Laruns doktorgradsavhandling: Kronisk utmattelsessyndrom. Kunnskap, aktivitet og utfordringer 29 september 2011 – en intro

Fysioterapeut og forsker Lillebeth Larun disputerte med doktorgradsavhandling ved Universitetet i Bergen 29 september 2011 med tittel  Kronisk utmattelsessyndrom. Kunnskap, aktivitet og utfordringer. Dette innlegget blir en intro med sammendrag, hvilke publikasjoner som ligger til grunn og Laruns primære målsetting med avhandlingen. I det neste innlegget skal vi derimot se på erfaringer i samarbeid med ME-pasienter, altså brukermedvirkning og hvilket inntrykk/syn som er om ME-pasienter.

Sammendraget er som følger:

Kronisk utmattelsessyndrom (CFS) er en alvorlig sykdom med komplekse symptomer fra nervesystemet, immunsystemet og hormonsystemet hvor årsaksmekanismene fortsatt er uavklarte. Kjernesymptomet er en karakteristisk utmattelse utløst av mental eller fysisk anstrengelse, også omtalt som energisvikt, ledsaget av ulike tilleggssymptomer.

Annen sykdom skal være utelukket før CFS-diagnosen kan stilles. Sykdomsdefinisjonen innebærer et betydelig funksjonstap og CFS-pasienter kan ha ulik alvorlighetsgrad fra å være totalt sengeliggende i lys- og lydtette omgivelser til å fungere sosialt og yrkesmessig.

Vi har utført tre studier for å systematisere og utvikle det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget om erfaringer og effekt av fysisk aktivitet og andre utfordringer i møte med CFS.

Alle studiene inkluderer voksne pasienter med moderat eller lav grad av CFS og flertallet var kvinner. I en syntese av empiriske, kvalitative studier som inkluderte totalt 20 studier, har vi sammenfattet pasienters og legers erfaringer og holdninger i møte med CFS. Vi har benyttet Noblit og Hares prosedyre for metaetnografi for gjennomføring av annen- og tredjeordensanalyse.

I en annen studie har vi undersøkt betingelser for positive erfaringer og effekter av negative erfaringer ved fysisk aktivitet hos pasienter med CFS. Data ble samlet inn fra to fokusgruppeintervjuer med totalt 10 deltakere, og vi brukte systematisk tekstkondensering for å analysere data.

I en tredje studie presenterer vi en systematisk oversikt der vi har inkludert syv randomiserte kontrollerte studier med totalt 403 deltakere om effekten av treningsbehandling for CFS-pasienter. Vi oppsummerte effekten for utfallsmålene utmattelse, helserelatert livskvalitet og smerte og gjorde metaanalyse der det var mulig. Metaetnografien, som er en syntese av kvalitative studier, viste hvordan CFS-pasienters identitet kan bli utfordret når det stilles spørsmål rundt sykdomsårsak og symptomer, og dette gjør dem ytterligere sårbare.

Pasienter som opplevde å ikke bli trodd kan trekke seg tilbake og bli sosialt marginalisert. Økt kunnskap om sykdommen, avstand til de som ikke tror på dem og det å lære mer om egne fysiske og mentale grenser kan bidra til mestring.

I fokusgruppestudien fant vi at deltakerne ikke var negative til fysisk aktivitet, men at aktiviteten måtte være tilpasset og tilrettelagt for å oppleves som nyttig og god. Denne studien viste også at egenkontroll, kroppskunnskap og valgfri fysisk aktivitet kombinert med veiledning og råd fra helsepersonell er vesentlig for å gi positive erfaring hos denne pasientgruppen. Standardiserte treningsprogram hvor en ikke hadde kontroll kunne gi tilbakefall, og deltakerne rapporterte om en følelse av å bli sviktet av sin egen kropp.

Helsepersonell som skal gi råd og veilede CFS-pasienter om fysisk aktivitet må ha god kunnskap om sykdommen, og treningsbehandlingen må være individuelt tilrettelagt.

Analysen av effektstudiene viste at treningsbehandling kan redusere utmattelse hos pasienter med CFS. Resultatene viste usikker effekt når det gjelder smerte og helserelatert livskvalitet. Vi fant ikke at noen treningsform var bedre enn andre, men høy aerob treningsintensitet ser ut til å gi større symptombelastning.

Dokumentasjonsstyrken vurdert med GRADE er moderat til lav. Det ble ikke rapportert bivirkninger ved tilpasset treningsbehandling i de inkluderte studiene. Treningsbehandling kan oppleves positivt og kan ha positiv effekt på utmattelse hos pasienter med CFS. Treningen bør være egenstyrt og lystbetont.

Pasientens kapasitet må kartlegges og være utgangspunkt for treningsbehandlingen. Deretter kan det foretas en gradvis økning av aktivitetsnivået, men påse at det ikke forsterker symptombelastningen. Helsepersonell som behandler pasienter med CFS må ha kunnskap og respekt for symptombildet for å gi god veiledning om hvordan hverdagslivets aktiviteter best kan balanseres i forhold til aktivitet og hvile.

For å sikre at helsevesenet oppleves som en ressurs og medspiller er det viktig å ivareta verdigheten til disse pasientene som allerede er i en sårbar situasjon. Uten dette kan helsevesenet oppleves som en motstander og en belastning. Ved å lytte og forholde seg oppmerksomt til hva pasienten formidler kroppslig og med ord, slik at pasienten føler aksept for sin sykdom og sine symptomer, kan helsearbeideren bidra til å skape tillit og åpenhet og dermed grunnlag for et behandlingssamarbeid.

