Norske og internasjonale biomedisinske ME konferanser, seminarer og markeringer

På ME-feltet: I løpet av de siste årene, har økende biomedisinsk forskningsaktivitet og dertil antall forskningskonferanser og seminarer økt for den nevrologiske sykdommen Myalgisk Encefalopati (WHO ICD-10 G93.3).

Presentasjoner som blir gitt er også en unik mulighet for å lære mere om ME, hva som forskers på, hvem forsker på, samt foreløbige funn, hypoteser og resultater og veien videre på forskningsfeltet.

Bare det siste året (er nå i slutten av august 2019) har det vært gjennomført minst ni biomedisinske forskningskonferanser/seminarer/markeringer med skarpt fokus på Myalgisk Encefalopati (ME, G93.3), hvor av hele tre internasjonale store flerdagers konferanser i hhv Australia, England og USA i første halvår av 2019.

Open Medicine Foundation (OMF) Symposium, Stanford 29sept2018; Den årlige svenske Riksforeningen for ME-pasienter (RME) konferanser, Stockholm 17oktober2018; ME-foreningens åpne fagdag i Oslo 27november2018; Emerge Australia ME/CFS International Research Symposium 13-15 mars 2019; En helsepolitisk biomedisinsk ME-konferanse på Stryn, 26-27 mars 2019; National Institutes of Health (NIH) Conference: Accelerating Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome, 4-5 april 2019; ME-dagen 12mai markering; Invest In ME Research London 31mai2019 og Harvard ME/CFS Symposium 8juni2019.

Dette innlegget/siden vil gi en «liten oversikt» over markeringer, seminarer og konferanser både her hjemme og utland.

Siden innlegget er langt og tungt har jeg valgt å dele det opp i flere, som «Emerge Australia ME/CFS International Research Symposium 13-15 mars 2019» og «Monarkiske lands biomedisinske ME konferanser, seminarer og markeringer«, samt «Amerikanske biomedisinske ME konferanser, seminarer og markeringer» pr 23 august 2019.

Les mer «Norske og internasjonale biomedisinske ME konferanser, seminarer og markeringer»

Dagens celle og dens indre liv – The inner life of the cell

[I denne prisberømte animasjonen blir vi vitne til de fantastiske prosessene når hvite blodlegemer blir aktivert. Du vil kanskje kjenne igjen en god del av celleorganellene, reseptorer og proteiner på cellemembranen mm fra nyere ME-forskning]

The Inner Life of the Cell is an 8.5-minute 3D computer graphics animation illustrating the molecular mechanisms that occur when a white blood cell in the blood vessels of the human body is activated by inflammation (Leukocyte extravasation). It shows how a white blood cell rolls along the inner surface of the capillary, flattens out, and squeezes through the cells of the capillary wall to the site of inflammation where it contributes to the immune reaction. (wikipedia).

The inner life of the cell
celle og dens organeller

Harvard University selected XVIVO to develop an animation that would take their cellular biology students on a journey through the microscopic world of a cell, illustrating mechanisms that allow a white blood cell to sense its surroundings and respond to an external stimulus.

Les mer «Dagens celle og dens indre liv – The inner life of the cell»

På ME-fronten: Professor Olav Mella om «ME-forskning, autoimmunitet og metabolisme» 21nov2017, Oslo

[Dette er foredraget du ikke vil gå glipp av – det er enestående forestilling i forskningsformidling med solid vitenskap-og kunnskapsfaglig forståelse og bredde av egen og andres forskning på ME-feltet]

Midt under den opphetede, intense, langtrekkende og hårreisende mediadebatten og striden om sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME) arrangerte ME-foreningen den 20 og 21 november 2017 , i samarbeid med Folkehelseinstituttet og Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME en forskningskonferanse for norske ME-forskere.

Forskningskonferansen ble etterfulgt av en åpen fagdag. Store auditorium på Rikshospitalet tar 400 personer «og det var nærmest fullsatt» ifølge referatet fra Foreningen.

Hvem vet hva som skjer?

Professor Olav Mella ved Haukeland Universitetssykehus (HUS)/Universitetet i Bergen (UiB) med fordrag «Mens vi venter på RituxME: Oppsummering av nasjonal og internasjonal ME-forskning om autoimmunitet og metabolisme», er nå frigitt og kan sees på YouTube.

Bilde: Professor Olav Mella med en imponerende faglig kunnskap og evne til helhetstekning og problemutredning. (Mella_MEforskning_Fagdag_21nov2017_Oslo_slide 8b)

Dette er ett av de mest imponerende faglige presentasjonene jeg har hørt i fra ME-forskerteamet i Bergen. Foredraget er på norsk. (lydkvaliteten er noe dårlig, men for meg som pasient og sterkt belemeret med øresus er/og vant til å fokusere forbi). Presentasjonen har en varighet på 26 minutter.

Les mer «På ME-fronten: Professor Olav Mella om «ME-forskning, autoimmunitet og metabolisme» 21nov2017, Oslo»

På ME-fronten: Professor Maureen Hanson’s mikrobiompublikasjon er ubrukelig til ME-forskning

23 juni 2016 publiserte forskerne fra Cornell University en studie i det vitenskapelige tidsskriftet Microbiome med tittel; «Reduced diversity and altered composition of the gut microbiome in individuals with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome». Funnene i studien har fått bred mediadekning, selv i Norge. Uansett hvor interessante funn studien har funnet, er publikasjonens mangler så vesentlig at den ikke kan identifisere ME-pasienter og/eller brukes som biomarkør for ME-sykdommens årsak til systemiske symptomnatur. Jeg finner dette faktum svært trist og spesielt unødvendig med tanke på å finne årsak/årsaksmekanismer til ME-sykdommens særs komplekse pato-fysiologiske invalidiserende natur.

Maureen Hanson m fl punl 23jun2016_Cornell Uni US mikroflora ME_pas

Les mer «På ME-fronten: Professor Maureen Hanson’s mikrobiompublikasjon er ubrukelig til ME-forskning»

Norsk Forskning: Behandlingsprotokoll for en RCT på Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon

Dette innlegget gir beskrivelse av forskning- og behandlingsprotokollen (Mental intervensjon ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) etter akutt Epstein Barr-virusinfeksjon), for en randomisert kontrollert studie (RCT) av en behandlingsintervensjon med prosjektleder Vegard Bruun Wyller ved Akerhus Universitetssykehus (AHUS). Studien har tittel «Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon». Prosjektet forventes å starte 1 oktober 2015 og bli ferdigstillt 31 desember 2018. Prosjektsøknaden kan du lese her.

Prosjekt CEBA_nå med del 2_RCT mental trening etter PI_EBV_AHUS Wyller

Les mer «Norsk Forskning: Behandlingsprotokoll for en RCT på Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon»

Norsk Forskning: Prosjektbeskrivelse for en RCT på Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon

Dette innlegget gir beskrivelse av prosjektsøknaden mottatt REK 16 juni 2015, for en randomisert kontrollert studie (RCT) av en behandlingsintervensjon med prosjektleder Vegard Bruun Wyller ved Akerhus Universitetssykehus (AHUS). Studien har tittel «Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon». Prosjektet forventes å starte 1 oktober 2015 og bli ferdigstillt 31 desember 2018.

Pasienter ( alder 12 til 20 år) som allerede er inkluderte i CEBA («Utmattelse etter Epstein-Barr virusinfeksjon», ref. 2014/2069), vil etter 6 mnd fått tilbud om å delta, dersom de tilfredstiller inkusjonskriteriene i det randomiserte behandlingsforsøket der en enten følger et mentalt treningsprogram eller får rutineoppfølging hos fastlegen. Prosjektet ble godkjent av REK 11 september 2015.

Prosjekt CEBA_nå med del 2_RCT mental trening etter PI_EBV_AHUS Wyller

Les mer «Norsk Forskning: Prosjektbeskrivelse for en RCT på Mental trening for utmattelse etter Epstein Barr-virusinfeksjon»

Leger kan bedre folkehelsa og livskvaliteten din om de gidder: «Funksjonelle» mage-tarmsykdommer –>Nasjonal kompetansetjeneste NKFM

Det har skjedd store fremskritt i definisjon og klassifikasjon av funksjonelle mage-tarmsykdommer, men dette er ikke allment kjent i medisinske miljøer i Norge og strukturert utredning og behandling er lite utbredt.

Det satses nå på å øke kunnskapen, særlig blant fastleger, spesialister i allmennmedisin, allergologi, ernæringsfysiologer, leger i spesialisering i indremedisin, fordøyelsessykdommer, GE Kirurgi mfl. Koordinator Birgitte Berentsen iNasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM)  orienterer om status i helse-Norge, IBS-skole og fokusarbeidet til NKFM.

MUPS_blå

Les mer «Leger kan bedre folkehelsa og livskvaliteten din om de gidder: «Funksjonelle» mage-tarmsykdommer –>Nasjonal kompetansetjeneste NKFM»

Privat utredning og behandling: Bærum CFS/ME og borrelioseklinikk v Dag Gundersen Storla

Etter hva jeg kan se, er det noe som taler for at Dag Gundersen Storla har åpnet en klinikk som tilbyr privat utredning og råd om videre behandlingsmuligheter. Bærum CFS/ME og borrelioseklinikk. Det refereres til «oss», men nettsiden er nogså mangelfull. men utrede mistenkt for ME kan mannen….

Bærum CFS_ME og borrelioseklinikk v Dag Gundersen Storla

Les mer «Privat utredning og behandling: Bærum CFS/ME og borrelioseklinikk v Dag Gundersen Storla»

Legeforeningen arr. etter-/videreutdanningskurs for fastleger/allmennmedisinere i Irritabel tarmsykdom (IBS) og funksjonell dyspepsi (FD), Bergen, HUS, 28 og 29 september 2015

Fordøyelsesproblematikk /Funksjonelle mage og tarm sykdommer i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS/FD – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner kommet ett godt steg videre. For fastleger og spesialister innen allmennmedisin vil dette bety at to av ti pasienter som oppsøker lege være på grunn av fordøyelsesplager med difuse symptomer som reduserer livskvalitet og gir økt sykefravær. Med en fastlegeliste på 1000 individer vi ca 200 av pasientene ha funksjonell mage-/tarmlidelser.

Matintoleranse og allergi

 

Legeforeningen arr. etter-/videreutdanningskurs for fastleger/allmennmedisinere i Irritabel tarmsykdom (IBS) og funksjonell dyspepsi (FD), Bergen, HUS, 28 og 29 september 2015

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM) ble opprettet i 2014.

​Det har skjedd store fremskritt i definisjon og klassifikasjon av funksjonelle mage-tarm-sykdommer, men dette er ikke allment kjent i medisinske miljøer i Norge og strukturert utredning og behandling er lite utbredt.

Kompetansetjenesten er et landsdekkende tilbud for helsepersonell og andre med behov for informasjon om funksjonelle mage-tarmsykdommer. Vi formidler fagutvikling, forsking og undervisning.

Funksjonelle mage-tarmsykdommer omfatter tilstander der symptomatologien er knyttet til øvre gastrointestinaltractus eller nedre del av tarmkanalen.

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM) er et landsdekkende tilbud for helsepersonell og andre med behov for informasjon om funksjonelle mage-tarmsykdommer. Vi er ikke en behandlingstjeneste, men formidler fagutvikling, forsking og undervisning.

Vårt mål er at kompetanseoppbygging vil føre til tidligere diagnose, større diagnostisk sikkerhet, overføring av trygghet, samt opplæring i hvordan sykdommen kan takles i hverdagen.

Post-infeksiøs irritabel tarm (IBS) kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon
hvor immunaktivering av tarm-mukosa spiller en viktig rolle. Det er mindre kjent at
langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasittinfeksjon, som er tilfellet for enkelte pasienter som ble smittet av parasitten Giadia Lamblia etter kontaminering av dikkevannskilden i Bergen i 2004.

Av kursinnholdet vil jeg si at fastlegen bør stå langt bedre rustet til å hjelpe opptil en tredjedel av pasientene på faslegelista si. Det er godt nytt:

Mandag 28. september

Møteleder: Jan Gunnar Hatlebakk

08:30

Åpning ved kursledelsen

08:45

Begrepet «funksjonell sykdom» – hvor funksjonelt er det?

Knut-Arne Wensaas

09:30

Kasuistikk. Diff. diagnose irritabel tarm syndrom (IBS)

Pål Dagfinn Kristensen

10:00

Pause

10:30

Diagnostiske verktøy – laboratorieundersøkelser

Jan Gunnar Hatlebakk

11:00

Diagnostiske verktøy – billeddiagnostikk

Trygve Hausken

11:30

Kasuistikk. Diskusjon

12:00

Lunsj

13:00

Irritabel tarm syndrom (IBS) (diskusjon med deltakerne)

Pål Dagfinn Kristensen

13:30

Tarmfloraens betydning

Jørgen Valeur

14:00

IBS – Behandling

Sverre Litleskare

14:30

Pause

15:00

Kasuistikk. Matvareallergi og matvareintoleranse

Gülen Arslan Lied

16:00

FODMAP-redusert kost

Foreleser: Synne Ystad

16:30

Slutt

Tirsdag 29. september

Møteleder: Knut-Arne Wensaas

08:30

Oppsummering dag 1

Knut-Arne Wensaas

08:45

Kasuistikk. Dyspepsi og refluks.

09:15

Diagnostiske verktøy ved utredning av dyspepsi

Jan Gunnar Hatlebakk

Trygve Hausken

10:00

Pause

10:30

Dyspepsi – Behandling

Trygve Hausken

11:00

Innsendte kasuistikker

12:00

Lunsj

13:00

Fellesnevnere ved funksjonell sykdom (diskusjon med deltakerne)

Guri Rørtveit

13:45

Diagnose-uavhengig behandling

– Kognitiv terapi, hypnoterapi, internettbasert terapi. – IBS-skole.

Jørn Eilert Bødtker

Trygve Hausken

14:30

Pause

14:45

Kursprøve og evaluering

15:30

Slutt


Tidligere blogginnlegg om emnet:

Norsk forskning: Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet – en IBS studie

Resultatet i fra denne studien viser IBS-pasientene reagerer annerledes på mat til forskjell i fra friske kontroller. Resultatene er ikke nok til å gi diagnostisk test, men anvendbar (forskning.no)

Tydelig forskjell: Til venstre tarmene til en frisk person og til høyre tarmene til en IBS-pasient, 60 minutter etter at de har fått laktulose. De hvite områdene viser at personen med IBS har vesentlig mer væske i tynntarmen. (Foto: Ragnhild Undseth)

Publikasjonen kan du finne her:

R. Undseth, A. Berstad, N.-E. Kløw, K. Arnljot, K. S. Moi & J. Valeur, Abnormal accumulation of intestinal fluid following ingestion of an unabsorbable carbohydrate in patients with irritable bowel syndrome: an MRI study, Neurogastroenterology and Motility, oktober 2014.


Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Studien videreføres også som delstudie i multisenterstudien «RituxME».


Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?

Blogginnlegget dekker: I en nylig studie publisert 18 mai 2012 av Arnold Berstad og hans kollegaer/team kan vi lese at alle 84 bortsett fra en tilfredsstilte Roma III kriteriene for IBS etter å ha blitt henvist for  mageplager som pasientene selv mente skyldtes matintoleranse (uforklart, selv-rapportert matoverfølsomhet) (1). samt «Et paradigmeskifte?» (3).


Kortlenke til dette blogginnlegget: http://wp.me/p1wvHk-1v4

Den svenske Riksforeningen for ME-pasienter (RME) arr. i uke 43 to konferenser hhv Stockholm og Gøteborg

Nå har du muligheten til å få deltatt på ME-konferanse i Sverige i oktober 2015. Den svenske Riksforeningen for ME-pasienter (RME) arrangerer i løpet av uke 43 to konferenser med navn «De osynliga – en konferens om svår ME/CFS och vägen framåt» eller «The Invisible Ones – A Conference on Severe ME/CFS and the Way Forward».

Den ene finner sted i Stockholm mandag 19 oktober 2015 og den andre i Göteborg torsdag 22 oktober 2015.

 

RME ME seminar Gøteborg okt 2015

Konferansen er gratis og retter seg primært til helsepersonell og politikerne og media. Andre interesserte ved hvis plass. Antallet plasser er begrenset.

For spørsmål og påmelding kontakt RME på: e-post info@rme.nu  Web: http://www.rme.nu

Mer informasjon finner du på RMEs hjemmeside her

Program

ME/CFS – Bakgrund, symtom och forskning

Daniel L. Peterson, MD, Simmaron Research, USA.

Tydliga skillnader i plasmaimmunmarkörer mellan tidigt och sent stadium av ME/CFS

Mady Hornig, MA, MD, Director of Translational Research, Center for Infection & Immunity and Associate Professor of Epidemiology, Columbia University Medical Center, USA.

ME/CFS – frågan om definitioner och betydelsen av ett namn

Leonard Jason, PhD, Professor of psychology and Director of the Center for Community Research, DePaul University, Chicago, Illinois, USA.

Merknad: Presentasjon via Skape

Infektioner och autoimmunitet vid ME/CFS

Jonas Blomberg, professor emeritus i klinisk virologi.

Merknad: Presentasjon kun i Gøteborg

Diagnos och behandling av ME/CFS vid Gottfriesmottagningen

Olof Zachrisson, verksamhetschef, med. dr vid Gottfries Clinic AB.

Merknad: Presentasjon kun i Gøteborg

Stiftelsen Stora Sköndal presenterar ny ME/CFS-mottagning

Lena Nilsson, områdeschef Neurologiska rehabiliteringskliniken och Ulla Lindbom, specialist i neurologi, Stora Sköndal.

Merknad: Presentasjon kun i Stockholm


Vit mer om Rituximab og ME: Patogenese og biomarkører ved kronisk utmattelsessyndrom – Årsrapport 2012 fra Helse Vest

Helseforetakene utgir årlige rapporter om forskningsprosjekter. Patogenese og biomarkører ved kronisk utmattelsessyndrom er prosjekt 911557 med prosjektansvarlig Olav Mella. Lokalisert under: Treatment Developement – Inflammatory and Immune System. Innlegget viser til rapport for 2012.

Årsrapport 2010 og 2011_Prosjekt 911557_Helse Vest

I årsrapporten for 2012 fra Helse Vest, Helse Bergen HF kan vi lese følgende:

Kronisk utmattelsessyndrom (KTS) er en invalidiserende sykdom med hittil ukjent årsak. Som de sørste i verden har vi gjennomført en dobbelt-blind, randomisert studie med et immunmodulerende stoff med en signifikant effekt, indikerende at immundysregulering kan være sentralt i patogenesen av sykdommen

Intervensjonsstudien med det monoklonale CD20 antistoffet Rituximab har vakt betydelig internasjonal oppsikt og revitalisert forsknings-interessen for KTS. Det har over tid har vært kjent at KTS-pasienter har lavt blodvolum, immuno-logiske defekter som nedsatt NK-celletall og cytotoksisitet, lav anaerob terskel ved fysisk belastning, enda lavere ved ny belastning etter 24 timer og redusert evne til ATP regenerasjon.

De siste år er det også vist nedsatt gjennomblødning av hjernen, markant øket laktatinnhold i cerebro-spinalvæsken og forekomst av cerebrospinale proteiner som skiller KTS-pas. fra pasienter med depresjon eller normale. Disse objektive funn er likevel ikke spesifikke nok som biomarkører.

I vår intervensjonsstudie så vi at pasienter først fikk klinisk respons fra 2-3 til 8 måneder etter Rituximab. Siden Rituximab gir umiddelbar B-lymfocyttdeplesjon, er det sannsynlig at effekten skyldes eliminasjon av blodfaktorer, sannsynligvis et autoantistoff.

Vi tror at nervesystemet er involvert i generering av pasientenes symptomer. Derfor har vi arbeidet målbevisst gjennom 3 år med bruk av cDNA ekspresjonsteknologi fra humant og dyrenervevev konfrontert med pasientserum. Western immunoblot og immunhistokjemi har vært benyttet. Med serum fra normale og pasienter har vi gjennomført en omfattende autoantistoffscreening mot 9500 uttrykte humane proteiner. Hittil har disse bredt anlagte analyser ikke gitt resultater som er entydige og kan brukes som biomarkører.

I samarbeid med prof. Scheibenbogen på Charite i Berlin  [mhj kom: tilleggsinfo; viser til en publikasjon jan 2014, PLOS ONE] arbeider vi med å kartlegge om Epstein Barr- virusets vedvarende tilstedeværelse kan være patogenetisk, og vi har et pågående arbeid med immunoreaktivitet mot ulike EBV-epitoper, målt før og underveis i Rituximab intervensjon hos pasienter.

Vi har også etablert forsknings-samarbeid med grupper i USA, og Øystein Fluge og Olav Mella har holdt inviterte foredrag på to lukkede forskningsmøter i New York og ett i London, og på åpne møter i London og Stockholm.

Vi vil i februar 2013 ha minimum 24 måneders observasjon av 28 pasienter gitt Rituximab intervenjon og vedlikeholdsbehandling, hvor responsen fra den publiserte studien konfirmeres. Vedlikeholdsbehandling gir en betydelig lengre varighet av responsen enn ved bare induksjon.

Paradoksalt nok har en del klare respondere en forbigående aksentuasjon av KTS-symptomer etter nye Rituximabinfusjoner, hvilket taler for det i symptomvedlikeholdet også er en mer uspesifikk immunologisk reaksjon enn en ren autoimmun.

Selv om B-lymfocyttdeplesjon sannsynligvis påvirker en sentral sykdomsmekanisme, er det andre effektorsystemer som er direkte ansvarlig for symptomutløsning. De siste måneder har vi arbeidet med å kartlegge hvilket system som er involvert, dels gjennom analyse av nervevev fra avdøde KTS-pasienter og dels gjennom analyse av pasientmateriale fra vår biobank. Påvisning av effektorsystemet kan få direkte konsekvens for arbeidet med å detektere en biomarkør ved sykdommen.

Den treårige støtten til en teknisk stilling og forskningsmidler har vært viktige for å initiere dette prosjektet og publikasjonene knyttet til det vil for det meste følge etter at støtten nå avsluttes.

Kilde: E-rapport

til info: uthevninger og deling til nye avsnitt er gjort av meg mhj, samt lagt inn linker. Det er ikke lagt ut rapport for 2013, men som det antydes er prosjektet tre-årig.

Kortlenke til dette blogginnlegget er følgende: http://wp.me/p1wvHk-1qd

På ME-fronten: Dr. Lucinda Bateman evidensbasert hypotese etter nye funn om neuroinflammasjon

Dr. Lucinda Bateman er både kliniker og forsker innen ME og har vært det for en lang tid. Hun har i ett times langt presentasjon (2.april 2014) snakket om hennes sammenfatning av funnene i fra den 11. internasjonale IACFS/ME konferansen 2014 (SF, US). Det foreligger en rekke funn fra små og større studier på ME, sammen med symptomfloraen som pasientene rapporterer. I denne presentasjonen bruker hun faktagrunnlaget (altså det vi vet) som grunnlag til å lage en hypotese som forklarer symptomene med funn i fra den nye forskningsrapporten om at ME-pasienter har inflammasjon i hjernen.

Slidene følger ikke helt med når hun snakker, men hun prater meget ME-vennlig og lettforståelig. Imponerte meg den dama 😉

Professor i molekylærbiologi Carl Morten M. Laane med interessante borrelia-funn. Kan mikroskopering tilbys som tilleggsdiagnostisering?

Det hevder liten tvil om at debatt-temperaturen er særdeles høy når vi kommer til temaet langvarig og kronisk syk av flåttbåren patogene mikroorganismer eller annen vektoroverført smitte som inneholder Borrelia spp. Post-Lyme eller kronisk-Lyme har etter denne helgen blitt ett reelt spørsmål. Like sikkert som disse mikroorganismene eksisterer, ja så eksisterer det enkeltindivider som blir både akutt og langvarig syke med svært invalidiserende symptomer.

img_jens_hage_tegning_350_ikke trudd

Det som skaper høyest temperatur er utfordringene med å få gode objektive målbare funn som påviser Borrelia og ikke bare Borrelia, men alle de andre mikroorganismene du kan få med deg på kjøpet om du er uheldig. Altså diagnostikken. For å ikke snakke om striden om hvilken behandlings-strategi…. bare at behandlingen faktisk er vanskelig… og prøvene er faktisk ikke gode nok

hypokonder

Da står vi ovenfor en spesiell utfordring når vektlegging av prøvene teller høyt at pasientens omfattende symptomflora blir totalt satt i bakgrunnen og henvist som tull og tøys – i denne settingen Borrelia-infisert eller ei. Hva og hvem er det i og med dette samfunnet som aksepterer en slik «behandling» av enkeltindivider?

Som historien til Erland (14) som NRK Distriktsnyheter, Vestlandsrevyen formidlet 12 februar 2013. Tenåringen og familien ble henvist til psykriatrien hvor det mentes at Erland hadde kontrollerte avsviminger og skulle behandles for skolevegring. – Vi var helt målløs, sier Erlands mor og Erland selv er sier at «det verste var ikke å bli trudd» i det offentlige helsevesenet. Han er på bedringens vei etter antibiotika-behandling. En gutt som ligger og vrir seg i sterke smerter og som helsevesentet ikke klarte å finne ut av…

Det er en stor debatt om medias rolle i flått-sakene, men NRK lykkes nu her å ha med flere parter med intervju av Lunengs praksis og Tveiten. Som pasient på sidelinjen kan vi selvfølgelig selv stille kritiske spørsmål om omstridt behandling ved Norsk borreliosesenter.

Mine vil være om senteret setter diagnose og igangsetter behandling for tidlig på prøvesvar som ligger i gråsonen eller før prøvesvarene i det hele tatt foreligger, samt en helhetlig vurdering av pasientens funksjonstilstand før behandling igangsettes? Er utredningen på forhånd god nok og oppfølging under selve behandlingen, samt tilleggsbehandling tilstrekkelig? Dessuten hviler det faktisk ett stort ansvar på pasientene og/eller pårørende selv forøvrig…

Symptomfloraen og sykdomshistorie er svært overlappende mellom sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME) og Lyme-borreliose. Tilstandene kan imidlertid skilles på proteiner i spinalvæske (Schutzer SE. et al. 2011), men er i tidlig fase av forskningen. Slik at sykdomshistorie alene, dersom du ikke har karakteristiske flått-bitt merker og eller vet om du er bitt av flått/annen vektor er spesielt utfordrende. Akkurat som det er med om du har ME og ikke en annen sykdom som kan til forveksling ligne (noe som ikke blir videre snakket om i dette innlegget).

Post-Lyme eller kronisk-Lyme har etter denne helgen blitt ett reelt spørsmål

TV2 21-nyhetene kunne lørdag 16 februar 2013 fortelle om Professor i molekylærbiologi, Carl Morten M. Laane, som har forsket på bakterier i over femti år og skrevet lærebøker om mikroskopi.

Videre kan vi lese i reportasjen:

Han har også studert blodet til en rekke andre pasienter, som mener de er kronisk syke etter flåttbitt, i mikroskop. Nå publiserer han en oppsiktsvekkende studie i det internasjonale fagtidsskriftet Biological and Biomedical Reports, der han hevder helsevesenet tar feil når de betviler diagnosen kronisk borreliose.

Jeg har tunge indikasjoner på at får man først borreliabakterien i blodet så er den i kroppen til man dør, sier Laane.

Laane har videreutviklet en metode som gjør det lett å se bakteriene i blodet og hvordan de reagerer på antibiotika.

