Norsk Forskning: Behandlingsprotokoll for en RCT på Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon

Dette innlegget gir beskrivelse av forskning- og behandlingsprotokollen (Mental intervensjon ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) etter akutt Epstein Barr-virusinfeksjon), for en randomisert kontrollert studie (RCT) av en behandlingsintervensjon med prosjektleder Vegard Bruun Wyller ved Akerhus Universitetssykehus (AHUS). Studien har tittel «Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon». Prosjektet forventes å starte 1 oktober 2015 og bli ferdigstillt 31 desember 2018. Prosjektsøknaden kan du lese her.

Prosjekt CEBA_nå med del 2_RCT mental trening etter PI_EBV_AHUS Wyller

Mental intervensjon ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) etter akutt Epstein Barr-virusinfeksjon

 Behandlingsmanual for intervensjonsdelen av CEBA-prosjektet
Barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, juni 2015

1. Generelle forhold

Innledning

Forskningsprosjektet CEBA (Chronic fatigue following acute Epstein-Barr virus infection in adolescents) studerer sammenhengen mellom akutt EBV-infeksjon og utvikling av kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) hos ungdommer (12-20 år) (9,10). En integrert del av dette prosjektet er en randomisert kontrollert intervensjon, der ungdommer som utvikler CFS/ME gjennomfører et nyutviklet mentalt behandlingsprogram satt sammen av elementer fra kognitiv atferdsterapi og musikkterapi.

Behandlingsprogrammet bygger på a) teoretiske overveielser, b) kliniske studier av hhv. kognitiv terapi og musikkterapi og c) brukererfaringer fra en pilotstudie gjennomført av vår forskningsgruppe høsten 2014 (17). Her presenterer vi kort bakgrunn, målsetting design, før vi går nærmere inn på de enkelte elementene i behandlingsprogrammet. Mer omfattende diskusjon og begrunnelser finnes i en separat forskningsprotokoll (10).

 Bakgrunn

«Sustained arousal»-modellen for CFS/ME baserer seg på læringsteoretiske prinsipper (35), i første rekke «Cognitive Activation Theory of Stress» (CATS) (30). En viktig premiss i denne modellen er at CFS/ME kan oppstå som følge av klassisk og operant betinging (25); for eksempel kan naturlig utmattelse ved en langvarig infeksjon etter hvert blir automatisk assosiert med andre stimuli, som fysisk aktivitet. Dermed opprettholdes utmattelsen når infeksjonen etter hvert spontanhelbredes.

Validiteten av denne forståelsesmodellen støttes av klinisk forskning som viser at kognitiv atferdsterapi er positivt for pasienter med CFS/ME (23,34). Det er heller ingen fare for alvorlige bivirkninger ved denne behandlingsformen (14), men effektstørrelsen er samtidig moderat. Det er derfor behov for å utvikle mer effektive behandlingsopplegg; samtidig trengs mer kunnskap om underliggende sykdomsmekanismer, noe som kan oppnås dersom behandlingsstudier også inkluderer biomarkører og kartlegging av patofysiologiske prosesser.

Endelig er det viktig å studere en pasientkohort med identisk utløsende årsak til utmattelsen (som EBV-infeksjon), ettersom tidligere studier kan kritiseres for å ha et heterogent pasientmateriale (15).

Teoretiske betraktninger tilsier at kognitiv terapi med fordel kan kombineres med andre mentale terapiformer (24,31). Det er rapportert god effekt av en slik tverrfaglig tilnærming hos ungdom (32), men kunnskapsgrunnlaget er svært begrenset, og det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier. Tilsvarende finnes det anekdotiske rapporter om nytten av modifiserte kognitive behandlingsprogrammer (12).

Musikkterapi har effekter på både sensorisk modulering, kognisjon, emosjoner og atferd som synes hensiktsmessige ved CFS/ME; disse effektene medieres via sentralnervøse læringsprosesser (18). Det finnes ingen studier – og dermed ingen klinisk dokumentasjon for nytte av musikkterapi ved CFS/ME, men det er vist positiv effekt ved beslektede tilstander som fibromyalgi (6,27). Kombinasjoner av musikkterapi og kognitiv atferdsterapi er etablert i andre kliniske sammenhenger (20).

Målsetting

I denne delstudien av CEBA-prosjektet vil vi undersøke om et nyutviklet mentalt behandlingsprogram satt sammen av elementer fra kognitiv atferdsterapi og musikkterapi kan ha positiv effekt på aktivitetsnivå, symptomer og markører for sykdomsaktivitet hos ungdommer som utvikler CFS/ME 6 måneder etter debut av EBV-infeksjon.

 Design

Inklusjonskriterium er fatigue-skåre ≥ 4 (Chalder fatigue questionnaire, dikotom skåring (11)).

Eksklusjonskriterier er interkurrent sykdom som kan forklare utmattelsen, samt vedvarendesengeleie (10).

Inkluderte pasienter vil bli randomisert 1:1 til enten deltakelse i det mentale behandlingsprogrammet eller rutineoppfølging hos fastlege. Vi regner med ca. 50 deltakere totalt, 25 i hver behandlingsgruppe. Pasientene gjennomgår en grundig evaluering før behandlingsstart (uke 0), rett i etterkant av behandlingen (uke 12), og tolv måneder etter behandlingsavslutning (uke 64). Primært endepunkt er fysisk aktivitet (gjennomsnittlig antall skritt/dag) ved uke 12; dette endepunktet er det god erfaring med fra tidligere forskningsprosjekter på utmattede pasienter (26). Studien har en styrke (power) på minst 80 %

(=0.05) til å identifisere en behandlingseffekt svarende til 2000 flere skritt/dag (10).

Intervensjonen hovedtrekk i det mentale behandlingsprogrammet

Behandlingsprogrammet gis i løpet av 10 behandlingssesjoner à 90 minutter over en periode på 10 uker. Den første sesjonen er en introduksjon og foregår med pasientens foreldre/foresatte og hele behandlingsteamet (figur 1). Deretter følger ni behandlingssesjoner, der fire ledes av musikkterapeut (time nr. 2, 3, 5 og 9) og fem ledes av kognitiv terapeut (time 4, 6, 7, 8 og 10). På tre av sesjonene med kognitiv terapeut (time nr 4, 7 og 10) deltar pasientenes foreldre/foresatte; i tillegg kan foreldre/foresatte delta på møte nr. 5 og møte nr. 8 dersom behandlingsteamet anser det hensiktsmessig. Mellom sesjonene får pasienten hjemmeoppgaver, og blir dessuten oppringt minst én gang hver uke av enten musikkterapeut eller kognitiv terapeut for råd og veiledning.