Publikasjonene som er lagt til grunn:

I: Larun L, Malterud K. Identity and coping experiences in Chronic Fatigue Syndrome: A synthesis of qualitative studies. Patient Education and Counseling 2007; 69: 20-28.

II: Larun L, Malterud K. Finding the right balance of physical activity: A focus group study about experiences among patients with chronic fatigue syndrome. Patient Education and Counseling 2011; 83: 222-226. Abstrakt, full tekst er ikke tilgjengelig

III: Larun L, Malterud K. Treningsbehandling ved kronisk utmattelsessyndrom. Tidsskrift for Den norske legeforening 2011; 131: 231-236.

***

Arbeidet med denne avhandlingen har foregått ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen (Uni helse/Uni Research) og Forskningsgruppen for allmennmedisin ved Institutt for samfunnsmedisinske fag (Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitetet i Bergen).

Prosjektet har vært finansiert med midler fra Helsedirektoratet, Norges forskningsråd og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen.

Professor Kirsti Malterud har vært veileder.

***

«Brukergruppenes uttalte bekymringer i forhold til fysisk aktivitet overrasket meg. Som fysioterapeut er jeg opplært til at fysisk aktivitet er sunt ikke bare for friske mennesker, men også for de som er syke.

CFS-pasientene utfordret denne forforståelsen ved å hevde at fysisk aktivitet kunne være skadelig og forverre tilstanden deres. Denne motsetningen ga meg noen utfordringer da jeg med min bakgrunn som fysioterapeut og forsker ville undersøke hvordan fysisk aktivitet virker og erfares av pasienter med CFS.»

«Det overordnede målet med denne avhandlingen har vært å bidra til bedre helsetjenester for pasienter med CFS ved å systematisere og utvikle det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget om erfaringer og effekt av fysisk aktivitet og andre utfordringer i møte med CFS.»

«Jeg har i avhandlingen brukt data fra studier om CFS-pasienters erfaringer, samtaler med CFS-pasienter om erfaringer med fysisk aktivitet og kliniske forsøk som har vurdert effekten av fysisk aktivitet.»

Avhandlingen har tre spesifikke problemstillinger:

Hva kan forskningslitteraturen fortelle om erfaringer og holdninger hos pasienter og leger i møte med CFS?

Hva er betingelser for positive erfaringer og effekter av negative erfaringer ved fysisk aktivitet hos pasienter med CFS?

Hva kan forskningslitteraturen fortelle om effekter og mulige bivirkninger av treningsbehandling hos pasienter med CFS?

Kommentarer:

Larun har siden 2002 vært i Kunnskapssenteret i forbindelse med arbeid omkring ME-pasienter og var inne i prosjektet i 2005 som resulterte i rapporten kunnskapsoversikt om diagnostisering og behandling av ME/CFS i 2006.

Larun gir i sin avhandling en genuin og ærlig fremstilling av egen person og forståelse, samt arbeid. Hun fremstår som troverdig, trygg og jeg vil anta at hun oppfattes som lyttende, engasjert og interessert.

Faglig sett så er avhandlingen er god innføring i begrepsavklaring og gjennomgåelse av ulike aktivitets og treningsbehandling terapi. Hun viser en sterk faglig karakter og forståelse av bruk av ulike verktøy i forbindelse med metaanalyser og delen som omhandler metodikk er gjennomgående god.

Samtidig har hun tenkt igjennom ulike problemstillinger og er ærlig i forhold til svakheter og styrker i datamateriale.

«CFS-pasientene utfordret denne forforståelsen ved å hevde at fysisk aktivitet kunne være skadelig og forverre tilstanden deres. Denne motsetningen ga meg noen utfordringer da jeg med min bakgrunn som fysioterapeut og forsker ville undersøke hvordan fysisk aktivitet virker og erfares av pasienter med CFS.»

«Jeg har i avhandlingen brukt data fra studier om CFS-pasienters erfaringer, samtaler med CFS-pasienter om erfaringer med fysisk aktivitet og kliniske forsøk som har vurdert effekten av fysisk aktivitet.»

Avhandlingen finner at: «I fokusgruppestudien fant vi at deltakerne ikke var negative til fysisk aktivitet, men at aktiviteten måtte være tilpasset og tilrettelagt for å oppleves som nyttig og god. Denne studien viste også at egenkontroll, kroppskunnskap og valgfri fysisk aktivitet kombinert med veiledning og råd fra helsepersonell er vesentlig for å gi positive erfaring hos denne pasientgruppen.»

«Pasientens kapasitet må kartlegges og være utgangspunkt for treningsbehandlingen. Deretter kan det foretas en gradvis økning av aktivitetsnivået, men påse at det ikke forsterker symptombelastningen. Helsepersonell som behandler pasienter med CFS må ha kunnskap og respekt for symptombildet for å gi god veiledning om hvordan hverdagslivets aktiviteter best kan balanseres i forhold til aktivitet og hvile.»

Så langt kan det virke som at det er i det minste en viss forståelse for at all aktivitet herunder inkludert treningsaktivitet må balanseres med hvile. Problemet oppstår når egne funn og eventuelle andre forskeres funn forklares og implementeres med CATS-modellen.

«En måte å forstå symptombildet er via psykobiologisk teori og empiri. The Cognitive Activation Theory of Stress (CATS-modellen) er et norsk bidrag forankret i psykonevroendokrinologi.