Han mener studiene viser at borreliabakterien har evne til å endre form og gjemme seg i ledd, nerver og muskulatur, noe som gjør den vanskelig å påvise og nesten umulig å knekke med antibiotika.

Fire ukers antibiotikakur tror jeg er altfor lite, sier professoren. Dette er en bakterieart som er vanskelig å få ordentlig has på. Langvarig antibiotikabehandling kan imidlertid holde syke pasienter symptomfrie, og hvert fall gi dem et noenlunde akseptabelt liv til man forhåpentligvis finner bedre behandlingsmetoder, sier professoren.

-> Intervjuet med Laane kan du se her

Kan ha noe for seg mener kommuneoverlege Reiso:

Harald Reiso er kommunelege i Arendal og aktiv i flåttforskernettverket NorTick. Han er en av mange norske leger som er skeptisk til diagnosen kronisk borreliose. Reiso vil likevel ikke avvise det professoren legger fram.

– Det er en del utsagn der som kanskje kan ha noe for seg, sier Reiso. Vi skal ikke avvise at det er det er del kunnskap vi ikke har, men de legene som jobber i felten må forholde seg til den kunnskapen som er per nå.

– Men testene som brukes i dag er usikre?

Testene er usikre på den måten at alle testene er en indirekte påvisning av bakterien, så hvis mikroskopi på sikt viser seg å være nøyaktig så vil det være en styrke.

Hele TV2s artikkel finner du her

Kan mikroskopering tilbys som tilleggsdiagnostisering?

Joda, det ble diskusjon på twitter – selvfølgelig. Det ble diskusjon om publisering og siteringer av andre forskere som et kvalitets-barometer blant annet som er meget interessant forøvrig. Når vi ser på hvilke publikasjoner Laane har i Cristin med 159 treff, er det publikasjoner som omhandler mikrobiologi, molekylærbiologi, mikroorganismer og ulike metodikk for anvendelighet mm. Som lege bør du være høyst interessert i vanndata med Cyanobakterier eller blågrønne alger, fordi de har svært toksiske endeprodukter du ikke vil pasientene dine skal utsettes for… ved bading og inntak av forurenset drikkevann…

Publikasjonen fra 2009 «Borrelia og Lyme-Borreliose- morfologiske studier av en farlig spirochet« sier noe om uvitenhet til kunnskap, til fallgruver til metodikk. Noen forklarende sitater og interessante funn:

Vi skal i denne artikkelen ta for oss enkelte viktige, økologiske aspekter ved bakterier (spirocheter) generelt og Borrelia-bakterien spesielt, med fokus på mulige konsekvenser av nå veldokumenterte fakta om Borrelia-bakteriens skiftende levevis og evne til transformasjon in vitro og in vivo. Dette er forhold vi mener kan ha stor betydning for det kliniske forløpet av Lyme-borreliose, foruten for vurderingen av hva som eventuelt bør inngå av laboratoriediagnostikk og adekvat behandling av sykdommen. Først litt om spirocheter og Borreliabakteriens biologi.

Borrelia er en spirochet: Spirocheter er en gruppe spiralsnodde, korketrekkerformete bakterier med fleksible celler som er vanlig utbredt i naturen, hvor de enten kan leve fritt, som kommensaler, eller som parasitter

Spirocheter er et must for termitter og lever i tarmkanalen, hvor de har viktige nedbrytende funksjoner. Derfor er det naturlig om du ønsker å vite mere om en mikroorganisme og hvordan den oppfører seg, er nettopp ved å studere arter i samme gruppe.

Tarm-spirochetene til termittene er relativt følsomme for oksygen; de trives ikke og kan endog dø ved høye oksygenkonsentrasjoner. Best vokser de under lett hypoksiske forhold i termitt-tarmen, men krever ikke anaerobe forhold.

Dette er interessant, og forteller oss at kanskje andre nærstående grupper av spirocheter, slik som Borrelia også kan ha preferanse for lave oksygenkonsentrasjoner.

Et generelt trekk hos bakterier er at de under ugunstige forhold danner sporer eller cyster, som stort sett er inaktive stadier (eks. tetanusbakterien, miltbrann).

Når leveforholdene igjen blir bedre, vil sporen/cysten kunne spire (Costerton 2007). Hos spirocheter og enkelte andre grupper av bakterier er forholdene enda mer kompliserte.

Så her fremkommer det at det kan være at Borrelia trives best ved lave oksygenkonsentrasjoner og ved ugunstige forhold kan det ha strategiske overlevningsevner ved å danne sporer/cyster eller hva med andre overlevningstaktikker i en vert. Klarer Laane å vise til at dette skjer med Borrelia?

Mange spirocheter trives som nevnt best ved lave oksygenkonsentrasjoner. Hvorvidt dette også gjelder Borrelia, er uklart.

Tidligere eksperimenter: Det er utført en rekke interessante eksperimenter med Borrelia-bakterien også her i landet, bl.a. av bioingeniør Øystein Brorson (se Hansen 2007) ved Vestfold Sentralsykehus (Brorson & Brorson 1997, 1998a,b). Vi skal kort oppsummere de viktigste resultatene av Brorsons undersøkelser.

Overføres aktive skrueformete Borrelia til destillert vann, omdannes nesten alle (95 %) til cyster i løpet av ett minutt (!). Hele prosessen kan lett følges ved mørkefeltmikroskopi. Etter 4 timer finner man ikke lenger bevegelige Borrelia-spirocheter. Cystene er imidlertid fortsatt «levende» og kan holde seg i lang tid ved romtemperatur, og muligens i måneder og år i kjøleskap.

Overføres cystene til vekst medium (BSK-H), blir de mindre og mer uregelmessige og etter ca. 24 timer vokser det ut tynne fi lamenter. Filamentene vokser i lengde og tykkelse og løsner fra «cysteskallet» og får etter hvert normal spirochetform og bevegelighet (i løpet av ca. 5 dager).

Her nevnes også mistanken om cyster i spinalvæske og siden cystene har lang kultiveringstid og er på størrelse med lymfocytter så er det ett lite obs der. Av annen relevans er hva Borrelia bruker av andre taktikker inne i kroppen. her nevnes evne til å danne biofilm og klistre seg til andre celler.

Bakterier kan ha ulike livsformer. De kan opptre planktonisk som enkeltorganismer (slik de forekommer fritt i blod), eller sitte kolonivis i en slimmasse i såkalte biofilmer (Costerton 2007, Costerton et al. 1995). Biofilmer er samlinger av overfl ate-assosierte celler som omgir seg med en ekstracellulær matrix («slim») som de selv syntetiserer

Evnen til å feste seg til overflater er av betydelig medisinsk interesse. Som nevnt er (ufarlige) spirocheter vanlige å finne i belegget i tannhalsene sammen med bakterieslim og andre bakteriearter.

Det er vist at både Leptospira (Ristow et al. 2008) og Treponema denticola (Vesey & Kuramitsu 2004, Yamada et al. 2005), to utviklingsmessig svært forskjellige infeksiøse spirocheter, begge kan danne eller inngå i biofilmer. Det er derfor ikke usannsynlig at også planktoniske Borrelia-spirocheter vil kunne danne biofilmer. Bakterier (aktiv form: spirochet) i  biofimer vil være mindre tilgjengelige for biocider og antibiotika (Ristow et al. 2008); dette gjelder i enda større grad eventuelle cyster og inaktive bakterie-fragmenter.

I kroppene våre produseres ufattelige mengder med slim «slimlaget» og at det blir snørr under forkjølelser og infeksjoner er bare ett av forsvarssytemene til kroppen vår. Vi er visst ikke alene…

B. burgdorferi-komplekset og flått som vektor: Lyme-borreliose i Europa kan forårsakes av flere Borreliaarter (Wilske 2003). Moderne gen(DNA)-analyser reiser spørsmålet om hvordan Borreliakomplekset bør klassifiseres. Det er kjent minst 11 ulike «genospecies » av Borrelia. Flere av disse er kjent fra Europa.

Det fins også flere flåttarter og andre artropoder som kan overføre Borrelia, men flåtten Ixodes ricinus er den vanligst omtalte. Blant annet er diptere, særlig myggarter (Aedes og Culex), kjent som smittebærere. Det har vært anslått at mer enn 300 ulike europeiske arter av krypdyr, fugl og pattedyr kan fungere som vertsorganisme for Borrelia.

De økologiske forholdene er særs komplekse, og miljømessig står vi overfor et patogent regime av store dimensjoner.

Flåtten (Ixodes ricinus) kan inneholde hvilken som helst eller kombinasjoner av de fem «artene» av Borrelia som er vanlige i Europa. Flåtten blir ikke hyggeligere av at det er kjent at den også kan overføre andre sykdommer, blant annet virus-encefalitt (hjernebetennelse), samt protozoen Babesia. Også overførsel av Anaplasma, Bartonella, Trypanosoma-arter og nematoder er rapportert (Reidar Mehl, pers. comm.).

Hos pasienter med CLB vil man også måtte vurdere muligheten av multiple infeksjoner, siden både andre bakterier, virus, nematoder og flagellater kan overføres ved flåttbitt.

Her beskrives også andre smittebærere enn flått for Borrelia, som mygg. Siden Flått kan inneholde mer enn Borrelia kan altså pasienter risikere mer enn ett patogen på kjøpet.

I en nylig omfattende studie (Andreassen, Å. et al. 2012) ble det sett på fordeling og prevalensen av TBE-virus i over 5000 nymfer av flåtten Ixodes ricinus i hele syv områder i Norge. TBE er ett virus og enda vanskeligere å behandle ved eventuell smitte. Vaksine finnes for TBE. Uansett, slike studier beskriver det omfattende og systematiske arbeidet som gjøres både ved innsamling og analyse. Denne studien en forøvrig den største i sitt slag. Det samme gjelder hvor mye Borrelia flått inneholder. Innsamling, dissekering av tarm og analyse.

Resultater fra TBE-studien viser at innholdet av TBE i flått ikke er stor, men tilfeller av smitte er størst i gunstige levevilkår for flåtten – og tilfeller av TBE-smitte er der…..

«The seven foci of TBEV had an estimated overall prevalence (EPP) in pools of nymphs combined, of 0.53% with 95% CI (0.35–0.75), with point prevalence ranging between 0.11%–1.22%. The sites with the highest point prevalences were within the municipalities which had the highest numbers of registered TBE cases. The results indicate that the location with highest point prevalence had the highest relative mean humidity and lowest mean saturation deficit and vice versa for the lowest EPP.»

Kilde: Andreassen, Å. et al. (2012). Prevalence of tick borne encephalitis virus in tick nymphs in relation to climatic factors on the southern coast of Norway.Parasites & Vectors 2012, 5:177 doi:10.1186/1756-3305-5-177

I en annen studie fra 2011 «Coxiella burnetii and Coinfections in Ixodes ricinus Ticks in Central Germany» ble det sett på forekomst av Coxiella fra flått, men de fant også andre co-patogener. To år og 1000 innsamlet flått. Hele Tyskland er forøvrig ansett som edemisk område.

Kilde: Anke Hildebrandt, Eberhard Straube, Heinrich Neubauer, and Gernot Schmoock. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. August 2011, 11(8): 1205-1207. doi:10.1089/vbz.2010.0180.

I denne svenske studien pulisert i 2012 viser som tittelen sier «Prevalence of Rickettsia spp., Anaplasma phagocytophilum, and Coxiella burnetii in adult Ixodes ricinus ticks from 29 study areas in central and southern Sweden» viser prevalens i områder hvor nordmenn hyppig er på ferie…

Kilde: Wallmenius, K. et al. 2012. Prevalence of Rickettsia spp., Anaplasma phagocytophilum, and Coxiella burnetii in adult Ixodes ricinus ticks from 29 study areas in central and southern Sweden. Ticks and Tick-borne Diseases, Volume 3, Issue 2, April 2012, Pages 100–106.

I oppsummeringen sier Laane med flere gode poenger:

Full utredning av Borrelias livssyklus og infeksjonsbiologi er nødvendig for en effektiv bekjempning av sykdommen Lyme-borreliose.

Mye er fortsatt ikke forstått. En bakterie som har en flåttvert med tre utviklingsstadier fra larve til nymfe til voksen flått, og vertsvekslinger mellom invertebrater såvel som vertebrater, omfatter mange forhold som krever nærmere utredning.

Det som imidlertid kan slås fast er at fravær av skrueformete spirocheter i blod- eller andre vevsprøver på ingen måte utelukker tilstedeværelse av bakterien (!). Det er fastslått at bakterien kan opptre i ulike former, og at cyster, fragmenter og også trådformer (uten ytre hylster) kan påvises i kroppsvev og organer. Mikroskopisk er disse formene vanskelige å påvise.

Forskergrupper har dokumentert at Borrelia og andre bakterier under visse betingelser kan overleve omfattende antibiotika-behandling. En mulig årsak kan være at cyster eller andre mer resist ente og/eller upåvirkelige stadier har invadert områder eller vev i kroppen der effekten av antibiotika generelt er liten.

Dette gjelder i særlig grad stadier som måtte finnes beskyttet i biofilmer. Sein delingssyklus hos aktive former (ca. 24 t) kan også bidra til suboptimal respons på antibiotika behandling.

Det fins en omfattende litteratur om Borrelia-bakteriens ulike strukturformer og deres relasjoner til infeksjons- og utviklingsmønstre i vertsorganismen.

Likevel synes det å være en utbredt oppfatning blant leger og helsepersonell at dette har liten klinisk relevans for sykdommen Lyme-borreliose.

Vi frykter at spirocheters avanserte strategier for å overleve og holde seg skjult i verten, og vanskeligheter med å oppdage dem, kan ha medført at mange i dag lider av langt fremskreden CLB uten å ha fått riktig diagnose eller adekvat behandling (!).

Den viktigste gruppen er sannsynligvis de som ikke har fått riktig diagnose, og som aldri har fått relevant behandling. Det er også rimelig å anta at det fins mange pasienter med CLB som i utgangspunktet har fått diagnosen Lyme borreliose, men der diagnosen er blitt revidert etter manglende effekter av (inadekvat?) antibiotikabehandling.

Hvor mange pasienter med CLB som fins i Norge og i andre land er ikke kjent. Dette er bakgrunnen for de opphetede diskusjoner og kontroverser som stadig pågår i fagmiljøene (se Piesman & Gern 2004).

CLB bør gjøres til et høyt prioritert område for ny forskning. Problemkomplekset omfatter grunnleggende elementer av sterkt tverrfaglig karakter og har et stort behov for ytterligere økologisk, mikrobiologisk og klinisk utredning.

Artikkelen gir i tillegg god informasjon som beskrivelser av stadier, metodikk når en bruker mikroskop, samt gitt særlig god plass til ulike feilkilder ved mikroskopering jf Borrelia.

Les gjerne hele artikkelen – det er anbefalt…

Kilde: Laane, Carl Morten Motzfeldt; Mysterud, Ivar; Longva, Ottar & Schumacher, Trond (2009). Borrelia og Lyme-Borreliose- morfologiske studier av en farlig spirochet. Biolog.  ISSN 0801-0722.  27(2), s 30- 45 .

Sluttord:

Det første jeg faktisk vil kommentere er at joda det finnes rikelig med studier og forskning på flått-båren sykdommer og Borrelia. At det behøves mer forskning for å se på beste alternativer for diagnostisering og også behandling er absolutt. Forskningen på området er jo stor!

At kunnskap om patogene mikroorganismer starter fra hvordan deres livsløp, formering og vertsstrategi er basis for hvordan en kan håndtere de på best mulig måte – når kroppen trenger hjelp, er fra en naturviter synspunkt en selvfølge. Like selvfølgelig som gode metoder for å avsløre de via god diagnostikk.

Helt i tråd med Laane. Det som gjør han troverdig er at han ikke legger skjul på hva en vet og hva som er ukjent. Samtidig med lang fartstid, samt at han faktisk bruker troverdige kildemateriale i sin forskning.

Han beskriver mikroskopering og her kommer det alle feilkilder amatører kan gjøre. Vit hva du ser og avslør feilkilder. Dette er faktisk ikke gjort på ett par år – det krever mange timer og rett utstyr og metode. Skulle jeg anslå noe ville det bli intensiv mikroskopering i minst tre til fem år etter grunnutdannelse.

Så kan en benytte Laanes beskrevne metodiske måter å avsløre Borrelia i pasienter med mikroskopi –  vil jeg si absolutt lovende.

Ikke fullt så lovende for pasienter som leser at dersom du blir smittet av Borrelia, er det beklagelig nyhet en risiko for at den kan bli værende i kroppen og bli kronisk. Spesielt siden antibiotika er ett skjellssord………..

Akkurat som jeg i dette innlegget setter kritiske spørsmål til Lunengs praksis, men også til medpasienter som bør helt klart være behandlingen bevisst – ikke alle bivirkninger e gode virkninger!!

Selvfølgelig er det å banne i kirka, men sånn e nu det – for enda verre er det når leger og helsepersonell bortviser pasienter med store og mange symptomer som er umulig å fake over så lang tid – seriøst!

Når nye løsninger er potensielt lovende gjelder det alltid å få de validert – da går det fremover!

Siden denne ble en twittersnakk om siteringer kan du likså gjerne lese mer om «Forsker Brorson» – det står spennende ting der inne…. mens vi på slutten slenger på Laanes ord…

Fire ukers antibiotikakur tror jeg er altfor lite, sier professoren. Dette er en bakterieart som er vanskelig å få ordentlig has på. Langvarig antibiotikabehandling kan imidlertid holde syke pasienter symptomfrie, og hvert fall gi dem et noenlunde akseptabelt liv til man forhåpentligvis finner bedre behandlingsmetoder, sier professoren.

Norsk forskning: Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet – en IBS studie

Prosjektbeskrivelse: Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) i Oslo har igangsatt ett forskningsprosjekt med Ragnhild Undseth, Arnold Berstad og Jørgen Valeur med studiestart fra 1 januar 2012. Studien er en Prospektiv systematisk undersøkelse av konsekutive pasienter henvist til LDS pga. matoverfølsomhet, med spesielt fokus på verdien av MR tynntarm. Den vitenskapelige tittelen på studien er «Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet». Denne studien tar for seg pasienter med Iritabel Bowel Syndrome/irritabel tarm (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig som Myalgisk Encefalopati (ME) og/eller med fibromyalgi angir at de blir bedre på visse typer dietter. Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer, er av mindre betydning enn tidligere antatt.

Prosjektet ønsker 400 deltakere, hvor av 40 er friske kontroller. Formålet med studien er å se om MR av tarmen egner seg til utredning og avdekking av pasientens plager, samt avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby en mer effektiv behandling.

Matintoleranse og allergi

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 13 desember 2011 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Professor Arnold Berstad, Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS)

Forskningsansvarlig

Institusjon: Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) ved Professor Arnold Berstad

Prosjektmedarbeidere

Overlege og cand. med Ragnhild Marie Undseth, spesialist i radiologi. Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS)

Lis lege og Dr. med Jørgen Valeur, Lovisenberg Diakonale sykehus, medveileder i prosjektet.

Andre prosjektopplysninger

Initiativtaker til prosjektet er prosjektleder eller forskningsansvarlig (bidragsforskning)Utdanningsprosjekt/doktorgradsprosjekt doktorgradsprogrammet, PHD for Ragnhild Undseth.

REK merknad 31jan2012 og endring 7mars2012: I henhold til helseforskningsloven skal prosjektleder ha de nødvendige forskningskvalifikasjonene og erfaringer for å kunne oppfylle prosjektlederens plikter etter denne loven. Prosjektleder har ikke forskningskompetanse. Det bes om at veileder gjøres til prosjektleder for studien. Prosjektleder endret til prof. Arnold Berstad.

Formål:

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Pasienter med Iritabel Bowel Syndrome (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom angir at de blir bedre på visse typer dietter. Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer, er av mindre betydning enn tidligere antatt. Vi ønsker å bruke MR undersøkelse av tarmen og se om vi kan visualisere hvorfor pasientene har plager. Samtidig ønsker vi å ta blodprøver for å finne ut om det er bakterieprodukter og signalmolekyler i blodet som kan si noe om bla. Kronisk tretthetssyndrom (ME), og om mekanismer i tarmen har noe med hverandre å gjøre.

Våre foreløpige analyser tyder på at disse pasientene har karakteristiske MR funn. Hos noen av disse pasientene har vi også påvist toksin i blodet (endotiksemi). Vi ønsker å undersøke en større gruppe pasienter, og sammenligne disse med friske frivillige. Vi søker å avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby behandling.

Prosjektramme:

Prosjektstart 2 januar 2012

Prosjektslutt 30 desember 2018

Siden det allerede nå er klinisk indikasjon for MR tynntarm (etter vår metode) for å utelukke organisk sykdom, vil vi fortsette med MR tynntarm som rutineundersøkelse hos disse pasientene. Det kan også tenkes at vi finner grunn til å rafinere vår MR metode.

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet

Internasjonale referee-baserte tidsskrifter.

Forskningsmetode

Forskningsdata

Nye helseopplysninger

Væskeretensjon i distal tynntarm og endotoksemi hos pasienter med matvareoverfølsomhet (IBS, fibromyalgi og kronisk tretthetssyndrom)

Humant biologisk materiale

Materialet skal destrueres umiddelbart etter analyse

Både statistiske og fortolkende analysemetoder

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse, blodprøver og MR undersøkelse av tarmen.

Spørreskjema

Begrunnelse for valg av data og metode

Klinisk viktig utredning, grunnlag for diagnose og behandling. Vi bruker validerte spørreskjemaer.

Pasienter/deltakere/utvalg

Allmennbefolkning

Kontrollgruppe

Konsekutive pasienter.

Friske forsøkspersoner. n=40

Friske frivillige, rekrutteres blant sykehuspersonell og studenter.

Antall forskningsdeltakere i Norge: 400

Hvis det viser seg at praktisk talt alle pasientene har dette MR-funnet, blir det relevant å spørre om vårt originale funn kan ha diagnostisk verdi. For å kunne beregne sensitivitet og spesifisitet med rimelig sikkerhet, bør vi ha et langt høyere antall pasienter enn det som er nødvendig for å vise forskjell mellom syke og friske.

Dessuten, pasientgruppen kan i alle fall deles i 2, de som har og de som ikke har systemiske symptomer. Videre kan en tenke seg at MR funnet er relatert til spesielle symptomer eller laboratorie-funn.

Vi oppretter biobank med tanke på fremtidige analyser og vi ser for oss at vil finne flere parametere som kan være av interesse å utforske og relatere til MR-funn. Spesielt er vi ute etter indikasjoner på endotoksemi som kan skrive seg fra tarmbakteriene.

Det vil i så fall bety et gjennombrudd i utforskningen, ikke bare av matoverfølsomme, men også av en rekke andre store kliniske problemer, som fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom, sykelig fedme, fettlever og andre tilstander som nå relateres til tarmbakterier.

Siden det allerede nå er klinisk indikasjon for MR tynntarm (etter vår metode) for å utelukke organisk sykdom hos pasienter med IBS, vil vi fortsette med MR tynntarm som rutineundersøkelse hos disse pasientene. Det kan også tenkes at vi finner grunn til å rafinere vår MR metode.

Styrkeberegning

Vi gjør en eksplorativ studie og styrkeberegning er vanskelig fordi vi har lite å holde oss til når det gjelder forventet resultat. På grunnlag av de observasjonene vi har gjort, forventer vi at mindre enn 20 % av kontrollene og minst 70 % av pasientene vil ha det karakteristiske MR-funnet. Med 20 personer i hver gruppe, vil vi ha 80 % sjanse (power) for å vise at en forskjell på 42 prosentpoeng mellom friske og pasienter er signifikant (P<0.05). Dette er en lavere forskjell enn det vi forventer ut fra pilotstudien.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Grupper av personer

Viktig diagnostikk og behandling

Vitenskapen

Å finne ut mer om mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby bedre diagnostikk og behandling.

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Noen pasienter kan få klaustrofobifornemmelse i MR maskinen. I så fall avbrytes undersøkelsen.

Tiltak: Ved ubehag eller klaustrofobi avbrytes undersøkelsen.

Forsvarlighet

Helt forsvarlig og ufarlig. MR undersøkelsen gir ingen strålebelastning.

Finansiering og interessekonflikter

Finansieringskilder: LDS

Godtgjøring til institusjon: Ingen

Honorar prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

Kompensasjon for forskningsdeltakere: Ingen

Eventuelle interessekonflikter for prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

***

Vedtaksbrev REK: Vedtaksbrev REK 19mars2012_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

Prosjektprotokoll og beskrivelse av studiene, noen utdrag:

Pasienter med irritabel tykktarm, Irritabel Bowel Syndrome (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig fibromyalgi med varierende grad av kronisk utmattelsessyndrom, angir at de blir bedre på visse typer dietter.

Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer er av mindre betydning enn tidligere antatt. I prosjektet søker man å visualisere hvorfor pasientene har plager ved hjelp av MR-undersøkelse av tarmen. Det skal også tas blodprøver for å finne ut om det er bakterieprodukter og signalmolekyler i blodet som kan si noe om bla kronisk tretthetssyndrom (ME), og mekanismer i tarmen har noe med hverandre å gjøre.

Vi har gjort foreløpige analyser som tyder på at disse pasientene har karakteristiske MR funn. Hos noen er det også påvist toksin i blodet (endotiksemi). Det er derfor ønskelig å undersøke en større gruppe pasienter, og sammenligne disse med friske frivillige. Hensikten er å avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby behandling.

Det skal inkluderes inntil 400 forskningsdeltagere, hvorav ca 40 tilhører frisk kontrollgruppe og som rekrutteres blant sykehusansatte og studenter. Data omfatter klinisk undersøkelse, blodprøve, MR-undersøkelse, samt spørreskjema. Samtykke innhentes for alle data.

Selve studien

Studien går ut på å se om og hvordan matvarer eksempelvis karbohydrater (og fett) påvirker kroppen hos IBS pasienter i forhold til friske.

Vi tar MR av tarmene for å se på fastende væske i tarmen, før og etter inntak av et tungt fordøyelig karbohydrat. Før MR undersøkelsen skal pasienter og friske frivillige faste fra midnatt dagen før, og ikke spise eller drikke noe før det skal tas bilder. I forkant av billedtakningen på MR laboratoriet, vil vi ta en blodprøve.

Etter dette skal pasienten ligge i MR maskinen på magen i ca 15 minutter. Pasienten får deretter komme ut av MR maskinen, og skal så drikke 2 dl vann iblandet 10 gram laktulose. En time senere gjøres MR undersøkelsen på nytt. Før pasienten går hjem, skal det tas en ny blodprøve.

Laktulose er et kunstig sukker som man kan få kjøpt på apoteket, og som til vanlig brukes som et lett avføringsmiddel. Den dosen som pasientene får hos oss, er ikke større enn den som er anbefalt for reseptfri bruk. Laktulose er et kunstig sukker, og har ingen ting med melk (som inneholder laktose) å gjøre.

Pasienter kan derfor trygt drikke dette, selv om de ikke skulle tåle melk.

Tidligere studier har vist at laktulose påvirker kroppen hos friske, og de med matoverfølsomhet forskjellig. De fleste friske får ikke ubehag av å drikke laktulose. Hos matoverfølsomme gir vi dette stoffet nettopp for å fremkalle ubehag, og i den forbindelse fremstille tarmene på MR og samtidig ta blodprøver.