I den første delen av behandlingsprogrammet vil hovedvekten ligge på musikkterapi (figur 1), med en kombinasjon av musikalsk improvisasjon, sangskriving, musikklytting, samt utvikling av egne spillelister til bruk i dagliglivet (1,2,28). Elementer fra kognitiv terapi introduseres gradvis, og mot slutten av behandlingsperioden blir dette den dominerende behandlingsformen.

Figur 1_CEBA behandlingsprotokoll 2015

Figur 1. Overordnet modell for det mentale behandlingsprogrammet

Sentrale prinsipper i det mentale behandlingsprogrammet

Terapeutisk allianse

God allianse mellom terapeut og pasient har stor betydning for effekten av kognitiv terapi (33). Det er viktig at alliansen etableres så tidlig som mulig og forsterkes ved positive erfaringer hos pasientene. Musikkterapeutiske elementer som stimulerer positive følelser bør derfor vektlegges i begynnelsen av behandlingsprogrammet (18,29). Brukererfaring tilsier at kognitiv terapi kan oppleves som ‘pliktorientert’ og ‘skolepreget’; elementer fra denne behandlingsformen kan derfor med fordel introduseres på et senere tidspunkt (17).

Forventninger og håp

Man kan ha forventning både til spesifikke mål og mer generelt til ‘hva som skal skje i fremtiden’. Det er viktig å kartlegge pasientens forventninger, både til selve sykdommen/symptomene, bestemte situasjoner i hverdagen, og fremtidig livssituasjon.

Negative pasientforventninger, både til hva som kommer til å skje (stimulusforventning), og hva man kan gjøre med dette (responsforventning/mestringstro) har i seg selv betydning for stressresponser, og kan inngå som onde sirkler/selvforsterkende fenomener hos pasientene (8,30,35).

Terapeuten må forsøke å formidle et realistisk håp til pasienten om at sykdommen og livssituasjonen kan bli bedre. Dette forutsetter at terapeuten har faglig autoritet, trygghet i behandlerrollen, empati og en tillitsfull relasjon til pasienten. Pasienten må oppleve at alle plager og symptomer blir tatt på alvor, og de kan forklares rasjonelt, og at ingen differensialdiagnoser er oversett. Brukererfaringer tilsier at også historier fra andre pasienter (som er blitt friske) har stor betydning for forventning og håp (17).

Kontroll og mestring

Følelsen av å ha kontroll/troen på at man kan mestre er sterkt avhengig av egne tidligere mestringserfaringer, men påvirkes også av observasjon av andre som mestrer, verbal overtalelse om at man kan klare noe og en positiv emosjonell/fysisk aktivering (4).

Terapeuten må legge til rette for at pasienten kan få mestringsopplevelser, med utgangspunkt i pasientens egen livssituasjon. Følelse av å mestre et bestemt symptom som pasienten sliter med, kan være særlig viktig – da etableres en mental kontroll over egen sykdomstilstand. Mestringsopplevelser vil i seg selv virke selvforsterkende: troen på kontroll/mestring forsterker den faktiske evnen til kontroll/mestring, og reduserer kroppslig og mental stressaktivering (30). At pasienten er deltakende i behandlingen, og til en viss grad gis valgmuligheter, kan fremme følelsen av kontroll. I en trygg terapeutrelasjon kan terapeuten også utfordre pasientens syn på mental kontroll – man kan sammen med pasienten identifisere negative tanker og følelser, og motivere til mental egeninnsats/aktivitet for å ta kontroll over disse negative tankene og følelsene.

Her kan bestemte teknikker være til hjelp, som visualiseringer og kroppslige avslappingsteknikker. Enkelte kan ha vanskelig for å identifisere negative tankemønstre, for eksempel ved at de i stedet opplever negative tanker som nøytrale konstateringer av fakta. Dette er det viktig å være oppmerksom på for å unngå at negative tankemønstre blir automatisert og kroniske og blokkerer for endring.

Opplevelse av mening

Pasienten må oppleve behandlingen som meningsfull og relevant for egen livssituasjon (5).

Terapeuten kan spørre seg selv: «Gir det jeg sier og gjør mening for dette spesielle mennesket?» Et nøkkelspørsmål til pasientene kan være: «Hva er det du savner mest av ting du ikke kan gjøre lenger pga. utmattelsen»?

Det har også liten hensikt å lete etter årsaken til sykdommen, ettersom pasientene ofte kan ha en tendens til feilaktige attribusjoner (13,16) – terapeut og pasient bør i stedet sammen konsentrere seg om vedlikeholdende faktorer og hva som her og nå kan føre til en bedring.

Positive erfaringer

Plagsomme symptomer (som utmattelse) kan utløses ikke bare av faktiske aktiviteter, men også ved at en forestiller seg slike aktiviteter (36), noe som i sin tur kan forsterke en ‘feillæring’ om at all aktivitet fører til plager (5). For at pasienter skal få andre erfaringer, kan terapeuten legge til rette for aktiviteter som i minst mulig grad går veien om bevisst planlegging. Dette vil i sin tur kunne etablere andre, ubevisste assosiasjonsforbindelser i sentralnervesystemet og bidra til ‘avlæring’ av de uhensiktsmessige responsene, i samsvar med grunnleggende læringsteoretisk prinsipper (5, 25) og «sustained arousal»-modellen for CFS/ME (35).

Terapeuten kan også bevisst avtale atferdseksperimenter med pasienten, for å teste ut rimeligheten av pasientens egne oppfatninger om tilstanden. For noen pasienter kan det også være ønskelig og hensiktsmessig med en plan for aktiviteter. Det skal imidlertid ikke etableres en fast ramme for gradert aktivitetstilpasning, noe som inngår som et viktig element i standard kognitiv terapi ved CFS/ME (8). Brukererfaringer tilsier at en slik plan kan oppleves som en plikt som må etterleves. Den kan skape forventning om at man vil oppleve forverring ved ikke å følge planen, noe som i sin tur kan vekke uhensiktsmessig engstelse.