CATS bygger på læringsteori om stimulusforventning som beskriver hvilken forventing en har til hva en belastning vil føre til (for eksempel om det å jogge vil kjennes godt og gjøre godt), og responsforventning som beskriver forventningen mennesker har til betydningen av sin egen respons (for eksempel om det spiller noen rolle om jeg fortsetter å jogge når jeg blir sliten, eller om kroppen reagerer uavhengig av mine valg).

For en idrettsutøver vil belastningen som følger av joggingen for de fleste oppleves som positivt og kontrollerbart, gi mer energi og på sikt føre til økt kondisjon og muskelmasse. Mange CFS-pasienter kjenner seg utrygge i forhold til konsekvenser av fysisk aktivitet.

Utgangspunktet for CATS-modellen er at mennesker i utgangspunktet er i biologisk og psykologisk balanse. Vi påvirkes hele tiden av stimuli og belastninger som fører til aktivering og responser som skal bringe oss tilbake i balanse. CATS-modellen viser hvordan menneskers opplevelse av belastninger tolkes via kognitive filtre basert på tidligere erfaringer.

Forskning viser at forventningene, tolkning og reaksjonsmønstre kan påvirkes gjennom terapeutiske metoder for å endre på reaksjoner i forhold til stimuli og belastninger. Aktivering skjer i alle kroppens systemer, spesielt i HPA-aksen som modulerer fysiologiske stressresponser, og styres i følge CATS-modellen av tidligere erfaringer med hva et gitt stimulus betyr (stimulusforventning).

Dersom de kroppslige følelsene oppleves og tolkes negativt, kan denne reaksjonen forsterke selve belastningen. Motsatt kan positiv responsforventning innebære tillit til at egne reaksjoner eller handlinger kan redusere belastningen, og dermed kan aktiveringen som ellers kunne true balansen i kroppen påvirkes.

Biomedisinske funn kan tyde på at vedvarende aktivering (engelsk: sustained arousal) er en sentral sykdomsmekanisme som hos CFS-pasienter vedlikeholder uhensiktsmessige og selvforsterkende mønstre som omfatter immunologiske, nevrologiske og endokrinologiske systemer, skjelettmuskelfunksjon og kognisjon.

Modellen for vedvarende aktivering illustrerer hvordan uhensiktsmessige beredskapstilstander kan etableres hvis en person blir utsatt for vedvarende belastning som utfordrer kroppens normale balanse. Belastningen kan være fysisk eller psykisk, for eksempel infeksjoner, smerter, trusler eller traumer.

Ved langvarig stress kan fysiologiske set-points sensitiveres slik at terskelen for alarm senkes, og kroppen kommer i en kontinuerlig beredskapstilstand. Denne tilstanden kan vedlikeholde symptomene hos pasienter med CFS. Individuell sårbarhet relatert til genetikk eller omgivelser vil også modifisere en slik prosess.

Siden årsaksforholdene er komplekse, er det mange ulike behandlingsstrategier som kan være relevante. Kunnskapssenterets rapport fra 2006 og britiske retningslinjer, bygger på omfattende og systematisk oppsummering av forskningslitteraturen om effekten av ulike behandlingstiltak for CFS.

Oppsummeringene viste at kognitiv terapi (CBT) og gradert treningsbehandling (GET) er de eneste behandlingstiltakene som har dokumentert effekt på gruppenivå. Det betyr ikke at andre behandlingsformer ikke kan tenkes å være effektive, men det foreligger i dag ikke robust forskning som viser dette.» (s. 24-26).

***

«På bakgrunn av våre funn har vi utarbeidet veilederen ”Fysioterapi for pasienter med kronisk utmattelsessyndrom” som anbefaler at treningsopplegget må være forsiktig, gradert, fleksibelt og tilpasset pasientens funksjon. Fysioterapeuter vil ved hjelp av denne veilederen kunne tilby kunnskapsbasert fysioterapi til CFS-pasienter.»

En gjennomgang av denne veilederen vil komme i ett annet innlegg, sammen med en annen gjennomgang av metaanalyse av treningsbehandling ved sykdommen ME.

I det neste innlegget vil jeg sette fokus på Laruns møte med brukerrepresentanter og dertil holdninger og kanskje hva som er forståelsen eller tolkningen av ME-pasienter. Brukermedvirkning.

Når jeg snakket om at det virker som at det er en viss bedring i forståelsen av å høre beretninger om at ME-pasienter opplever «push-crash» ved aktivitet og at de legger opp behandling på dette premisset, så har de ikke faktisk forstått hvor lite belastning som skal til før funksjonsfall inntreffer og dertil hvilke triggerfaktorer (symptomkategorier og konsekvensen av) som faktisk er i tillegg til ren fysisk og mental energiforbruk.

For forståelse av den er surrealistisk, irrasjonell og uforståelig for pasienten selv, inntil en har lært og erfart og enda mer surrealistisk når du skal prøve å forklare den for andre og spesielt forklare konsekvens (antall symptomer, ulike symptomer, symptomintensitet/nivå).

HPA-aksen forklarer en del, men hvor lenge den er en faktisk og signifikant faktor eller bidragsyter er nok individuell før den slutter å virke og du står igjen med faktorene som likevel påvirker og aktiviserer det sympatiske nervesystemet (mobiliserer til aktivitet) er uten for rekkevidde av fatteevne.

