Forskning Helse Midt-Norge: Interessekonflikter, samtykkekrav, sårbar og lite edrulig -Konfidensialitet?

[Når ikke engang Politiets Sikkerhetstjeneste (PST) eller Nasjonal Sikkerhetsmyndighet (NSM) og iallfall ikke Etterrettningstjenesten (ETJ), har automatisk mandat til den type overvåkning/innsamling og analyse av data av personer bosatt/tilhørende i Helse Midt-Norge som er gitt av REK midt siden 2008 til forskningsprosjekter i regi av St. Olavs Hospital/NTNU og NAV, eksisterer det store tillittsbrudd på både personvern/Konfidensialitet på individnivå og øker sårbarhet for utsatte grupper/individer, samt vitner om totalt fravær av internkontroll/evne til gransking]

«I året som kommer vil De nasjonale forskningsetiske komiteene rette søkelyset mot samtykke, interessekonflikter og research integrity.» er der å lese i en artikkel 26jan2016 på De nasjonale forskningsetiske komite sin nettsider. – og det er seriøst ikke en dag for tidlig, etter min mening.

uttisikta-innsamling

De nasjonale forskningsetiske komiteene (FEK) er frittstående organer for forskningsetiske spørsmål og gransking av uredelighet i forskning på alle fagområder. FEK bidrar til at all forskning i offentlig og privat regi skjer i henhold til anerkjente etiske normer, og er en etat tilknyttet Kunnskapsdepartementet (KD) og består av komiteer, utvalg og nemnd.

De nasjonale forskningsetiske komieene består av: Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag (NEM), Den nasjonale forskningsetiske komité for naturvitenskap og teknologi (NENT), Den nasjonale forskningsetiske komité for samfunnsvitenskap og humaniora (NESH), Nasjonalt utvalg for gransking av redelighet i forskning (Granskingsutvalget) og Nasjonalt utvalg for vurdering av forskning på menneskelige levninger (Skjelettutvalget). Komiteene og utvalgene har et felles sekretariat i Oslo.

Av størst inngripen og interresse for min egen sykdomsgruppe, men også nå for alle som skulle risikere å bli sykemeldt (både sykemelder/behandler og pasient i mer enn åtte uker? ) og/eller ha behov for medisinsk behandling uansett årsak og tilhører Helse Midt-Norge, er aktiviteten til NEM og der en finner REK.

Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag (NEM), er overordnet Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) er hjemlet i forskningsetikkloven og helseforskningsloven.

Formålet med loven fremgår av formålsbestemmelsen i lovens § 1: ”Lovens formål er å fremme god og etisk forsvarlig medisinsk og helsefaglig forskning”.

Formålsbestemmelsen er veiledende i forhold til hvordan lovens andre bestemmelser skal forstås og hvordan REKs skjønn skal utøves. Det fremgår videre av lovens § 5 om forsvarlighet at medisinsk og helsefaglig forskning skal ivareta bl.a. etiske og personvernmessige forhold. I følge lovens forarbeider innebærer etisk forsvarlig forskning at menneskeverd og menneskerettigheter respekteres.

«De regionale komiteene for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) vil  heller være en egen etat enn å ligge under de medisinske fakultetene«, er å lese i en artikkel 12okt2016. Sett i lys av inhabilitetskonflikter, objektivitet for vurdering og eventuelle godkjenninger, endringer av protokoller, ser dette ut til å være ett strakstiltak for Kunnskapsdepartementet og Kunnskapsminister Torbjørn Røe Isaksen han sjøl.