Følelser

Negative følelser i en terapeutisk situasjon – som angst og sinne – kan føre til læring av noe helt annet enn det pasienten og terapeuten tror, og kanskje blokkere for læring av det som var tilsiktet (5). Dersom slike følelser likevel oppstår, bør terapeuten signalisere en grunnleggende aksept for at slike følelser tolereres. Et overordnet mål er likevel at terapeuten hele tiden etterstreber positiv emosjonell aktivering i behandlingssituasjonen. Dette innebærer blant annet at man fokuserer på det pasienten har lyst til å gjøre, fremfor plikten til å gjøre noe.

Videre kan musikkterapeutiske elementer være virksomt for å mobilisere positive følelser, noe som vil bli særlig vektlagt i de første behandlingssesjonene (18,29). Pasientene vil lære teknikker for oppmerksomt nærvær («mindfulness»), avspenning/stressreduksjon og visualisering; dette er vist å ha positiv effekt ved CFS/ME og beslektede tilstander (19,21)

Bekymringer/ruminering kan være en viktig opprettholdende faktor hos pasienter med langvarig utmattelse (7); det er derfor ønskelig å redusere grad av bekymring til et minimum.

Brukererfaringer tilsier dessuten at det kan oppstå negative følelser hos pasientene dersom de opplever at sykdommen «psykologiseres» – man bør for eksempel ikke forutsette at pasienten har generelt «negative tankemønstre», men helle presentere teknikker som kan brukes på «dårlige dager» (17).

Egeninnsats

Behandlingsprogrammet forutsetter aktiv deltakelse fra pasientens side. For mange pasienter er unngåelse en (ubevisst) mestringsstrategi, som kan virke effektiv på kort sikt, men som bidrar til å vedlikeholde utmattelsen på lang sikt (22). Terapeuten må formidle nødvendigheten av egeninnsats, spesielt mot slutten av behandlingsprogrammet der det er meningen at pasienten skal ha lært teknikker som vedkommende kan bruke på egen hånd.

Nødvendigheten av egeninnsats må imidlertid ikke presenteres på en slik måte at pasienten øker sine bekymringer eller føler behandlingsprogrammet mer som plikt enn som lyst, jf. punktene ovenfor. Brukererfaring tilsier at instruksjoner og ‘hjemmearbeid’ ikke må være for vanskelig, det må ikke ‘gå over hodet’ på pasientene, og ikke bli for ‘skolepreget’ (17). Samtidig er det viktig at pasientene styrkes i sin tro på at de faktisk kan påvirke sin egen situasjon gjennom innsats. Det må legges stor vekt på å skape motivasjon hos den enkelte.

Vår erfaring tilsier at pasientene ikke nødvendigvis opplever det negativt at de må gjøre noe mellom behandlingssesjonene, men at begreper som skaper assosiasjon til skole eller skolerelaterte aktiviteter er problematiske siden det ofte er store utfordringer med skolegangen. Her er begrunnelsen for at hjemmearbeid introduseres gradvis, og at det presenteres på en digital plattform i tråd med hvordan ungdommene lever sine liv i det daglige.

Individuell tilpasning

Som hovedprinsipp må behandlingen være individuelt tilpasset (jf. spesielt avsnittet om mening ovenfor), men likevel innenfor bestemte rammer som skissert under hovedpunkt B.

Individuell tilpasning må også gjøres i forhold til alder og modenhetsnivå (dette gjelder spesielt de kognitive teknikkene), og i forhold til spesifikke problemområder som allerede vil være kartlagt hos pasientgruppen (gjennom spørreskjemaer og kognitive tester) (10). Dette siste gjelder i første rekke: angst, depresjon, søvnproblemer, eksekutive funksjonsvansker (oppmerksomhet, arbeidsminne), perfeksjonisme og bekymringer.

Involvering av foreldre/foresatte

Foreldre/foresatte er de vesentligste omsorgspersonene for pasienten, og kan på en positiv måte motivere pasienten og veilede i de prinsippene og konkrete teknikkene som introduseres i behandlingsprogrammet. Samtidig kan foreldre/foresatte også forsterke negativ sykdomsatferd og sykdomsattribusjon, noe som i sin tur kan bidra til dårligere prognose (3).

Det er derfor viktig å involvere foreldre/foresatte i behandlingsprogrammet, og det er lagt opp til at de deltar ved fire av de ti planlagte sesjonene. Terapeuten skal ikke etablere noen omfattende familieterapi, men må være forberedt på direkte dialog med foreldre/foresatte som oppfattes å ha en klart negativ innflytelse på behandlingsopplegget.

Prinsipielle forskjeller mellom dette mentale behandlingsprogrammet og tradisjonell kognitiv atferdsterapi ved CFS/ME

Dette behandlingsprogrammet bygger på mange av de samme prinsippene som tradisjonell kognitiv terapi ved CFS/ME, men avviker også på noen sentrale punkter:

  • Utgangspunktet er en modell for CFS/ME som tar utgangspunkt i vedvarende stressresponser vedlikeholdt gjennom klassisk og operant betinging (30,35). I tradisjonell kognitiv terapi har man i større grad vektlagt faktorer som sykdomstro, redusert og inkonsistent aktivitet, søvnforstyrrelse, medisinsk usikkerhet og mangel på rådgivning som vedlikeholdende faktorer ved CFS/ME (8).
  • Musikkterapi integreres med tradisjonelle kognitive teknikker til et helhetlig mentalt behandlingsprogram.
  • Emosjoner vies større oppmerksomhet enn det som er vanlig ved tradisjonell kognitiv terapi, og det introduseres spesifikke teknikker (som oppmerksomt nærvær og visualiseringer) for å øke tilgangen på positive følelser.
  • Det legges mer vekt på ubevisste/automatiske erfaringer, og mindre vekt på bevisst bearbeiding av tanker og planlegging av atferd. Derfor er ikke en fast plan for gradert aktivitetstilpasning integrert i programmet, slik som ved tradisjonell kognitiv terapi; i stedet er det lagt stor vekt på spontanerfaringer som ikke involverer bevisst planlegging.
  • Det skjer en individuell tilpasning ift. spesifikke psykososiale problemområder, og foreldre/foresatte inkluderes i behandlingen.