Bloggpost om PEM/Webinar i juli2012

(Larun har nevnt VanNess et al (2010) i tekst og referansene og trolig da lest publikaasjonen om belastningstester på ME-pasienter)

Når vi kommer til ord og uttrykk ME-pasienter ofte sier som «kroppen samarbeider ikke mer», «kroppen virker ikke mer» etc så er det kjente fraser for å forklare tilstanden sin. Så ord og uttrykk som oftes brukes og dertil også hverdagsspråk som blir litt for bokstavelig etter sykdomsutbrudd er kjent. Av egen erfaring er at en mangler termene, har lite kunnskap om egen tilstand og i tillegg kognitiv svikt, slik at å forklare med riktig begreper er vanskelig og kan være misvisende i tillegg.  Interessant tema og egnet for bloggpost.

Kreyberg har forøvrig gode beskrivelser som de fleste ME-pasienter kan gjennkjenne og identifisere seg med.

CBT og Treningsbehandling har TROLIG positiv effekt for personer med ME/CFS konkluderer Kunnskapssenteret i sitt notat juni 2011 – er dette riktig fremstilling?

Denne bloggposten tar for seg i all hovedsak og retter ett kritiske spørsmål om ordbruk og ordformuleringer som er brukt i konklusjonen i sammendraget i notatet om behandling av ME/CFS, samt Kunnskapssenterets eget nyhetsoppslag. Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME)”børster ALLE pasientene under en og samme kam!!!

En bør anmode at Kunnskapssenteret korrigerer for bruk av ord og ordformuleringer som kan være direkte misforstående og misvisende i selve konklusjonen i forhold til de faktiske funn de beskriver i notatet.

Hovedkonklusjon til Kunnskapssenteret gjennomgang av behandlingseffekt for ME/CFS er altså som følger: Kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi har TROLIG positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom. For andre tiltak, enkeltstående så vel som sammensatte, er dokumentasjonen av svært lav kvalitet eller også helt fraværende. Dette betyr at vi trenger mer forskning før vi kan trekke sikre konklusjoner om effekt.

Det store spørsmålet er hvordan Kunnskapssenteret kan konkludere med TROLIG behandlingseffekt for pasienter med ME/CFS, når de i sin gjennomgang påpeker at dokumentasjonen på studiene på CBT/GET har lav til moderat troverdigevne/pålitelighet i forhold til inklusjonskriterier og bruk av systemet GRADE.

For å komme til stridens kjerne, dette er ett notat som er skrevet og ett oppdrag kunnskapssenteret har gjort på oppdrag for Helse- og omsorgsdepartementet med det formål at helsemyndighetene lettere kan fatte beslutninger. Når hovedkonklusjonen sier TROLIG og det ellers i notatet fremkommer at det er en mulighet for at noen enkelte kan ha effekt med dokumentasjonsstyrken i studien det er hentet fra inneholder metodiske svakheter. Samtidig er det ikke sett på denne type behandling for de alvorlig syke og barn.

Når en hovedkonklusjon blir stående svart på hvitt til beslutningstagere, altså våre Helsemyndigheter, er det som blir stående og ellers til de som ikke orker å lese hele resultatet og diskusjonen i notatet, VIL det medføre at det igjen er DET som er mest egnet som behandling for ME. For dette notatet kom ikke spesielt langt når det gjelder andre behandlingsstudier og innrømmer det i notatet. Faktisk har de benyttet mye av det samme bakgrunnsmaterialet som ligger til grunn i den forrige kunnskapsoppsummeringen.

MERK: Det er riktignok betryggende, før vi utdyper dette notatet nærmere, at Helsedirektoratets vurdering sammen med innspill fra ME-foreningen og Menin, konkluderer med at de ikke vil på generelt grunnlag anbefale CBT/GET som behandling til denne pasientgruppen – det brevet til HOD kan bety enormt i fremtiden. Foreningene har sågar fått stoppet en ny nasjonal kunnskapsoppsummering-rapport som er en oppfølger fra den i fra 2006 på grunnlag av at den sannsynligvis fremdeles vil gjøre mer skade enn nytte, og heller ikke bidrar til ny kunnskap på behandling av ME-syke.

Hva kom Kunnskapssenteret egentlig frem til i dette oppdraget med å se på behandling for ME-syke (evt. uthevinger er gjort av meg):

Datagrunnlag og metode er som følger:

Litteratursøk

For å finne systematiske oversikter om effekt av tiltak søkte vi i Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessments database, MEDLINE, PsycINFO, AMED, EMBASE, CINAHL og SveMed. Søket inneholdt emneord og tekstord for kronisk utmattelsessyndrom kombinert med søkefilter for systematiske oversikter og ble avgrenset til publikasjonsår f.o.m. 2005. Vi gjorde også et søk på behandling av kronisk utmattelsessyndrom i BMJ Clinical Evidence og gjennomgikk referanser vi fikk fra eksperter. Søket etter systematiske oversikter ble avsluttet februar 2011 og fullstendig søkestrategi er vist i vedlegg 1.

 Inklusjonskriterier

 Studiedesign: Systematiske oversikter over randomiserte og kontrollerte forsøk. For hvert tiltak vil den systematiske oversikten med høyest metodisk kvalitet, nyeste søkedato og flest inkluderte primærstudier inkluderes.