De reaksjonene som kan opptre etter inntak av laktulose, er lett forbigående diaré, oppblåsthet og generelt ubehag. Noen pasienter får også en kuldefornemmelse og hutrer litt. Hensikten er å fremkalle noen av de plagene som pasientene har oppsøkt lege for å få sett nærmere på. I studien søker vi å finne mekanismene bak ubehaget som oppstår hos pasienter som er matoverfølsomme. Resultatene vil totalt sett bli publisert i internasjonale tidsskrifter.

Materiale

Delstudie 1: 50 pasienter og 20 friske kontroller undersøkes med MR tynntarm før og etter at pasienten drikker 10g laktulose løst i 200 ml vann, som angitt nedenfor. Det tas blodprøver før og etter provokasjon med laktulose med fokus på LPS og CD14

Delstudie 2: 20 pasienter undersøkes med MR tynntarm som ovenfor angitt, men i tillegg undersøkes de også en gang med glukose isteden for laktulose. Laktulose og glukoseforsøkene vil bli utført i randomisert rekkefølge og dobbelt blindt. Det tas blodprøver før og etter med fokus på LPS og CD14

Bakgrunn for å gjøre MR-undersøkelse:

Det er i senere tid publisert flere studier hvor man ser på tynntarm med MR undersøkelse hos pasienter med IBS. Noen av diss studiene konkluderer med at det skjer noe med vanninnholdet i tarmen etter at pasientene har inntatt for eksempel hvetemel. Det er også gjort funn som tyder på at den siste delen av tynntarmen, terminale ileum, ser annerledes ut ved fremstilling på MR undersøkelse enn hos friske. (27)Vi ønsker å se mer på dette, og å bruke bla en metode som er vist å være god for kvantitering av vanninnhold i tarmen (26).

Hos mange pasienter med matoverfølsomhet, er det indikasjon for å gjøre MR tynntarm, av differensial diagnostiske hensyn bl.a. for å diagnostisere/utelukke betennelse i tarmveggen, f. eks. Mb. Crohn

Vi har av denne grunn undersøkt 6 personer med matvareoverfølsomhet før og etter provokasjon med tungt fordøyelig karbohydrat (laktulose). For sammenlikning har vi undersøkt 4 personer (frivillige leger fra medisinsk avdeling)uten matoverfølsomhet/IBS med samme teknikk.

Vi mener å allerede nå ha funnet et par trender som vi ønsker å se nærmere på:

Det ene er at pasienter som har mye plager, inkludert leddsmerter og trøtthet, har mer fastende væske i tynntarm enn de friske. De samme pasientene reagerer også med å retinere mer væske i tarmen etter provokasjon med laktulose, enn de friske. Vi ser også en tendens til at væsken i tarmen fastende hos syke, er konsentrert mot terminale ileum. Detaljer angående tarmbevegelsene har vi ikke undersøkt enda.

Supplerende undersøkelser

Dessuten tas det blod og pasienten fyller inn skjemaer som angitt nedenfor:

1. ”Medisinsk innkomststatus”: Hb, MCV, trombocytter, CRP, hvite, kalium, natrium, s-calsium total og albuminkorrigert, s-urinstoff, s-kreatinin, s-albumin, s-glukose, s-ALAT, vit B12, total IgE, phadiatop, IgE-antistoff mot et rutinepanel av matvarer.

2. Blodprøve fryses til bestemmelse av endotoxin (LPS), CD14 (reseptor for LPS), LPS bindende protein (LBP), intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) og langkjedede polyumettede fettsyrer (LC-PUFA). LPS, CD14, LBP er prøver relatert til endotoksemi, mens I-FABP er indikasjon på slimhinneskade og LC-PUFA indikerer mangel på essensielle fettsyrer.

3. Internasjonalt validerte spørreskjemaer, som pasienten fyller ut, for diagnostikk av IBS, kvantitering av IBS, fibromyalgi og CFS (vedlegges).

4. Alle pasientene blir rutinemessig undersøkt, behandlet og fulgt opp etter vanlige kliniske indikasjoner. Det gjelder og eventuell dietetisk behandling.

Bakgrunn:

Kommentar mhj: jeg tar med denne delen av prosjektbeskrivelsen da den er både informativ med hensyn til begreper og funn og symptomer. Referansene fra opprinnelig beskrivelsen er med, slik at du kan se etter i referanselisten i protokollen. Det må tillegges at begrepene om sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME) er gjennomgående ulikt referert i tekst. Noe kan også være generell trøtthet/slitenhet som følge av IBS, som da refereres som CFS?

Matoverfølsomhet

Ubehagelige reaksjoner på mat er svært vanlig. Opp til 35 % av befolkningen klager over at de ikke tåler enkelte typer mat. Noen har slike plager til stadighet og må ta hensyn hver eneste dag. Slik matoverfølsomhet forekommer hos 10-20 % av befolkningen.

Allergi mot mat er imidlertid sjelden årsak til matoverfølsomhet hos voksne (2-3 %). I alle fall er det konklusjonen når allergimuligheten blir utredet på klassisk måte med blodprøver, hudprikktester og dobbelt-blindede provokasjoner.

Nyere undersøkelser tyder på at lokal allergi i tarmen (allergi som ikke kan påvises ved blodprøver og hudtester) kan være av betydning. Nesten alle som blir henvist til oss på grunn av matoverfølsomhet, har irritabel tarmsyndrom (IBS). Påfallende mange har også muskel/skjelettsmerter (fibromyalgi) og/eller kronisk tretthetssyndrom (CFS). Spørsmålet er om mat virkelig er årsak til alle disse plagene.

Irritabel tarm (IBS)

Ved IBS er de vanligste symptomene oppblåsthet, smerter i nedre del av magen og avføringsforstyrrelser i form av vekslende diaré og forstoppelse, ofte med ufullstendig tømming. Pasientene har dessuten ofte systemiske symptomer og skårer høyt på skalaer som måler helseplager subjektivt ”Subjective Health Complaints” (1), og livskvaliteten kan være betydelig redusert (2).

Ved tilstedeværelse av mange plager som ikke kan forklares ved kjent kroppslig patologi, tyr man ofte til psykologiske forklaringsmodeller. Psykiatriske undersøkelser viser da også at angst og depresjon er signifikant hyppigere hos disse pasientene enn i normalbefolkningen (3).

I en tidligere studie tilfredsstilte over 50 % av pasientene kravene til en psykiatrisk diagnose. Men hvor mye av de psykologiske problemene kan være sekundære? Inntil for knapt 20 år siden ble også magesårsykdommen regnet som en psykosomatisk sykdom. De psykologiske problemene vi så hos magesårpasientene var ganske like de vi nå finner hos de matoverfølsomme, og vi har enda friskt i minnet hvordan alle problemene hos magesårpasientene, inkludert de psykologiske, ”blåste bort” etter fjerning av magesårbakterien Helicobacter pylori (4).

Det er derfor interessant at en rekke nyere studier tyder på at tarmfloraen er av stor betydning også ved matoverfølsomhet og at psykologiske problemer først og fremst er følge av tilstanden, ikke en årsak som tidligere antatt.

Fermentering i tarmen

Bakteriene i tykktarmen lever av mat som verten ikke klarer å bryte ned selv. Det bidrar til at energien i tungt fordøyelige næringsemner ikke går fullstendig tapt for verten.

Fordøyeligheten av karbohydrater varierer betydelig. Opp til 20 % blir ikke absorbert i tynntarmen, men går videre til tykktarmen hvor en del blir fermentert (gjæret) av anaerobe bakterier (bakterier som ikke tåler surstoff, dvs. ”frisk luft”) til gass (hydrogen, metan, karbondioksid), laktat og kortkjedede fettsyrer (eddik-, propion- og smørsyre), som absorberes raskt og kan bidra med 10-15 % av de kaloriene kroppen trenger.

De kortkjedede fettsyrene tilfører ikke bare næring til tarmslimhinnen og resten av kroppen, men motvirker også diaré og beskytter kanskje mot betennelse og kreft i tykktarmen. Gassene bidrar sannsynligvis til å opprettholde viktige likevekter i tarmen, som normal tarmtømming, men det er forbausende lite vi egentlig vet om gassenes normalfysiologi.

I tillegg lager tarmbakteriene essensielle næringsstoffer, som vitamin K, og hjelper oss å ta opp blant annet kalsium, magnesium og jern. Den normale tarmfloraen utgjør en effektiv barriere mot invasjon av skadelige bakterier.

Bakterier som danner melkesyre (hovedsakelig laktobasiller og bifidobakterier) er her av spesiell betydning, først og fremst fordi syren senker pH-verdien inne i tarmen og derved hemmer uønsket bakterievekst. Denne mekanismen kan på mange måter sammenliknes med «syrelåsene» i skjeden og i magesekken. Hvis den normale beskyttende bakteriefloraen svekkes, oftest på grunn av antibiotika bruk, kan en få problemer med soppvekst i skjeden og alvorlig betennelse i tykktarmen (forårsaket av overvekst av tarmbakterien Clostridium difficile).

Hos ca 30 % av pasientene begynner IBS-plagene etter en akutt gastroenteritt (mageinfeksjon). Etter Giardia lamblia-epidemien pga. forurenset drikkevann i Bergen i 2004, fikk 10 % av pasientene langvarige IBS-plager, noen også etter hvert fibromyalgi og CFS (5).

Det er velkjent at pasienter med aktiv giardia-infeksjon kan ha intestinal malabsorpsjon (mat blir ikke normalt absorbert), men at dette også gjelder mange med postgiardiasis IBS, er nytt (6). Interessant nok kunne vi reprodusere mageplagene hos disse pasientene ved å gi dem laktulose, et ikke-absorberbart, men fermenterbart karbohydrat (7).

Sikre tegn til bakteriell overvekst i tynntarmen kunne vi ikke påvise (7). Det betyr at selv om årsaken til problemene sitter høyt i tynntarmen (Giardia lamblia finnes spesielt i tolvfingertarmen), er det tykktarmen som er symptomgeneratoren.

Det virker som om den fermenterende floraen i tykktarmen hos disse pasientene ikke har normal funksjon(8;9). Ved forstyrret motilitet og/eller absorpsjon i tynntarmen, leveres det økt mengde fermenterbare karbohydrater til tykktarmen. Dette kan bli for mye til at bakteriene der greier ta unna (10;11).

Om det skyldes for lite bakterier, feil bakterier (dysbiose) eller malabsorpsjonen alene, er vanskelig å si. I alle fall er det nå økt fokus på den rolle tarmens mikroflora (mikrobiomet) spiller, både fermenteringsmessig og immunologisk.

Kanskje er dette hovedårsaken ikke bare til mageplagene, men også de systemiske symptomene ved matoverfølsomhet.

Karbohydratrike matvarer som frukt, grønnsaker, kornprodukter og melk er de matvarene pasientene hyppigst klager over at de ikke tåler (12). At plagene kan reproduseres av mat er viktig, og viser at pasientene har rett. i at-plagene kan reproduseres av mat.

Dette registreres ofte av pasientene og passer med at de ikke hadde plager om natta, når de faster, etter tarmskylling eller når de får tømt seg fullstendig. Ufullstendig tømning (”incomplete evacuation”) er et kardinalsymptom, selv ved ”diaré”.

Selv om pasientene sjelden har tegn til klassisk IgE-mediert matallergi, fant vi i en tidligere studie interessante sammenhenger knyttet til nivået av total IgE i serum. Dette er ofte høyt hos pasientene og pasienter med høyt total IgE har ofte høyt antall mastceller med adherent IgE i biopsier fra tynntarmslimhinnen og der er en høygradig signifikant korrelasjon mellom serum total IgE og antall ”armerte” mastceller (13).

Høyt total IgE kan bety at pasienten er sensibilisert for ett eller annet, men sier ikke noe om mot hva. Over 60 % av pasientene hadde indikasjon på atopisk sykdom (atopisk sykehistorie), forhøyet total IgE, funn av spesifikk IgE i serum og/eller positiv prikktest). Flere tilstander kan gi forhøyet total IgE i serum.

Nyere funn tyder på at IgE antistoff kan være rettet mot, ikke bare parasitter, men også mot tarmbakterier (14). Mastcellene har reseptorer som fanger opp IgE fra blodet, sannsynligvis uansett primært stimulus for IgE produksjonen. Selv om vi ikke kjenner årsaken til det økte antallet IgE-”armerte” mastceller i tarmslimhinnen og deres kliniske betydning, kan dette være en årsak til at pasienter med IBS har en overfølsom tarm (visceral hypersensitivitet).

Histamin øker sympatisk og redusert parasympatisk (vagal) tonus, som er typisk for disse pasientene (15;16). Slik endret autonom aktivitet kan være et resultat  av stress, men kan også være et resultat av IgE-mediert histaminfrigjøring fra lokalt sensibiliserte mastceller (17). For pasienter med allergiske manifestasjoner i tillegg til IBS, foreslo Tobin og medarbeidere betegnelsen ”atopisk IBS” (18).

De mente at fokus på atopiske mekanismer kunne ha både patogenetiske og terapeutiske implikasjoner. Forenlig med dette har en rekke studier vist at mange pasienter med IBS reagerer gunstig på matcellestabilisatorer (19).

Vi tror derfor at høyt total IgE i blod er en indikasjon på ”atopisk tarm” og at dette kan være en av årsakene til ”visceral hypersensitivitet” ved IBS.

Systemiske symptomer – psykiatri eller immunologi?

Systemiske symptomer som fibromyalgi og CFS hos pasienter med IBS har tidligere ofte blitt forklart som somatisering av psykologiske problemer. Men det finnes andre muligheter. For eksempel er det nylig rapportert at pasienter med alvorlig CFS kan behandles med et B-cellehemmende antistoff (Rituximab) (20).

Disse pasientene har ofte også matoverfølsomhet som også blir bedre (personlig meddelelse fra Ø. Fluge.) Mye tyder på at endret mikroflora er av betydning for immunaktiveringen hos disse pasientene (21), som har økt nivå av B-celle aktiverende faktor (BAFF) i blod og tarmskyllevæske (22).

BAFF er relatert til autoimmunitet og lokal immunaktivering i tarmen (”lokal allergi”) (23). I tråd med dette har vi tidligere vist at selolje, som virker immunmodulerende, lindret så vel mageplagene som leddsmertene hos pasienter med IBS og matoverfølsomhet (24). Glykotoksiner som metylglyoksal (MG) produseres av mikrober i tarmen, av blant annet fruktose som substrat.

Translokasjon av mikrobielle toksiner som MG og lipopolysakkarid (LPS) til blod er en annen mulig forklaring på systemiske symptomer etter inntak av karbohydrater (25). Et komplekst symptombilde med plager fra flere organsystemer trenger derfor ikke automatisk bety psykologiske problemer. Det kan like gjerne være mikrobielle eller immunologiske, inkludert atopiske, forstyrrelser som ligger bak.

Kilder:

Forskningsprotokoll med utdypende opplysninger: Forskningsprotokoll_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

Prosjektinformasjon gitt til deltakere for studie 1 og 2, samt for friske kontroller: Forespørsel om deltakelse for studie 1 og 2 og friske kontroller_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

Kartleggings og utredningsskjema for IBS (Roma III kriteriene, selvrapportering av mageplager: Spørreog kartleggingskjema The FibroFatigue scale og gradering av mageplager samt Diagnostikk av IBS symptomer etter Roma III kriterier_Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet

 ***

MUPS_blå

Oppsummering:

Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) i Oslo har igangsatt ett forskningsprosjekt med Ragnhild Undseth, Arnold Berstad og Jørgen Valeur med studiestart fra 1 januar 2012. Studien er en Prospektiv systematisk undersøkelse av konsekutive pasienter henvist til LDS pga. matoverfølsomhet, med spesielt fokus på verdien av MR tynntarm.

Det er i senere tid publisert flere studier hvor man ser på tynntarm med MR undersøkelse hos pasienter med IBS. Noen av diss studiene konkluderer med at det skjer noe med vanninnholdet i tarmen etter at pasientene har inntatt for eksempel hvetemel.

Det er også gjort funn som tyder på at den siste delen av tynntarmen, terminale ileum, ser annerledes ut ved fremstilling på MR undersøkelse enn hos friske. Dette ønsker en å se mer på, og ved å bruke blant annet en metode som er vist å være god for kvantitering av vanninnhold i tarmen.

Studien er delt i to deler som skal kartlegges mot friske kontroller.

Delstudie 1: 50 pasienter og 20 friske kontroller undersøkes med MR tynntarm før og etter at pasienten drikker 10g laktulose løst i 200 ml vann, som angitt nedenfor. Det tas blodprøver før og etter provokasjon med laktulose med fokus på LPS og CD14

Delstudie 2: 20 pasienter undersøkes med MR tynntarm som ovenfor angitt, men i tillegg undersøkes de også en gang med glukose isteden for laktulose. Laktulose og glukoseforsøkene vil bli utført i randomisert rekkefølge og dobbelt blindt. Det tas blodprøver før og etter med fokus på LPS og CD14

Studien eller dette prosjektet har til hensikt å se om MR av tynntarm kan være en måte å diagnostisere pasienter med selvrapporterte plager på matoverfølsomhet og IBS.

I tillegg blir det tatt en rekke blodtester som kan være med på å beskrive avvik og kartlegge eventuelle årsaker til irritert tarm, IBS og pasienter som mener de har matoverfølsomhet.

Studien går altså ut på å se om og hvordan matvarer påvirker kroppen.

Det blir tatt MR av tarmene for å se på fastende væske i tarmen, før og etter inntak av et tung fordøyelig karbohydrat, i dette tilfellet middelet laktulose.

Den dosen laktulose som blir gitt, er ikke større enn den som er anbefalt for reseptfri bruk. Laktulose har ingen ting med melk (som inneholder laktose) å gjøre.

Tidligere studier har vist at laktulose påvirker kroppen hos friske, og de med matoverfølsomhet forskjellig. De fleste friske får ikke ubehag av å drikke laktulose.

En rekke funn er allerede gjort.

—————————————————————

Tidligere blogginnlegg: Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Prosjektbeskrivelse: Dette innlegget gir en oversikt over en pilotstudie som tar sikte på å inkludere ni pasienter med vedvarende symptomer på irritabel tarm (IBS) etter å ha blitt smittet med tarmparasitten Giardia i Bergen i 2004. Det vitenskapelige navnet for prosjektet er ”CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie” og ledes av prosjektleder Trygve Hausken ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen. Prosjektet hadde oppstart 1 oktober 2012 og forventes avsluttet 31 desember 2013. Som prosjekttittelen antyder vil det bli anvendt ett biologisk monoklonalt antistoff  legemiddel som spesifikt binder seg til CD20 proteinkomplekset uttrykt på B-celler (B-lymfocytter).  

Prosjektsøknad_21082012_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm_en pilot studie

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 21 august 2012 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Professor I og Overlege Trygve Hausken

Professor I/Overlege ved Universitetet i Bergen Gastroenterologisk seksjon Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus,  5020 Bergen.

Forskningsansvarlig

Haukeland Universitetssykehus (HUS) ved direktør Lars Birger Nesje

Prosjektmedarbeidere

Navn: Vernesa Dizdar

Stilling: stipendiat

Institusjon: UIB

Akademisk rolle: Cand. med

Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Øystein Fluge
Stilling: Overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Olav Mella
Stilling: Overlege, professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Kurt hanevik
Stilling: post.doc
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Odd Helge Gilja
Stilling: professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Einar Kristoffersen
Stilling: overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Formål:

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Irritabel tarm er hyppig og affiserer ca 20 % av befolkningen. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Høsten 2004 hadde man i Bergen et utbrudd av parasitten Giardia lamblia. Ca 5000 Bergensere ble smittet og fikk til dels alvorlige mage tarmplager. Etter suksessfull behandling av parasitten, hadde etter 8 år fremdeles mange Bergensere vedvarende plager fra tarmen.

I en pågående studie har vi kartlagt immun apparatet hos disse pasientene. CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos IBS pasientene. Bruk av immunmodulerende CD20 depletion med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling med Rituximab et immunmodulerende medikament som viste god effekt på kronisk utmattelsessyndrom. I samarbeid med  Kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 depletion  med  Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med abdominal smerte.

Prosjektramme:

Prosjektstart 1 oktober 2012

Prosjektslutt 31 desember 2013

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet. Resultatene skal publiseres i anerkjente medisinske tidsskrift.

Forskningsmetode

Forskningsdata: Nye helseopplysninger

Symptom registrering, blodprøver. biopsi av duodenal slimhinne

Humant biologisk materiale

Materialet skal hentes fra en eksisterende eller oppbevares i en ny biobank

 Statistiske (kvantitative) analysemetoder

Intervensjon – Fysiske inngrep

gastroskopi med biopsi og blodprøver

Klinisk undersøkelse

vanlig klinisk undersøkelse av lege

Spørreskjema

Begrunnelse for valg av data og metode

Vi bruker tilsvarende blodprøver som i studien Fluge og medarbeidere benyttet i studie ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study” samt utfyllende blod prøver og biopsi i samarbeid med immunolog og infeksjonsavdelingen.

Dette er en pilot studie på 6-9 pasienter som plukkes ut fra pasienter som har gjennomgått Giardia infeksjon i 2004.

Pasienter/deltakere/utvalg

Pasienter som hadde Giardia lamblia infeksjon i 2004 og som fortsatt har betydelig abdominal symptomer

Vi har i en pågående studie (ref) hos denne pasientgruppen funnet høye CD20 lymfocytter i biopsi fra duodenal slimhinne hos disse og vi vil da velge ut slike pasienter med fortsatt betydelige symptomer fra abdomen.

Antall forskningsdeltakere i Norge: 9

Dette er en pilot studie for å se om man kan planlegge en placebo kontrollert studie på ett større utvalg senere

Styrkeberegning

I en slik liten pilot studie mener vi at det ikke er nødvendig med styrkeberegning da vi har ingen erfaring med denne behandling i denne pasientgruppen og vi har intet normal materiale.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Dersom effekt av behandlingen vil dette være tilgang for pasienten

Grupper av personer

Er nyttig for pasienter med post-infeksiøs IBS og nytte for abdominal-symptomer

Samfunnet

kan være et behandlingstilbud for denne store gruppen generelt

Vitenskapen

Vi har ingen sikker medikamentell behandling for denne store gruppen pasienter og dersom dette kan vise effekt vil vi planlegge en større kontrollert studie og gi denne store gruppen et behandlingstilbud

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Bivirkning av behandlingen kan gi noe lokale symptomer på injeksjonsstedet dette kan forhindre med forbehandling med cortison. Noen pasienter kan oppleve noe luftveisinfeksjoner. I tidligere studier av medikamentet på andre grupper av pasienter er det generelt lite bivirkninger

Tiltak: Vi vil forbehandle, for å unngå lokalirritasjon på innstikksstedet med cortison tilsvarende som i tidligere studie.

Forsvarlighet

For å forhindre ulemper for den enkelte, se overfor. Fluge og medarbeidere har nylig publisert en studie med Rituximab gjennomført på pasienter med kronisk fatigue. Dett er også et symptomkomplex som har begrenset behandling.

Forskningsetisk er Irritabel tarm og pasienter med kronisk fatigue beslektet da begge tilstandene er meget hyppig i befolkningen og man har et begrenset behandlingstilbud til disse. Dersom vi kan vise at også pasienter med IBS har effekt av dette vil det være et stort framskritt for vitenskapen.

Finansiering og interesserkonflikter

Egne forskningsmidler

Godtgjøring til institusjon: Ingen

Honorar prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

Kompensasjon for forskningsdeltakere: Deltakerne vi få dekket utgifter til reise til kontroller ang prosjektet

Eventuelle interessekonflikter for prosjektleder/-medarbeidere: ingen

 ***

 Vedtaksbrev REK: Vedtak REK_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Andre prosjektopplysninger

Relatert forskningsprosjekt

P REK Nord 23/2008 medikamentell intervensjon ved kronisk tretthetssyndrom. En randomisert fase ii studie. EudraCT nr. 2007-007973-22 – prosjektet godkjennes

Kronisk utmattelses syndrom er en, for folk flest, uforklarlig tilstand som er assosiert med en rekke sykdommer. Det sees etter virale og bakterielle infeksjoner, kroniske tarmsykdommer, allergi, reumatiske og kreftsykdommer.

Til nylig har man ikke hatt tilstrekkelig behandling for disse pasientene. Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study”

Her ble det konkludert med at Rituximab hadde god effekt på kronisk utmattelsessyndrom “Chronic fatigue).

Chronic fatigue syndrome (CFS)/Myalgisk Encefalopati (ME) er en sykdom med ikke kjent etiologi.

Tretti pasienter, inkludert fra nevrologisk avdeling, ble randomisert enten med Rituximab eller placebo (saltvann) i en dobbel-blind og placebo kontrollert studie. Behandlingen med Rituximab (2 infusjoner med 2 ukers mellomrom) viste en signifikant klinisk bedring etter 12 mnd oppfølging sammenlignet med placebo.

Av spesifikke symptomer viste det seg at noe av den beste effekten av Rituximab var hos pasienter som hadde mye abdominal smerte.

Rituximab er kjemomterapi blant annet benyttet ved Hodkin lymfom og baserer seg på B-lymfocytt depletion gjennom anti-CD20 monoclonalt antistoff. B celle depletion kan spille en signifikant terapeutisk rolle ved en del kroniske, immunologiske sykdommer.

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Post-postinfeksiøs irritabel tarm kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon hvor immun aktivering av tarm mucosa spiller viktig rolle. Det er lite kjent at langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasitt infeksjon. I en pågående studie har vi kartlagt T- og B- lymfocytter i duodenum hos pasienter med langvarige magetarm plager (gjennomsnitt 7 mnd varighet) etter gjennomgått Giardia infeksjon i Bergen, 2004.

Nittini pasienter med vedvarende magetarm symptomer oppstått under Giardia infeksjon var inkludert. Alle hadde påvist Giardia i avføring ved hjelp av mikroskopi og/eller hurtig antigen test, og var behandlet med metronidazol.

Grunnet vedvarende symptomer har disse pasientene blitt henvist til videre utredning med gastroskopi, blodprøver og nye avførings prøver. I tillegg fylte de ut ROMA II skjema med abdominal symptom score (VAS for kvalme, magesmerter, oppblåsthet, diare og obstipasjon).

Vi undersøkte 4 grupper:

Gruppe 1: PI-FGID (Postinfeksiøs funksjonell gastrointestinal lidelse gruppe (n=60), alle negative for Giardia parasitt.

Gruppe 2: kronisk giardiasis gruppe. Pasienter positive for Giardia lamblia (n=39).

Gruppe 3: Asymptomatiske kontroller Gjennomgått Giardia på same tid som pasienter, men blitt rask bra etter metronidazol behandling (n=19

Gruppe 4: Friske kontroller Tidligere friske, ikke Giardia eksponerte personer, uten magetarm – eller andre plager (n=18).

Hovedfunn i denne studien av at post-infeksiøs IBS og kronisk giardiasis pasienter har nedsatt CD4 T-celle tall i lamina propria, mens alle Giardia eksponerte grupper har forhøyet B celle tall i lamina propria. Funnene kan tyde på at det er en langvarig immunologisk aktivering i duodenal mucosa etter gjennomgått Giardia infeksjon.

Et viktig funn var at CD20 (B celler) i lamina propria kryptene var forhøyet i både kronisk giardiasis gruppe og post-ifeksiøs IBS gruppe sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 funn_PI_IBS_Giardiautbrudd Bergen 2004

CD 20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting:

I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD 20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS-pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Pilot studie:

I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien.

Tarm_Protozoparasitt_Giardia lambliaGiardia – parasitt

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med biopsi fra duodenum til immunhistokjemi og inflammasjonsmarkører og blodprøver til vår biobank.