 

Referanser

  1. Baker F, Wigram T. Songwriting methods, techniques and clinical application for music therapy clinicians, educatores and students. London: Jessica Kingsley Publishers, 2004.
  1. Baker F. Therapeutic Songwriting. London: Palgrave Macmillan, 2015.
  2. Band R, et al. The impact of significant other expressed emotion on patient outcomes in chronic fatigue syndrome. Health Psychol 2014; 33: 1092-101.
  1. Bandura A. Self-efficacy mechanisms in human agency. Am Psychol 1982; 37: 122–147.
  2. Brodal P, Fadnes B, Leira K. Læringsorientert fysioterapi: teori og praksis. Oslo: Universitetsforslaget, 2013.
  3. Bjellånes NAL. Musikk og autogen trening i samspill: En bedre livskvalitet for mennesker med diagnosen fibromyalgi. Musikkterapi 1994; 1: 4-21.
  1. Brosschot JF, et al. The perseverative cognition hypothesis: a review of worry, prolonged stress-related physiological activation, and health. J Psychosom Res 2006; 60: 113-24.
  1. Burgess M, Chalder T. Pace. Manual for Therapists. Cognitive behavior therapy for CFS/ME. London, 2004.
  2. CEBA protocol part A – a prospective and cross-sectional study of fatigue following EBV infection. Lørenskog: Dept. of Pediatrics, Akershus University Hospital, 2015. http://www.ahus.no/omoss_/avdelinger_/barne-ogungdomsklinikken_/forskning_og_utvikling_/Documents/CEBA/Protocol%20CEBA.pdf
  1. CEBA protocol part B – a randomized controlled intervention of a mental training program for fatigue following EBV infection. Lørenskog: Dept. of Pediatrics, Akershus University Hospital, 2015.
  1. Chalder T, et al. Development of a fatigue scale. J Psychosom Res 1993; 37: 147-53.
  2. Crawley E, et al. Comparing specialist medical care with specialist medical care plus the Lightning Process for chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis (CFS/ME): study protocol for a randomised controlled trial (SMILE Trial). Trials 2013; 14: 444.
  1. Dendy C, Cooper M, Sharpe M. Interpretation of symptoms in chronic fatigue syndrome. Behav Res Ther 2001; 39: 1369-80.
  1. Dougall D, et al. Adverse events and deterioration reported by participants in the PACE trial of therapies for chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 2014; 77: 20-6.
  1. Fischer DB, et al. Chronic Fatigue Syndrome: The Current Status and Future Potentials of Emerging Biomarkers. Fatigue 2014; 2: 93-109.
  1. Gray ML, Rutter DR. Illness representations in young people with Chronic Fatigue Syndrome. Psychology and Health 2007; 22, 159-174.
  1. Heldal K. Et biopsykologisk behandlingsprogram ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) hos ungdom. Et pilotprosjekt. Kandidatafhandling i psykologi. Aarhus: Psykologisk Institut, Aarhus universitet, 2015.
  1. Koelsch S. A neursoscientific perspective on music therapy. I The Neurosciences and music III – Disorders and plasticity: Ann NY Acad Sci 2009; 1169: 374-84.8
  1. Lakhan SE, Schofield KL. Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013, 8: e71834.
  1. Lund HN. “My battle of life”. Musikkterapi med brug af sangskrivning, rap-performance og kognitive metoder. Musikkterapi i psykiatrien 2012; 7 (2): 81-92.
  1. Menzies V, Taylor AG, Bourguignon V, et al. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2006; 12: 23-30.
  1. Moss-Morris R. Symptom perceptions, illness beliefs and coping in chronic fatigue syndrome. Journal of Mental Health 2005, 14: 223-235.
  1. Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, et al. Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 1412-8.
  1. Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V: Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults.Cochrane Database syst Rev 2008, 2:CD001027.
  1. Skinner EA. A guide to constructs of control. J Pers Soc Psychol 1996; 71: 549–570.
  2. Sulheim, D., et al., Disease mechanisms and clonidine treatment in adolescent chronic fatigue syndrome: a combined cross-sectional and randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014; 168: 351-60.
  1. Torres E. Group Music and Imagery (GMI) for Treating Fibromyalgia: Listening to Oneself as a Path of Opening and Transformation. In D. Grocke & T. Moe (Eds.), Guided Imagery & Music (GIM) and Music Imagery Methods for Individual and Group Therapy (pp. 267-276). London: Jessica Kingsley Publisers,2015.
  1. Trondalen G. Improvisasjon i musikkterapipraksis: tradisjon – kunst – teknikk. I: Nesheim E, Hanken IM,Bjøntegaard B, red. Flerstemmige Innspill. En artikkelsamling. Oslo: NMH-publikasjoner, 2005: 123-43.
  1. Trondalen G, Skårderud F. Playing With Affects. And the importance of «affect attunement». Nordic Journalof Music Therapy 2007; 16:, 100-111.
  1. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: 567-92.
  2. Van Houdenhove B, Luyten P: Customizing Treatment of chronic fatigue syndrome and fibromyalgia: Therole of perpetuating factors. Psychosomatics 2008, 49:470–477.
  1. Viner R, Gregorowski A, Wine C, Bladen M, Fisher D, Miller M, El Neil S. Outpatient rehabilitative treatment of chronic fatigue syndrome (CFS/ME). Arch Dis Child 2004, 89:615–619.
  1. Weck F, et al. Therapist competence and therapeutic alliance are important in the treatment of health anxiety(hypochondriasis). Psychiatry Res 2015; Apr 13 [Epub ahead of print]
  1. White PD, Goldstmith KA, Johnson AL, et al. Comparison of adaptive pacint therapy, cognitive behaviourtherapy, grader exercise therapy and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): arandomised trial. Lancet 2011; 377: 823-36.
  1. Wyller VB, et al. Can sustained arousal explain the Chronic Fatigue Syndrome? Behav Brain Funct 2009; 5:10.
  1. Wyller VB, Fagermoen E, Sulheim D, Winger A, Skovlund E, Rowe PC, Saul JP. Orthostatic responses inadolescent chronic fatigue syndrome: contributions from expectancies as well as gravity. Biopsychosoc Med2014; 8: 22.