Populasjon: Personer med diagnosen kronisk utmattelsessyndrom i henhold til Oxford 1991 kriteriene (8), Centres for Disease Control and Prevention (CDC) 1994 kriteriene (9), Canadakriteriene (10) eller andre sett av diagnosekriterier.

Tiltak: Kognitiv atferdsterapi, treningsbehandling, farmakologisk behandling (for eksempel antibiotika), kosthold, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering og/eller pleie- og omsorgstiltak.

Sammenlikning: Standard behandling (oppmøte til fastlege/legekonsultasjon) eller annen intervensjon

Utfall: Utmattelse målt med et verktøy (f.eks. Fatigue Scale (FS) (11) eller the Fatigue Severity Scale (FSS) (12))

Livskvalitet (QoL) målt med et verktøy (f.eks. Quality of Life Scale (13) eller the Short Form Health Survey (SF-36) (14))

Tilbake til arbeid eller skole målt med egenrapporterte eller objektive parametre

 Språk: Engelsk og skandinaviske språk

 Eksklusjonskriterier

Vi ekskluderte publikasjoner som ikke omhandlet effekt av kognitiv atferdsterapi, treningsbehandling, farmakologisk behandling, kosthold, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering og/eller pleie- og omsorgstiltak for personer med kronisk. For tiltak som var dekket av Kunnskapssenterets rapport fra 2006 (3) ekskluderte vi systematiske oversikter hvor litteratursøket var eldre enn i Kunnskapssenterets rapport. For tiltakene aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering eller pleie- og omsorgstiltak ekskluderte vi systematiske oversikter publisert før 2005.(kom: bemerk her at referansene i teksten er opprinnelige referanser i notatet)

Min Kommentar: Med tiltak menes behandlingstiltak. Her er det gjort søk på tiltak som: Kognitiv atferdsterapi/CBT, treningsbehandling/GET og andre, farmakologisk behandling (for eksempel antibiotika), kosthold, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering og/eller pleie- og omsorgstiltak.

Utfallsmål: Altså hva har de vurdert behandlingseffekt for:

Effekt av tiltak på deltagelse i arbeidsliv eller skole

* Kognitiv adferdsterapi

 

Effekt av tiltak på utmattelse

*Kognitiv adferdsterapi

*Treningsbehandling

*Farmakologisk behandling

 

Effekt av tiltak på livskvalitet

*Kognitiv adferdsterapi

*Treningsbehandling

*Kosthold og alternativ behandling

*Rehabilitering

Hva fant de egentlig av publikasjoner og hva ble resultatet?

Tabell 1 viser en oversikt over fem oversiktstudier, hver av disse er sammensatt/basert på og vurdert fra ulike primærstudier.

 Min Kommentar: I prinsippet det akkurat det samme som gjøres i dette notatet hvor det altså er brukt resultater fra disse oversiktene, samt det de hadde fra 2006 oppsummeringen. Der ble innhentet primærstudiene der det var hensiktsmessig for oppdraget. Enkelt fortalt er det som å skrive en tematisk særoppgave eller tilsvarende hvor du kun ser på andres arbeider/kilder og konkluderer etter det. I dette oppdraget er det riktignok brukt strenge kriterier og statistiske analysemetoder for å vurdere “sterkheten/svakheten” i datagrunnlaget (som ant deltakere i studier, metode, diagnosekriterier, varighet av studier etc. Se beskrivelse av metode).

Som sikker du nå forstår er det en STOR SVAKHET med slike oversiktsartikler/studier fordi det er ALLTID opp til forfattere å velge HVILKE studier som er mest HENSIKTSMESSIG for å få frem ett ØNSKET BUDSKAP. Det betyr at det er styrt. Du tar ikke med gode studier som viser det motsatte av det du trur på. Dette høres kanskje kjent ut i ME-verden?? Det kan derfor være en god ide å sjekke referanser som er brukt å se hva som er referert i selve teksten. Dette vil avsløre om forfatteren(e) har vært ensidige eller nøytrale i arbeidet de har gjort. Det som KAN forsvares er at det ikke finnes studier som viser det du er ute etter å formidle eller at disse er så svake at de ikke kan tas med i oversiktsartikkelen/oppgaven.

Resultatet for effekt av behandlingstiltak for utmattelse i notatet:

Gjennom oversiktene til Price 2008, Larun 2011 og Reid 2007 (23;24;26) rapporterer vi resultater fra 23 primærstudier om effekter av kognitiv adferdsterapi, treningsbehandling og farmakologisk behandling på grad av utmattelse. De 23 primærstudiene omfatter i alt 1490 deltakere med kronisk utmattelsessyndrom. Ingen av de inkluderte oversiktene har rapportert fra primærstudier som ser på effekter av kostholdstiltak, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering eller pleie- og omsorgstiltak på grad av utmattelse.

(Min Kommentar: Price 2008 ser bare på CBT for voksne i denne systematiske oversikten og der  rapporteres det om høy samlet frafallsprosent. Larun med medarbeider er Malterud. Reid og medarbeidere inneholder Wessley på sin forfatterliste.)

 Kognitiv adferdsterapi

«Kognitiv atferdsterapi gir trolig litt mindre grad av utmattelse sammenlignet med standard oppfølging i primærhelsetjenesten for personer med kronisk utmattelsessyndrom.»

Under utfallsmålet Livskvalitet kan vi lese at: En primærstudie med 184 deltakere som fikk kognitiv atferdsterapi sammenlignet med standard oppfølging viste, i følge Price og medarbeideres oversikt (24), ingen signifikant forskjell mellom hvor mange som oppnådde en signifikant bedre ’Karnofsky score’ rett etter endt behandlingsperiode.