Interessekonflikter og uredelighet

De fleste utdanningsinstitusjoner har forskningsaktivitet, ofte i samarbeid med helseinstitusjonene. I tillegg foregår det forskning på rehabiliteringssentra under avtale med helseforetak. Spesielt etter 2010 med endringer i tiltak for redusert langtids-sykefravær. Arbeidsretta rehabilitering og raskt tilbake – tiltak (se også forrige blogginnlegg)

Med fokus på forskningsaktivitet med formål å undersøke effekt av rehabilitering og behandling ved Helse Midt-Norge (fylkene Nord- og Sør-Trønderlag og Møre og Romsdal), nevnes disse spesifikt:


4.2008.2586 RCT studie av effekten av kort og lang kognitiv atferdssaterapi hos pasienter med CFS/ME – mediert funksjonsnedsettelse etter initial utredning av uspesifiserte utmattelsessymptomer. Ref. nr 2009/1682. REK midt

Forskningsprotokoll: protokoll_rct-studie-av-effekten-av-kort-og-lang-kognitiv-atferdssaterapi-hos-pasienter-med-cfsme

Prosjektsøknad: prosjektsoknad_rct-studie-av-effekten-av-kort-og-lang-kognitiv-atferdssaterapi-hos-pasienter-med-cfsme

Info, samtykke,deltaker: revidert-infoskriv-om-foresporsel-om-deltakelse_rct-studie-av-effekten-av-kort-og-lang-kognitiv-atferdssaterapi-hos-pasienter-med-cfsme

Prosjektnr 46056661 i  eRapport.

«En sammenlikningsstudie mellom kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) og kroniske, generelle smerter (CWP)«. Refnr: 2013/1205. REK nord

Studieprotokoll,søknad mangler (delvis eng): 2013-1205-prosjektprotokollversjon1-0juni2013

NB! Utredningsskjema for lege/behandler: 2013-1205-utredningsskjema33813-activ3

NB! Spørreskjemaer for pasient: 2013-1205-sporreskjemasamletobsmaredigeresutifrasmertervsutmattelse

Info og samtykke, versjon 1: 2013-1205-informasjonogsamtykkeskrivversjon1juni2013

Info og samtykke, revidert:

refnr-2013_1205_info-og-samtykke_sammenlign-me-og-dwp-fm_stolav_1

refnr-2013_1205_info-og-samtykke_sammenlign-me-og-dwp-fm_stolav_2

refnr-2013_1205_info-og-samtykke_sammenlign-me-og-dwp-fm_stolav_3

refnr-2013_1205_info-og-samtykke_sammenlign-me-og-dwp-fm_stolav_4

 

«CFS / ME og Fibromyalgi, sammenligning av immunsystemet og psykiatriske forhold sammenlignet med friske kontroller.» Ref.nr 2014/711

Prosjektsøknad: refnr-2014_711_cfs_me-og-fibromyalgi-sammenligning-av-immunsystemet-og-psykiatriske-forhold-sammenlignet-med-friske-krontroller

Prosjekt «CFS/ME og Fibromyalgi (FM) – sammenligning av immunsystemet og psykiatriske forhold» i eRapport nr 46056826


Rehabiliteringsprosjektet ved Hysnes helsefort. Ref: 2010/2404. REK midt.

«Forskningsprotokollen og prosjektsøknad finner du her.«

«Arbeidsrettet rehabilitering og tilbakeføring til arbeid; Forskningsevaluering av Hysnes Helsefort.» Ref. nr.: 2012/1241. REK midt

«Forskningssøknad finner du her«

«Forskningsprotokoll finner du her«


På nettsiden til St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Torndheim, finner du samla informasjon og dens aktivitet og tilbud på Avdeling for smerte og sammensatte lidelser – Smertesenteret, som er ansvarlig aktører i forskning og behandling.

På REK sine nettsider finner du informasjon og linker til lovverk og hva en prosjektsøknad og protokoll skal inneholde av informasjon.

«Det må være åpenhet rundt enhver form for finansiering av forskere og forskningsprosjekter, samt om enhver form for økonomiske bindinger til eventuelle interessenter i forskningens utfall, for å sikre at forskningen er uhildet og ikke for eksempel underslår negative funn.»

Dr psychol Tore Charles Stiles, Professor i psykologi ved Psykologisk institutt, NTNU, har særs mange roller og interesser både som forsker i overnevnte forskningsprosjekter, som veileder av hovedfag-/doktorgradsstudenter, som grunnlegger og eier i privat dag-behandlingssenter og som firmaeier/representant for det webbaserte kartleggingsverktøyet CheckWare as.

coperio_tore-c-stiles_nettsideBilde: Ansatte i firmaet Coperio

med følgende tekst:
«Fagområder: Lederutvikling, individuell og kollektiv prestasjonsutvikling og talentutvikling, forretningsteft og inntjeningsevne, styringsrett, teamutvikling, relasjonsforståelse, prosessforståelse, kommunikasjonsferdigheter, kriseberedskap og krisehåndtering.