 

De enkelte behandlingssesjonene

 

  1. møte (uke 1): Introduksjon med foreldre/foresatte

Rammer:

 Deltakere: Pasienten, foreldre/foresatte, musikkterapeut, kognitiv terapeut, forskningsansvarlig, «konferansier».

 Tid: 90 minutter

 Sted: Akershus universitetssykehus

Mål/fokus

Dette er første sesjon i behandlingsprogrammet, og legges opp som en psykoedukativ introduksjon der sykdomsforståelse, behandlingsrasjonale mm. blir presentert. Viktige stikkord er:

 Gi informasjon om behandlingsprogrammet og de underliggende begrunnelsene

 Avklare forventninger til behandlingsprogrammet

 Skape motivasjon, håp og begeistring hos både pasienter og foreldre/foresatte

 Presentere musikkterapeut og kognitiv terapeut. Etablere allianser

Gjennomføring

De første 15 min settes av til ‘mingling’, der det er lett servering (drikke og frukt etc.). I denne delen er det viktig at alle de tilstedeværende behandlerne er aktive gjennom å hilse på pasienten m/nærmeste pårørende. Bakgrunnsmusikk (bevisst valgt). Denne delen rundes av med en musikkfremføring, før «konferansier» tar ordet. Denne gir 2-3 min info, før forskningsansvarlig blir presentert. Han gir så en presentasjon av vår forståelse av sykdommen CFS/ME, viktig at det her brukes de tilstedeværende pasientene sin situasjon som utgangspunkt. Dette leder videre til hvordan kan man gjøre noe med dette. Forklare konseptet musikk som endrer hjernen. Sesjonen avsluttes med mulighet for spørsmål i plenum før det blir 15 min pause.

Etter pausen presenteres en «suksess-historie». Pasient som har blitt frisk forteller først sin historie, før denne intervjues av konferansier, sterkt fokus på håp og muligheter. Åpner opp for samtale med pasientene, få frem om noen kjenner igjen aspekter ved «suksesshistorien», for å knytte deltakernes tanke- og atferdsmønster opp mot rasjonale presentert tidligere.

Videre presenteres behandlerne, som hver har en kort presentasjon av sin behandlingsform. Det hele avrundes med ny runde åpne spørsmål, før et musikkinnslag avslutter sesjonen.

 

  1. møte (uke 2): Individualsesjon

Rammer:

 Deltakere: Pasient, musikkterapeut

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er første time med musikkterapi. Det må fortsatt arbeides med alliansebygging, felles forståelse osv, og at pasienten føler seg helt trygg i situasjonen. Det er pasientens ønske for musikkterapitiltaket som styrer her-og-nå-møtet. Musikkterapien fokuserer på klientens ressurser. Samtidig introduseres mer spesifikk rettede tiltak, i første rekke:

 Kartlegge pasientens musikkinteresse: musikkpreferanser og musikklytting i dagliglivet.

 Åpne for en improvisatorisk tilnærming til sangskriving og musikkomposisjon. Det vil si

  1. a) sette musikk til noen av pasientens personlige opplevelser og erfaringer, gjennom fokus på temaer fra dagliglivet, eller temaer av mer eksistensielle karakter, eller b) ta utgangspunkt i musikk pasienten spontant refererer til — og sette pasientens personlige utsagn inn i en slik musikalsk ramme. Dersom pasienten kommer med en tekst, et dikt eller egen musikk er det viktig å følge opp dette og sette tekstene inn i en positiv musikalsk ramme.

 Musikklytting i en avslappet tilstand. Dette betyr fokus på oppmerksomt nærvær («mindfulness»), fokus på visualisering av et «trygt sted», og avspenning/avslapning/stressreduksjon. Visualisering benytter positive og lystbetonte formuleringer. Musikklyttingen er kort. Pasienten velger selv om han/hun vil sitte eller ligge.

Hjemmeoppgaver

 Velg deg musikk som du lytter aktivt til i 5-10 minutter hver dag. Legg merke til hva du synes om ulike typer musikk. Legg merke til hvilken effekt ulik type musikk har på deg.

 

  1. møte (uke 3): Individualsesjon

Rammer:

 Deltakere: Pasient, musikkterapeut

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er andre time med musikkterapi. Man repeterer teknikker fra forrige time, og arbeider evt. videre med disse avhengig av pasientens ønsker og ferdigheter. Det er særlig viktig å følge opp i forhold til pasientens oppgave om musikklytting. I tillegg er det et mål at man i denne timen legger til rette for aktiviteter som i minst mulig grad involverer bevisst planlegging, men fokuserer på hva som skjer her og nå. Hensikten er at det skal skapes nye automatiske assosiasjoner: I stedet for assosiasjonen «aktivitet gir utmattelse» skal man legge til rette for assosiasjoner som «aktivitet gir energi» og «aktivitet er gøy». Her vil pasientens eget ønske styre musikkaktiviteten videre; improvisasjon, sangskriving og/eller musikklytting.

Hva slags aktivitet det skal dreie seg om, og hvilken musikk som evt. kan brukes til dette, tilpasses individuelt. Dersom man ikke lykkes, og pasienten faktisk blir sliten av den aktiviteten som evt. iverksettes, er det viktig å avdramatisere dette og heller forsøke å utnytte denne erfaringen til noe annet som kan være nyttig – for eksempel bruke en teknikk for avslapning eller en teknikk for visualisering for å «jage» utmattelsesfølelsen vekk og for å fokusere på noe annet. Stikkord er altså:

 Åpne for en improvisatorisk tilnærming til sangskriving og musikkomposisjon. Det vil si

  1. a) sette musikk til noen av pasientens personlige opplevelser og erfaringer, gjennom fokus på temaer fra dagliglivet, eller temaer av mer eksistensielle karakter, eller b) ta utgangspunkt i musikk pasienten spontant refererer til — og sette pasientens personlige utsagn inn i en slik musikalsk ramme. Dersom pasienten kommer med en tekst, et dikt eller egen musikk er det viktig å følge opp dette og sette tekstene inn i en positiv musikalsk ramme.