(Min Kommentar: Det vil i praksis bety ingen vesentlig bedring av sykdomstilstanden ved bruk av bare CBT eller tilsvarende. Uansett vil redusert utmattelse i de fleste tilfeller ha betydning for livskvalitet, slik at disse to utfallsmålene henger sammen i stor grad.)

Treningsbehandling

Treningsbehandling gir trolig litt mindre utmattelse sammenlignet med avspenning og/eller tøyning for personer med kronisk utmattelsessyndrom. Fra den systematiske oversikten til Larun og medarbeidere 2011 (26), oppsummeres det fra fire primærstudier (220 deltakere) at ulike typer treningsbehandlingsprogram av 12 ukers varighet fører til lavere grad av utmattelse målt med ’Fatigue Questionaire – long version’ rett etter endt behandlingsperiode sammenlignet med avspenning og/eller tøyning (MD -5,09 med 95 % KI -8,97 til -1,40). Samme tendens ble vist i en primærstudie med 66 deltakere som målte utmattelse med ’Fatigue Questionaire – short version’ (MD -5,40 med 95 % KI -7,03 til -3,77) rett etter 12 uker med treningsbehandling versus standard behandling i samme oversikt (26). Videre rapporterer oversikten (26) resultater fra en primærstudie med 31 deltakere som sammenliknet et 15 ukers treningsprogram med Qigong med venteliste og en annen primærstudie med 51 deltakere som sammenliknet et 52 ukers anaerobt aktivitetsterapiprogram med avspenningsbehandling.

Forfatterne av oversikten konkluderer at de to sistnevnte treningsprogrammene ikke gir en signifikant endring i utfallet utmattelse (tabell 2). Forfatterne av oversiktsartikkelen om treningsbehandling hadde benyttet GRADE, og deres vurderinger viste at kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra middels til lav kvalitet (26).

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling har muligens liten eller ingen innvirkning på utmattelse sammenlignet med placebo. I en oversikt av Reid og medarbeidere 2007 (23) oppsummerer forfatterne to primærstudier med 243 deltakere hvor fluoxetine (antidepressiver) ikke synes å være mer effektivt enn placebo/narremedisin. I en annen primærstudie oppsummert i samme oversikt, med 100 deltakere, konkluderer forfatterne av oversikten med at en kombinasjon av hydrokortison med fludrokortison (kortikosteroider) ikke ser ut til å være mer effektivt enn placebo. Videre rapporterer forfatterne resultater fra primærstudier som evaluerer effekten av immunterapi (immunglobulin G) som versus placebo/narremedisin. En av disse primærstudiene (30 deltakere) viser, i følge forfatterne av oversikten, at immunglobulin G ikke ser ut til å være mer effektivt enn placebo med tanke på å redusere graden av utmattelse. Det ble fra sistnevnte primærstudie rapportert om alvorlige bivirkninger i tiltaksgruppen. Reid og med arbeidere 2007 vurderte den samlede kvaliteten på dokumentasjonen til å variere mellom moderat og svært lav kvalitet for de ulike sammenligningene (23) (tabell 3).

***

Kommentarer:

Når det gjelder farmakologisk behandling som reduksjon av utmattelse må en vel kunne si at det var ikke akkurat var mange tiltak som var i denne oversikten. Det samme kan en si om det som ble presentert om kosthold og alternativ behandling i utfallsmålet “Livskvalitet” (se bildet under). Da er det heller ikke så underlig at det konkluderes med at de ikke kan anbefale på grunnlag av sine funn, men har riktignok presisert flere steder i oppsummeringen at dokumentasjonen er mangelfull i dette notatet.

Om treningsbehandling er det kun Larun og Malterud sin avhandling som er beskrevet, slik at for å få en full oversikt der må en gå inn i de enkelte primærstudiene for å se på pasientgrunnlag, men ved å se på hva de inkluderte og oppsummerte i avhandlingen var dette følgende:

Populasjon Deltakere over 18 år med kronisk utmattelsessyndrom diagnostisert med ulike kriterier, med tilstrekkelig funksjonsnivå til komme seg til trening og testing.

Tiltak Treningsterapi; aerob, anaerob og mind-body treningsmetoder

Sammenligning Avspenning, bevegelsestrening, standard behandling, venteliste.

Oppsummering Treningsbehandling kan gi lavere grad av utmattelse, analysen viser usikker effekt når det gjelder smerte og helserelatert livskvalitet. Dokumentasjonen har moderat til lav kvalitet (GRADE).

Ordbruk i konklusjonene:

Dette notatet sier om CBT: Kognitiv atferdsterapi gir trolig litt mindre grad av utmattelse(..)

En hovedfagsstudent i medisin (veileder: Saugestad) har laget en systematisk oversikt på CBT som tilsvarer inkluderende kriterier som Larun: Kognitiv atferdsterapi kan ha en positiv effekt på reduksjon av utmattelse hos CFS/ME pasienter med et noe mildere symptomtrykk. For øvrige symptomer har behandlingen sannsynligvis liten effekt (Eielsen, Mikkel (2010)).

For Treningsterapi sier dette notatet som da har brukt Larun sin oversikt: Treningsbehandling gir trolig litt mindre utmattelse (…)

Larun og Materud i sin sier: Treningsbehandling kan gi lavere grad av utmattelse (…).