Pasientene skal etter oppstart av studien med 1000mg Rituximab, kontrollere med blodprøver og symptomregistrering etter Rituximab 1000 mg iv dag 1 og 15 solucortef 100 mg før injeksjon for å unngå evt allergisk reaksjon

blodprøver: 4, 8, 16, 34, 36, 52 uker

symptom registrering VAS

Ultralyd og gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker antall IBS

alle høye CD 20

gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker

CD 19, CD 4, CD 8 i blod (flow cytometry)

CD 20, CD 4, CD 8 i duodenal biopsi

B celle kultur? PBMC?

Real time PCR, BAFF (B-cell activating factor, elisa)

TNFa, TGFb, IL

Noe av hensikten med dette samarbeidet er om vi kan finne mer ut om hvorfor denne behandlingen kan virke på IBS symptomer, over hvilke mekanismer. Vi vil derfor undersøke brain-gut axis: Visceral hypersensitivitet med ultralyd suppe test (kombinert stimulering av chemoreceptorer og strekk reseptorer), Dessuten vil vi i mucosale biopsier undersøke lavgradig inflammasjon (immunhisteokjemi) samt cytokiner og prostaglandiner med LC MS/MS

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Kilde: Utvidet infoskriv_kliniske funn__CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Kommentar (mhj): I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome», som ble publisert 14 oktober 2012, kan du lese om flere funn på pasienter med PI-CFS og/eller PI-FGID 5 år etter Giardia lamblia infeksjonen.

Kilde: Hanevik, K. et. al (2012). Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome.BMC Infect Dis. 2012 Oct 14;12(1):258.[PubMed] [full tekst]

Hvor mange som utviklet sykdommen ME etter Giardia-epidemien kan du lese i denne studien fra 8 februar 2012 publisert i BMC Gastroenterology 2012, 12:13: «Chronic fatigue syndrome after Giardia enteritis: clinical characteristics, disability and long-term sickness absence» skrevet av Halvor Næss, Morten Nyland, Trygve Hausken, Inghild Follestad og Harald I Nyland.

I Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet kan vi lese blant annet:

Dette er et spørsmål til deg om å delta i en forskningsstudie for å se om en ny behandling kan ha effekt på pasienter med alvorlig irritabel tarm symptomer (IBS). I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med vedvarende, invalidiserende abdominal smerte etter giardia utbruddet i Bergen i 2004.

Irritabel tarm er hyppig og ca 20 % av befolkningen har magetarm plager. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Et viktig funn hos disse pasientene var at CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos pasientene sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting: I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Hva innebærer studien?

I første omgang er dette en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 7-9 pasienter med Irritabel tarm etter Giardia epidemien i Bergen i 2004. Mer enn 5000 personer ble infisert med parasitten Giardia lamblia. Pasientene fikk antibiotika og alle ble parasittfri til slutt.

Tarmsymptomene vedvarte hos mange til tross for at parasitten var vekk. Pasientene fikk diagnosen post-infeksiøs irritabel tarm. Nå etter 8 år har vi fremdeles en stor gruppe slike pasienter med alvorlige mage/tarm symptomer.

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD20 tall på biopsi.

• Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med gastroskopi og vevsprøver fra tolvfingertarmen blodprøver til vår biobank. Vider skal det gjøres en ultralyd av magesekken og registrering av symptomer.

Mulige fordeler og ulemper

Pasientene skal gastroskopers og det skal tas biopsi (vevsprøve). Gastroskopi er en tarmkikkert som føres gjennom munnen og ned til tolvfingertarmen. Her vil man ta vevsprøver. Undersøkelsen tar ca 5 minutter og kan gi litt ubehag. Vanligvis gjøres dette uten bedøvelse. Man kan få noe å slappe av på under undersøkelsen. Det er nærmest ingen risiko ved gastroskopi. Alle pasientene har vært til gastroskopi tidligere.

Kilde: Forespørsel om deltagelse i IBS og Rituximabprosjekt_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Mulige bivirkninger av Rituximab: Mulige bivirkninger_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Oppsummering:

Gastroenterolog og professor Trygve Hausken har igangsatt ett pilotprosjekt etter det ble oppdaget forhøyet verdier av blant annet CD20 og økt immunaktivering av B-lymfocytter i mage- og tarmsystemet etter Giardia-utbruddet i Bergen i 2004. Symptomene er relatert til irritabel tarmsyndrom (IBS).

I Rituximab-studien fase II på ME-pasienter av Fluge m/team ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) oppga pasienter som hadde effekt av antistoffet Rituximab, som binder seg til CD20-proteinet på B-celler under utvikling, at symptomet på fordøyelses-relaterte plager ble vesentlig redusert.

Inklusjonskriteriene for pilotpasienter: I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Det vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien. Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

I likhet med sykdommen Myalgisk encefalopati (ME) er det ikke etablert en godkjent behandling for IBS, slik at målsettingen med denne pilotstudien er å undersøke om Rituximab kan være ett alternativ.

Ved positive resultater står det i prosjektbeskrivelsen at det ikke utelukkes en større kontrollert studie.

En rekke blod – og serum, samt vevsprøver vil bli foretatt gjennom hele prosjektstudien med spesielt fokus på immunologiske parametere. Studien tar også sikte på å finne eventuelle patologiske sykdomsmekanismer som ligger bak årsaken til at postinfeksiøs irritabel tarm syndrom oppstår etter en tarminfeksjon.

Prosjektet er i samarbeid med HUS og har ett sterkt medarbeider-team.

I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome» står det blant annet:

“FGID are a group of disorders characterized by recurring or chronic gastrointestinal symptoms without an identifiable disease process. Irritable bowel syndrome (IBS) and functional dyspepsia (FD) are the best described FGID. Fatigue is a frequent symptom in FGID patients.

One study has found that 14% of IBS patients also have chronic fatigue syndrome (CFS), while six studies report that 35-92% of CFS patients also have IBS.

Researchers of FGID as well as CFS rarely control for this co-morbidity, even though they are focusing on the same pathophysiologic mechanisms, such as low grade inflammation, immunological dysfunction, neuroendocrine dysfunction, sensory hypersensitivity, sustained stress responses and adverse life events underlying the symptomatology. (…), and in many cases the onset is preceded by an acute infection.»

Fordøyelsesproblematikk i ME-pasienter er ett kjent fenomen, men i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet av IBS er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner meget velkomment.

 

 

På foredrag med Dr Mette S. Johnsgaard 19 september 2012: ME, hvor vi står høsten 2012?

Jepp folks! Jeg klarte faktisk å mobilisere kroppe-skrott, for å få med meg en meget engasjerende, genuin, ivrig og pasientorientert lege med mye på hjertet og en etter flere år med klinisk erfaring med oss ME-pasienter og andre kroniske sykdommer og lidelser – mye kunnskap. Lokalene var full, faktisk var det vel nesten ikke ett sete ledig. På størrelse med Widerøes Dash-8, denne gang med pasienter, ledsagere, mammaer og pappaer for sine som ikke kunne være der, andre interesserte og ansatte fra Strømmen Medisinske Senter.

Så her kommer en oppdatering eller ett litt fritt fortalt referat fra foredraget, denne gangen er det godkjent av Dr. Mette, da det som normalt er elementer som ikke er klare for kunngjøringer ennå. Jeg har lagt til noen referanser/les mer-linker og håper at essensen/hovedpunktene fremkommer klart, tydelig og strukturert etter ett hode belemret med kognitive utfordringer. Der kan komme noen personlige innspill/erfaringer, siden jeg har vært pasient siden april 2009 (og en plagsom kritisk sådan).

Hovedtema som ble belyst:

• Fra Lillestrøm Helseklinikk (LHK) til Strømmen Medisinske Senter

• Behandlingsmodell for tiltak og som arbeides ut i fra

• Nye kriterier

• Sak i Helsetilsynet – Vilkår for å gi advarsel og hva er Helsetilsynet?

–> Antibiotikabehandling og retningslinjer
–> Behandlingsfilosofi og protokoller

• Diagnostisering, testing, funn og behandling av intracellulære infeksjoner, som Borreliose (LD) og TWAR (Chlamydia pneumoniae), samt andre infeksjoner.

• Immunglobuliner – ny behandlingsintervensjon

• Godt nytt for våre danske venner!

• Forskning

–> Historien om retroviruset XMRV
–> Forskningsprosjekter

Fra Lillestrøm Helseklinikk (LHK) til Strømmen Medisinske Senter:

LHK ble åpnet i mars 2006 og senere utviklet med fokus på ME og andre kroniske sykdomstilstander i 2009. For det meste var det ansatt fire leger og åtte ansatte (sykepleiere, resepsjonist, sekretærer). Da utredning og behandling ble ett tilbud ble det også behov for mer plass (som stillerom/hvilerom) og også personale.

LHK ble begjært konkurs og stengt i desember 2011. På den tiden var det mye som skjedde. LHK var under gransking av helsetilsynet, men da Rituximab-studien ble publisert i oktober 2011 var det mange pasienter som trudde at nå ble det gitt mulighet («ble sittende på gjerdet») for annen behandling, noe som medførte ett drastisk fall av både av nye og en del gamle pasienter. Samtidig så har ikke LHK fått finansiert støtte til sine forskningsprosjekter.

Resultatet var ett økonomisk underskudd, hvor det ikke lengre var bærende for verken lønninger til ansatte eller drift. Konkursen var dermed ett faktum.

Til alt hell og flaks, klarte Dr. Mette med private sparepenger fra familie og ledig leielokale i Strømmen å opprette Strømmen Medisinske Senter. Med seg på laget fikk hun Dr. Ingrid Lund (min første lege på LHK) og sykepleier Nina. Kompetanse og kunnskap, samt tilbud til pasientene er den samme som før, økt tilgjengelighet og forskningen fortsetter. Nina, ei unik jente med masse humor og strålende pågangsmot og godt humør, fungerer som resepsjonist, sekretær, og selvsagt sykepleier. Jeg må få skryte litt av det som pasient!

«Pasienten i sentrum og fokus»

Behandlingsmodell for tiltak og som arbeides ut i fra:

Strømmen Medisinske Senter arbeider ut i fra en «Bio-medisinske modell» i motsetning til den «Bio-psyko-sosial modellen med «sustained arousal»» som også er kjerneproblemet i den faglige striden eller kontroversene for sykdommen ME.

Nå var Dr. Mette meget opprømt fordi hun hadde sett pressekonferansen i forbindelse med Lipkin-studien og publiseringen av resultatene av den. Meget mye av forståelsesmodellen er i samsvar med det som kom frem i der.

Kort sagt er det en eller annen «trigger» som påvirker immunsystemet og medfører inflammasjon (betennelse), som utløsende faktor og deretter vedlikeholder sykdom.

En modell med triggerfaktorer tenkes å se slik ut:

Dr. Mette sier i sitt foredrag at dette er komplekst og litt av ett puslespill. En faktor kan ikke forklare alt alene og mye er fremdeles ukjent og ikke kjenner en til hvordan hele immunsystemet påvirkes og hvorfor det blir slik eller slik.

Etter alle år i klinisk praksis med grundig utredning og prøvetakning og samarbeid med forskere hjemme og utland, så ser de at immunsystemet ikke fungerer som det skal – det er svekket.

Her ramser Dr. Mette opp en rekke funn som de ser, alt i fra manglende celler, til for mye celler, defekte celler, til defekt MBL , inflammasjon, intracellulære infeksjoner, hyppige infeksjoner av andre patogener, fordøyelsesproblemer, intoleranseproblematikk til problemer med avgiftning.

Når det kommer til avgiftningssystemet til ME-pasienter så nevner hun spesifikt Cyp P450 systemet, hvor de også sender inn prøver og har funn på defekt. Dette systemet ikke bare avgifter, men har også betydning for hvordan legemidler håndteres i kroppen.

Nå gikk forskningslab’en i konkursboet, slik at prøver til Quest ikke er mulig lengre. Det meste av prøver sendes til norske sykehuslaboratorier, bortsett fra de som er sendt i forskningssammenheng.

En foreslått behandlingsmodell ser slik ut:

Det drives en helhetlig tilnærming, altså såkalt integrert medisin, hvor alle elementer i behandling er etter hva som er behovet til pasienten. De har tilbud og samarbeid med psykoterapeut for de som har behov for samtaleterapi og behandling for depresjon, angst og mestring for eksempel. De har ernæringsspesialist for kostholdsendringer, fordi en ikke setter alle på unødig full utelukkelsesdiett.

De har full fokus på aktivitetstilpassing når pasienter opplever effekt av behandling og generelt er på behandlingsplan, noe jeg kommer nærmere tilbake til i tema antibiotika. Dette er fordi at det tar tid for en eventuell reell funksjonsøkning.

Nye kriterier:

Dette ble ikke snakket om på foredraget, men de utreder fra før etter kanada-kriteriene, pasienthistorie/mønster og har samarbeid med spesialister før en diagnose på ME fastsettes.

Sak i Helsetilsynet – Vilkår for å gi advarsel og hva er Helsetilsynet?

Som kjent har Dr. Mette en sak i Helsetilsynet og snakket mye om det på foredraget. Saken er under behandling og handler som kjent om antibiotika.

På foredraget kom hun med noen flere detaljer som IKKE vil bli kunngjort verken her og oppfordrer de som var på foredraget om ikke å snakke om persondetaljene i saken før det er kunngjort.

Helsetilsynet er der for pasientene, presiserer Dr. Mette. Dette for at helsetjenester skal være trygg og forsvarlig i henhold til § 4 (som er en del av Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)) som sier følgende om forsvarlighet:

§ 4. Forsvarlighet

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.

Vilkår for å gi advarsel kan altså være:

Brudd på en eller flere bestemmelser i helsepersonelloven

Uaktsom handling, dvs det var reelle handlingsalternativer og man kan bebreides for ikke og handlet annerledes

Handlingen/unnlatelsen skal være egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å påføre pasienten en betydelig belastning.

Antibiotikabehandling og retningslinjer:

Det finnes ikke retningslinjer for bruk av antibiotika på ME-pasienter, uttaler Dr. Mette. Videre sier hun at effekten av antibiotika for kronisk syke har vært kjent i flere ti-år. Hvorfor det har effekt utover den direkte effekten på patogener er ukjent, men det er kjent at antibiotika kan ha immunmodulerende effekter.

Hun viser til denne publikasjonen:

Tauber SC. and Nau, R. (2008). Immunomodulatory Properties of Antibiotics. Current Molecular Pharmacology, 2008, 1, 68-79. [pdf]

«Dersom leger ikke kan benytte klinisk erfaring og teft i behandlingen av pasienter, og lære av klinisk erfaring i andre land over mange år, vil legekunsten tape og pasienter vil lide. Spesielt pasienter med sykdommer med ukjente årsaksfaktorer, når dette fører til en klar klinisk bedring.», poengterer Dr. Mette.

I samme åndedrag som hun nevner en av pasientene sine med sykdommen ALS, som viste klare kliniske indikasjoner og ble satt på IV-behandling etter protokoll med stor bedring i livskvalitet! Et eksempel på at antibiotika kan muligens gjøre noe med nervesystemet, ikke bare behandle infeksjoner.

Behandlingsfilosofi og protokoller:

Det er ikke slik at alle blir satt på antibiotika. Pasienten må ha klare kliniske indikasjoner på at antibiotika kan føre til bedring av sykdomstilstanden, og er dermed nøye vurderinger som ligger til grunn etter faste retningslinjer eller egne utarbeidet protokoller hos legene. Det betyr klare mål for en slik behandling når den igangsettes.

Det blir gitt informasjon og alt journalføres. Det gjelder å finne riktig type antibiotika og dose til pasienten. Sist, men ikke minst som er viktig – aktivitetsavpassing ved klinisk effekt, så ikke pasienten havner i «push-crash» under behandlingen. Stort sett snakker vi om en uke på antibiotika og ikke spesielt høye doser gitt oralt og vekselsvis probiotika for å forhindre oppvekst av uønskede patogener.

Tett oppfølging av pasient og en varsom og trygg behandlingsfilosofi, som all annen behandling gitt av legene ved Strømmen medisinske Senter. (ellers hadde jeg ikke skrevet dette heller – vær du trygg!!)

Denne behandlingsintervensjonen er det også det som strides om og går under hva en vil kalle for «eksperimentell», fordi den ikke er gitt som engangsbehandling, men kanskje strekker seg over flere måneder. Dette i motsetning til hva de også praktiserer som normalt i allmenn-medisin ved akutte bakterielle infeksjoner.

Det en ser er at ved seponering av antibiotika så blir pasienten dårligere, får dårligere livskvalitet og dårligere funksjonsevne – er det rett for de pasientene som faktisk viser klinisk effekt og bedring – lurer Dr. Mette på….

Diagnostisering, testing, funn og behandling av intracellulære infeksjoner:

Kort sagt er intracellulære infeksjoner patogener med våre celler som vert. Virus er alltid intracellulære.

I foredraget er temaet bakterier som borrelia, bartonella, babesia og Chlamydia pneumoniae (TWAR). Felles er at de går under termen Zoonoser. Vel bortsett fra Chlamydia pneumoniae som smitter som en vanlig forkjølelse.

Dr. Mette gir en liten intro til Chronic lyme disease eller Post-Lyme disease syndrom, hvor Clinical practice guidelines by the Infectious disease society of America, har utgitt en publikasjon i 2006 med forslag til hvordan en kan definere, kartlegge og være retningslinje for sykdommen. Ett av eksklusjonskriteriene er diagnoser som fibromyalgi eller kronisk utmattelsessyndrom/ME før utbruddet av LD.

Som Dr. Mette sier er at intracellulære infeksjoner er relevant for det de observerer hos en del av pasientene.

Hun påpeker at det er svært vanskelig og komplisert å diagnostisere.

Flåttbåren sykdom:

Når det gjelder antistoffer ser de stor grad antistoff produksjon mot en mengde agens på ME pasienter. Når det gjelder borrelia-bakterien er det ikke alltid at det medfører antistoff produksjon i kroppen tiltross for infeksjon og noen har også i varierende grad av produksjon.

Strømmen Medisinske senter sender serologi ved mistenkt borrelia til St. Olavs, som utfører både Elisa og western blot (Immunoblot) (øker både sensitivitet og dermed også spesifisiteten), og har flere positive funn fra der.

Antistoffproduksjonen kan gjøre det vanskelig med å avsløre på Elisa-tester og blot-tester. LTT (lymfocytt transformasjons test) kan være ett alternativ. FDA har godkjent Elispot-LTT i forbindelse med tuberkulose, men få målinger/tester/forskning er gjort med samme leverandør på borrelia. (jeg kan legge til at jeg har ikke funnet en eneste en forskningspublikasjon hvor det er gjort testing på en god forskningsmessig måte. De fleste steder står anbefales ikke).

På borrelia-LTT er det oppgitt en sensitivitet på 30-100 % og en spesifisitet på 72-95 %. Dermed sier det seg selv at det kan være vanskelig å vurdere den kliniske betydningen av prøvesvaret.

LTT er altså en test som ser etter antigener på T-cellene, i motsetning til antistoffer som er produsert av B-celler.

Tester til Tyskland:

Strømmen medisinske senter sender tester til Tyskland via Danmark (vet at noen har lurt på dette, så testen går til Tyskland, men altså via Danmark).

Litt info om Tysklandstestene (ikke gitt på foredraget):

Følgende patogener blir analysert:

Følgende patogener blir testet ved BCA: Bartonella henselae, Borrelia Elisspot LTT og Borrelia Western Blot (IgG/IgM), Chlamydia pneumoniae (IgA/IgG) og LTT, Ehrlichia IgG/IgM og LTT.

Litt om testen Elisa + LTT:

I. EIA (enzymimmunoassaymetodikk) måler IgG og IgM antistoffer for Borrelia burgdorferi.

Positiv påvisning av IgG og IgM EIA er en indikasjon på pågående eller tidligere infeksjon med borrelia burgdorferi.

 II. Immunoblot (western blot) måler IgG og IgM spesifikke antistoffer overfor Borrelia burgorferi. Western-Blot har bedre spesifisitet av antistoffpåvisning enn EIA metoden. Western-blot analyser viser hvilket bånd som er aktive og er en indikasjon på pågående aktivitet.

Både EIA og Western-Blot analysen til BCA inkluderer enkelt syntetisk peptid (C6) avledet av VlsE-proteinet (variable major protein-like sequence). VlsE er svært sensitiv for antistoffer.

Positiv påvisning av IgG og IgM Western-Blot er en indikasjon på aktiv humoral immunrespons.

II. Elispot – LTT for borrelia er en testmetode for påvisning av borreliaspesifikke T-celler. Følgende variabler inngår i LTT-borrelia:

a) Borrelia Fully antigen: B-31 genetisk variant av Borrelia Burgdorferi sensu stricto.

b) Borrelia Peptide-Mix: Dominant gen (OspC) fra artene B. sensu stricto, B. garinii og B. afzelii. B.sensu stricto assosieres oftest med artritt. B.garinii assosieres med nevroborreliose. B.afzelii assosieres med kronisk hudinfeksjon (acrodermatitis chronica atrpophicans)

c) Borrelia LFA-1: Dominant gen (OspA) fra artene B. sensu stricto, B. garinii og B. afzelii.

BCA benytter cellestabiliserende CPDA monovetter for LTT analyser som sikrer cellestabilitet i 3 dager.

Økning av LTT er en indikasjon på aktiv cellulær immunrespons forårsaket av Borrelia burgdorferi.

På foredraget sier Dr. Mette om kriterier for behandling:

Kliniske manifestasjoner etter retningslinjene til  Clinical practice guidelines by the Infectious disease society of America.

Du må ha prøver som gir gode indikasjoner.

Antibiotikabehandling, oralt vurderes.

Hvilke funn har Strømmen Medisinske Senter på Elispot-LTT:

På Borrelia LTT er 15 prøver tatt og 4 er positive.

Chlamydia pneumoniae LTT er 13 prøver tatt og 4 er positive.

Etter Dr. Mettes erfaring sier hun at infeksjon med Chlamydia pneumoniae er mer relevant, med hensyn til hva serolologien viser og etter klinisk erfaring hos sine pasienter.

Chlamydia pneumoniae starter som en infeksjon i luftveiene og kan spres til flere organsystemer og celler. Den har flere livsfaser og frigjør giftstoffer.

For øvrig legger hun til at det er flere av pasientene som kommer nå på høsten med reaktiverte co-infeksjoner og andre infeksjoner.

Immunglobuliner – ny behandlingsintervensjon:

Dr. Mette kunne fortelle at det hele kom i gang da to svært alvorlig rammet pasienter (pleietrengende) viste effekt og bedring i funksjonsevnen. Begge pasientene hadde blitt gitt lik dose og type og bedring kom til samme tid.

Dette er såpass interessant klinisk effekt at det vil bli igangsatt ett tilbud med behandlingsstart i oktober, i første omgang gjelder dette 10 til 20 pasienter som: Bor i nærheten, være av de dårligste pasientene, ha ME-diagnose, ha minimum 50 % effekt på mer enn halvparten av symptomene og lav toleranse for bivirkninger.

Det er igangsatt med å lage/utvikle en protokoll, fordi det ikke er slik at dette kommer til å gjelde alle pasienter, men for de som har meget lav antistoffproduksjon mm.. Dette er ikke ett forskningsprosjekt men mer å betrakte som en utprøvende medisinsk intervensjon, slik at eventuelle kostnader (ca kr 400,- pr dose) må dekkes av pasienten selv. Når det kommer til eventuelle bivirkninger presiserer Dr. Mette at dette vil hun ikke akseptere, og pasienten vil da bli utelukket for videre behandling av Ig.

Ved gode resultater vurderes en forskningspublikasjon, antyder Dr. Mette forsiktig.

Behandling med Immunglobuliner på ME-pasienter har vært forsøkt før. Dr. Mette henviste til fire studier hvor en viser effekt, en viste noe effekt og to ingen effekt.

Bruk av immunglobuliner er vanligvis brukt ved: Pasienter med for liten produksjon av Ig-antistoffer, andre immunsvikt sykdommer, noen krefttyper og noen autoimmune sykdommer.

I denne settingen tenkes bruk av immunglobuliner som økt virkningsmekanisme da de:

Blokkerer skadelige antistoffer som kroppen produserer, dempe inflammasjon og virker direkte mot virus og infeksjoner.

Litt om hva Ig-stoffer/antistoffer er:

  • Ig produseres ifra B celler i immunsystemet som en del av forsvaret mot bakterier, virus, sopp, gifstoffer og kreftceller
  • Ig har flere funksjoner, både å binde giftstoffer og infeksjonsagens, men også for å aktivere flere ledd i immunsystemet
  • Immungobuliner er lik antistoffer
  • Ig er spesifikke, dvs er de produsert mot et virus, er det kun det viruset det kan binde seg til.
  • Ig kan produseres mot ditt eget vev og gi autoimmune sykdommer
  • Du kan være født med et immunsystem som produserer for lite antistoffer. Dette kan gjøre at du lettere får infeksjoner.

Kort sagt så er det ved vaksinering en målsetning om at kroppen skal produsere antistoffer for immunisering av ulike bakterielle infeksjoner mm. Ved senere smitte, skal altså kroppen gi en immunrespons for å fjerne patogenet/smittestoffet raskest mulig.

Les mer: Komplementsystemet er også tungt inne i denne prosessen og du kan lese litt mer om det i denne bloggposten.

Godt nytt for våre danske venner!

Dr. Mette kunne berette at hun kurser danske leger i erfaringsbasert og senterets protokoller for utredning og behandling. Dette må sies å være godt nytt, at danskene kan få leger som kan være pasientorientert og få innsikt i behandling av ME og andre kroniske lidelser.

Forskning

Jepp! Dr. Mette sitter fremdeles med å sammenstille data fra forskningen (dag og natt og fritid ja!) som ble igangsatt før konkursen.

«HÅPET LIGGER BAK GOD FORSKNING» er en fanesak for Dr. Mette. Med utredning, utvelgelse av riktige pasienter, klare mål for forskningen og kunnskap og teft, samarbeid med forskere og også forskningsetiske kunnskaper: så er jeg i alle fall ikke i tvil om at forskningen vil være av høy standard og kvalitet. At allmennleger driver forskning ved siden av pasientbehandling er noe en burde verdsette langt høyere – og spesielt når vi kommer til ME-forskning! Og den er norsk på norske pasienter.

Historien om retroviruset XMRV:

Som sagt ble det dagen før avslørt resultatene av «Lipkin-studien» om at det ikke var noen retrovirus-infeksjon av XMRV/pMLVs i ME-pasienter og som Dr. Mette sier:

« SCIENCE IS SELF CORRECTING »

Hun sier at der riktignok var noen serologi-funn som ikke en hadde noen klare forklaringer på. Det ble også funnet unormaliteter i blodet til ME-pasienter, og den forskningen vil fortsette for fremtidige prosjekter. Prøvene ligger i biobank og er for videre bruk.

Dr. Mette igansatte sitt forskningsprosjekt NO-CFS, fase en, finnes XMRV og andre relaterte gammaretrovirus hos pasienter med CFS?, i samarbeid med Mikovits og Malnati (forsker fra Italia).

Dr. Mette kunne berette at Malnati på ett tidlig stadium i forskningsprosessen ikke kunne finne noe XMRV eller andre relaterte gammaretrovirus i de innsendte prøvene.

Dr. Judy Mikovits har forsikret at hun personlig har analysert alle de norske prøvene (cellene) i prosjektet og vil at de norske pasientene som var i det prosjektet skal vite at det ikke ble funnet XMRV. En personlig beskjed fra Dr. Judy via Dr. Mette om ønske å formidle det til de norske pasientene.  