Professor i psykologi Tore Stiles er engasjert i psykisk helse og en populær foredragsholder. I 2002 grunnla han Coperio, og senteret har siden vokst til å bli en spesialisthelsetjeneste og en aktør innen organisasjons- og lederutvikling. Han er opptatt av mestring og ser mulighetene i å utvikle digitale tjenester innen dette feltet.»

coperio_behandling_raskere-tilbake_nettsideBilde:  Om behandling

coperiosenteret-as_bedriftsinformasjonBildeutsnitt: Coperiosenteret AS bedriftsinformasjon

checkware-as_tore-c-stiles_representant_firmaBildeutsnitt: Checkware AS bedriftsinformasjon
Checkware AS nettsted og informasjon.

Konklusjon om interessekonflikter:

Det står ikke oppgitt i hverken forskningssøknader, forskningsprotokoller eller i forespørsel til deltakere om Dr psychol Tore Charles Stiles, Professor i psykologi ved Psykologisk institutt, NTNU mange roller og egeninteresse i behandlingsintervensjoner og effekt av intervensjonene.

 

Samtykke i forskningsprosjekter og lagring av data

I prosjektsøknader og protokoller er det beskrevet hvilken type programvare, webbaserte spørreskjema, lagring og kodenøkkel som ikke lengre befinner seg på SSB, men flytta til NTNU – og ikke minst hvor informasjonen pasienter gis videre går til.

Siden de fleste forskningsprosjektene til St.Olavs Hospital og Avdeling for smerte og sammensatte lidelser – Smertesenteret, omhandler forskning på det de kaller sammensatte lidelser inkl ME og behandlingsintervensjoner med Psykologisk adferds- og treningsbehandling, er det av stor betydning for sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME) at deltakeren faktisk har forstått hva forskningen går ut på og informasjonen som er gitt pga sykdommens egenart/sykdomsbildet.

Den siste endringen som ble gjort og godkjent av REK midt i forskningsprosjektet «Arbeidsrettet rehabilitering og tilbakeføring til arbeid; Forskningsevaluering av Hysnes Helsefort.» Ref. nr.: 2012/1241. er særs bekymringsfull og ikke minst kritikkverdig, som følger:

05.02.2016  REK midt

Forskningsprosjekt
Arbeidsrettet rehabilitering og tilbakeføring til arbeid;Forskningsevaluering av Hysnes Helsefort

Vurdering:
Bakgrunn for søknaden
Komiteen viser til innsendte prosjektendringer datert 5. og 12. januar, samt utfyllende informasjon 25. januar 2016. Det søkes om følgende endringer:

  1. Endringer blant prosjektmedarbeidere (Magnussen og Romundstad ut, Aasdahl og Helmersen inn)
  2. Innhenting av avidentifiserte registerdata (HELFO/KUHR, NPR) fra personer som har samtykket til deltakelse (n= ca. 700)
  3. Utlevering av avidentifiserte individdata fra NAV og SSB for:
    • urørt kontrollgruppe (n= ca. 4.900)
    • personer som ikke har besvart opprinnelig forespørsel (n= ca. 4.300)
    • personer som har takket nei til opprinnelig forespørsel (n>200)
    • personer som takket ja, men av ulike årsaker ble ekskludert før oppstart (n>300)

Variabler som ønskes innhentet fra HELFO/KUHR og NPR oppgis å være:
Deltakeres helsetjenesteforbruk:
• fastlege
• fysioterapeut
• manuellterapeut
• kiropraktor
• privatpraktiserende psykolog/psykiater
• Privatpraktiserende spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering
• supplerende diagnostikk som bildediagnostikk
• Private rehabiliteringssentre
• Innleggelser i spesialisthelsetjenesten (somatisk, psykiatri inkl DPS, rehabilitering)
• Poliklinikk spesialisthelsetjenesten (somatisk, psykiatri inkl DPS, rehabilitering)

Tidsperiode for data vil være 1 år før inklusjon og inntil 2 år etter inklusjon.