Larun er medforfatter av dette notatet i Kunnskapssenteret…

Det kan neppe være vanskelig å se at ord som “gir trolig” betyr noe helt annet enn “kan gi”, og dermed gir en helt annen mening og oppfatning. Trolig betyr oversatt at en da er “ganske så sikker”, med “kan gi” er mindre bastant og mer korrekt ordbruk i denne setningen med dokumentasjon som ikke tilsvarer mer en lavt til moderat. OG er til og med fremsatt av samme forfatter! Oversatt til engelsk vil “trolig” bety probably som også brukes om ordet mulig, men “kan gi” er possible som også oversettes om ordet “mulig” og kan. Poenget er at en vektlegging av disse ordene må i rapporter bevisstgjøres på en slik måte at de viser til hvor stor sannsynlighet du antar og vet utsagnet ditt har. For eksempel om du sier “Jeg kan ikke utelukke at”/”muligens”/”det er mulig at” vil i praksis tolkes som 50/50 utfall i det det kan ha betydning men kan være helt uten betydning. På engelsk ville en da ha brukt ordet “possible” Når vi sier det “er” så er vi 100 % sikker på at det vi sier er sant. Ved ordet “probably” vektlegges det derfor mellom 51 % til 99 %. Vi har noen flere ord og kan dermed sjonglere for å antyde vektlegging i sannsynlighet. Dette høres kanskje ut som flisespikkeri, men er meget viktig i rapportering av analysedata…

I dette notatet er det riktignok brukt konfidensintervall som angir sannsynlighet, men likevel basert på data med lav til moderat svakhet/styrke i selve datagrunnlaget.

Ett annet utsagn i deres funn som de sier er følgende:

“Livskvalitet: Kognitiv atferdsterapi gir muligens litt bedre livskvalitet sammenlignet med standard behandling eller annen psykoterapi. Det er usikkert om treningsbehandling sammenlignet med avspenning og/eller tøyning påvirker helserelatert livskvalitet. I beste fall kan treningsbehandling ha stor positiv effekt, i verste fall kan treningsbehandling ha liten eller ingen innvirkning på livskvalitet.”

CBT eller andre kognitive/mentale mestringstekninger, bortsett fra LP, er stort sett nødvendig for kronisk syke og fører ikke til forverring om den er tilpasset pasientgruppen og god (og da mener jeg faktisk god utført av kyndige med lang erfaring og viten om pasientgruppen inkludert den medisinske kompleksiteten!!!) og pasienten ikke sliter seg ut med å komme til og fra.

I dette notatet kan vi lese: “På tross av at dokumentasjon av middels kvalitet indikerer at kognitiv atferdsterapi kan ha effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom er det behov for flere primærstudier. Vi registrerer at det er høy pågående forskningsaktivitet i Norge. Det pågår også en evalueringsstudie av et mestringskurs på Ullevål Universitetssykehus der hensikten er å skaffe innsikt og forståelse for hvilke forventinger deltakerne har til mestringskurset. Evalueringsstudien søker også å besvare hvilke områder som må forbedres for at deltakerne skal klare å mestre sin sykdom.”

Mestringskurset på Ullevål er kanskje bra og det er uttalelse som sier at ja de lærte noe nytt mht mestringsteknikker, men bruker vel for mye av energikvoten for å gjennomføre og i ettertid. Så det skal bli spennende å se evaluering fra dette tiltaket.

Utsagnet: “I beste fall kan treningsbehandling ha stor positiv effekt, i verste fall kan treningsbehandling ha liten eller ingen innvirkning på livskvalitet.”

Her er stridens kjerne i en slik oversiktsrapport, hvor de som “dropper ut” av studiene hører en lite til i ettertid, samt at siden diagnosekriteriene er for vide, har de ikke belegg for så si “liten eller ingen innvirkning” – når vi vet at de alvorlig syke ikke er inkludert og det berettes om tilbakefall for enkelte.

Selvfølgelig kan de ikke si noe annet, fordi de faktisk ikke har innhentet egne primærstudier og studier på ME-syke som er for syke til å delta bli ikke med i slike studier. Ikke er det noen objektive markører heller for vurdering av effekt, som måling av proinflammatoriske cytokiner, som heretter burde være ny gullstandard for alle som deltar i studier med treningsbehandling i forskningssammenheng.

I notatets diskusjonsdel finner vi dette: Treningsbehandling (herunder treningsterapi, gradert treningsterapi, anaerob aktivitetsterapi og qigong) gir trolig litt mindre utmattelse, mens en fokusgruppestudie beskriver symptomforverring som følge av uhensiktsmessig fysisk aktivitet (26). Dette kan se ut som motsetninger, men kan ivaretas gjennom grundig kartlegging av pasientens energinivå, f.eks. ved hjelp av ”konvolutt-metoden” (29) eller Nijs ”selvregulerende aktivitetsavpasning” (30) som utgangspunkt for målrettet fysisk aktivitet. Når utgangspunkt er kartlagt kan en, på samme måte som ved annen fysisk aktivitet, gradvis begynne forsiktig økning innenfor den enkeltes kapasitet. Tilsvarende funn bekreftes i et nylig publisert randomisert kontrollert forsøk av White og medarbeidere, som blant annet har undersøkt langtidseffekten av gradert treningsbehandling (31).

White et al er PACE studien….

