske radikale endringer av dette bildet. Noen av forandringene kan betegnes som endringer i kunnskapssyn.

Med framveksten av studentopprøret fulgte en marxistisk radikalisering av samfunnet generelt og universitetsmiljøene spesielt. Kritisk teori og eksternalistisk forståelse av vitenskap la vekt på at såkalte objektive sannheter alltid må ses i lys av sin historiske kontekst og de rådende maktforholdene.

Relativismen er mer opptatt av hvorfor forskere og andre mener det de mener, og mindre opptatt av om det de forfekter er sant eller ikke.

Etter at det revolusjonære samfunnsopprøret døde bort har vi fått et stadig økende fokus på enkeltindividet. Det såkalte postmoderne individet har liten sans for autoriteter og absolutte sannheter. Det som er sant for meg er ikke nødvendigvis sant for deg. Noen ganger forholder man seg til dokumentert kunnskap, andre ganger til såkalt alternativ kunnskap, og man er ikke så opptatt av om dette står i motsetning til hverandre.

Framveksten av Internett spiller også en viktig rolle. Kunnskap om ADHD ligger bare et tastetrykk unna. Problemet er imidlertid at informasjonene i liten grad er kvalitetssikret, og de som har noe å selge er særdeles flinke til å få sitt budskap igjennom. I et slikt ideologisk og informasjonsmessig klima må man regne med mangfold på godt og vondt. Offisielle anbefalinger om behandling av ADHD blir bare en av mange stemmer.

Denne beskrivelsen av dagens samfunn passer kanskje bedre på menigmann enn på fagpersoner. Litt på tvers av de postmoderne strømninger i tiden har flere og flere fag understreket sin vitenskaplige basis og sluttet seg til prinsippene for evidensbasert kunnskap. Fagdiskusjonene om behandling av ADHD er ikke nødvendigvis en strid mellom det dokumenterte og det spekulative. Det kan dreie seg om empiri fra ulike tradisjoner som (tilsynelatende) står i motsetning til hverandre. I noen grad er tidligere ideologiske motsetninger erstattet med saklig uenighet.

Et religiøst perspektiv er vel egentlig ikke sterkt inne i ADHD debatten med unntak av scientologenes intense kampanje mot psykiatri generelt og medisiner spesielt. Deres anti ADHD kampanje med hovedfokus på medisinering, har vært spesielt intens over mange år. Scientologibevegelsen ble stiftet av amerikaneren Ron Hubbard tidlig på 1950 tallet som en videreføring av hans selvutviklingssystem. For å unngå kvakksalverloven fikk han bevegelsen registrert som et kirkesamfunn som kan dekke seg bak paragrafer i lovverket knyttet til trosfrihet.

På 70 tallet spilte scientologene på lag med flere pasient – og brukerorganisasjoner innen psykiatrien i en felles sterk kritikk av rådende praksis i fagfeltet. I dag står de aller fleste brukerorganisasjonene sammen med fagfolkene til gjensidig nytte. Unntaket er scientologene.

Kampanjen mot medisinering ved ADHD er godt organisert. Profesjonelle nettsteder sprer skremselspropaganda, og flere sentrale fagpersoner i ADHD feltet internasjonalt har blitt utsatt for systematisk mistenkeliggjøring. Det ”informeres” intenst overfor myndigheter i inn – og utland for å oppnå restriksjoner i lovgivningen og endring av offentlige retnningslinjer og informasjonsmateriell.

Man kan undres over bevegelsens voldsomme engasjement. Sannsynligvis har det sammenheng med deres generelle agenda, og kanskje med angivelig hemmelige basisskrifter som de benekter eksistensen av. De fleste kjenner til at scientologer plukker opp unge, tilsynelatende ensomme, unge mennesker på gata og tilbyr en gratis personlighetstest. Denne viser selvfølgelig at de trenger et kurs i personlighetsutvikling drevet av scientologene. Fra starten av er slike kurs billige, men det trengs flere, og prisen øker, noe de som er blitt fanget inn kan finansiere ved å gå på gata og tilby andre unge ensomme en personlighetstest…

Fra en sentral amerikansk fagperson fikk jeg en gang tilsendt dokumentasjon på at scientologene har hemmelige skrifter der det bl.a. går fram at psykiatere egentlig er ”aliens” fra det ytre rom som vil ta kontroll over menneskenes sinn gjennom medikamenter. I så fall er jo aksjonen mot medisinbehandling av ADHD forståelig.