Variabler som ønskes innhentet fra NAV og SSB oppgis å være:
Ytelser (for observasjonsperioden og 3 år før deltakelse):
– Sykmeldinger
– sykepenger (ytelse) og sykmeldingsdata (info fra fastlege).
– AAP: datoer for endring maksbeløp og utbetalt hver måned
– Uføretrygd: datoer for endring og prosent
– Innmeldte timer arbeidet.
– Dagpenger
– Inntekt

Generelt:
Utdanning (SSB)
– Kjønn
– Fødselsår
– Diagnose

(Data fra NAV/SSB oppgis å være tidligere innhentet, samtykkebasert, for gruppa som er inkludert i prosjektendring 2, hvor en nå altså ønsker å innhente data fra HELFO/KUHR og NPR i tillegg.)

Begrunnelsen for prosjektendring 2 og 3 oppgis å være betydelige analysemessige fordeler med tanke på å evaluere tilbudet ved Hysnes Helsefort.

Forsvarlighet
Komiteen har ingen innvendinger til prosjektendring 1, men mener prosjektendring 2 og spesielt 3 er omfattende. I tidligere godkjenninger er det gitt anledning til å undersøke NAV-data på gruppenivå, mens det nå ønskes å gå ned på individnivå for å analysere nevnte variabler fra NAV, SSB, HELFO/KUHR og NPR.

Komiteen mener at det er en klar forskjell på å analysere disse dataene på gruppe- og individnivå. Dette gjelder spesielt spørsmålet om samtykke. Selv om data skal utleveres avidentifisert og med lav risiko for bakveisidentifisering, er det fortsatt snakk om forskning på individnivå. Innholdet er til dels sensitive personopplysninger. Slik komiteen ser det, kan det ikke innvilges fullt fritak fra å innhente samtykke.

Komiteen ser like fullt samfunnsnytten av prosjektet og mener at det vil være betydelige vanskeligheter knyttet til å skulle innhente et aktivt samtykke fra alle og enhver. Som en mellomløsning mener komiteen at det her vil være rimelig å gi aktuelle deltakere informasjon om studien med mulighet til å reservere seg mot at data skal bli utlevert til forskningsformål. Avidentifiserte personopplysninger kan så benyttes fra de forespurte som ikke reserverer seg mot deltakelse innen 14 dager etter å ha mottatt informasjon om studien. Se detaljer nedenfor.

Dispensasjon fra taushetsplikt (fritak fra «aktivt samtykke»)
Komiteen er i tvil om det endelige datasettet blir å betrakte som avidentifisert eller indirekte personidentifiserbart. Dersom det siste er tilfelle, viser komiteen til helseforskningsloven §§ 15 og 35 samt forvaltningsloven § 13 bokstav d og gir herved dispensasjon fra taushetsplikt, slik at opplysninger kan gis fra forvaltningsorgan og registre uten hinder av taushetsplikt, til bruk i det beskrevne prosjektet. Komiteen godkjenner også at prosjektleder behandler personopplysninger uten samtykke fra den enkelte deltaker. Prosjektleder kan delegere nødvendig tilgang til de andre personene som er nevnt i søknadens liste over medarbeidere.

Komiteen begrunner vedtaket med at det er vanskelig å innhente samtykke på grunn av studiens omfang (n>10.000). Videre har Hysnes Helsefort vært et tungt satsingsobjekt fra det offentlige for å frambringe nye løsninger for rehabilitering av langstidssykemeldte. Komiteen mener at forskningsprosjektet som skal evaluere denne satsinga er viktig å gjennomføre og at studien således imøtekommer helseforskningsloven krav til vesentlig samfunnsinteresse. Hensynet til deltakernes velferd og integritet vil etter komiteens oppfatning være ivaretatt gjennom forsvarlig utlevering, lagring og bruk av data, samt muligheten den enkelte har til å reservere seg mot studiedeltakelse.