Å begynne å diskutere treningsterapi/behandling er ett omfattende tema. De fleste pasienter bør få vite konsekvensene av trening/aktivitet over sin egen tåleransegrense og etterleve sunne prinsipper som AAA og 70 % regelen.  All aktivitet er trening for en ME-pasient og bevisstgjøring av egen aktivitet er viktig – også når det kommer til valg av treningsterapi-former. Det siste en ønsker er at ME-pasienter MÅ gjennom programmer som fører til forverring, fordi de her sier at treningsbehandling trolig har positiv effekt på ME/CFS som behandlingsform.

Som vi for eksempel kan lese i nyhetsbrevet kunnskapssenteret la ut i forbindelse med dette oppdraget og disse notatene:

“Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Det trengs mer forskning for å trekke konklusjoner om alternativ behandling, kosttilskudd, rehabiliteringstiltak og farmakologisk behandling har effekt. Dette fremgår av et nytt notat fra Kunnskapssenteret.”

Noe som føres oss til kunnskapshullene de påpeker og veien videre om alternativ behandling, kosttilskudd og farmakologisk behandling:

“Mangelen på primærstudier om effekt av antibiotika og immunterapi er spesielt interessant sett i lys av at enkelte med kronisk utmattelsessyndrom i Norge mottar slik behandling.”

“Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) har utarbeidet to systematisk oversikter – én om komplementær og alternativ medisin som er innsendt til BMC Complementary and Alternative Medicine og én om tradisjonell kinesisk medisin og akupunktur som er innsendt til The Journal of Complementary and Alternative Medicine (36). Videre er det registrert en protokoll for en Cochrane-oversikt hvor en forskergruppe vil undersøke effektene av akupunktur for personer med kronisk utmattelsessyndrom (8).”

Dette er viktige poenger de gjør og prioriterte mål for fremtidige kunnskapsoppsummering.

Den egentlige konklusjonen i notatet er hva som er beskrevet under funnene.

Oppsummering:

Denne bloggposten tar for seg i all hovedsak og retter ett kritisk spørsmål om ordbruken som er brukt i konklusjonen i sammendraget i notatet om behandling av ME/CFS, samt Kunnskapssenterets eget nyhetsoppslag. Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME)” setter alle pasienter under en og samme kam!!!

Den ydmyke holdningen til at CBT og treningsbehandling kan virke for noen som ett behandlingstiltak, men gir ingen vesentlig funksjonsbedring – har atter en gang blitt til og setter alle ME/CFS pasienter under en og samme kam:

Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Det trengs mer forskning for å trekke konklusjoner om alternativ behandling, kosttilskudd, rehabiliteringstiltak og farmakologisk behandling har effekt. Dette fremgår av et nytt notat fra Kunnskapssenteret.” fra nyhetsskrivet

 

“Hovedkonklusjon til Kunnskapssenteret gjennomgang av behandlingseffekt for ME/CFS er altså som følger: Kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi har TROLIG positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom. For andre tiltak, enkeltstående så vel som sammensatte, er dokumentasjonen av svært lav kvalitet eller også helt fraværende. Dette betyr at vi trenger mer forskning før vi kan trekke sikre konklusjoner om effekt”. Fra Notat 2011: Behandling av kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME.

 

På bakgrunn av grunnlagsdata og manglende dokumentasjon, samt at datagrunnlaget som er brukt vurderes som lav til moderat styrke er det ingen holdepunkter for å konkludere slik de har. Larun som selv er forfatter er også forfatter av kunnskapssenterets notat, slik at det kan trekkes tvil om personens inhabilitet ang treningsbehandling av ME/CFS syke. En kan spekulere i om dette er årsaken til andre ordformuleringer i kunnskapssenterets notat vs hennes egen oversiktspublikasjon?

En bør anmode at Kunnskapssenteret korrigerer for bruk av ord og ordformuleringer som kan være direkte misforstående og misvisende i selve konklusjonen i forhold til de faktiske funn de beskriver i notatet.

I selve publikasjonen er det stort sett gjort reflekterende diskusjoner omkring manglende data og dermed vanskeligheter med å trekke konklusjoner for alle utfallsmål, samt at det poengteres at veien videre er økt fokus på studier som gir mer kunnskap for å dekke kunnskapshull.

Referanser og kilder brukt i denne bloggposten:

Nyhetsbrevet kunnskapssenteret la ut i forbindelse med dette oppdraget og disse notatene:

Kunnskapssenterets Notat 2011: Behandling av kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME.

Hele Publikasjonen om Kunnskapssenterets Notat 2011: Behandling av kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME (pdf fil)

Hovedfagsoppgave av medstud. Mikkel Eielsen (2010). Systematisk oversikt med hensikt å se på effekt av CBT av ME/CFS-pasienter.

Vedlegg 3: oversikt over systematiske oversikter som er inkludert i notat 2011: behandling av ME/CFS (pdf fil)

*****

Andre relevante bloggposter:

Helsedirektoratet har besvart oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet med følgende hovedkonklusjoner og anbefalinger – ME/CFS kunnskapsoppsummering

ME foreningen respons på Helsedirektoratets anbefalinger 26 juni 2011 og immunsvikt refusjonssaken

Kunnskapssenteret notat om pågående kliniske studier i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

Kunnskapssenteret notat om et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

*****

Ikke er det noen objektive markører heller for vurdering av effekt, som måling av proinflammatoriske cytokiner, som heretter burde være ny gullstandard for alle som deltar i studier med treningsbehandling i forskningssammenheng!

*****