Behandling av ADHD i et vitenskapssosiologisk perspektiv

Det finnes mye forskning om behandling av ADHD med legemidler. Er dette kun en konsekvens av fagfeltets iboende kunnskapsutvikling, eller spiller faktorer som historisk kontekst, økonomiske interesser og prestisje en rolle?

En rekke andre behandlingsformer markedsføres, men mangler solid forskningsgrunnlag. Er det fordi fagpersonene har unndratt seg forskningsmessig etterprøving, eller kan maktforhold spille en rolle også her?

Hvorfor snakket man ikke om ADHD tidligere? Er det en moderne oppfinnelse og et resultat av samfunnsutviklingen? Skal man behandle urolige barn med piller, eller skal man endre skjevutvikling i samfunnet? Slike spørsmål er ofte framme i ADHD debatten.

De fleste fagfolk vil si at disponeringen for ADHD alltid har vært til stede hos noen i befolkningen, men har vært forstått på annen måte og heller ikke hatt så store konsekvenser som i vårt moderne samfunn med årelang utdanning og krav til selvstendig planlegging og organisering. Det er en parallell til at genetiske anlegg for dysleksi ikke var noe problem før det ble nødvendig for alle å lese og skrive.

Behandling av ADHD må uten tvil ses i lys av faktorer i vårt moderne samfunn. Stadig flere år på skolebenken, økt ansvar for egen læring, færre jobber med avgrensede og oversiktlige oppgaver, mer utydelige normer og grenser, er forhold som gjør det stadig mer utfordrende å ha ADHD, og som dermed øker behovet for behandling og tilrettelegging i vid forstand.

Når behandling med legemidler har så sentral plass som det har, kan dette skyldes flere forhold. Det viktigste er kanskje rett og slett at det for ca 80% av de med diagnosen er en trygg og effektiv behandling. Det er også den behandlingsformen som kan vise til mest dokumentert kunnskap.

Legemidler utvikles av legemiddelindustrien. Det har vært sagt at utviklingen av Strattera®, som brukes i behandling av ADHD, kostet over en milliard kroner, inkludert vitenskaplige studier av effekter og bivirkninger. Industrien finansierer dette gjennom salg av produktene. Det kjøres informasjons – og reklamekampanjer, spesielt rettet mot leger. Det finnes etter hvert klare regler for sponsing og legers kontakt med industrien, og de studiene som må gjennomføres før et legemiddel godkjennes skal tilfredsstille strenge vitenskaplige kriterier. Likevel er det grunn til å tro at legemiddelindustriens økonomiske interesser er en viktig del av forklaringen på uttalt bruk av medisiner.

Hva så med andre behandlinger?

Det kan her være riktig å gjøre et skille mellom behandlingsformer som arbeider seriøst med å framskaffe dokumentasjon, og behandlingsformer som baserer seg på reklame og unndrar seg vitenskaplig etterprøving.

Veldig mye av den psykoterapi som anvendes baserer seg på metoder som mangler vitenskaplig dokumentasjon i en empirisk naturvitenskaplig forstand. Mange terapeuter vil svare at deres metoder ikke egner seg for slike målinger. Forankringen i humaniora med vekt på tolkning, forståelse og innsikt er sterkere enn vekten på tradisjonell empiri. Det kan tenkes at evaluering av psykoterapi krever andre metoder, og at disse ikke kvalifiserer for publisering i tidsskrifter som finnes på PubMed eller PsychInfo. Det kan også tenkes at det bedrives mye ”uvirksom” psykoterapi, og at det man oppnår kan tilskrives generelle faktorer som tillit, oppmerksomhet og medmenneskelighet.

Metoder med basis i kognitiv psykologi og atferdspsykologi har i de senere årene kommet opp med mange studier som tilfredsstiller de aksepterte vitenskaplige kravene. For barn med ADHD har PMT (Parent Management Training) vist seg å ha effekt, likeså systematiske belønningsopplegg. Flere slike behandlingspakker har blitt kommersielle varemerker som selges til fagfolk sammen med opplæring og veiledning. Kognitive metoder med bl.a. bruk av systematiske selvinstruksjoner har en noe uklar status når det gjelder effekt for barn, men det kommer stadig studier på effekter hos voksne med ADHD.

På det feltet der jeg selv driver forskning – EEG biofeedback som behandling ved ADHD – er situasjonen slik at mange tidligere studier har vært av dårlig kvalitet, men at det nå har kommet gode studier som konkluderer med lovende effekter.