Utvelgelsen av pasientene som inngikk i denne studien har en kjent ME/CFS diagnose i henhold til anerkjente kriterier (kanada-kriteriene) og som har eller har hatt en kraftig redusert funksjonsnivå (KS 40 eller lavere). Det betyr alvorlig til svært alvorlig ME-pasienter.

Det som er spesielt interessant er at noen av prøvene medførte at cellemediumet til Mikovits regelrett døde, noe som overrasket både Mikovits og Dr. Mette. Veldig spesielt!

Så hva er det med blodet til disse pasientene at det er så «giftig» at testcellene dør?

Nåværende forskningsprosjekt:

Forskningsprosjektet NO-CFS, fase to. Karakterisering av virus og immunfunksjoner hos pasienter med ME/CFS går sin gang. Prøveresultater er kommet tilbake og det er disse Dr. Mette bruker mye av sin fritid å få klargjort.

Denne studien inkluderer også mange av de aller sykeste og også deres familier. NK-celler og dens funksjon er en sentral del av studien og er i samarbeid med forskere på Karolinska i Sverige.

Forskning – forskning – forskning, og ja håpet for ME-pasienter ligger faktisk bak god forskning!!

Spørsmål fra salen:

Rituximab: Dr. Mette svarer kort på det at den har stort potensiale og at Fluge og Mella er inne på viktige spor når det gjelder virkningsmekanismene til sykdommen ME. Den er imponerende fordi de som har god respons viste reduksjon av alle symptomer som er heftet ved ME. Meget spennende!

Vannkanaler i hjernen: Denne hadde ikke Dr. Mette hørt om og hadde derfor ikke noe svar. Jeg legger inn en link til disse funnene her.

Andre anti-antistoff medisiner som brukes i MS: dette er medisiner som går på T-celler og Dr. Mette utbrøt som følger: «Da må du ligge på isolat, fordi infeksjonsfaren er for stor».

Takk!

Da takker jeg Dr. Mette og de ansatte for ett meget interessant foredrag – veldig hyggelig å høre fra den kanten igjen!

Sammendrag:

Dr. Mette S. Johnsgaard fra fra Strømmen Medisinske Senter avholdt ett foredrag 19 september 2012 med tittel «ME, hvor vi står høsten 2012». Det ble mye snakk om Helsetilsynet og hva helsetilsynet er for noe, om hvilken forståelsesmodell senteret arbeider ut i fra, elementer i behandlingen, nytt spennende behandlingstiltak med immunglobuliner og forskning.

Det var mye snakk om intracellulære infeksjoner og hvor vanskelig og komplekst det er med diagnostisering av borrelia. Faktisk så mener Dr. Mette at relevansen med TWAR er større, men generelt er co-infeksjoner hyppig sett hos ME-pasienter. Hun nevner at det de vanligvis ser er at infeksjonene reaktiveres om høsten. Mye snakk om antibiotika, fordi det var ett gjennomgående element i flere av temaene som det ble snakket om.

«Dersom leger ikke kan benytte klinisk erfaring og teft i behandlingen av pasienter, og lære av klinisk erfaring i andre land over mange år, vil legekunsten tape og pasienter vil lide. Spesielt pasienter med sykdommer med ukjente årsaksfaktorer, når dette fører til en klar klinisk bedring.», poengterer Dr. Mette.

Med motto: «HÅPET LIGGER BAK GOD FORSKNING» vil vi vel etter hvert gå fremover og finne enda flere svar og forhåpentlig vitenskapelig bevise at sykdommen ME er særs komplisert og behandling er vanskelig og utfordrende. Men muligheter er det!!

«Med Pasienten i sentrum og fokus på kvalitet og tett og nær oppfølging»

På ME-fronten: Journalisten Sonia Poulton i bloggkrig – ingen virus, da ER det psykisk mener kollega Hanlon!!!

Journalist Sonia Poulton skrev en artikkel i Mail online om ME 8 mai 2012 «All in the mind? Why critics are wrong to deny the existence of chronic fatigue”, og har mottatt enorm respons fra ME rammede og pårørende. I dag 19 september 2012 skriver hun om bloggposten i Mail Online «ME is no more ‘in the mind’ than Multiple Sclerosis. When is the world going to get that?» på respons fra Michael Hanlons blogg i Mail Online «ME is possibly a mental illness not an infection after all – but that does not mean that it is not real»
i går og dagens blogggpost fra Hanlon «M.E – no one is saying this is not a real illness». ironisk nok står det i beskrivelsen at: «Michael is Britain’s sharpest and most well-read newspaper science journalist.»

«Yesterday’s announcement – that ME was not a result of the XMRV virus – seemed to herald, to some, the idea that ME is not the result of any virus but is, infact, a psychological condition.

Wrong. Wrong. Oh, and for good measure, wrong again.»

Sonia Poulton

Les hele bloggposten «ME is no more ‘in the mind’ than Multiple Sclerosis. When is the world going to get that?»

***

Nå må det sies at de fleste overskrifter i nyhetene sier «virus» ikke har sammenheng med ME. Bare presiserer at vi faktisk snakker om retrovirus, som også HIV-viruset er.

Det ble som kjent lansert en hypotese om at retroviruset XMRV og pMLVs kunne ha underforliggende årsak for sykdom hos ME-pasienter med flere neuroimmunologiske sykdommer. Denne hypotesen ble som kjent avvist i går etter negative funn fra forskerne selv i den såkalte «Lipkin-studien», som altså hadde som primærmål at forskerene skulle få anledning til å bevise sin hypotese om der var en link mellom retrovirusene og sykdommen ME.

På ME-fronten: Resultater fra Multisenterstudien på ME/CFS og XMRV/pMLVs – «Lipkin-studien»

Resultater og funn fra Lipkin-studien er publisert i tidsskriftet mBio med tittel «A Multicenter Blinded Analysis Indicates No Association between Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis and either Xenotropic Murine Leukemia Virus-Related Virus or Polytropic Murine Leukemia Virus» 18 september 2012.

Konklusjon: Analysen avslører at det er ingen funn/beviser på verken gammaretrovirus XMRV og/eller pMLV infeksjon i ME-pasienter.

Prolog: I henholdsvis 2009 (Lombardi et al.) og 2010 (Lo/Alter) kom to store studier at der var påvist henholdsvis gammaretrovirus XMRV og polytrofisk MLVs i høy prosentandel i ME-pasienter.

Retrovirus er ett alvorlig folkehelseproblem, hvor HIV-viruset er mest kjent og dertil ett meget suksessrikt virus med tanke på spredning, men med høy dødelighet for verten uten behandling. Retrovirus er også av spesiell interesse fordi det kan medføre kreft. (les også mer om MLVs)

Da det ble kjent at det eksisterte ett mulig tredje exogent (kommer utenfra) humant retrovirus ble det selvsagt igangsatt flere studier for å se om det kunne være risiko for spredning via humane blodprodukter, blodforsyning og hvorvidt disse nye retrovirusene faktisk tilbyr en helserisiko.

Noen eksempler på studier og prosjekter:

XMRV nytt: Systematisk studie av Zhang et al juni 2011 på hyppighet av XMRV forekomst i humane cellelinjer og bevis for en horisontal virusspredning til andre cellekulturer/cellelinjer

Konklusjon: Humane cellekulturer som blir derivert etter xenograft fra mus inneholder og frigjør smittsom XMRV. Laboratorier som arbeider med xenograft deriverte humane cellekulturer bør være seg bevisst over forurensingen/kontaminering med potensielt fare for biologisk smittefarlig materiale (biohazard) fra humantrofiske virus med opprinnelse fra mus og evnen varianter av MLVs har til å bli horisontalt spredt og infisere andre kulturer.

Vaksiner-Autisme-Neuroimmunologiske sykdommer-XMRV

Etter å ha lest artikkelen “Human DNA from Aborted Embryonic Cells in Vaccines Linked to Autism” sett i lys av den siste studien som avslører stor kontaminering av humane cellelinjer med retrovirusene innen ulike trofiske stammer av MLVs, kan en faktisk ikke lenger utelukke at vaksinene er kontaminert med retrovirus. Dette bør sees på med bekymring etter min mening.

FDA i USA igangsetter prosjekt for å hindre patogenspredning via cellelinjer i vaksineproduksjon

FDA kan på sine sider 24 juli 2011 fortelle at det vil bli igangsatt et prosjekt for å sørge for at cellelinjer som benyttes for produksjon av vaksiner vil bli undersøkt for å se at de er trygge og ikke er en trussel som spredning av latente patogener og retrovirus. Der i blant XMRV og relaterte gammaretrovirus.

***

Oppfølgingsstudier, også en liten skala blindstudietest, ved flere laboratorier har ikke funnet retrovirusene i ME-pasienter. Flere studier er publisert som viser kontaminering, altså forurensning av prøvene under testing, testreagenser og utstyr. Falsk positiver som resultat. Begge XMRV/pMLV publikasjonene ble senere trukket tilbake i desember 2011.

Jakten på gammaretrovirus og gensekvenser:

For å endelig avklare spørsmålet om hvorvidt gammaretrovirus finnes i ME-pasienter, ble CII (Center for Infection and Immunity) direktør W. Ian Lipkin på oppdrag fra amerikanske NIH (National Institutes of Health) hyret inn og «Lipkin-study» er egentlig designet sammen og av 11 forskere: Alter, Bateman, Klimas, Komaroff, Levine, Lo, Mikovits, Montoya, Peterson, Ruscetti og Switzer med Lipkin som koordinator for studien. Flere laboratorier er med og studien er selvsagt blind, som betyr at en ikke vet hvem blodprøve som kommer i fra ME-pasienter eller friske kontroller.

Pr 28 desember 2011 hadde det blitt samlet inn 123 prøver fra ME-pasienter og 88 kontroller. Målet er prøver fra 150 pasienter og 150 friske kontroller som selvsagt ikke har familiær kontakt med ME-syke. Studien er i samarbeid med flere offentlige institusjoner som CDC (Centers for Disease Control and Prevention), FDA (the Food and Drug Administration), the NIH’s National Cancer Institute med flere.

Resultater fra studien:

Ett Sammendrag (fritt oversatt til norsk) er som følger:

Den invalidiserende sykdomstilstanden kjent som kronisk utmattelsessyndrom eller myalgisk encefalopati (CFS/ME) har vært linket til to uavhengige studier som viser infeksjon med retrovirusene xenotropic murine leukemia virus-related virus (XMRV) og polytropic murine leukemia virus (pMLV).

Assosiering mellom retrovirusene og ME kunne ikke bli verifisert av andre forskere via studier og pasienter fortsatte å sette spørsmålstegn om enigheten i det vitenskapelige miljøet og tilbakeviste validering av manglene assosiering.

Deltakere: Her viser vi til en blindet analyse av perifer blod fra ett spredt geografisk befolkningsgrunnlag bestående av

147 pasienter med ME og 146 friske kontroller

utført av forskerne som opprinnelig skrev original publikasjonene om funn og mulig link mellom XMRV/pMLV og ME.

Alle ME-pasienter tilfredsstilte både Canada-kriteriene og Fakuda kriteriene.

Forskerene sto fritt til å bruke egne testmetoder for å reprodusere sine tidligere funn.

Resultat/konklusjon:

Analysen avslører at det er ingen funn/beviser på verken XMRV og/eller pMLV infeksjon i ME-pasienter.

Falsk positive prøver antydes å ha sin årsak i påvising av DNA fra mus som ble detektert på grunn av sensitivitet til testene, samt kontaminering av reagenser/primere og utstyr.

Det påpekes at sensitiviteten i teknologien for å lete etter patogener kan være en utfordring, og at det bør tas hensyn til i videre arbeid i lignende fremtidige studier.

LES MER:

Alter, H.J. et al. (2012). A Multicenter Blinded Analysis Indicates No Association between Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis and either Xenotropic Murine Leukemia Virus-Related Virus or Polytropic Murine Leukemia Virus. mBio 3(5):e00266-12. doi:10.1128/mBio.00266-12. [abstract] [full tekst] [pdf]

***

PODCAST:

“This Week in Virology,” er en populær vitenskapelig podcast produsert ved Columbia Universitets professor i virologi Dr. Vincent Racaniello som har fulgt XMRV-saken og historien tett for de siste tre år. Dr. Racaniello har intervjuet Dr. Lipkin om resultatene fra studien og det er laget en spesialutgave på TWiV

  Bildet er hentet fra her

Denne kan du høre her

***

I en pressemelding har det kommet følgende:

«The bottom line is we found no evidence of infection with XMRV and pMLV. These results refute any correlation between these agents and disease says Ian Lipkin of Columbia University, a co-author on the study. Studien har testet 147 ME pasienter og 146 kontroller.

Viruses not to blame for chronic fatigue syndrome after all

Contrary to previous findings, new research finds no link between chronic fatigue syndrome and the viruses XMRV (xenotropic murine leukemia virus-related virus) and pMLV (polytropic murine leukemia virus). A study to be published on September 18 in mBio®, the online open-access journal of the American Society for Microbiology, reveals that research that reported patients with chronic fatigue syndrome carried these two viruses was wrong and that there is still no evidence for an infectious cause behind chronic fatigue syndrome.

«The bottom line is we found no evidence of infection with XMRV and pMLV. These results refute any correlation between these agents and disease,» says Ian Lipkin of Columbia University, a co-author on the study.

Chronic fatigue syndrome (CFS), also known as myalgic encephalomyelitis (ME), is a disabling condition in which sufferers experience persistent and unexplained fatigue as well as any of a host of associated problems, including muscle weakness, pain, impaired memory, and disordered sleep. Medical treatment for CFS/ME costs as much as $7 billion every year in the U.S. alone.

The possible causes of CFS/ME have been argued and researched for years with no success. Results from separate studies in 2009 and 2010 that reported finding retroviruses in the blood of patients with CFS/ME created a sensation among patients and the medical community and offered hope that a tractable cause for this disease had finally been found. Since then, other investigators have been unable to replicate the results of those studies, casting doubt on the idea that these viruses, XMRV and pMLV, could be behind CFS/ME.

Lipkin says the National Institutes of Health wanted conclusive answers about the possible link.

«We went ahead and set up a study to test this thing once and for all and determine whether we could find footprints of these viruses in people with chronic fatigue syndrome or in healthy controls,» says Lipkin. The study in mBio® puts the speculation to rest, he says. Scientists were wrong about a potential link between chronic fatigue syndrome and these viruses.

The study authors recruited almost 300 people, 147 patients with CFS/ME and 146 people without the syndrome, to participate. Researchers tested blood drawn from these subjects for the presence of genes specific to the viruses XMRV and pMLV, much in the way the earlier studies had done.

But in this study, researchers took extraordinary care to eliminate contamination in the enzyme mixtures and chemicals used for testing, which may have been the source of viruses and genes detected in the earlier studies. XMRV and pMLV are commonly found in mice but there has never been a confirmed case of human infection with these viruses.

The authors of this study include many of the authors of the original papers that reported finding XMRV and pMLV in the blood of CFS/ME patients. This is an important point, says Lipkin, as their participation should lend credibility to the pre-eminence of these newer results over the flawed earlier studies, which offered a certain amount of false hope to the CFS/ME community.

Research on the causes of CFS/ME will continue, says Lipkin. «We’ve tested the XMRV/pMLV hypothesis and found it wanting,» he says.

But, he says, «we are not abandoning the patients. We are not abandoning the science. The controversy brought a new focus that will drive efforts to understand CFS/ME and lead to improvements in diagnosis, prevention and treatment of this syndrome.»

***

The Official CII Press Release – Chronic Fatigue Syndrome Is Not Linked to Suspect Viruses XMRV or pMLV

A total of 293 subjects, 147 with CFS/ME and 146 matched controls, were recruited from six sites across the
United States following extensive clinical assessments and laboratory screening.

Clinical sites included Brigham and Women’s Hospital (Boston, MA), the Simmaron Research Institute (Incline Village, NV), Miami
Veterans Affairs Medical Center (Miami, FL), the Infectious Disease Clinic at Stanford University (Palo Alto,
CA), the Levine Clinic (New York, NY), and the Fatigue Consultation Clinic (Salt Lake City, UT).

All CFS/ME patients chosen for the study:

1) were between the ages of 18 and 70;

2) had never suffered from
another neurologic or psychiatric illness;

3) met both the “Fukuda” and “Canadian Consensus” criteria for
CFS/ME;

4) were suffering from symptoms of a viral infection prior to CFS onset;

5) had reduced scores on the RAND36 quality-of-life survey (vitality subscale <35, social functioning subscale <62.5, role-physical subscale <50) and the Karnofsky Performance Scale (<70%);

6) were not pregnant, lactating, or less than 3 months postpartum to prevent maternity-related fatigue from being confused for CFS/ME.

Control subjects were recruited to match age, sex/gender distribution, race/ethnicity, and geographic location.

Controls had no previous contact with individuals with CFS/ME. All potential subjects were then tested for
evidence of any metabolic, endocrine, or infectious disease that might cause fatigue.

Blood from CFS/ME and control subjects who met this selection criteria was collected for blinded XMRV and/or pMLV analysis using molecular, culture and serological methods, which were previously established in the individual laboratories where evidence of XMRV or pMLV had been reported or ruled out.

None of the laboratories found evidence of XMRV or pMLV in samples from the recruited CFS/ME or control subjects. For quality assurance of the molecular tests, separate positive controls (blood samples intentionally spiked with XMRV/pMLV) and negative controls (blood samples prescreened and lacking the retroviruses) were used and confirmed that the diagnostic assays were functioning properly.

Nine control and nine CFS/ME blood samples were positive for XMRV/pMLV-reactive antibodies. The accuracy of this assay cannot be determined because there are no positive controls in the general population with XMRV serology. Nonetheless, there was no correlation of antibody reactivity in blood from CFS/ME and controls.

***

Pressekonferansen som ble sendt live-stream i forbindelse med publiseringen av studien

er nå tilgjengelig på YTube:

Denne finner du her

(fire videoer/deler med litt under en times varighet) – anbefalt!

NY Studie på Post-mononukleose (EBV) CFS hos barn og unge: Fem cytokiner assosiert med Th17 funksjon viser lovende resultater til bruk for diagnostisk verktøy for PI-CFS

I denne studien «Cytokine expression profiles of immune imbalance in post-mononucleosis chronic fatigue» som ble publisert 13 september 2012 av Dr. Gorden Broderick, Ben Z Katz, Henrique Fernandes, Mary Ann Fletcher, Nancy G Klimas, Frederick A Smith, Maurice RG O’Gorman, Suzanne D Vernon og Renee Taylor,  er det eneste inkluderingskriteriet at du er diagnostisert med kyssesyke (EBV) fra fastlege. Disse 301 individene fra Chicago (USA) ble fulgt over to år og kontrollgruppen er de som ble friske.

Utgangspunktet her er at du har en felles kjent infeksjon, altså en trigger og målsettingen er å se hva som skjer med immunsystemet. Det vi vet er at noen starter eller utvikler ME/CFS som følge av EBV infeksjon, det vil si at de utvikler en kronisk sykdomstilstand som ikke går over av seg selv – altså ingen naturlig helbredelsesprosess/tilfriskning.

Sammendraget (fritt oversatt til norsk) er som følger:

Bakgrunn

Kronisk utmattelsessyndrom/Myalgisk Encefalopati (ME) har lenge vært kjent som utløsende triggerfaktor etter Epstein-Bar virus (EBV) og andre systemiske infeksjoner. Vårt mål var å beskrive immunaktivering i pasienter som viste indikasjoner på post-infeksiøs CFS (PI-CFS) og i tilfriskende kontroller. Vi har prospektivt studert 301 unge over 24 måneder etterfulgt med diagnose monospot-positive infeksiøs mononukleose (IM). Vi fant individer som tilfredsstilte Fakuda-kriterier (CDC-1994 CFS-kriterier) etter 6, 12 og 24 måneder var på henholdsvis 13 %, 7 % og 4 %. Alle var jenter.

Metode

Ved bruk av chemiluminescent imaging målte vi konsentrasjonene av IL-1a, 1b, 2, 4, 5, 6, 8, 10, 12 (p70), 13, 15, 17 and 23, IFN-γ, TNF-α og TNF-β i to eksemplarer av plasma prøver som var tilgjengelig i bio-banken fra ni PI-CFS individer og 12 tilfriska kontroller ved 24 måneder post-infeksjon.

Resultater

Standard komparativ (sammenlignende) analyse indikerte en signifikant forskjell i cytokinene IL-8 og 23 mellom gruppene. Ved å konstruere en lineær klassifiserings modell ble IL-8 og 23 utvalgt til bruk i to ulike statistiske modelleringsmetoder med IL-1a, IL-2 og IFN-γ som utvalgt i begge modellene. Dette støttet en tildelings nøyaktighet større enn 80 % på et konfidensnivå på 0,95 i PI-CFS vs tilfriska kontroller.

Konklusjon

Disse resultatene foreslår at co-ekspresjonsmønstre i så få som fem cytokiner som er assosiert med funksjonen til Th17 kan fungere som ett diagnostisk verktøy for individer med PI-CFS

Referanse:

Broderick, G. et al.(2012).Cytokine expression profiles of immune imbalance in post-mononucleosis chronic fatigue. Journal of Translational Medicine 2012, 10:191 doi:10.1186/1479-5876-10-191 [PubMed] [abstrakt] [full tekst pdf]

***

Kommentar:

Dette var kanskje ikke så enkelt å forstå, så jeg går tilbake til en tidligere bloggpost «Hvilke barn/ungdom har risiko for utvikling av ME/CFS etter kyssesyke – Dr Gorden Broderick har funnet målbare objektive kliniske signaturer som kan brukes til risikovurdering og behandling!» for å se om det gir mer «sense».

Studien “ Molecular Patterns of Persistent Immune Activation in a Post-infectious Adolescent Cohort”, eller Molekylære mønstre på vedvarende immunaktivering hos barn og unge etter EBV infeksjon, er en studie som har gått fra mars 2009 til februar 2011. Denne er sponset av CFIDS Association of America.

Dr Gorden Broderick arbeider ved Universitetet i Alberta. Han er ingeniør og har også kjemisk bakgrunn. Han har vært en av nøkkelpersonene i teamet til Dr. Klimas for noen år nå.

Det han så unikt gjør er å sammenkoble alle dataene som finnes fra alle studier som er gjort gjennom flere tiår med hensyn til systemene i kroppen på cellenivå, alt fra hvordan immunceller kommuniserer til hvem de kommuniserer med, hvem gener som er involvert og hvilke aktiveringsveier i de tre store basis-systemene vi har i kroppen: nervesystem, immunsystem og endokrine (hormonsystem).

Disse dataene blir så matet i en data hvor det blir sett helhetlig blir sett på hvordan disse systemene jobber sammen. Det er nesten som å sammenligne det med facebook og andre sosiale nettverk og hvordan kommunikasjon mellom alle blir sammenlignet. Ved hjelp av en slikt nettverksmodellering kan en også se på en rekke koblinger, noe som gjør det hele unikt og måten det er gjort på er reproduserbart for andre forskere. Dette er ett viktig poeng i forskning. Kort sagt – hvem prater med hvem og hvem snakker ikke i det hele tatt…..

På denne måten kan Dr. Gorden finne ulike “tracks” på alvorlighetsgrad på sykdom helt ned til cellenivå og signalproteiner. Ved hjelp av målbare biomarkører som cytokiner kan en finne karakteristiske signaturer og ubalanser i nettverket eller kommunikasjonen, samt hvilke av de funksjonene som ikke snakker sammen eller da viser størst statistisk signifikans mellom en kontrollgruppe og de som faktisk blir syke etter infeksjon – i dette tilfellet barn og unge med kyssesyke.

Det som er hele studiens hovedpoeng er om hvordan en kan måle alvorlighetsgrad og forutsi hvem av disse individene som kommer til å utvikle ME/CFS som følge av kyssesyke ved hjelp av biomarkører, i dette tilfellet cytokiner, og på den måten si om du tilhører en høyere risikogruppe.

Av de 13 individene var det tre av disse som viste endring i cytokinmønsteret etter ett år. Til gjengjeld viste disse tre ett signifikant endret cytokinmønster i forhold til den friske kontrollgruppen, altså de som ble friske av kyssesyke.

For å forklare dette er der altså cytokiner som endres og som er signifikant mellom gruppen som ble frisk og de tre individene på de cytokinene som “normalt” utviser størst ending i immunsignaturen. Her er en egentlig ute etter for å se på hvilken vei kyssesykepasientene kommer til å havne – hvem vil utvikle kronisk langvarig sykdom? For det kan ikke denne fremstillingen fortelle noe om ennå.

Får å kunne si noe mer om hvilken “track” du kommer til å følge var det nødvendig å teste, i dette tilfellet, bruke to av cytokinene som ikke viste signifikans mellom friske og syke – som normalt da hadde blitt oversett eller ikke ansett som relevant å undersøke videre. I praksis betyr dette at se på bare ett cytokin, kan du i realiteten miste en masse av sammenhenger, nettopp fordi at cytokiner kommuniserer som ett sosialt nettverk og er litt forskjellig uttrykt i utgangspunktet. Det ble derfor satt inn IL-6 og INF-gamma i tillegg til de som har statistisk signifikans i denne studien, IL-5, Il-8 og IL-23.

Selv om det bare var tre individer som hadde signifikant endret immunsignatur, var altså disse i individene med på å fortelle noe om hvilken “track” de kom til å følge.

I publikasjonen Cytokine expression profiles of immune imbalance in post-mononucleosis chronic fatigue har de brukt og sammensatt cytokiner ved to ulike modeller, og skiller seg litt fra det som står over her, men er i prinsippet det samme.

***

Sluttord:

I sammendraget i publikasjonen er det IL-8 og IL-23 som har størst statistisk signifikans og det ble satt inn IL-1a, IL-2 og IFN-γ i modellene noe som altså viste seg å gi mer enn 80 % på et konfidensnivå på 0,95 i PI-CFS vs tilfriska kontroller.

I konklusjonen i selve publikasjonen står det:

In conclusion, the co-expression profile of 5 of 16 cytokines measured in the plasma of subjects recruited in a 2-year prospective study of mononucleosis-induced chronic fatigue syndrome readily discriminates cases from recovered control subjects and describes an atypical immune response in these individuals.

In particular, irregular patterns of coexpression in IL-6 (Th17), 8 and 23 were identified using two distinct statistical methodologies.

These differences were especially evident when cast in the context of IL-1a, IL-2 and IFN-γ.

This evidence points to a possible dysregulation of the innate system’s priming of the appropriate adaptive Th17 response in these subjects.

I denne studien fra 13 sept 2012 er det altså brukt plasma prøver som var tilgjengelig i bio-banken fra ni PI-CFS individer og 12 tilfriska kontroller ved 24 måneder post-infeksjon.

Altså resultatene peker i retning av en mulig dysregulering av det medfødte immunsystemet som medfører en priming/igangsetting av alternativ vei for immunsystemet i dette tilfellet en Th17 respons. Fem av 16 målte cytokiner viste seg å skille seg fra kyssesykeindivider som hadde blitt friske ifra de som vedvarte syke med symptomer, og som også beskriver en atypisk immunrespons i disse individene.

Cytokinene IL-6, 8 og 23 ble satt inn i to ulike modeller med cytokinresultatene av IL-1a, IL-2 og IFN-γ, noe som frembrakte en aktuell biomarkør med KI95 mer enn 80 % og kan brukes som en diagnostisk markør for PI-CFS individer.Funnene må reproduseres pga lavt antall individer, men er lovende.