Krav om opplysningplikt («passivt samtykke»)
Komiteen setter som vilkår at alle personer som det er søkt innhentet data fra (jf. prosjektendring 2 og 3) skal informeres om studien og gis anledning til å reservere seg mot bruk av deres personopplysninger, jf. personopplysningsloven § 20 og helseregisterloven § 24.

Prosjektgruppa må derfor utforme et informasjonsbrev som skal sendes til enhver mulig deltaker. Brevet må inneholde informasjon om studien, hvilke opplysninger en ønsker å benytte, at disse opplysningene er avidentifiserte og ikke skal være mulig å spore tilbake til enkeltpersoner. Videre må det være klart at opplysningene kun skal benyttes til nevnte forskningsformål og at deres svar på spørsmålet om deltakelse i studien ikke vil ha noen innvirkning på det tilbud de får fra NAV eller andre instanser.

For utforming av brevet kan en gjerne benytte malen for informasjonsskriv fra våre hjemmesider som utgangspunkt, og så gjøre de nødvendige tilpasninger. Det må være tydelig at henvendelsen kommer fra prosjektgruppa, ikke NAV/andre instanser.

Brevet må også inneholde en svarslipp og kontaktinformasjon til prosjektgruppa for å kunne takke nei/stille videre spørsmål. Reservasjon mot deltakelse kan også gis pr. e-post/telefon. Det må komme tydelig fram at personopplysningene vil bli utlevert til forskergruppa dersom denne ikke mottar beskjed om reservasjon innen 14 dager etter mottatt brev. Forespurte skal ikke bes om begrunnelse for hvorfor de ikke ønsker å delta.

Det bør utformes separat tilpassede brev basert på hvilke grupper en skal kontakte/hvilke variabler en ønsker å benytte. Gruppa som en ønsker å innhente HELFO/KUHR- og NPR-data fra bør få eget brev, likeledes bør den urørte kontrollgruppa få et annet brev enn de resterende, ettersom de sistnevnte allerede har fått en forespørsel fra prosjektgruppa.

Koblinger
Komiteen godkjenner koblinga mellom HELFO/KUHR, NPR, NAV og SSB for nevnte personopplysninger fra de forespurte som ikke reserverer seg mot dette.

Sammenfatning
Komiteen godkjenner prosjektendringene under forutsetning av at det sendes ut brev med reservasjonsrett til de deltakere som en ønsker å benytte individdata fra. Under forutsetning av at vilkårene nedenfor tas til følge er hensynet til deltakernes velferd og integritet fremdeles godt ivaretatt.

Vilkår for dispensasjon fra taushetsplikt

  1. Godkjenninga er gitt under forutsetning av at prosjektet gjennomføres slik det er beskrevet i søknaden, protokollen og prosjektendringene datert 5. og 12. januar. Prosjektet må også gjennomføres i henhold til tidligere vedtak i saken og de bestemmelser som følger av helseforskningsloven med forskrifter.
  2. Komiteen forutsetter at det sendes ut brev med reservasjonsrett til aktuelle deltakere, jf. ovenfor. Brevene skal sendes REK midt til orientering. Vennligst benytt e-postadressen post@helseforskning.etikkom.no og oppgi «REK midt 2012/1241» i emnefeltet. REK midt skal bekrefte at brevene er i henhold til komiteens bemerkninger før de sendes ut.
  3. Dispensasjonen fra taushetsplikt gjelder kun for de opplysningene som er relevant for studien.
  4. Enhver publikasjon basert på studien må skje i en slik form at enkeltpersoner ikke kan gjenkjennes.
  5. Dispensasjonen fra taushetsplikt gjelder i studieperioden for de prosjektmedarbeidere som prosjektleder har delegert nødvendig tilgang til. Av mulige kontrollhensyn innvilges prosjektleder også dispensasjon i fem år etter sluttmelding er sendt REK.

Vedtak:

Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge godkjenner søknad om prosjektendring med de vilkår som er gitt.


Her blir det gitt usedvanlig mange tillatelser i tillegg til endringer som er gitt tidligere til forskningteamet og studien.