En annen behandlingsform – databasert trening av arbeidsminnekapasitet – har utgangspunkt i svensk forskning av høy kvalitet. Det spesielle å legge merke til her er at dette ble salgsvare nesten før blekket i den første forskningsrapporten var tørt. (Robomemo, www.CogMed.se).

Noen studier har vist at tilførsel av essensielle fettsyrer har positiv effekt på ADHD symptomer. Ikke alle studier har funnet det samme, og det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål: Hvor store er eventuelle effekter, hvem har nytte av dette? Er effektene holdbare? Ti tross for at bruk av fettsyrer ikke inngår i offisielle anbefalinger (så langt?) har flertallet av foreldre til barn med ADHD prøvd produkter som Efalex og Omega3.

Det finnes en lang rekke behandlingstilbud som mangler støtte i seriøs forskning; multivitaminkurer, kiropraktikk, metronom- behandling, dietter osv. Når det er et marked for dette, kan det ha sammenheng med mange forhold. Det kan være virksomt for noen, bare ennå ikke dokumentert, det kan handle om såkalte placeboeffekter, og det kan gjenspeile at reklame har større gjennomslagskraft enn vitenskaplige og offentlige anbefalinger.

Mens forskning tidligere i større grad foregikk i lukkede rom der kun forskere deltok, er det i dag et økende fokus på forskningens kommunikasjon med samfunnet. Veien fra viktige funn eller oppdagelser til akseptert kunnskap kan være lang. Bruno Latour (Science in Action, Harward Univ. Press 1987) beskriver dette som en prosess i fire trinn. Det første er forskerens undring eller problemstilling. Det bør etterfølges av det Latour beskriver som konsultasjon eller en slags høring, ikke minst for å få støtte på at dette er verdt å gå videre med, og skape allianser. Deretter følger rangering eller prioritering som hører hjemme på den politiske arena, før man kan etablere sin forskning som sannhet. Ofte hopper man over det som handler om forankring og prioritering, og tar ikke prosessen med å etablere kunnskap på alvor. Fakta etableres ikke av individuelle forskere, men av et forskerfellesskap understreker Latour.

I praksis betyr dette at faglig dyktighet ikke er tilstrekkelig for forskningen. Det er heller ikke tilstrekkelig at man publiserer og treffer sine medforskere på konferanser. Man må også gjøre kunnskapen tilgjengelig for større deler av samfunnet ved at andre enn forskerne ser nytteverdien og utvikler et eierforhold til forskningsresultatene.. Begreper som forflytning av kunnskap, oversettelse og translasjon kan trekkes inn her. Det er m.a.o. forskjell på det å ha rett i en avgrenset vitenskaplig forstand til det å få rett i betydningen aksept i forskermiljøet og samfunnet.

Diskusjon

ADHD diskuteres med jevne mellomrom ganske heftig i media. Fra mitt ståsted, forankret i faglig ”mainstream”, og i nær kontakt med brukerorganisasjonen ADHD Norge, som leder av fagrådet, er debatten både nyttig og destruktiv på en gang.

I det foregående har jeg forsøkt å få et metaperspektiv på debatten ved å trekke fram forhold som kan ligge til grunn for de ulike posisjonene.

Jeg har delt ADHD temaet i tre: Diagnosen, årsaker og behandling.

Ulikheter i synspunkter på disse tre områdene er vurdert ut i fra fagområder, vitenskaplige tradisjoner, ideologi / verdisyn og vitenskapssosiologiske forhold.

For å oppnå en positiv utvikling på ADHD feltet til beste for dem som er berørt, er debatt og meningsutveksling helt nødvendig. Samtidig er det leit å møte foreldre som urettmessig er blitt skremt etter medieoppslag, eller erfarne kolleger som er blitt stygt skamfert etter å ha vært utsatt for kynisk sensasjonsjournalistikk under dekknavnet kritisk journalistikk.

I diskusjonen vil jeg fokusere på tanker om hvordan man best kan fremme en konstruktiv debatt og utvikling.

Mertons prinsipper

I ”The Sociologgy of Science” kap. 4: ”The normative structure of science” Univ. of Chicago Press 1973 sier Robert K. Merton at vitenskaplig arbeid må hvile på fire normative prinsipper.

1)Universalisme innebærer at faktorer som kjønn, rase, religion, ideologi og personlige egenskaper ikke skal tillegges betydning i vurdering av vitenskapelig arbeid. Forskning fra miljøer man ideologisk er i sterk opposisjon til kan ikke avvises på et slikt grunnlag.