Det er for øvrig verdt å nevne at individer viser samme cytokinmønster som ME/CFS individer uten kjent trigger og som har vært langvarig syke.

Det er også verdt å nevne at universitetssykehusene her til lands faktisk utfører cytokinmålinger, men stort sett i forskningssammenheng, noe som bør sees på om det kunne bli mer overførbart i klinisk praksis snart.   

 

*

I denne publikasjonen er det dessverre ikke tatt med er metaboliseringsveier, som er fortalt om i tidligere blogginnlegg og også særlig interessant.

IL-8 tilhører inflammatoriske chemokiner (pro-inflammatoriske cytokiner oppregulert ved virusinfeksjon). IL-1a assosieres med Th17. Cytokinene IL-2 og IFN-γ utsondres av Th1 (T-hjelper 1 celler.)

Andre nyttige blogginnlegg og videre lesning:

Cytokiner og chemokiner – proteiner som signaliserer hva en stamcelle skal bli og pluss litt til

COPE

Immunsystemet til ME pasienter: immunceller og cytokiner – en intro del 2

XMRV eller ikke? Svaret kommer tirsdag 18 september 2012

Lipkin-studien vil bli publisert i tidsskriftet mBio tirsdag 18 september 2012. Dr. Ian Lipkin er kanskje bedre kjent som den store «virus-jegeren» og er direktør for Center for Infection and Immunity, som hører under Colombia univeritet i New York. Jørgen Jelstad har nylig skrevet en bloggpost «Viruset som forvirret verden», hvor du kan lese litt om «historien» om gammaretroviruset XMRV, samt Lipkin-studien.

Jeg tar med en interessant opplysning fra bloggposten:

«Dette er en flersenterstudie som involverer Judy Mikovits, Frank Ruscetti på National Cancer Institute, CDC og FDA. 200 blindede prøver (100 ME/CFS-pasienter og 100 friske personer) blir testet, og Lipkins senter overvåker det hele.»

«Men Lipkin har også brukt anledningen til å lete etter andre virus i de aktuelle prøvene, så kanskje den verdenskjente virusjegeren klarer å grave frem andre viktige funn i ME/CFS-pasientene.»

***

Pressekonferanse

Det  vil bli avholdt pressekonferanse «live-stream» tirsdag 18 sept 2012 fra 10.30 am, altså kl 16.30 her hjemme fra CII.

På pressemeldingen kan vi lese følgende:

“Multicenter Study on Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis”

The causes of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) have long eluded scientists. In 2009/2010, two high-profile papers linked the syndrome to infection with a mouse retrovirus called XMRV (xenotropic murine leukemia virus (MLV)-related virus) and murine retrovirus-like sequences (designated pMLV: polytropic MLV). Given that affected patients often have symptoms consistent with a chronic infection, this viral connection was deemed plausible, and the findings were celebrated as a major achievement for a complex disease that afflicts nearly 1 million in the U.S.

However, follow-up investigations by several laboratories were unable to detect XMRV or pMLV in CFS patients.

To definitively resolve this issue, the National Institute of Allergy and Infectious Diseases commissioned a large-scale, multicenter study under the auspices of the Center for Infection and Immunity at Columbia University’s Mailman School of Public Health, in partnership with the Centers for Disease Control and Prevention, the Food and Drug Administration, the NIH’s National Cancer Institute and Warren G. Magnuson Clinical Center, and others (see full list below).

Investigators from the multicenter study on CFS/ME and XMRV/pMLV will discuss their findings and future directions.

A live video will be posted below.

For alle forskere mm som har vært med i studien se linken gitt over.

For Twitter oppdatering se her.

 

ME-syke barn og unge: «Sykdommen som ikke finnes» – kronikk i Dagbladet 31 juli 2012

«Jeg tør ikke tenke på alle de andre ungdommene som ligger syke og ikke engang får testet seg for borreliose.» skriver Ingrid Vedeld mamma og pårørende  til ei borrelia-smittet jente  i en kronikk i Dagbladet «Sykdommen som ikke finnes» 31 juli 2012. «Hvor mange med diagnosen ME/kronisk tretthetssyndrom og fibromyalgi som egentlig er smittet av borreliose, er et mørketall jeg føler det offentlige forsøker å holde unna lengst mulig,» skriver kronikkforfatteren.

«Jeg hadde aldri trodd jeg skulle skrive et innlegg i Dagbladet, men etter å ha fulgt disse familiene nå i snart et halvt år, samt fulgt min egen syke datter til diverse utredninger på forskjellige sykehus i Norge, er tida inne for å gå ut med hvordan disse barna og ungdommene lider.»

Ingrid Vedeld beretter i sin kronikk blant annet at:

Jeg er medlem av en facebookgruppe med 33 registrerte familier, hvor også flere barn i en familie er smittet med borreliose, samt i enkelte familier også mor/far og barn.

Jeg hadde aldri trodd jeg skulle skrive et innlegg i Dagbladet, men etter å ha fulgt disse familiene nå i snart et halvt år, samt fulgt min egen syke datter til diverse utredninger på forskjellige sykehus i Norge, er tida inne for å gå ut med hvordan disse barna og ungdommene lider.

Disse ungdommene lider i taushet innenfor hjemmets fire vegger. De mister sin skolegang, ofte helt fra barneskolen. Mange får heller ingen videreutdanning. De mister venner og den sosialiseringsprosessen, som er så viktig for å bygge opp egen identitet. I sykdomsperioden er ungdommen ofte for syk til å flytte ut og mister også den viktige løsrivingsfasen. Her er det mange tap, som mor og far ofte må kompensere for.

I tillegg kommer også den økonomiske belastningen som disse familiene påføres. De fleste av disse ungdommene behandles i privat regi, forskjellige steder i inn- og utland. Det koster å sende blodprøver til utlandet, og det koster å betale all behandling selv. Dette burde ikke være et privat anliggende. Behandling til man er frisk, burde være en selvfølgelig rett for alle borreliasyke.

Hundene får langtidsbehandling og oppfølging. Hvorfor skal ungdom, den gruppen jeg her fokuserer på, bli dårligere behandlet enn dyr?

Selv om man har fått utslag på norske borreliose-tester, får man kanskje to ukers behandling. Er man heldig, kanskje tre uker. Da er pasienten ferdig behandlet, uten noen form for oppfølging. Om pasienten fortsatt er syk og/eller sengeliggende, eller ikke orker skolegang eller sosial kontakt, er det ingen som bekymrer seg om.

***

Hvor mange med diagnosen ME/kronisk tretthetssyndrom og fibromyalgi som egentlig er smittet av borreliose er et mørketall, som jeg føler det offentlige forsøker å holde unna lengst mulig.

Jeg vet at flere av ungdommene i denne lille nettgruppa vår, først har fått diagnosen ME/CFS. Jeg tør ikke tenke på alle de andre ungdommene, som ligger syke rundt om i Norges land og som ikke engang får testet hvorvidt de har borreliose.

Hvorfor skal så mange av disse ungdommene innom psykiatrien først?

Hvorfor blir ikke barna/ungdommene trodd?

Inne på vårt lille nettsted har mange blitt konfrontert med psykisk lidelse, noe som har vært en ekstra stor belastning. Flere av symptomene på nevroborreliose kan likne på psykisk sykdom, men en psykolog eller psykiater kan ikke kurere borreliose.

Nå må Helse-Norge, folkehelseinstituttet og politikere våkne.

Dette er en skam overfor syke barn og ungdom. Det er nesten slik at jeg tenker at barneombudet burde se på hvordan disse ungdommene lider og blir behandlet.

Vårt nye barneombud sa, ved sin tiltredelse, at hun ønsket spesielt å se på barn som lider.

Dette er ungdom som lider i stillhet, enten med en uoppdaget borreliose, eller er under antibiotikabehandling med alle de konsekvenser og bivirkninger dette også medfører.

Jeg håper jeg slipper å lese om overleger som må behandle i smug, og som ikke tør å stå åpent fram på grunn av kolleger. Frem med alle mørketall.

Dette er en epidemi, som vi bør ta på alvor.

Bakteriene er på vei helt opp til Lofoten. Regionale behandlingsforetak bør opprettes, hvor mennesker med borreliose kan få den intravenøse behandlingen de måtte trenge i startfasen, for deretter å fortsette på tabletter hvis det skulle være behov for dette, samt oppfølging under behandlingsperioden. Det er oppgitt tre faser/stadier hos de borrelioserammede, og det bør tenkes ut strategier for hver av disse fasene, selv om de går over i hverandre.

Jeg håper at de millionene, som nå er bevilget til forskning, kan brukes til å finne bedre diagnostiske tiltak, slik at borreliasyk ungdom (og andre selvfølgelig) skal kunne erfare at Norge tar ansvar også for denne «glemte» gruppen.

Hvor mye ville ikke Norge spare, hvis disse ungdommene fikk sin behandling og kom tilbake i utdanning og etter hvert i jobbsituasjon.

Dette er deres håp og mål for framtida. Dette burde være et nasjonalt mål.

Les hele kronikken her

Giardia-epidemien del 2: Hvem er parasitten bokstavelig talt?

Tidligere denne uken (5 juli 2012) så plopper det opp i facebook-feederen fra The CFIDS Association of America at der har kommet en ny publikasjon om og etter Giardia-epidemien i Bergen i 2004. «The impact of atopic disease on the risk of post-infectious fatigue and irritable bowel syndrome 3 years after Giardia infection. A historic cohort study” skrevet av blant annet Knut-Arne Wensaas. Forfatterne gir stor grunn til nærmere undersøkelser og ikke uten grunn, CFS/ME er i deres øyne MUPS. Som du nå sikkert allerede har forstått ønsket derfor undertegnede å se på relevansen for om dette omhandler ME-pasienter og sykdommen ME etter Giardia-infeksjon, samt om hvorvidt/hvordan ME både omtales og utskilt som egen subgruppe i de tre foregående publikasjonene. Ett par tastetrykk senere og «parasittene» er detektert i forsknings-ledningsnettet for kloakk og overflatevann. Del I finner du her.

I del I fremkommer det klart og tydelig fra Doktoravhandlingen 25 november 2011 til KA Wensaas at:

Ingen av publikasjonene har skilt ut sykdommen ME som egen gruppe, selv om den i selve avhandlingen er hyppig referert til. Sykdommer som ME og IBS er i denne forskningsgruppen ansett som diffuse lidelser og går under medisinsk uforklarte tilstander (MUPS), sammen med FM og andre kroniske smertetilstander.

 MUPS tilstandene blir forklart ut i fra ett bio-psyko-sosialt forklaringsmodell med faktorer som angst, depresjon, engstelse/bekymring, hypokondri, kulturelle og sosiale årsaksforklaringer til vedvarende sykdomstilstand hvor stressteorier og forventninger til egen helsetilstand omtrent er symptomoverført, samt negative livshendelser trigger sykdom. Altså pasienten lider av somatisering eller pseudo-somatisk tilstand.

Publikasjonene tar utgangspunkt i generell trøtthet/slitenhet, som ofte er sett ved IBS.

 Kontrollgruppen som er brukt er hentet fra Bergen og kan ha vært eksponert for Giardia. Dette er den største svakheten til både avhandling og alle publikasjonene som er utgitt, fordi det er metodisk forskningsetisk bias og ikke benytte helt friske kontroller i forskningsstudier.

Dermed mister også alle publikasjonene og avhandlingen mye av sin troverdighet, samt relevans.

De konkluderer med at der Giardia var påvist har 46,1 % av individene (av totalt 817) utviklet vedvarende symptomer og IBS.

IBS forekommer ca 10 til 20 % av befolkning i følge gastroenterologen Berstad.

I kunnskapssenterets notat fra 2011 kan vi videre lese at det er igangsatt behandlingsintervensjon med CBT/GET fra forskningsteamet.

 ***

Hvor mange utviklet sykdommen ME etter Giardia-epidemien?

Etter ett år med revidering og ulike innspill blir det 8 februar 2012 publisert en studie i BMC Gastroenterology 2012, 12:13: «Chronic fatigue syndrome after Giardia enteritis: clinical characteristics, disability and long-term sickness absence» skrevet av Halvor Næss, Morten Nyland, Trygve Hausken, Inghild Follestad og Harald I Nyland.

Ett sammendrag er som følger:

Background

A waterborne outbreak of Giardia lamblia gastroenteritis led to a high prevalance of long-lasting fatigue and abdominal symptoms. The aim was to describe the clinical characteristics, disability and employmentloss in a case series of patients with Chronic Fatigue Syndrome (CFS) after the infection.

Methods

Patients who reported persistent fatigue, lowered functional capacity and sickness leave or delayed education after a large community outbreak of giardiasis enteritis in the city of Bergen, Norway were evaluated with the established Centers for Disease Control and Prevention criteria for CFS. Fatigue was self-rated by the Fatigue Severity Scale (FSS). Physical and mental health status and functional impairment was measured by the Medical Outcome Severity Scale-short Form-36 (SF-36). The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) were used to measure co-morbid anxiety and depression. Inability to work or study because of fatigue was determined by sickness absence certified by a doctor.

Results

A total of 58 (60%) out of 96 patients with long-lasting post-infectious fatigue after laboratory confirmed giardiasis were diagnosed with CFS. In all, 1262 patients had laboratory confirmed giardiasis. At the time of referral (mean illness duration 2.7 years) 16% reported improvement, 28% reported no change, and 57% reported progressive course with gradual worsening. Mean FSS score was 6.6. A distinctive pattern of impairment was documented with the SF-36. The physical functioning, vitality (energy/fatigue) and social functioning were especially reduced. Long-term sickness absence from studies and work was noted in all patients.

Conclusion

After giardiasis enteritis at least 5% developed clinical characteristics and functional impairment comparable to previously described post-infectious fatigue syndrome.

***

I diskusjonsdelen i publikasjonen kan vi videre lese:

Our study show that at least 5% of the patients with confirmed Giardia enteritis reported failure to recover with unexplained fatigue and accompanying symptoms that in the broad corresponded with a clinical entity described previously [9,10].

In comparison, the prevalence of CFS in a normal population ranges between 0.23% and 0.56% in different populations [29,30]. Thus, the frequency of CFS among patients with confirmed Giardia infection was at least 8 times higher than in the general population.

Our findings suggest that there may be a relationship between Giardia infection and CFS. However, further studies are needed to prove that there is a causative relationship. Persisting abdominal complaints classified as diarrhoea-predominant IBS were present in 10% of the patients with confirmed Giardia infection [6].

Similar prevalence rates of 5% with CFS and 10% with IBS have been observed in patients after campylobacter gastroenteritis [31]. The rate of post-infectious fatigue syndrome after glandular fever has been reported to be 9% in previous cohort studies [2,32].

The patients in our cohort represent young adults not exposed to Giardia lamblia before the contamination of the municipal water in 2004. Although Giardia lamblia is not an invasive parasite, proteins on the surface induce a humoral immune reaction [33] and CFS pathogenesis is likely to include immunologic components.

However, the relationship between inflammatory responses and post-infectious fatigue syndrome have not been documented in longitudinal studies [2].

In the present study the frequency of CFS was significantly higher among females. Other studies have also reported that CFS is more frequent among females [9,34].

By contrast, there was no gender difference as to the frequency of self-reported chronic fatigue two years after disease onset among the laboratory confirmed cases of Giardia lamblia in Bergen in accordance with previous community-based studies of chronic fatigue [8].

There were little differences between the sexes both regarding concomitant symptoms such as abdominal symptoms and other symptoms in the early phase of the disease. However, at the time of referral females reported more severe abdominal symptoms (marginally significant).

Although the cause of CFS is unknown it is generally thought that post-infectious fatigue develops shortly after acute infection [35,36]. However, more than half of our patients had a gradual onset of fatigue.

Other studies have shown conflicting results as to onset of symptoms [9,37]. We found that patients who developed fatigue over months, tended to have more initial abdominal symptoms than patients who developed fatigue within weeks of Giardia enteritis. A possible explanation is that many initial symptoms either masked the experience of early fatigue or the recall of early fatigue among some patients.

This may be of special importance in cases of litigation where the timing of fatigue onset after acute infection may determine the question of causation.

There was a slight trend towards more stressful life events prior to Giardia enteritis among patients with fatigue development over months compared to patients with fatigue development within weeks [19]. A possible interpretation is that whereas early onset of fatigue is caused by the Giardia enteritis, late onset of fatigue among some patients has more complex causation including psychologically stressful life events present before the Giardia enteritis [35].

The patients scored significantly worse than controls on all subscale scores of SF-36 for both sexes. The scores were lowest for physical functioning and vitality whereas emotional and mental scores were only mildly impaired.

The scores among our patients were remarkably similar to the scores reported among patients with CFS in a previous study [23]. This suggests a similar disease profile among our patients and patients with CFS not related to Giardia enteritis and provides evidence that CFS exists as a discrete illness characterised by extremely low levels of physical functioning and only mild mental and emotional components [15,38,39].

The patients scored significantly worse than the controls both as to anxiety and depression based on the HADS subscores [26]. There were no sex differences between our patients as to HADS subscores. This is surprising because no males reported anxiety any time prior to disease onset while this was reported by 9 (21%) females.

The CFS sufferers are not primarily depressed, and do not exhibit illness behaviour [40]. Based on the inclusion criteria which included primary-care records, the frequencies of depression and anxiety among our patients based on HADS subscores do not represent primary depression or anxiety, but reflect co-morbid illness secondary to long-standing chronic fatigue. Others have found similar or higher HADS subscores among patients with CFS [3,31,41]. Our patients did not disclose any abnormal neuroticism.

CFS is associated with various functional limitations both for work and social life, and assessment of functional ability including sickness abscence is necessary in medical and vocational rehabilitation [42]. The focus on function ability represents a shift in attention from symptoms to resources, possibilities and coping.

After the initial evaluation our patients entered a comprehensive multidisciplinary intervention program. The program was individualized and included education focusing on psychology and coping. Rehabilitation included physiotherapy, manageable exercise program, and occupational therapy. We plan to publish a five year follow-up study of the patients.

There has been one previous report of community outbreak of CFS possibly precipitated by Giardia enteritis comprising 11 patients [18]. The mean age was 31 years which is similar to the mean age in the present study.

A limitation of the present study is that no systematic search for CFS among all patients with confirmed Giardia lamlia enteritis was performed. Thus, our findings represent a lower limit for the frequency of CFS after Giardia lamblia enteritis in a previously Giardia naïve population.

 Another limitation is that we compared our patients to published normative data and not a matched control group recruited from Bergen. Data on diseases and stressful events before the Giardia lamlia infection were based on self-report and therefore liable to failure of recall.

***

Konklusjon og diskusjon:

I denne studien fremkommer det at minst fem % tilfredsstiller kriteriene for ME og utviser ett sykdomsmønster etter infeksjon som er observer I sammenlignbare studier om sykdommen ME.

Den normale prevalensen for ME er ca 0.23% og 0.56%, mens det i Giardia-epidemien altså ble registrert hele 8 ganger høyere prevalens.

Det var liten forskjell mellom gutter og jenter med hensyn til rapporterte symptomer og skår fra SF-36 og/eller med hensyn til fordeling av kjønn for hvem som utviklet ME.

Av 96 pasienter som ble henvist til utredning for ME tilfredsstilte altså 58 pasienter kriteriene for ME, dette ut i fra 1262 pasienter med påvist Giardia-infeksjon.

Gjennomsnitt for sykdom var 2,7 år. 16 % av pasientene rapporterte om forbedring, 28 % hadde ingen endring i sykdomstilstand og hele 57 % rapporterte om gradvis forverring av sykdomsforløp.

Resultatene fra SF-36 viste ett karakteristisk funksjonsnedsettende mønster, med laveste skår på fysisk funksjon, vitalitet og sosial funksjon. Langtidsfravær fra studier og arbeidsliv ble registrert for alle pasienter på grunn av sykdomstilstanden. FSS skåren var i snitt 6,6.

Det ble også funnet en økning av symptomer etter en gradvis utvikling av sykdommen sett i forhold til de første 14 dagene (akutt-fase).

Det er ikke brukt kontroller fra Bergen i denne studien.

Denne publikasjonen ble innlevert 16 februar 2011 og altså ikke godkjent for publisering før nesten ett helt år senere altså 8 februar 2012. Til sammenligning ble den tredje studien fra Wensaas med flere «Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 3 years after acute giardiasis: historic cohort study» innlevert 22 juni 2011 og godkjent 27 juni 2011 og publisert online 12 september 2011.

Pre-historikk på publikasjonen:

Her dumper vi rett inn i den faglige striden når det kommer til sykdommen ME. Det later i høyeste grad til at noen ikke ville at denne publikasjonen skulle ut på en god og lang stund.

At redaktører for tidsskrifter kommer med innsigelser og rettelser er ikke unormalt og gjennomgår publikasjonen som den skal og bør, men i dette tilfellet er det altså flere som har kommet med innsigelser.

Peter White kommer med sine innspill hele to ganger 23 april og 16 juni 2011

Simon Wessely kommer med innspill 27 januar 2012

Her er noe av hva vi kan lese:

Peter White 23 april 2011:

The authors describe a case series of 96 patients referred and admitted to a clinic complaining of fatigue, who had laboratory confirmed giardiasis some two years previously. On this basis, they conclude that a proportion of these patients are the only ones of a much large incident cohort (n > 1200) who have chronic fatigue syndrome and that giardiasis was the cause.

Major Compulsory Revisions How many of the original inception cohort were not admitted for clinical assessment – over 1100? Only those referred were assessed. It is difficult to conclude anything about causation from this. It is not possible to state accurately the prevalence of CFS (4.6%) on the basis of examining a referred selected small sample of the original cohort. We do not know the prevalence of CFS in those not assessed.

How were life events and psychiatric history assessed? Were standardised measures used? If not, data may not be reliable or valid. The threshold for clinical depression and anxiety on the Hospital Anxiety

Depression sub-scales is 11+, not 15. These figures need recalculating.

The 1994 CDC criteria for defining CFS have been superseded by the international (CDC) criteria (Reeves WC et al, 2003).

Are the methods appropriate and well described?

No. The study of prevalence of a condition in an inception cohort requires examination of either the whole cohort or a random selection of the original cohort, not a selected sample referred to a clinic. Relying on population norms, sometimes from different countries is not a reliable way to examine a control group.

There is no assessment of whether patients were fatigued before onset of giardiasis, so no relationship to giardiasis can be interpreted.

Similarly, a significant proportion developed their fatigue some months after infection, casting doubt on the relationship between fatigue and the infection.

Level of interest: An article of limited interest

Declaration of competing interests: I have done consultative work for the UK Department for Work and Pensions and a re-insurance company.

Wesseley sitt innspill er ikke så langt nær kritisk som White sin. Faktisk passelig forunderlig.

Nå er det ikke slik at Peter White sannsynligvis ikke kjenner til publikasjonene som kommer i fra Uni helse og bakgrunnen for epidemien i Bergen. I Uni Helse finnes også Trudie Chalder, som er med i forskningsprosjekter som omhandler CATS-stressteorien blant annet. Senest 14 april 2012 skrev Trudie Chalder og Peter White en kommentar inn til The Lancet. Trudie Chalder har for øvrig skrevet en rekke publikasjoner med Simon Wessley.

For å ikke glemme at Hege Randi Eriksen,  er professor II  og forskningsdirektør ved Uni Helse.

I referanse til avhandlingen til Wensaas:

Siteringer til andre forskningspublikasjoner er viktig for forskere!

158. Wessely S, White PD. There is only one functional somatic syndrome. Br J Psychiatry. 2004;185:95-6.

179. Wessely S, Powell R. Fatigue syndromes: a comparison of chronic «postviral»fatigue with neuromuscular and affective disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1989;52:940-8.

180. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, et al.Development of a fatigue scale. J Psychosom Res. 1993;37:147-53.

201. Lyall M, Peakman M, Wessely S. A systematic review and critical evaluation of theimmunology of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2003;55:79-90.

Wyller VB. The chronic fatigue syndrome–an update. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;187:7-14.

Så er datoene for avhandlingen 25 november 2011 tilfeldig?

Er det tilfeldig at en publikasjon som forteller en annen historie om funn av sykdommen ME etter Giardia-epidemien bruker hele ett år før den blir publisert?

Er Peter White virkelig uvitende om Giardia-publikasjonene?

I. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Prevalence of recurring symptoms after infection with Giardia lamblia in a non-endemic area. Scand J Prim Health Care. 2009;27:12-7. Full tekst

II. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Post-infectious gastrointestinal symptoms after acute Giardiasis. A 1-year follow-up in general practice. Fam Pract. 2010;27:255-9. Full tekst

III. Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, Mørch K, Eide GE, Rortveit G. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue three years after acute giardiasis: historic cohort study. Manuscript accepted for publication. Publisert online 12 september 2011. Abstrakt. Full tekst:

Oppsummering:

Tidligere denne uken (5 juli 2012) så plopper det opp i facebook-feederen fra The CFIDS Association of America at der har kommet en ny publikasjon om og etter Giardia-epidemien i Bergen i 2004. «The impact of atopic disease on the risk of post-infectious fatigue and irritable bowel syndrome 3 years after Giardia infection. A historic cohort study” skrevet av blant annet Knut-Arne Wensaas. Forfatterne gir stor grunn til nærmere undersøkelser og ikke uten grunn, CFS/ME er i deres øyne MUPS.

Som du nå sikkert allerede har forstått ønsket derfor undertegnede å se på relevansen for om dette omhandler ME-pasienter og sykdommen ME etter Giardia-infeksjon, samt om hvorvidt/hvordan ME både omtales og utskilt som egen subgruppe i de tre foregående publikasjonene. Ett par tastetrykk senere og «parasittene» er detektert i forsknings-ledningsnettet for kloakk og overflatevann.

Doktoravhandlingen 25 november 2011 av Knut-Arne Wensaas gir klart svar om at sykdommen ME/kronisk utmattelsessyndrom

I K K E er betraktet som en egen subgruppe i publikasjonene.

Det kommer tydelig frem at sykdommer som ME og IBS er diffuse lidelser og går under medisinsk uforklarte lidelser, altså MUPS.

Det fremkommer at en bio-psyko-sosial forklaringsmodell kan bedre årsaksforklare vedvarende IBS og kronisk utmattelses symptomer som de fant i ca 46 % hos de med verifisert giardia. Men sier at årsaken er uklar.

Beste behandling er antatt å være GET og CBT og forskningsstudie er allerede iverksatt. Noe som synes underlig når vi snakker om irritert tarm og IBS, hvor overfølsomhet for tungtfordøyelig mat som kornprodukter og frukt og enkelte grønnsaker ofte er selv-rapportert til å medføre symptomøkning.

Utredning av ME ved neurologisk avd. og H. Nyland viser imidlertid at minst 5 % av de verifiserte Giardia-infiserte pasientene ved bruk av samme pasientgrunnlag som Wensaas, bortsett fra kontrollene, har utviklet sykdommen ME etter utbrudd av Giardia i drikkevannskilden i Bergen i 2004.

En prevalens av ME som er åtte ganger høyere enn det en normalt ser i befolkningen verden over ved bruk av for eksempel Canada-kriteriene.

***

 Dette er historien vi ikke vil høre om – intern forskningsstrid hvor en faktisk ønsker å få frem hva de faktiske konsekvensene er og deretter riktig behandling av de som får langvarige sykdomsplager!

 

Hvem er parasittene i ledningsnettet og forurensing av flomvann er alltid ett problem…

Giardia-epidemien del 1: Hvem er parasitten bokstavelig talt?