 Musikklytting i en avslappet tilstand. Dette betyr fokus på oppmerksomt nærvær («mindfulness»), fokus på visualisering av et «trygt sted», og avspenning/avslapning/stressreduksjon. Visualisering benytter positive og lystbetonte formuleringer. Musikklyttingen er kort. Pasienten velger selv om han/hun vil sitte eller ligge.

 Aktiviteter som ikke er bevisst planlagt: Musikkterapi tar utgangpunkt i det som er lystbetont, og vil følge pasientens ønske for musikktilnærming (se beskrivelse ovenfor).

Hjemmeoppgaver

 Oppgave til 5. møte (dvs neste gang med musikkterapi) bygger videre på oppgaven gitt i 2. møte: Lytt til musikk 5-10 minutter hver dag. Velg deg ut (minst) ett musikkstykke/låt innenfor kategorien: a) denne musikken/låten liker jeg godt, b) denne musikken/låten får meg til å føle meg rolig og avslappet, og c) denne musikken/låten kan gir meg ny kraft og energi. Dette betyr å velge ut (minst) tre musikkstykker/låter. Ta med denne musikken/disse låtene til neste møte med musikkterapi, dvs 5. møte.

 

  1. møte (uke 4): Individualsesjon med foreldre/foresatte

 Rammer:

 Deltakere: Pasient, foreldre/foresatte, kognitiv terapeut, musikkterapeut («medspiller» og observatør)

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er første individuelle møte med kognitiv terapeut, og også det første møte der foreldre/foresatte er med etter gruppesamlingen i starten av behandlingsperioden. Timen begynner med at musikkterapeuten gjennomgår hva som har vært temaer i de to foregående sesjonene, og hvordan dette kan utvikles videre i resten av behandlingsperioden. Resten av sesjonen ledes av kognitiv terapeut og struktureres som en tradisjonell starttime i kognitiv terapi. Stikkord er:

 Pasientens og familiens historie. Utforske pasientens og foreldre/foresattes synspunkter, tanker, forestillinger, forklaringsmodeller, forventninger osv.

 Kartlegging av pasienten og familien. I forkant av samtalen er allerede mye informasjon om pasienten kjent fra spørreskjemaene (spesielt angst, depresjon, søvnproblemer, eksekutive funksjonsvansker (oppmerksomhet, arbeidsminne), perfeksjonisme og bekymringer). Benytte seg av dette og anamnese for å gi et grunnlag for individuelt tilpasset behandling i resten av behandlingsprogrammet.

 Gå igjennom rasjonale på nytt, forsøke å etablere et felles forståelsesgrunnlag. Spesielt er det viktig å trekke inn musikkterapien, og gjerne spille på pasientens erfaringer med dette i de to tidligere timene, inkludert hvordan musikken kan engasjere ulike typer av følelser.

Man kan for eksempel forklare hvordan teknikker for avslapping, oppmerksomhet og visualisering kan brukes i ulike situasjoner. Men man skal ikke verbalisere prinsippet om å gjøre spontanerfaringer med aktiviteter – det er viktig at dette nettopp er en ubevisst erfaring, som ikke skal vies for mye tankearbeid.

 Fokus på alliansebygging – skape gode rammer for læring.

Hjemmeoppgaver

Mot slutten av dette behandlingsmøtet introduseres mer omfattende hjemmeoppgaver enn pasienten har hatt tidligere. Det er viktig å motivere både foreldre/foresatte og pasienter for slike oppgaver – understreke det positive i at man kan gjøre noe med egen situasjon, og samtidig stille visse krav om egeninnsats. Motivasjonen kan også forsterkes ved å understreke at oppgavene presenteres på en digital plattform, tilpasset ungdommens egen hverdag. Det kan også være hensiktsmessig å bruke noe av timen til å gå gjennom oppgavene med ungdommene, slik at de blir kjent med dem og opplever å mestre dem. Stikkord for hjemmeoppgaver etter møte nr. 4:

 Praktisere teknikker for oppmerksomt nærvær, avspenning og visualisering (enkleinstruksjoner på den digitale plattformen)

 Se på en presentasjon av sykdomsmodeller for utmattelse og begrunnelse for behandling (gjerne sammen med foreldrene).

 Føre dagbok for søvn og aktivitet

 Lytt til musikk 5-10 minutter hver dag.

Disse hjemmeoppgavene skal i første omgang vare i 2 uker, altså frem til behandlingsmøte nr. 6.

 

  1. møte (uke 5): Individualsesjon

 Rammer:

 Deltakere: Pasient, musikkterapeut, evt. foreldre/foresatte

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er det tredje møte mellom pasient og musikkterapeut. Pasientens foreldre/foresatte inkluderes dersom behandlingsteamet anser dette som hensiktsmessig. Et sentralt punkt i denne sesjonen vil være å fortsette å repetere tidligere innlærte teknikker for oppmerksomhet, avspenning og visualisering, som pasienten nå også har fått på en digital plattform. Det er viktig å integrere musikkterapeutiske virkemidler med de kognitive tilnærmingene som ble presentert i 4. behandlingsmøte (der musikkterapeuten deltok som observatør). Man bør demonstrere relevansen av slike teknikker for pasientene, og også hjelpe dem med hvordan de praktisk kan anvendes på utfordringer i sitt eget dagligliv.

Det mest sentrale punktet i denne sesjonen vil likevel være forsøk på å erfare

aktiviteter som ikke er et resultat av bevisst planlegging. Ta utgangspunkt i pasientens hjemmeoppgave om minst tre låter som gir positive konnotasjoner for pasienten. Bevisstgjør elementene / musikken slik at pasienten kan lete etter mer musikk som kan gi samme følelser.

Pasienten har selv tatt med musikk som formidler positive følelser og som gir energi. Dersom disse forsøkene ikke lykkes – forsøk å vri også denne erfaringen til noe positivt, som omtalt over.

 Åpne for en improvisatorisk tilnærming til sangskriving og musikkomposisjon. Det vil si

  1. a) sette musikk til noen av pasientens personlige opplevelser og erfaringer, gjennom fokus på temaer fra dagliglivet, eller temaer av mer eksistensielle karakter, eller b) ta utgangspunkt i musikk pasienten spontant refererer til — og sette pasientens personlige utsagn inn i en slik musikalsk ramme. Dersom pasienten kommer med en tekst, et dikt eller egen musikk er det viktig å følge opp dette og sette tekstene inn i en positiv musikalsk ramme. Dette kan nå bety at hovedfokus ligger på låtskriving. Her må musikkterapeuten ‘tone seg inn’ for å avklare hva pasienten selv opplever som mest meningsfull bruk av musikkterapi.