Som i disse forskningsstudiene blir det samlet inn så store datamengder, at det er å betrakte som ett register, samtidig er alle prosjekter som krever samtykke, personsvernproblematikk, pliktig til å registrere sitt prosjekt. Dette er gjort:

NSD – Norsk senter for forskningsdata

NSD er personvernombud for ca. 150 forsknings- og utdanningsinstitusjoner, herunder alle universiteter, høgskoler, flere helseforetak, samt en rekke frittstående forskningsinstitutt og kompetansesentre

Personvernombudets hovedoppgave er å bidra til at institusjonene kan ivareta lovpålagte plikter knyttet til internkontroll og kvalitetssikring av egen forskning. Et viktig ledd i dette arbeidet er vår forhåndsvurdering av forskningsprosjekter i henhold til personopplysnings- og helseregisterloven, og oppfølging ved prosjektendringer, utvidelser og prosjektavslutning. Videre veileder vi og gir råd til institusjoner, forskere og studenter i personvernspørsmål med fokus på å ivareta forskningens behov innenfor regelverkets rammer. (<– trur ikke helt de klarte det i dette prosjektet, hvor datatilsynet burde vært orientert/overtatt, mhj kom.)

Variabler som ønskes innhentet fra HELFO/KUHR

HELFO

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat. Helfo forvalter årlig om lag 33 milliarder kroner gjennom oppgjør fra folketrygden til behandlere, leverandører og tjenesteytere, samt individuell refusjon av privatpersoners utgifter til blant annet legemidler, tannhelse og helsetjenester i utlandet.

Helfo har også ansvar for veiledningstjenesten 800HELSE (800 43 573). Veilederne kan blant annet informere om Europeisk helsetrygdkort, hvordan man kan bytte fastlege, og om frikort og egenandeler. De kan også gi veiledning og brukerstøtte for andre tjenester som er tilgjengelige på nettportalen http://www.helsenorge.no. Helfo er organisert i sju styringslinjer med nasjonale og spesialiserte oppgaver

Så nå er det samlet inndata i fra pasientene, NAV, SSB, HELFO/KUHR og NPR. vel, NAV sender lister over sykemeldte og får tilbake informasjon, eller som de liker å kalle dokumentasjon…

Om samtykke eller nu spiller det ingen rolle?

NB! Reservasjon mot deltakelse

brev med svarslipp, kan også gis pr. e-post/telefon.

Det må komme tydelig fram at personopplysningene vil bli utlevert til forskergruppa dersom denne ikke mottar beskjed om reservasjon innen 14 dager etter mottatt brev.

Forespurte skal ikke bes om begrunnelse for hvorfor de ikke ønsker å delta.

 

Konfidensialitet

eksisterer ikke lengre mellom din lege og deg….

Hovedkommentarer:

Som tidligere nevnt er dette i utgangspunktet forskningsstudier som skal undersøke effekt av behandlingsintervensjon, enten ved Hysnes Helsefort som forøvrig ble nedlagt i fra jan 2016 eller som dagbehandling. Behandling/rehabilitering er i forbindelse med å se om det kan hindre sykemeldte å bli langvarig syk.

For sykdommen ME er det vanskelig, da disse intervensjonene er selvmotsigende jf sykdommens kjennetegn. ME-foreningen har laget rapport på NAV og også på erfaringer med behandlingseffekter. Du finner alle spørreskjemaer du trenger. Les prosjektsøknadene og protokollene for hvor dataene om deg tar veien, samtykke eller ei.

Helse Midt-Norge har ansvar for ca 700 000 mennesker. Dersom du nå har lest protokoller, hvem, hva og hvor, så er det ut i fra min vurdering at der er:

Interessekonflikter og uredelighet

Kobling og oppbevaring av registerdata ikke er tilfredstillende og endog ulovlig.

Forskningsprosjektet har gått langt utover hva protokollen og målsetting var, nå er prosjektet som å betrakte som en overvåkning og registrering/kontroll av befolkningen i Helse Midt.

REK midt har vurdert flere søknader om prosjektendring, og hadde ingen forskningsetiske innvendinger mot endringene av prosjektet.

Hensynet til deltakernes velferd og integritet er fremdeles godt ivaretatt, 

mener REK midt

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s