Tidligere denne uken (5 juli 2012) så plopper det opp i facebook-feederen fra The CFIDS Association of America at der har kommet en ny publikasjon om og etter Giardia-epidemien i Bergen i 2004. «The impact of atopic disease on the risk of post-infectious fatigue and irritable bowel syndrome 3 years after Giardia infection. A historic cohort study” skrevet av Gunnhild S. Hunskar 1, Nina Langeland2, Knut-Arne Wensaas1,3, Kurt Hanevik2,4, Geir Egil Eide5,1, Kristine Mørch4,6 & Guri Rortveit1,3. Forfatterne gir stor grunn til nærmere undersøkelser og ikke uten grunn, CFS/ME er i deres øyne MUPS. Som du nå sikkert allerede har forstått ønsket derfor undertegnede å se på relevansen for om dette omhandler ME-pasienter og sykdommen ME etter Giardia-infeksjon, samt om hvorvidt/hvordan ME både omtales og utskilt som egen subgruppe i de tre foregående publikasjonene. Ett par tastetrykk senere og «parasittene» er detektert i forsknings-ledningsnettet for kloakk og overflatevann.

Knut-Arne Wensaas og en doktorgrad:

Universitetet i Bergens hjemmeside finner vi følgende info: Knut-Arne Wensaas (f. 1964) er oppvokst på Geilo, og tok medisinsk embetseksamen ved Universitetet i Bergen 1993. Han er spesialist i allmennmedisin siden 2001 og jobber som fastlege ved Kalfaret legesenter i Bergen og som forsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Uni Helse, Uni Research.

Doktorgradsarbeidet utgår fra Forskningsgruppen for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen, med professor Guri Rørtveit og professor Nina Langeland som veiledere.

Knut-Arne Wensaas disputerer fredag 25. 11.2011 for ph.d-graden ved Universitetet i Bergen med avhandlingen  “Giardiasis in Bergen. Outbreak and clinical consequences.”

Høsten 2004 ble Bergen rammet av et stort utbrudd med magesyke forårsaket av Giardia lamblia. Det er anslått at mer enn 5000 personer ble syke av parasitten.

To pasientgrupper er undersøkt. 134 personer oppsøkte høsten 2004 fastlege ved to legekontor i Bergen sentrum på grunn av sykdom som passet med akutt Giardia-infeksjon. Hos 119 av disse ble forløpet kartlagt. De fleste ble friske, men det var en del som ikke ble bra. Av 89 som fikk behandling oppsøkte 32 lege på nytt fordi symptomene vedvarte. 25 pasienter fikk ny behandling, og 10 av disse ble også behandlet en tredje gang. Etter dette ble fem pasienter henvist til sykehuset for videre oppfølging.

Da pasientene ble spurt seks måneder etter utbruddet svarte 37 % at de hadde mageplager som var nyoppståtte etter Giardia-infeksjonen. Etter 12 måneder oppga fortsatt 19 % slike plager.

Tre år etter utbruddet ble symptomer kartlagt hos en større gruppe Giardia-pasienter. 1252 personer som hadde fått påvist Giardia i avføringsprøve og en kontrollgruppe uten gjennomgått Giardia-infeksjon fikk tilsendt et spørreskjema i posten.

Blant 817 som hadde hatt Giardia oppfylte 46 % kriteriene for diagnosen irritabel tarm-syndrom, og 46 % hadde symptomer på kronisk utmattelse.

I kontrollgruppen var andelen med slike plager henholdsvis 14 % og 12 %.

Studien har ikke undersøkt forekomst av tilstanden som kalles kronisk utmatteselssyndrom, som er en diagnose som stilles på bakgrunn av legeundersøkelse og omfattende utredning.

Tidspunkt og sted for prøveforelesningen:
24.11.2011, kl. 14.15. Oppgitt emne: «Chronic fatigue, fibromyalgia and other medically unexplained syndromes – separate entities or variations of the same theme?»

***

Hva står i Doktorgradsavhandlingen 25 november 2011?

“Giardiasis in Bergen. Outbreak and clinical consequences.”

Doktorgraden er skrevet på engelsk. Jeg tar med sammendraget, hvilke publikasjoner, metode og kontrollpersoner og annet av relevans. Jeg har ikke oversatt teksten. Se oppsummering/diskusjon og henviser selvsagt til originalpublikasjoner, både avhandlingen og de tre publikasjonene som er oppgitt.

Background

Giardia lamblia is a common cause of waterborne disease. It is endemic in many parts of the world, especially where sanitation is poor, but in Europe and North america it is most often encountered in outbreaks following contamination of drinking water.

The first registered outbreak of giardiasis affecting a large community in Norway happened in Bergen in the autumn of 2004. The reservoir “Svartediket” was the source, and the water probably held Giardia cysts for several weeks.

 Giardia can cause acute and chronic gastroenteritis. Several drugs constitute effective treatment, and metronidazole is the main drug available in Norway.

Prior to the outbreak in Bergen there were no published studies on long term effects after eradication of the parasite.

 Aims

The aim of the studies in this thesis is to investigate the course of giardiasis and its consequences following a large outbreak in an area where Giardia is not endemic.

 Methods

In the first study, we concentrated on patients from general practice. Patients with clinically defined giardiasis were identified through a search in the medical records at two general practice clinics located in the area receiving water from the contaminated reservoir.

Of the 7,100 persons registered, 134 fulfilled the inclusion criteria and 119 consented to take part in the study.

Data were retrospectively obtained from the medical records. The patients were then requested to complete a mailed questionnaire and submit stool samples six months after the outbreak.

A second questionnaire was sent out one year after the outbreak. The main outcome variable was abdominal symptoms that were not present prior to the acute infection.

In the second study, we investigated a historic cohort of 1252 patients with giardiasis verified by detection of Giardia in stool samples submitted as part of regular clinical investigations in Bergen during the outbreak.

A 2:1 control group matched by age and gender was recruited from the general population of Bergen. This group was later expanded so that the whole control group consisted of 3594 individuals.

All participants received a questionnaire by mail three years after the outbreak. Main outcome variables were irritable bowel syndrome (IBS) according to Rome III criteria and “chronic fatigue” as defined by the Fatigue Questionnaire.

 Results

In the group of patients from general practice the majority was between 20 and 39 years of age (51.4%), and there were more women (69.3%) than men. The diagnosis was supported by a positive test for Giardia lamblia in 55% (66/119) of the patients.

Treatment with metronidazole was given to 89 (75%), and after initial treatment 36%

(32/89) returned to their doctor because symptoms recurred. A second prescription was given to 28% (25/89), after which 16% (14/89) returned once more. 11% (10/89) received a third treatment with metronidazole. Six months after the outbreak stool samples were positive for Giardia in three of 82 patients. At this point 37% (44/118) reported gastrointestinal symptoms related to their Giardia infection, and after 12 months this proportion was 19% (19/99).

In the cohort of patients with laboratory verified giardiasis the prevalence of IBS three years after the outbreak was 46% (355/770), compared to 14% in the control group. The adjusted relative risk (RR) was 3.4 (95% confidence interval (CI) 2.9 to 3.8).

The prevalence of chronic fatigue was 46% (366/794) among the Giardia patients, and 12% among the controls, giving an adjusted RR of 4.0 (95% CI 3.5 to 4.5). IBS and chronic fatigue were associated, but there was also an increased risk of having IBS only (RR 1.8, 95% CI 1.4 to 2.3) or chronic fatigue only (RR 2.2, 95% CI 1.7 to 2.8).

Discussion

In the study from general practice we identified patients that would have been missed by a strict laboratory based inclusion criterion, either because stool samples were not submitted or due do misclassification when samples were negative.

Several patients did not receive treatment and this could suggest that they did not have giardiasis, but another reason could be that they called at the medical centre before the outbreak was known and recovered spontaneously without treatment. After clearance of the parasite a substantial proportion of the patients had persisting symptoms 6 and 12 months after the outbreak, which shows that potential negative health effects of giardiasis was more extensive than first anticipated.

In the cohort of persons with verified giardiasis the infection was associated with a high prevalence of IBS and chronic fatigue three years after the outbreak, and the risk was significantly higher than in the control group. This supports the findings in the group from general practice, and shows the consequences in a larger population and over a longer period of time. The prevalence of IBS in this study and gastrointestinal symptoms in the first one differs, but cannot be easily compared. The sample sizes vary, the case definitions are different and the questionnaires used to define the outcomes are not the same. Put together the two studies illustrate a wider range of the clinical consequences after the outbreak.

Conclusions

These studies show that a considerable proportion of patients consistently had persisting symptoms after giardiasis from the time of the acute infection and up to three years after. The association between acute giardiasis and later gastrointestinal symptoms and fatigue is strong. This calls for more research on the mechanisms for both giardiasis and medically unexplained physical symptoms like IBS and chronic fatigue.

List of publications

I. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Prevalence of recurring symptoms after infection with Giardia lamblia in a non-endemic area. Scand  J Prim Health Care. 2009;27:12-7. Full tekst

II. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Post-infectious gastrointestinal symptoms after acute Giardiasis. A 1-year follow-up in general practice. Fam Pract. 2010;27:255-9. Full tekst

III. Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, Mørch K, Eide GE, Rortveit G. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue three years after acute giardiasis: historic cohort study. Manuscript accepted for publication. Publisert online 12 september 2011. Abstrakt.

Full tekst:

Upload pdf:

Kapitel 1.3 om post-infeksiøs konsekvens/komplikasjoner er å lese: 

1.3 Postinfectious complications

Infections can cause permanent injury and evident sequelae. However, in some cases patients experience loss of function and persisting symptoms that are difficult to define and without explanatory objective findings. Two conditions that are often investigated are irritable bowel syndrome (IBS) and chronic fatigue syndrome (CFS).

Both are linked to infections, but are also found in patients without a history of preceding infectious disease.

1.3.1 Irritable bowel syndrome

IBS is a common gastrointestinal disorder, both in the general population and in patients seen in clinical practice. The reported prevalence varies between 2.5% and 37%, reflecting differences in settings and diagnostic criteria(123). The Rome process aims to reach consensus on criteria for functional gastrointestinal disorders and develop valid questionnaires to use in research and clinical practice. The criteria have been revised on four occasions, last in 2006 (Rome III)(124).

Diagnosis of IBS is based on the presence of abdominal pain or discomfort for a defined period of time and linked to alterations in bowel habits(125). The practical use of the agreed criteria still faces obstacles, as illustrated by a study comparing Rome II criteria and the clinical judgement of Norwegian general practitioners (GPs)(126). There was poor agreement, both in overall prevalence of IBS and in which patients that were identified. Reasons might be that the GPs also emphasized psychosocial factors and that in clinical practice others symptoms, for instance bloating and loose stools, are often considered essential parts of the syndrome. As a result IBS will be diagnosed more often in patients with co-morbidity, and less often in patients with few symptoms restricted to the alimentary tract.

Increased incidence of IBS has been documented after bacterial gastroenteritis caused by Salmonella(127, 128), Shigella(129, 130) Campylobacter(131, 132) and mixed Campylobacter/E. coli O157:H7(133), as well as after infection with the roundworm Trichinella(134). In one study on IBS following viral gastroenteritis, probably Norovirus-infection, 23% reported IBS after 3 months, but after 6 months the prevalence was no higher than in the control group (135). In a study on hospitalized patients in the UK there was a higher incidence of IBS after gastrointestinal (GI) infections, but unexpectedly also after non-GI infections compared to controls without infection(136). This study was small and the findings should be confirmed in other studies, but it reflects that mechanisms for IBS are complex.

One study found clinical and histological differences between patients with postinfectious IBS (PI-IBS) and IBS without history of precipitating infection(137).

This suggests that PI-IBS is a clinically distinct subgroup of IBS. Several factors have been associated with an increased risk for PI-IBS, both pathogen and patient characteristics(138). In one study the toxicity of the strain was a risk factor for IBS six months after infection with Campylobacter(132). Prolonged duration of the acute illness in bacterial gastroenteritis plays a role(129, 139), but it is not clear whether this is a proxy for bacterial toxicity or patient vulnerability.

Receiving antibiotic therapy for Salmonella infection was associated with increased risk of IBS in an observational study(140). However, since there was no control group interpretation is difficult. Smoking was found to be a risk factor for PI-IBS in one study, but few participants (18 with IBS among a total of 127) and lack of obvious mechanisms for the role of smoking make conclusions uncertain(141).

The biopsychosocial model is considered helpful in the understanding of IBS(142), and different psychosocial factors have been investigated in a few studies on PI-IBS.

Depression(131), hypochondriasis and adverse life events (143) have been shown to be independently associated with IBS in multivariate analyses. Patients with bacterial dysentery who developed PI-IBS scored higher on anxiety, depression, somatization and neuroticism than did controls in another study(144).

IBS is more common among women with a reported female:male ratio up to 2.5. The association is stronger in clinical studies than in population based studies, and stronger in the Western countries compared to Asia(145).

This suggests that both health care seeking behaviour and cultural differences may confound the results. In studies on PI-IBS there are conflicting results on the role of gender, but it seems like the impact of gender is smaller. Following the Walkerton outbreak in 2000 (mixed Campylobacter/E. Coli) a large number of patients developed IBS and the OR for female gender was 1.5 (95% CI 1.1 – 1.9)(133). Some other studies have demonstrated a higher incidence in women(127, 139), but others have not. No gender difference in development of IBS was found among patients with Shigella infection in China(129)or traveller’s diarrhoea in Israel(146), or after outbreaks of Salmonella infection in Spain(128) and Shigella infection in Korea(130).

 1.3.2 Chronic fatigue

Fatigue is a common feature of different diseases such as cancer, infections, hypothyroidism, marked anaemia and psychiatric disorders. It is an unspecific symptom, and most often there is little focus on fatigue in the acute phase. As a symptom in prolonged loss of function after apparent recovery it occupies a more prominent place.

It is the key symptom in chronic fatigue syndrome (CFS) which during the last years has received more attention as it affects people of young age and in many cases causes profound loss of function. Epidemiological data are uncertain, but estimates converge on a prevalence around 0.4-1.0% (147, 148).

There are no specific tests that will confirm CFS. It is a clinical diagnosis based on thorough investigation to exclude other conditions that can explain the fatigue. Several definitions have been proposed for the diagnosis and although they include many of the same criteria they differ to some extent in duration and number of required symptoms (149-151). Presence of persisting severe fatigue of new onset is mandatory in all definitions, and in addition there should be a number of other symptoms, for instance sleep disturbances, muscle or joint pain, headaches, cognitive dysfunction, sore throat or painful lymph nodes.

Risk factors for CFS are often divided into predisposing, precipitating and perpetuating factors(147).

Neuroticism and introversion are personality characteristics that have been linked to increased vulnerability to CFS. Around 75% of patients are women, but the reason for this gender difference is not clear(147).

A majority of patients with CFS can relate onset to some sort of infection(152). Studies have shown that several infections can trigger the condition, including Epstein-Barr virus, parvovirus B19, enteroviruses and Coxiella Burnetti(148).

Adverse life events may also trigger CFS. Case-control studies have shown a higher rate of such events among CFS patients in the period prior to onset(153, 154).

Factors that may influence the course and prognosis in CFS can be divided into two main groups. Patients own ideas about the condition and their level of function, their sense of control over symptoms and how they relate to physical activity are linked to degree of fatigue. Interactions with others, such as partner, family and health personnel, also play a role as this will influence perception and behaviour(147).

Treatment studies support that these factors are important as both cognitive behavioural therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) are found to be beneficial(155, 156).

Fatigue will change over time, as observed in patients with CFS. A systematic review concluded that 40% of patients improved over time and 5% eventually recovered fully(157). A more precise account of the time perspective was difficult as the duration of symptoms at inclusion and follow-up period varied between studies.

The degree of perceived fatigue or tiredness will vary along a continuum, with no clear cut-off to differentiate a medical condition from a normal situation in a healthy individual. The degree of fatigue in CFS should be substantial and lead to profound reduction in previous activity-levels. None of the criteria for CFS are based on results from questionnaires that measure fatigue. From this follows that epidemiological studies utilizing questionnaires to assess fatigue cannot identify cases of CFS or “fatigue similar to what is seen in CFS”.

Caseness will be based on a set cut-off to define “fatigue”, “substantial fatigue” or “chronic fatigue” (CF). The value of these studies will depend on using questionnaires that are validated and tested on individuals in different populations.

 1.3.3 Medically unexplained physical symptoms

CFS and IBS belong to a group of conditions labelled “medically unexplained physical symptoms” (MUPS) that also include fibromyalgia and other pain syndromes.

They share the characteristic that the symptoms are not explained by clinical findings or results of laboratory tests. Some investigators argue that these should be considered different manifestations of some common pathologic mechanism(158).

Opposed to this is the view that these conditions are not similar and are better viewed as distinct entities(158).

IBS, CFS and other syndromes are most often investigated separately, but when studied together reviews have concluded that overlap in prevalence is substantial (159, 160). On the other hand, a prospective study on patients with Campylobacter gastroenteritis and mononucleosis found that the two infections predisposed to different postinfectious conditions; gastroenteritis to IBS and mononucleosis to CF/CFS(161).

Om kontrollgruppen som ble brukt (kap. 3, s. 40) kan vi lese:

 3.3.3 Control group

In the study on which Paper III is based we included a control group. Three main issues had to be resolved before the group could be selected. First, we had to define which criteria the individuals in the group should meet. We knew that among those with verified giardiasis there were more women than men, and nearly 50% were in the age group 20 – 29 years(162). In order to balance this we matched the controls by age and gender.

The second issue was to decide which population the controls should be drawn from. We wanted the controls to differ as little as possible from those exposed, and were concerned about the risk of uncontrollable confounders if the sample was drawn from a population in another city in Norway, for instance Oslo or Trondheim.

We ended up recruiting controls from the general population in Bergen, and were aware that some of the controls could have been exposed to Giardia and also infected.

We considered the risk of such misclassification to be acceptable as controls were sampled from the whole of Bergen, and those who reported giardiasis during the outbreak were excluded. Third, we had to decide on the number of controls. Based on the results from a population based study in Norway(169) we assumed the prevalence for chronic fatigue to be 0.11 among the exposed, and a statistician performed a calculation of statistical power using the software East4. When introducing a 2:1 matched control group of 2,500 individuals we would identify a difference in prevalence of 0.04 between the groups at the 95% power level (two-sided).

We expected the actual difference to be larger, but since we could not meet all the requirements in the model (the designed model is a randomized trial) and we wanted to compensate for potential loss of power after adjusting for other variables in the analyses we concluded that this would be an appropriate sample size.

According to this, Statistics Norway mailed the questionnaire to a group of 2504 control persons matched by age and gender and drawn from the general population in Bergen. Of these, 862 responded (34.4%). In an effort to reduce possible bias caused by this low response rate we decided to expand the control group by adding two more controls for each exposed individual when none of the first two controls had responded. As a result the questionnaire was mailed to 1,094 additional controls six months later (Figure 5).

Fatigue (s. 43/44)

When patients did not get well after the Giardia-infection we expected gastrointestinal symptoms, and in the clinical setting this is what we looked for. But it became evident that fatigue might also be a problem, as several patients spontaneously complained of this. As a consequence we addressed this through a single question in the study performed two years after the outbreak on the group with verified giardiasis, and found a prevalence of 41%(170). We felt it urgent to elucidate this finding and include a validated set of questions on fatigue in the follow-up study.

Several questionnaires are designed to measure fatigue, and we wanted one that had been used in similar setting previously. We considered the scale used by Hickie in an often cited prospective study on postinfectious fatigue following infection with Epstein-Barr virus, Coxiella Burnetti (Q fever) or Ross River virus(176), but it was impossible to elicit which scale had actually been used. The article refers to a 12-item “SOMA”-scale, but the reference given discusses a 10-item “SOFA”-scale(177).

We ended up assessing two scales that have been widely used in different settings; the Fatigue Severity Scale (FSS)(178) and the Fatigue Questionnaire (FQ)(179) in its revised version(180).

Some researchers in the group were familiar with the FSS as it had been used in patients with chronic fatigue syndrome in our area.

However, we landed on the FQ, most importantly because it has been used in a study on fatigue in the general population in Norway(169). The FQ has also been widely used to measure cancer-related fatigue (CRF)(181), and has been considered a useful tool for assessing fatigue in a variety of conditions(182). A later review, from 2009, has questioned whether it discriminates cases from non-cases with acceptable sensitivity and specificity, and its ability to act as an outcome measure sensitive to change with disease progression or treatment. In these respects the FSS is considered to perform better(183).

As with IBS we also designed two categories of more serious fatigue. “Severe fatigue” was defined as the combination of chronic fatigue and a total fatigue score of 23 or more, and “consistent fatigue” as chronic fatigue combined with fatigue present at least 75% of the time.

The term “fatigue” when used in conversation or as a symptom is not easily defined.

Even though we use the generally accepted Fatigue Questionnaire we decided to elaborate further the aspects of this symptom and included Epworth Sleepiness Scale in the questionnaire(184). These data are not yet published.

Predisposing or perpetuating factors (s 44/45)

The group of patients from general practice where asked about prior abdominal complaints in the questionnaire mailed six months after the outbreak. There was poor agreement between the answers to that question and what was documented in the medical records during the previous two years. We decided to use the data from the medical records in the analyses, as they were not influenced by recall bias.

Since both IBS and CFS is associated with several psychosocial factors it would be of interest to obtain data on this. Twelve months after the outbreak the patients were asked to complete the neuroticism-part of the short scale Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-N).

When we designed the questionnaire for the three year follow-up, we were unsure about introducing questions on psychosocial factors, like anxiety, depression, hypochondriasis, neuroticism or adverse life events.

We feared that some patients would find the questions irrelevant and that introducing them could reduce the response rate, even if the response rate among those who received the EPQ-N was 81% (95/118).

Another aspect was that the questionnaire should not be too extensive, and the one prepared for the cohort with verified giardiasis (Paper III) already was six pages. As a result we decided not to introduce these variables in the questionnaire.

I Kap 5.2 er ulike tolkninger for vedvarende symptomaktivitet diskutert:         

It is not clear why symptoms persist. A broad approach to the pathogenesis is needed, and focus should be on both pathogen and host factors. The immune response may be important, in particular T-lymphocytes. Their role has been linked to acute giardiasis(199).

In postinfectious IBS T-lymphocyte infiltration has been reported(138) and the conclusion of a systematic review was a trend towards increased T-cell activity in patients with CFS(201).

Another approach to the understanding of both IBS and chronic fatigue has been to focus on the hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPA axis)(202, 203).

There is no obvious one-dimensional connection between giardiasis, or infections in general, and the HPA axis, but this scope opens for a more multidimensional understanding of the pathogenesis of unexplained somatic disorders, including immunological, endocrinological, psychological and even cultural influences.

We have not investigated patient factors that might sustain symptoms, like anxiety, depression, hypochondriasis, adverse life events and patients coping ability and strategies.

The municipality of Bergen claimed full responsibility for the outbreak and decided to give compensation to those affected. The conclusion was reached in the beginning of April 2005, after a period when several patients had voiced their discontent in the media and in meetings with politicians.

This could possibly lead to aggravation of symptoms, both because the dissatisfaction with the authorities could counteract health promoting mechanisms and because symptoms could have consequences for the claims.

On the other hand, having somewhere to place responsibility and blame could move focus from what had happened during the outbreak towards future improvement and coping. Also the benefit of exaggerating the symptoms would be limited as compensation was restricted to any verified economical loss.

Although these considerations will apply in all outbreaks of disease caused by contamination of public water we have not seen this addressed in other studies published after waterborne outbreaks.

We were reluctant to retrospectively introduce questions on psychological factors and adverse life events in mailed questionnaires. We feared that participants would find these issues of limited relevance, and possibly lead to lower response rate. The results would also be vulnerable to recall bias as discussed above. However, in paper II we did include the neuroticism-part of the short-scale Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-N) at 12 months. This consists of 12 questions to be answered by “yes” or “no”, giving a total score between 0 and 12(193). Of the 118 persons invited to participate, 99 returned the questionnaire and 95 completed the EPQ-N (80.5% response rate).

The interpretation of the results will be restricted by the cross-sectional design and the low number of patients, but we did not find any correlation between EPQ-N score and persistent symptoms.

Kommentarer og diskusjon:

Som det fremgår av informasjonen fra Universitetet i Bergen:  Studien har ikke undersøkt forekomst av tilstanden som kalles kronisk utmatteselssyndrom.

 Dette betyr at de i realiteten ikke har skilt ut gruppen som utviklet ME etter Giardia-epidemien.

I avhandlingen er likevel CFS nevnt minst 23 steder.

I hovedtrekk diskuterer avhandlingen og de publiserte studiene fra dette forskerteamet Post-infeksiøs IBS (PI-IBS) og trøtthet/utmattelse som vedvarende symptomer.

Om PI-IBS sier han følgende:

“This suggests that PI-IBS is a clinically distinct subgroup of IBS. Several factors have been associated with an increased risk for PI-IBS, both pathogen and patient characteristics(138). In one study the toxicity of the strain was a risk factor for IBS six months after infection with Campylobacter(132). Prolonged duration of the acute illness in bacterial gastroenteritis plays a role(129, 139), but it is not clear whether this is a proxy for bacterial toxicity or patient vulnerability.”

På bakgrunn av tidligere studier foreslås det her at PI-IBS representerer en klinisk undergruppe av IBS. Vedvarende sykdomsaktivitet som følge av akutt bakteriell gastroenteritt spiller en rolle, men det er ikke avklart hvorvidt årsaken er toksisk belastning fra bakterieinfeksjonen eller pasientens sårbarhet.

“The biopsychosocial model is considered helpful in the understanding of IBS(142), and different psychosocial factors have been investigated in a few studies on PI-IBS.”

Her sies det følgende at den bio-psyko-sosiale forklaringsmodellen er fordelaktig i forståelse av IBS og at ulike psykososiale faktorer har vært undersøkt i noen studier på PI-IBS.

“Depression(131), hypochondriasis and adverse life events (143) have been shown to be independently associated with IBS in multivariate analyses. Patients with bacterial dysentery who developed PI-IBS scored higher on anxiety, depression, somatization and neuroticism than did controls in another study(144).”

Depresjon, hypokondri og negative livshendelser har blitt vist til å være uavhengig assosiert med IBS i multivariable analyser. Pasienter med bakteriell dysentri som senere utviklet PI-IBS hadde høyer skår på engstelse/bekymring, depresjon, somatisering og angst enn kontroller i en annen studie.

Kronisk utmattelse:

Denne delen fremkommer synet på sykdommen ME og som en ser av underkapittelet så trekkes her ME i sammenheng med medisinske uforklarte tilstander (MUPS).

“Factors that may influence the course and prognosis in CFS can be divided into two main groups. Patients own ideas about the condition and their level of function, their sense of control over symptoms and how they relate to physical activity are linked to degree of fatigue. Interactions with others, such as partner, family and health personnel, also play a role as this will influence perception and behaviour(147).”

Faktorer som kan influere med utviklingen og prognosen av ME kan deles i to hovedgrupper:

Pasienters egne ideer om deres sykdomstilstand og funksjonsnivå, opplevelse av symptomkontroll og hvordan de relaterer fysiske aktivitet linket til egen sykdomstilstand og graden av utmattelse.

Interaksjon med andre, som parter, familie og helsepersonell, spiller også en rolle og vil influere oppfattelse/opplevelse og adferd.

«Treatment studies support that these factors are important as both cognitive behavioural therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) are found to be beneficial(155, 156).”