2)Kommunisme innebærer at vitenskapelig kunnskap er felles eiendom. En forsker må innse at han eller hun står i en historisk og nåtidig sammenheng med andre bidragsytere og slik sett ikke kan påberope seg eierskap til sine funn. Både når det gjelder utredning og behandling av ADHD ses det en økende kommersialisering.

Det er greit at man utvikler kartleggingsinstrumenter eller behandlingspakker som er tilgjengelig kommersielt. Det er imidlertid ikke greit om man unnlater å være åpen om hva slags kunnskap metodene bygger på, og eventuelt prøver å strekke patentrettighetene til å ramme andre som vil utgi ting bygd på de samme prinsippene.

3)Uavhengighet av interesser innebærer for eksempel at en forsker ikke skal ”være i lomma på” en økonomisk aktør og slik sett være under et mulig press for å produsere kunnskap som tjener disse økonomiske interessene. Mye av legemiddelforskningen innen ADHD er finansiert av industrien selv. Ofte er det profilerte fagfolk som står faglig ansvarlig. Er dette 100% objektivt?

Forskere har nå plikt til å fortelle om sine økonomiske bindinger. Noen av dem sørger også for å ha relasjon til flere konkurrerende firmaer. Alle studier, med data, metoder osv. ligger åpent for andre forskere. Vi vet imidlertid ikke hvilke funn man unnlater å publisere. De som selger fiskeoljeprodukter, eeg-biofeedback utstyr, PC baserte programmer for kognitiv trening eller utredningsinstrumenter, er alle interesserte i forskningsmessig dokumentasjon og samarbeid med forskere. Også her kan det oppstå problemer i forhold til Mertons tredje prinsipp.

4)Organisert skeptisisme. Dette handler om at vitenskaplige resultater skal ses på med kritiske øyne av andre forskere. Slik virksomhet skal ikke oppfattes som uhøflighet eller mangel på respekt. Forskningens vesen er å prøve å motbevise sine egne resultater.

I dette prinsippet ligger det også en advarsel til forskere mot å investere for mye personlig identitet og prestisje i sine funn og teorier. Samtidig vil jo troen og engasjementet være en viktig drivkraft for arbeidet. Intet enkelt dilemma. Mertons fire normative prinsipper er på mange måter et godt grunnlag for vitenskapelig framgang, også på ADHD området

Gyldig kunnskap

Hva er gyldig kunnskap, hva er de vitenskapelige demarkasjonskriteriene på ADHD området?

Dette er et av de grunnleggende vitenskapsteoretiske spørsmålene som egentlig er aktuelt på alle fagområder. Her er jeg optimistisk fordi de aktuelle fagfeltene definerer seg som vitenskaplige og har en forholdsvis lik forståelse av hva dette innebærer. Det er imidlertid et stykke igjen.

Noen vil sverge til et strengt kriterium om at kun randomiserte dobbeltblind studier er gyldige for vurdering av om behandling har effekt. Det kan brukes på legemidler og for eksempel kosttilskudd, men ikke på psykoterapi eller pedagogikk.

Et annet spørsmål er hvilken status såkalte kvalitative metoder skal ha. Kan dybdeintervjuer med påfølgende kategoriseringer av svarene gi oss kunnskap som empiri ikke kan? Eller har resultatene minimal gyldighet ut over de få personene som har vært intervjuet? Jeg tror det er riktig å regne denne typen forskning som gyldig kunnskap, dog med begrensninger.

Norsk helsevesen har i de senere årene sterkt vektlagt to prinsipper. Det ene er evidensbasert praksis. Det andre er brukermedvirkning.

Det er urealistisk å tenke seg at all praksis for eksempel på ADHD feltet skal være tydelig forankret i vitenskapelig dokumentasjon av høy kvalitet. Man kan se det evidensbaserte som det øverste av tre trinn der første trinn er ”erfaringer”, fulgt av ”kunnskap” som innebærer en større grad av systematikk og skriftliggjøring, men ikke slik at det kan kalles forskning. Et godt prinsipp etter mitt syn er å anvende evidensbasert kunnskap der det er mulig. Finnes den ikke, må nivå to og tre være godt nok.

Brukermedvirkning kan innebære å ta synspunkter fra pasientorganisasjoner såpass på alvor at det også gis støtte til virksomhet som ikke er evidensbasert, men som brukere har god erfaring med. I pasientorganisasjonen ADHD Norge har man vedtatt at det er evidensbasert eller på annen måte faglig dokumentert kunnskap som organisasjonen anbefaler, uten dermed å binde medlemmers syn eller praksis.