 Musikklytting i en avslappet tilstand. Dette betyr fokus på oppmerksomt nærvær («mindfulness»), fokus på visualisering av et «trygt sted», og avspenning/avslapning/stressreduksjon. Visualisering benytter positive og lystbetonte formuleringer. Musikklyttingen er kort. Pasienten velger selv om han/hun vil sitte eller ligge.

Hjemmeoppgaver:

Oppgave til neste gang med musikkterapi bygger videre på oppgaven gitt i 5. møte. Oppgave:

Lytt til musikk minst 5-10 minutter hver dag. Velg deg ut 3-5 musikkstykker/låter innenfor kategorien: a) denne musikken/låten liker jeg godt, b) denne musikken/låten får meg til å føle

meg rolig og avslappet, og c) denne musikken/låten kan gir meg ny kraft og energi. Ta med denne musikken/disse låtene til neste møte med musikkterapi, dvs 9. møte. Kanskje du vil lage din egen spilleliste hjemme? Hvis pasienten ikke kan/ønsker, støtter musikkterapeuten pasienten i å lage en slik liste i møte 9.

 

  1. møte (uke 6): Individualsesjon

Rammer:

 Deltakere: Pasient, kognitiv terapeut

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er det andre møtet med kognitiv terapeut, og det første der pasienten er alene med terapeuten. Det er nå grundig kartlagt hva som er pasientens hovedutfordringer gjennom

 spørreskjemaene fra tidligere registreringer i CEBA

 det forrige møtet med kognitiv terapeut og foreldrene (møte nr. 4), og

 dagbokregistreringene av søvn og aktivitet (hjemmearbeid fra møte nr. 4).

Basert på denne kartleggingen diskuterer terapeuten med pasienten hvilke utfordringer som det er viktigst å gripe fatt i. Det er et mål å gjøre pasienten til en aktiv medspiller i behandlingen – et nøkkelspørsmål kan være «hva er det viktigste for deg å forsøke å gjøre noe med nå?» Men utgangspunktet må alltid være hva man virkelig har lyst til forsøke å gjøre noe med, snarere enn hva som er dominert av plikt og bekymring. Terapeuten bør styre unna en diskusjon om de underliggende årsakene til at man ble utmattet – fokus må være på hva som kan føre til bedring. Her vil det være naturlig å introdusere mer spesifikke elementer fra kognitiv teori, spesielt hvordan forventninger til hva som skal skje (stimulusforventning) og forventninger til egen mestring (responsforventning) påvirker hva man faktisk mestrer.

Negativ mestringstro er destruktivt – terapeuten bør begynne en prosess for å få pasienten til å identifisere slike negative tanker om mestring, og hvilke teknikker som kan brukes for å stoppe slike tanker.

Denne diskusjonen bør ender opp med en plan for hva pasienten skal gjøre frem til neste møte.

Elementer i denne planen kan være:

 Ta gjerne utgangspunkt i den registreringen som pasienten allerede har gjort. Fokuser positivt på det man faktisk har greid å gjøre.

 Integrer teknikker som pasienten allerede har lært i musikkterapien (visualisering, oppmerksomhet, avspenning) for å stanse uhensiktsmessige tankemønstre

 Introduser enkle atferdseksperimenter for å teste ut gyldigheten av pasientens oppfatning av sammenheng mellom utmattelse og aktivitet – gjerne basert på atferd som pasienten tidligere har gjennomført uten bevisst planlegging via musikkterapi-sesjonene.

Atferdseksperimenter kan også knytte seg til andre problemområder, for eksempel søvnvansker der det finnes godt dokumenterte teknikker (stimuluskontroll og søvnrestriksjon).

 Forklar pasienten at må øve seg dersom man skal bli god. Still krav om egeninnsats, men være også overbevisende om at pasienten faktisk kan klare å mestre.

Hjemmeoppgaver

Hjemmeoppgavene etter dette møtet er:

 Lytt til musikk 5-10 minutter hver dag.

 Praktisere teknikker for oppmerksomt nærvær, avspenning og visualisering (enkle instruksjoner på den digitale plattformen)

 Se på en presentasjon av sykdomsmodeller for utmattelse og begrunnelse for behandling (gjerne sammen med foreldrene).

 Føre dagbok over uhensiktsmessige/negative tanker

 Føre dagbok over «atferdseksperimenter»

De siste to punktene er nye, mens de tre første er de samme som etter behandlingsmøte nr. 4. Disse hjemmeoppgavene skal vare i ytterligere 2 uker, altså frem til behandlingsmøte nr. 8.

 

  1. møte (uke 7): Individualsesjon med foreldre/foresatte

Rammer:

 Deltakere: Pasient, foreldre/foresatte, kognitiv terapeut

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er det tredje møtet med kognitiv terapeut, og det andre der foreldre/foresatte er tilstede.

I møte nr. 4 ble det i tillegg til en kartlegging av pasienten, også foretatt en kartlegging av familiefunksjon, foreldre/foresattes sykdomsforståelse osv. Hensikten med denne timen er å:

 Videre utforske familiens sykdomsforståelse, bekymringer, forklaringer etc.