Behandlingsstudier med kognitiv behandlingsterapi (CBT) og gradert treningsterapi støtter opp om at disse faktorene er viktig siden disse to behandlingsformene er funnet å være fordelaktige.

—-

Som vi ikke trenger å kommentere vet vi at i praksis stemmer dette ikke overens med sykdommen ME, da bare de med lettere grad kan ha nytte av CBT og GET bør brukes kun for å lære aktivitetsavpasning for å forhindre progressering/forverring av sykdommen. Så da presiserer vi det atter en gang!

Både IBS (irritert tarm syndrom) og sykdommen ME er i dette forskningsteamet i utgangspunktet såkalte diffuse lidelser og går under betegnelsen medisinsk uforklarte sykdomstilstander (MUPS). Vi ser at bio-psyko-sosiale forklaringsmodeller er det som denne forskningsgruppen mener passer best forklart på bakgrunn av at det er få objektive tester og symptomene er forklart av pasienten selv.

Noe som fremkommer også under tolkningsdelen i avhandlingen, der det er foreslått en rekke ulike forklaringer på vedvarende PI-IBS og kronisk utmattelse (CF).

 Pasienter og kontroller:

Pasientene er bekreftet infisert med Giardia via avføringsprøve og det er tatt utgangspunkt i journaler fra disse pasientene.

«Svartediket» forsyner ca 7000 innbyggere i Bergen med drikkevann. Vi ser at forskningsgruppen valgte å bruke kontroller fra Bergen som faktisk kan være eksponert for smitte. Selv om bias blir gjennomgått, så hadde det vært en fordel å bruke kontroller der en med visshet vet at ikke har blitt smittet med Giardia fra epidemien eller ved tidligere eksponering (serologi-test), samt at kontrollen burde ha vært forsikret at de ikke tilfredsstilte kriterier for IBS eller hadde selvrapporterte plager. Det normale er at når en bruker/rekrutterer kontroller så sørger en for at de er absolutt helt friske uten andre sykdommer, lidelser eller plager.

Dette er en svakhet ved sammenligning når vi kommer til både IBS og kronisk trøtthet/utmattelse. Jeg stiller meg derfor både undrende og kritisk til at de faktisk ikke fulgte forskningsetisk standard, samtidig som at det ikke har blitt kritisert mer. De unnskylder seg med at prøvetakning i annen by vil medføre bias, men med daglig fly synes den unnskyldningen noe drøy med hensyn til omfanget i studien og målsetting.

Vi ser også at det berettes at det måtte rekrutteres ytterligere kontroller på grunn av lav svarprosent.

Når vi kommer til bruk av spørsmålskjema, ser vi at de faktisk valgte å avstå fra å benytte seg av the Fatigue Severity Scale (FSS), men heller gå for en generell trøtthet/slitenhetsskala.

I den andre publikasjonen, paper II, så velger de å legge til «neuroticism-part of the short-scale Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-N) at 12 months. This consists of 12 questions to be answered by “yes” or “no”, giving a total score between 0 and 12”, altså spørsmål om angst på skala fra 0 til 12, 12 spørsmål ja eller nei.

“The interpretation of the results will be restricted by the cross-sectional design and the low number of patients, but we did not find any correlation between EPQ-N score and persistent symptoms.”

Ingen korrelasjon mellom angst og vedvarende symptomer ble funnet.

 Ett høyt ønske?

“When we designed the questionnaire for the three year follow-up, we were unsure about introducing questions on psychosocial factors, like anxiety, depression, hypochondriasis, neuroticism or adverse life events.

We feared that some patients would find the questions irrelevant and that introducing them could reduce the response rate, even if the response rate among those who received the EPQ-N was 81% (95/118).

Another aspect was that the questionnaire should not be too extensive, and the one prepared for the cohort with verified giardiasis (Paper III) already was six pages. As a result we decided not to introduce these variables in the questionnaire.”

Dette er gjentatt og er ett gjennomgående tema i avhandlingen. Spørsmålet om PI-IBS og CF har sin årsak i psykologiske faktorer og kan støtte bedre under bio-psyko-sosiale forklaringsmodeller. Istedet blir det derfor brukt referanser til andre studier hvor disse spørsmålene er tatt opp og i tolkningsdelen av avhandlingen satt opp nye teser som kanskje kan forklare vedvarende IBS-plager og CF.

For å vite den egentlige årsaken til at de ikke valgte å sette inn ett par ekstra spørsmål må en faktisk inn å se om de egentlig fikk tillatelse fra REK å føye til mer enn det som i utgangspunktet var oppsatt i søknaden. Det er ett ubesvart spørsmål.

Kapitlene 1.1 og 1.2 gir en fin og bra oversikt og er det eneste pluss i denne doktoravhandlingen.

Hovedkonklusjon:

Det har til nå kommet fire publikasjoner, hvor av de første tre er også grunnlaget for doktoravhandlingen til KA Wennsaas.

I. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Prevalence of recurring symptoms after infection with Giardia lamblia in a non-endemic area. Scand  J Prim Health Care. 2009;27:12-7. Full tekst

II. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Post-infectious gastrointestinal symptoms after acute Giardiasis. A 1-year follow-up in general practice. Fam Pract. 2010;27:255-9. Full tekst

III. Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, Mørch K, Eide GE, Rortveit G. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue three years after acute giardiasis: historic cohort study. Manuscript accepted for publication. Publisert online 12 september 2011. Abstrakt.

Full tekst:

Ingen av publikasjonene har skilt ut sykdommen ME som egen gruppe, selv om den i selve avhandlingen er hyppig referert til. Sykdommer som ME og IBS er i denne forskningsgruppen ansett som diffuse lidelser og går under medisinsk uforklarte tilstander (MUPS), sammen med FM og andre kroniske smertetilstander.

MUPS tilstandene blir forklart ut i fra ett bio-psyko-sosialt forklaringsmodell med faktorer som angst, depresjon, engstelse/bekymring, hypokondri, kulturelle og sosiale årsaksforklaringer til vedvarende sykdomstilstand hvor stressteorier og forventninger til egen helsetilstand omtrent er symptomoverført, samt negative livshendelser trigger sykdom. Altså pasienten lider av somatisering eller pseudo-somatisk tilstand.

Publikasjonene tar utgangspunkt i generell trøtthet/slitenhet, som ofte er sett ved IBS.

Kontrollgruppen som er brukt er hentet fra Bergen og kan ha vært eksponert for Giardia. Dette er den største svakheten til både avhandling og alle publikasjonene som er utgitt, fordi det er metodisk forskningsetisk bias og ikke benytte helt friske kontroller i forskningsstudier.

Dermed mister også alle publikasjonene og avhandlingen mye av sin troverdighet, samt relevans.

De konkluderer med at der Giardia var påvist har 46,1 % av individene (av totalt 817) utviklet vedvarende symptomer og IBS.

IBS forekommer ca 10 til 20 % av befolkning i følge gastroenterologen Berstad.

———–

I kunnskapssenterets notat fra 2011 kan vi videre lese at det er igangsatt behandlingsintervensjon fra forskningsteamet:

Haukeland Universitetssykehus, sekj for indremed ved prosjektleder Kurt Hanevik forskningsstudie “Giardia induced fatigue and functional gastrointestinal diseases”. NCT00860236.

Vitenskapelig tittel: Chronic Fatigue Syndrome and Abdominal Symptoms After Giardia Infection: Clinical Evaluation, Biomarkers, Risk Factors and the Effect of Intervention.

Prosjektet tidsramme: Studiestart i mars 2009, forventes avsluttet i desember 2010

Formål:

Giardia utbruddet i Bergen har gitt oss muligheten til å nærme oss to grunnleggende problemstillinger av nasjonal og global betydning:

Studere patoimmunologi av giardiasis i en naturlig setting, og følge genetiske og immunologiske responser som fører til bedring eller vedvarende sykdom og følgetilstander.

Studere de to sykdommene FGID og CFS ved indusert av akutt giardiainfeksjon og deres risikofaktorer.

Intervensjonsbehandling med kognitiv atferdsterapi er den eneste intervensjon som dokumenteres å ha signifikant effekt på CFS utfall, og konvensjonell kognitiv atferdsterapi vil bli sammenlignet med en psyko-utdannings program i form av en randomisert kontrollert studie. (fase IV)

Hovedmål: Behandling, fase IV.

Deltakere (rekrutterer ikke):

Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom (problemer med utmattelse i alle grader etter Giardiainfeksjon)

Alder: 18 år og eldre

Forventet antall deltakere: 40 (ble ikke oppnådd, noe færre deltakere enn forventet*)

Kriterier: Spesifikke sett av diagnosekriterier ikke oppgitt.

Studiedesign:

Deltakerne blir inndelt i to grupper:

Kognitiv atferdsterapi (fase IV): 4 dagers intensiv trening i forståelse og adferdsforandringer

Psyko-opplæring (fase IV): 2 dagers undervisning i sykdomsmekanismer og mestringsstrategier

Primære utfallsmål:

Utmattelse (minimum 6 poengs forbedring i ”Chalder Fatigue scale score” (Tidsramme: 6 måneder))

Sted: Frihamnsenteret i Skånevik.

Fra prosjektgruppen som undersøker Giardia utbruddet i Bergens hjemmeside kan vi lese (4):

Giardia indusert utmattelse og funksjonelle mageplager – karakterisering og behandlingsstudie

Fra våren 2009 til våren 2010 rekrutterte en pasienter og kontroller til en studie av immunresponser, funksjonelle endringer i hjernen og andre mulige biomarkører for utmattelsessyndromet som er observert etter Giardia-infeksjon. Personer med vedvarende utmattelsesplager ble tilbudt et av to behandlingstilbud. Det ene er et undervisningsprogram som tar for seg årsaker til kronisk utmattelsessyndrom (infeksjon, immun- og hormonpåvirkning, stress (…), og går gjennom ulike mestringsstrategier som har vist seg effektive for å redusere utmattelsessymptomer og øke funksjonsnivået. I det andre behandlingstilbudet gis også opplæring i stressreduksjon, kognitive øvelser med vekt på å redusere negative tanker og mobilisere positive mestringsbilder, samt lett fysisk aktivitet.

***

Dette poengterer dessverre synet denne forskningsgruppen har på funksjonelle tarmlidelser som irritert tarm med utmattelses-symptomer, selv med kjent triggerfaktor.

Hvor mange som fikk ME etter Giardia-epidemien og tydeligvis en publikasjon til besvær skal vi se på i del II

Gastroenterologen setter fokus på cøliaki juni 2012

Cøliaki har høy forekomst i Norge og byr på mange utfordringer i diagnostikk og ved den kliniske oppfølgingen. Hos noen pasienter kan en finne tegn på cøliaki i tynntarmsbiopsier til tross for negativ serologi. Andre derimot har symptomer og positiv serologi, men normale histologiske funn i tynntarmen. Skyldes det feil i biopsitaging eller er det uttrykk for en latent cøliaki? Hvor lenge må pasienten belaste seg med gluten for at diagnostikken ganske sikkert ikke er falsk negativ? Pasienten holder seg til glutenfri diett, men blir ikke helt bra, hva gjør vi da? Spesielle retningslinjer hos barn. Og litt om immunologi. Alt dette finner du på temasidene som følger. Hjemmesiden for Gastroenterologene har satt fokus på tema cøliaki med fire interessante poster og informasjon om cøliaki. 

I dette innlegget ser vi litt på symptomer hos barn med cøliaki og/eller mistenkt med cøliaki, mest fordi at det «klassiske symptombildet» sies her å heller være unntaket i våre dager. Hva er prevalens i Norge?

Artikkel: Cøliaki hos barn – nytt om diagnostikk 25 juni 2012:

Symptomer

Det klassiske symptombildet beskrevet med triaden av malabsorpsjon – kronisk diare, abdominal distensjon og vekttap – er heller unntaket enn regelen i våre dager.

Median alder for diagnose er 6-7 år, andelen barn under to år i Norge er på under 10 % (abstract WCPGHAN 2012). Det samme rapporteres fra andre land, mens gjennomsnittsalder ved diagnose i Sverige fortsatt ser ut til å være lavere. Tidlig diagnose kan skyldes bedre årvåkenhet heller enn tidlig debut. Men en tidligere sykdomsdebut kan være reell, og den særegne svenske tradisjonen med å gi velling i tidlig alder gir betydelige mengder gluten det første leveåret.

Flertallet av barn har gastrointestinale symptomer der magesmerter er det vanligste symptomet.

Både diare og forstoppelse forekommer, men ett av tre barn har ingen gastrointestinale symptomer.

Selv om lengde og vekt ligger under gjennomsnittet for alderen, har flertallet av barna ingen vekstforstyrrelse som leder til diagnosen.

Jernmangel og -anemi, muskelsvakhet og mangel på energi samt nedsatt matlyst er vanlige fun.

Ved uforklarlig forhøyede transaminaser er cøliaki en viktig differensialdiagnose.

Forekomst og screening av risikogrupper

I Akershus var insidens av klinisk cøliaki i barnealder i 1993-98 beregnet til ca. 16/100000/år.

I løpet av et tiår har dette økt betydelig: data fra Norsk Pasientregister gir en kumulativ insidens på omkring 4,0-4,6/1000 for årskullene født i 1999-2004, insidens ligger omkring 45/1000000/år (egne data, abstract 2012).

Prevalensen er på 0,34/100 for hele barnepopulasjonen, og forekomsten er ikke vesentlig lavere enn den som rapporteres fra Sverige og Finland. Imidlertid har screeningstudier vist prevalens helt opp i 3 % i Sverige15 og 1 % i Finland.

Tilsvarende studier finnes ikke fra Norge, men det er grunn til å tro at forekomsten av uoppdaget cøliaki hos oss ikke skiller seg mye fra våre naboland når klinisk forekomst er sammenlignbar.

To grupper barn blir systematisk screenet for cøliaki i Norge: 3-12 % av barn og ungdom med type 1 diabetes har cøliaki, og årlig screening er standard. Det samme gjelder barn med Downs syndrom, som har en prevalens tilsvarende type 1-diabetikere.

Førstegradsslektninger av indekskasus har en forekomst av cøliaki på ca. 10 %, uten at det foregår noen systematisk screening av asymptomatiske familiemedlemmer.

Andre tilstander med økt forekomst av cøliaki er Turner og Williams syndrom samt autoimmun thyroideasykdom.

Resten av denne artikkelen kan du lese her

***

Andre artikler som er verdt å lese – noen utdrag:

Immunologiske mekansimer ved cøliaki

Den immunologiske responsen ved cøliaki kjennetegnes av en spesifikk respons mot enzymet vevstransglutaminase 2 (TG2) ved at det dannes IgA- og IgG-antistoffer mot dette enzymet.

Cøliaki er en intoleransesykdom hvor kroppen starter en uhensiktmessig inflammatorisk respons mot fødeantigenet gluten. Inflammasjon i tynntarm preges av økt tilstrømning av lymfocytter bestående av T-lymfocytter, B-lymfocytter og plasmaceller, i både epitellaget og i underliggende lamina propria.

Således er cøliaki en interessant sykdom hvor det finnes en autoimmun respons som er avhengig av eksponering for et fremmed antigen, nemlig gluten.

Derimot finner man ingen utskillelse av IL-17, som er signaturcytokinet til de såkalte TH17 T-celler. TH17 T-celler har vært ganske populære i det siste da man mener at de er potente inflammatoriske celler som forårsaker autoimmune sykdommer slik som multippel sklerose og Mb. Crohn. Men altså ikke i cøliaki.

Fordøyelsesenzymene i magesekken og tynntarmen bryter ned proteiner i maten vår til små peptidfragmenter bestående av én, to eller tre aminosyrer slik at de kan tas opp av enterocyttene. Disse peptidfragmentene er for små til å bli gjenkjent av T-celler som trenger minimum 8-9 aminosyrer i et peptid for aktivering.

Glutenproteinet inneholder mye av aminosyret prolin. Proliner gjør proteiner vanskelige nedbrytbare for de fleste fordøyelsesenzymer. I studier hvor man har simulert tarmfordøyelsen av gluten i prøverør, finner man svært lange peptidfragmenter av gluten selv etter langvarig proteolysebehandling.

Gluten er en samlebetegnelse over proteinmassen som blir igjen når stivelsen er vasket vekk fra hvete. Det er en veldig kompleks masse som består av mange forskjellige proteinmolekyler. Gluten kan deles inn i gliadin- og glutenin-subkomponenter. T-celleresponsen hos cøliakere er sammensatt og med individuelle forskjeller. De fleste har respons rettet mot en bestemt del av α-gliadin som inneholder to viktige T-celleepitoper (peptidsekvens som gjenkjennes av T-celler)

Nytt om cøliaki

Cøliaki er først og fremst en lidelse man finner i den kaukasoide rase. På klinisk grunnlag antok man tidligere prevalensen var i størrelsesordenen 1:1000 til 1:10000.

Det finnes ganske sikkert forskjeller mellom ulike land, Tyskland har lav prevalens (under 0,5 %) mens både Sverige og Finland har høy prevalens av cøliaki. I enkelte studier og i utvalgte alderskohorter finner man i dag 2-3 % prevalens av cøliaki i våre naboland. I screeningundersøkelser finner man i Finland en dobling av cøliaki fra 1980 til 2000. Hvordan dette forholder seg i Norge er ukjent..

Norsk cøliakiforening – hva gjør vi?

Forskning, glutenfri sykehusmat, «second opinion», nettprat og hjemmelaget bakst – Norsk cøliakiforening har mange baller i luften!

For første gang i Norge er det gjennomført et forskningsprosjekt som skal kartlegge hvor stor del av befolkningen det er som har cøliaki. I Tromsø er ca. 12 000 blodprøver testet, og funnene viser at andelen personer med cøliaki er høyere enn 1 %, som er det forskerne hittil har jobbet ut i fra.

Det er i dag under 20 000 som har diagnosen cøliaki i Norge, så det betyr at mer enn 30 000 nordmenn går rundt med cøliaki og sine plager uten å vite hvorfor.

ME-pasienter har ofte overfølsomhet for gluten og noen utvikler cøliaki også (da er det en utelukkelsesdiagnose for ME)! Irritabel tarm kan være udiagnostisert cøliaki!

Ett eksempel på intoleranse:

Siden sykdommen ME er så misforstått og den faglige krigen går sin gang innebærer dette elendig utredning for mange pasienter. En måte å gjøre og få svar er å bruke kvaliserte private utredere. Der er Strømmen Medisinske Senter (tidligere LHK) utolig strukturerte og presise.Nå må det sies at de fleste av testene sendes til norske labs, noe som gjør utredningen langt mer økonomisk overkommelig.

En avføringsprøve som sendes til USA avslører blant annet gliadin (bloggpost ikke oppdatert). Ett annet tilleggs-verktøy er å bruke intoleransetest for måling av IgG for gluten og gliadin (denne er ikke godkjent og skal kun sees på som ett verktøy!)

Nå har jeg tidligere vært innom å skrevet om mine prøveresultater, som viser kronisk aktivisert immunforsvar, forhøyede nivåer av T-celler og heller dårlig antistoff-produskjon fra B-cellene (ikke helt gunsting med tanke på å respondere på Rituximab -behandling!).

Intoleransetesten min var med andre ord «padde-flat», som dette bildet viser:

Avføringstesten som i utgangspunktet er både avføring og spytt som analyseres viste imidlertid en annen historie:

Til denne historien så følger også at min mor laget gluten-frie brød fra melblanding fra butikken. Nå var det riktignok utrolig godt å få min mors hjemmebakte brød igjen, men etter tre – fire dager kom immunresponsen med elveblestsymptomer. Etter en liten samtale om min mor hadde hatt ekstras oppi der, men nei – så hva immunsystemet mitt i den blandingen fant på å ikke like forblir dermed ukjent!

Hva resultater fra avføringsprøvene kan avsløre kommer nok i ett senere innlegg.

***

Hjemmesiden for Gastroenterologene har satt fokus på tema cøliaki med fire interessante poster og informasjon om cøliaki.  Les alle artiklene her!

Med fokus på ME syke barn og unge Presentasjon av Professor of Pediatrics ved Johns Hopkins Children’s Center Peter C. Rowe 13 juni 2012

Professor of Pediatrics ved Johns Hopkins Children’s Center, dr. Peter C. Rowe, holdt en meget bra og orienterende presentasjon 13 juni 2012 om erfaringer på ME syke barn og unge. Presentasjonen ble avholdt og sendt lifestream under federal CFS Advisory Committee. Presentasjonen med slides er å finne på research1.com 21 juni 2012. Dr. Rowe tar opp en rekke funn og kliniske tegn som er tydelig ved sykdommen ME, som ortostatisk intoleranse, overhyppighet av hypermobile ledd, diagnosekriterier og diagnose av ME etter kort tid for eksempel ved akutt kyssesyke, hvor mange etter tre mnd fremdeles tilfredsstiller kriteriene til ME, noe som kan gi feildiagnostisering. Han tar også opp problematikken om dårlig fysisk undersøkelser av den syke, slik at opplagte og gjenkjennbare objektive tegn blir oversett.

I dette innlegget tar jeg med noen utdrag fra presentasjonen.

Resten kan du lese her

Symptomer og Fakuda-kriteriene (CDC 1994):

Dr. Rowe nevner som rett og sagt at Fakuda-kriteriene trenger en kun å tilfredsstille fire av åtte symptomer og en kan dermed misse flere av de kliniske objektive/observerbare tegn og symptomer hos de syke.

Bildet viser resultatene fra en Hollandsk studie med prosentvise subjektive selv-rapporterte symptomer etter Fakuda.

Bildet viser en undersøkelse Rowe bruker på barn og unge mistenkt for ME som inkluderer 90 symptomer og dette er hva som er hyppigeste symptomer.  The SCL-90 questionnaire is a validated survey that measures the degree of distress caused by 90 different symptoms. Hyppige symptomer: Svimmelhet, kvalme, temperatursvingninger, akutt høy hjertefrekvens, kort pust/vanskelig å puste, smerter i brystregion, appetitt-problemer, følelsesløshet/nummenhet. 

Ortostatisk intoleranse og POTS er karakteristiske symptomer ved sykdommen ME:

One of the most readily apparent abnormalities on the examination of those with pediatric CFS is that resting heart rate is often elevated, and that HR and BP abnormalities with prolonged upright posture are common. I have listed some of the pediatric studies on the prevalence of orthostatic intolerance (OI) in the supplemental slides [provided to the committee].

This slide shows examples of what happens with the common forms of OI. In response to standing or upright tilt table testing, people with postural tachycardia syndrome (POTS) develop an excessive increase in heart rate in the first 10 minutes, associated with orthostatic symptoms of increased fatigue, lightheadedness, mental fog, or headache.

The adult cut-off for excessive heart rate is a 30 bpm increase, whereas for adolescents we now require a 40 bpm change.

One also needs to see a reproduction of symptoms, not just a HR change. Some develop a more profound drop in BP, as is seen in this panel, consistent with neurally mediated or vaso-vagal hypotension. Upright posture in these individuals is also associated with symptoms.

Despite what some literature suggests, these two conditions are not mutually exclusive, and the treatments are almost identical.

One striking physical finding among those with CFS and orthostatic intolerance is shown here, namely a purple discoloration in the dependent limbs termed acrocyanosis.

On the left is the hand of a young woman who had been standing for just a couple of minutes, with my hand shown for purposes of comparison. The right hand panel shows that after compressing my fingers against her lower leg, I had time to step back, pick up a camera, focus it, and take a picture, and she still had no capillary refill, reflecting an impressive abnormality in the circulation of blood.

Hyper-mobile ledd hyppig sett hos ME rammede individer:

In addition to the overlap between orthostatic intolerance and CFS, a little over a decade ago we started to notice that we were seeing a number of patients in the CFS clinic with a genetic disorder of connective tissue known as Ehlers-Danlos syndrome (EDS)—certainly more than would have been expected by chance. Those with EDS have stretchy skin, very loose, hypermobile joints that often dislocate easily, along with delayed wound healing, and a tendency to very early onset of varicose veins. The latter is due to the blood vessels being more compliant and stretchy than in unaffected individuals. Those with EDS have chronic fatigue and widespread pain of uncertain cause, which of course overlaps with the central features of CFS.

Here are some examples of joint hypermobility in our CFS patients. This slide shows items that comprise the 9 point Beighton score of JH: one point is assigned for the ability to dorsiflex each 5th finger past 90 degrees, one point on each side for bringing the thumb to the forearm, one for more than 10 degrees of hypermobility at the elbows, and knees, and the 9th point is for the ability to place the palms on the floor bending over at the waist.

Now, if CFS patients were anything like the healthy population, we would expect them to be less flexible after several months of reduced activity rather than more flexible. In contrast, here’s what we found when we examined things systematically:

Comparing 58 consecutive new patients with CFS to 58 adolescents without fatigue, note the completely different distribution of their results on the 9-point Beighton score. 60% with CFS compared to 24% of healthy children met criteria for hypermobility, identifying this trait as another exam abnormality that is present from birth, and constitutes a risk factor for developing CFS.

The synthesis of the pediatric CFS examination studies is that all studies in which the response to upright posture is measured in adolescents with CFS report higher rates of OI.  Upright posture consistently aggravates CFS. All studies that examine HRV in adolescents report a sympathetic predominance. Dependent acrocyanosis is a common sign. JH is a risk factor for both CFS and OI. So, in contrast to the papers from the early 1990s, it turns out there are a number of objective abnormalities on the examination of adolescents with CFS. As Yogi Berra said, you can observe a lot just by looking.

Kommentar:

Det ble lite med overskudd til å oversette denne presentasjonen. Den inneholder en rekke flere funn som er meget relevant for barn og unge med mistenkt ME og hva som faktisk er funnet ved bare å observere de kliniske tegnene. Det er referanser til flere studier som viser signifikante forskjeller mellom ME syke barn og unge vs kontroller.

Det må sies at Dr. Rowe virket ganske så frustrert over det manglende fokuset på disse barna og den manglende kunnskapen hos leger rundt om, når det finnes så mange objektive tegn som skiller ME syke fra friske og andre sykdommer. Han stiller også kritiske spørsmål ved for tidlig diagnose, spesielt ved akutt EBV.

Det er verdt å merke seg de objektive funnene vist her ved bilder. Noe som er gjennkjennbart hos ME-pasienter. Når vi kommer til hypermobile ledd så må det sies av egen erfaring at det sliter ekstra i leddfestene og gir mer smerter enn da en var frisk. Grunnen er at du ikke klarer å stabilisere muskel og ledd i riktig posisjon ved invalisiserende sengeleie. Kan også verifisere funnet her om at leddene er minst like fleksible, men at muskelaturen er stivere.

Dr. Rowe sa under presentasjonen at hypermobile ledd ikke alene disponerer for ME (observert mellom 50 og 60 %)og at det er mest sannsynlig flere faktorer som spiller inn. Han er heller ikke alene om å ha observert en overrepresentasjon av Ehlers-Danlos syndrome (EDS) blant ME-pasienter. Dr. Dan Peterson og Dr. Cheney har funnet det samme i Nevada-epidemien og Dr. Shoemaker som har studert biotoksin-relaterte sykdomstilstandder har samme observasjoner.

Dagens oppfordring må være dette sitatet:

It turns out there are a number of objective abnormalities on the examination of adolescents with CFS. As Yogi Berra said, you can observe a lot just by looking!

Andre relevante bloggposter:

Wyller og vippetesten Ortostatisk intoleranse og POTS

Hvilke barn/ungdom har risiko for utvikling av ME/CFS etter kyssesyke?