På behandlingsområdet, også når det gjelder ADHD, har begrepet ”alternativ behandling” fått en sentral plass. En bedre betegnelse kunne vært ”udokumentert behandling”. Den dagen en alternativ behandlingsform kan vise til seriøs dokumentasjon er den ikke lenger ”alternativ”. De som driver slik behandling vil ofte henvise til mange fornøyde kunder eller pasienter. Andre ganger avviser de hele kravet om dokumentasjon i en vitenskaplig form. Man bygger for eksempel på en ”holistisk forståelse” som ikke lar seg fange inn av såkalte vitenskapelige metoder. Etter mitt syn bør dette ligge utenfor området for gyldig kunnskap. Noen ”alternative” ønsker forskning, men har ikke midler. Det er beklagelig, og kan henge sammen med at det er lettere å få midler til ”mainstream” forskning, da de miljøer og personer med innflytelse over tildelinger ofte representerer nettopp ”mainstream”.

Kommunikasjon og media

Vi har tidligere pekt på at vitenskapen i dag må ta sin samfunnsrolle mer på alvor enn før. Funn må gjøres forståelige og relevante for et publikum også utenfor forskermiljøet. Dette må skje i dialogformer med andre fagmiljøer, politikere og brukerorganisasjoner. Har man gjort viktige vitenskaplige funn, må dette kommuniseres til et bredt forskermiljø gjennom artikler og konferanser. Har man funnet noe som man mener bør inngå i helsetilbudet til befolkningen, vil allianser med brukerorganisasjoner og kontakt med politiske og departementale aktører være viktig.

Hva som til syvende og sist blir ansett som gyldig kunnskap handler kanskje like mye om å vinne mediekampen som å sitte med viktige funn. Kan man spille på lag med presse og andre medier kan man få viktig drahjelp i formidlingen. Media er imidlertid i økende grad styrt av profitt. Seertall og salgstall går ofte opp hvis man kan få en konfliktvinkling på det som presenteres, og hvis man kan hanke inn personer med ekstremsynspunkter til en debatt. Representanter for såkalt kritisk journalistikk understreker gjerne sin viktige samfunnsrolle.

I ADHD debatten 2006 så man en annen side ved at noen av dem på forhånd hadde bestemt seg for konklusjonene, og brukte fagfolk som ”nyttige idioter” gjennom kryssklipping og selektiv sitering.

Det er m.a.o. viktig å være bevisste på medias janusansikt. De styres ikke etter Mertons normative prinsipper.

Som nevnt tidligere er samfunnet sterkt preget av individualitet og postmodernisme. At noe er dokumentert, er ikke nødvendigvis så viktig for mange. Man kan lure på om folks evne til å stille kritiske spørsmål til det de blir presentert for i reklame eller ukebladreportasjer er dårligere enn før. Uansett må fagmiljøer forholde seg til virkeligheten slik den er og lese sin samtid for å få fram sitt budskap.

Konklusjon

ADHD angår mange i samfunnet. Diagnosen, årsaker og behandling diskuteres fra tid til annen heftig i media. Debatten har både konstruktive og destruktive sider med tanke på kunnskapsutvikling og det som tjener mennesker som er berørte. Jeg har forsøkt å peke på årsaker til ulike synspunkter og perspektiver man kan møte, og avslutningsvis noen prinsipper som bør følges, og noen farer man bør være bevisst på for at den faglige utviklingen kan bli så god som råd er.

Referanser

Foucault, M.: ”Galskapens historie” (1961). Norsk oversettelse Gyldendal 1973

Gadamer, H.G.: ”Om forståelsens sirkel”. I ”Forståelsens filosofi. Utvalgte hermeneutiske skrifter” s.33-44. Oslo Cappelen 2003.

Helsedirektoratet: Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD IS-1244 (2007) Latour, B (Science in Action, Harward Univ. Press 1987)

Merton, R.K. ”The Sociologgy of Science” kap. 4: ”The normative structure of science” Univ. of Chicago Press 1973

Nigg, J.T.: ”Neuropsychologic Theory and findings in AD/HD: The state of the Field and Salient Challenges for the Coming Decade. Biological Psychiatry 2005

Snow, C.P.: ”The two Cultures and Scientific Revolution” 1959/64


 

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s