 Samtale om hvordan familie kan være en støtte til pasienten som er syk. Hva slags familieatferd som fremmer og forebygger sykdom, sett i lys av vår forståelse av de underliggende mekanismene for langvarig utmattelse

 Legge konkrete planer for hvordan foreldre/foresatte kan hjelpe pasienten på best mulig måte i det daglige. Det er viktig at foreldrene a. forsterker pasientens mestringstro (bekymringer om skole osv. bør legges til side), b. motiverer og veileder pasienten, c. stiller krav om egeninnsats ift. å øve på ulike mentale teknikker («gjøre hjemmeleksene»),

  1. ikke overfører sine egne bekymringer til pasientene

Hjemmeoppgaver

Etter denne timen er det foreldre/foresatte som skal få hjemmeoppgaver:

 Veilede og motivere pasienten for teknikker for oppmerksomt nærvær, avspenning og visualisering

 Se på en presentasjon av sykdomsmodeller for utmattelse og begrunnelse for behandling

Oppgavene gjelder frem til møte nr. 10

 

  1. møte (uke 8): Individualsesjon

Rammer:

 Deltakere: Pasient, kognitiv terapeut, evt. foreldre/foresatte

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er det andre møte med kognitiv terapeut alene. Hvis terapeuten opplever at familiedynamikken i stor grad bidrar til å opprettholde pasientens problemer kan også foreldre/foresatte delta her. Man tar utgangspunktet i hjemmeoppgavene om a. uhensiktsmessige tankemønstre og b. atferdseksperimenter, og bruker dette for en videre diskusjon langs de samme linjer som i møte nr. 6. Hva har man oppnådd så langt? Det kan være naturlig å utvide perspektivet til å arbeide med flere av de utfordringene som terapeut og pasient sammen har definert som viktige. Det kan også være relevant å diskutere bekymringer som pasienten måtte ha, og evt. hindrer for fremskritt.

Kognitive teorier og teknikker introduseres i den grad det vurderes som hensiktsmessig Det skal hele tiden være et positivt og optimistisk fokus. Pasienten må motiveres i å fortsette å «øve seg» i å identifisere negative tankemønstre, praktisere teknikker for å stoppe slike tanker, og eksperimentere med atferd som stiller stadig større krav til innsats.

Dersom pasienten gjør «for mye», og får økende følelse av utmattelse, er det viktig at dette ikke tas som et tegn på at vedkommende har «mislykkes» eller at sykdommen forverres, men at det er en naturlig respons som alle kan oppleve etter langvarig sykdom.

Hjemmeoppgaver

 Føre dagbok over «atferdseksperimenter»

 Lage utkast til en plan for hvordan det man har lært i behandlingsprogrammet kan brukes videre når programmet er avsluttet. Hvordan fortsette fremgangen? Hvordan bør man håndtere evt. tilbakefall?

 Lytt til musikk 5-10 minutter hver dag.

Oppgavene gjelder frem til møte nr. 10.

 

  1. møte (uke 9): Individualsesjon

Rammer:

 Deltakere: Pasient, musikkterapeut

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Målsetting og gjennomføring

Dette er den siste timen med musikkterapi. Det kan være naturlig å repetere øvelser og teknikker som pasienten nå har lært og praktisk gjennom store deler av behandlingsperioden.

Hovedfokus må likevel være fremtidsrettet:

 Hvordan fortsette fremgangen?

 Hvordan håndtere tilbakefall?

Målsettingen er at pasienten skal bli mest mulig «selvhjulpen» ift. å bruker teknikker og prinsipper som er tilegnet gjennom behandlingsperioden. Det er viktig å motivere for fortsatt egeninnsats – det kan skje gjennom aktiviteter som er lystbetonte, som gir energi/glede overskudd, og som gir mestringsfølelse. Også dette møtet bør inneholde:

 Åpne for en improvisatorisk tilnærming til sangskriving og musikkomposisjon. Det vil si

  1. a) sette musikk til noen av pasientens personlige opplevelser og erfaringer, gjennom fokus på temaer fra dagliglivet, eller temaer av mer eksistensielle karakter, eller b) ta utgangspunkt i musikk pasienten spontant refererer til — og sette pasientens personlige utsagn inn i en slik musikalsk ramme. Dersom pasienten kommer med en tekst, et dikt eller egen musikk er det viktig å følge opp dette og sette tekstene inn i en positiv musikalsk ramme. Dette kan nå bety at hovedfokus ligger på låtskriving. Her må musikkterapeuten ‘tone seg inn’ for å avklare hva pasienten selv opplever som mest meningsfull bruk av musikkterapi.

 Musikklytting i en avslappet tilstand. Dette betyr fokus på oppmerksomt nærvær («mindfulness»), fokus på visualisering av et «trygt sted», og avspenning/avslapning/stressreduksjon. Visualisering benytter positive og lystbetonte formuleringer. Musikklyttingen er kort. Pasienten velger selv om han/hun vil sitte eller ligge.

Hjemmeoppgaver:

 Oppgave til neste gang: Bruk aktivt den musikken/ de låtene du nå har valgt: 9(15) musikkstykker/låter. Lytt aktivt til disse hver dag. Bruk din egen spilleliste, som ble lagetforrige musikkterapimøte.

  1. møte (uke 10): Individualsesjon med foreldre/foresatte

Rammer:

 Deltakere: Pasient, foreldre/foresatte, kognitiv terapeut

 Tid: 90 minutter

 Sted: Ahus

Mål og gjennomføring

Dette er det siste møtet i behandlingsprogrammet. Det er naturlig å ta utgangspunkt i hjemmeoppgavene som både foreldre/foresatte (møte 7) og pasientene (møte 8) har fått, og da spesielt oppgaven til pasienten om å lage utkast til en plan for hvordan det man har lært i behandlingsprogrammet kan brukes videre når programmet er avsluttet. Man bør også diskutere med foreldre/foresatte hvordan de kan fortsette å støtte pasientens utvikling på en best mulig måte. Det kan være hensiktsmessig å repetere en del av det som har vært gjennomgått tidligere, slikt som modellen for sykdomsmekanismer og rasjonale for behandlingen, kognitive teorier, teknikker for å avlede negative tanker, betydningen av «atferdseksperimenter» osv. Hovedfokus må likevel være fremtidsrettet:

 Hvordan fortsette fremgangen?

 Hvordan håndtere tilbakefall?

Målsettingen er at pasienten skal bli mest mulig «selvhjulpen» ift. å bruker teknikker og prinsipper som er tilegnet gjennom behandlingsperioden. Det er viktig å motivere for fortsatt egeninnsats – det kan skje gjennom aktiviteter som er lystbetonte, som gir energi/glede overskudd, og som gir mestringsfølelse. Én teknikk kan være å lytte aktivt til musikken pasienten har valgt seg ut, eventuelt oppmuntre pasienten til å uttrykke seg gjennom tekst og musikk dvs. sang/musikk/låtskriving.


 

 

En kommentar om “Norsk Forskning: Behandlingsprotokoll for en RCT på Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon

  1. Tilbaketråkk: Re: VB Wyller and «The Muppet show» – siden sist – ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s