Enhet for kronisk utmattelsessyndrom, Barneklinikken, RH underkommuniserer egne somatiske forskningsfunn

Enhet for kronisk utmattelsessyndrom, Barneklinikken, Rikshospitalet har som ansvar å utrede barn og unge under 18 år ved mistenkt ME. Dette fagmiljøet har siden 2003 drevet forskning med fokus på autonom sirkulasjons- og temperaturregulering hos ungdommer med ME. Kort sagt finner de en økning av sympatisk kardiovaskulær respons under lett ortostatisk belastning (HUT tilt-test med kun 20° hellningsvinkel, 15 min) og andre beskjedne fysiologiske belastninger, som gir objektive somatiske funn (avvik) i autonom/nevrologisk/kognitiv/nevroendokrin utfallskategori.

Pasientgruppen rapporterte symptomer forenlig med forstyrrelser i disse reguleringsmekanismene, og hadde også signifikant høyere hjertefrekvens, blodtrykk, total perifer motstand, sentral kroppstemperatur og plasmakonsentrasjon av katekolaminer i hvile sammenliknet med en frisk kontrollgruppe. Ortostatisk belastning medførte en kraftigere økning av hjertefrekvens, blodtrykk og total perifer motstand hos pasientene, mens lokal nedkjøling ga et kraftigere fall. I kroppstemperatur og en mindre reduksjon i fingerhuden blodstrøm. I sum indikerer disse resultatene at pasienter med kronisk utmattelsessyndrom har økt sympatisk nerveaktivitet i hvile og avvikende sympatisk respons på beskjedne fysiologiske belastninger. (forskningsprotokoll NorCAPITAL (2010)

Det syke barn av Edvard Munch

Underkommunisering av resultater fra objektive målbare og observerbare somatiske funn

Les mer «Enhet for kronisk utmattelsessyndrom, Barneklinikken, RH underkommuniserer egne somatiske forskningsfunn»

Med fokus på ME syke barn og unge Presentasjon av Professor of Pediatrics ved Johns Hopkins Children’s Center Peter C. Rowe 13 juni 2012

Professor of Pediatrics ved Johns Hopkins Children’s Center, dr. Peter C. Rowe, holdt en meget bra og orienterende presentasjon 13 juni 2012 om erfaringer på ME syke barn og unge. Presentasjonen ble avholdt og sendt lifestream under federal CFS Advisory Committee. Presentasjonen med slides er å finne på research1.com 21 juni 2012. Dr. Rowe tar opp en rekke funn og kliniske tegn som er tydelig ved sykdommen ME, som ortostatisk intoleranse, overhyppighet av hypermobile ledd, diagnosekriterier og diagnose av ME etter kort tid for eksempel ved akutt kyssesyke, hvor mange etter tre mnd fremdeles tilfredsstiller kriteriene til ME, noe som kan gi feildiagnostisering. Han tar også opp problematikken om dårlig fysisk undersøkelser av den syke, slik at opplagte og gjenkjennbare objektive tegn blir oversett.

I dette innlegget tar jeg med noen utdrag fra presentasjonen.

Resten kan du lese her

Symptomer og Fakuda-kriteriene (CDC 1994):

Dr. Rowe nevner som rett og sagt at Fakuda-kriteriene trenger en kun å tilfredsstille fire av åtte symptomer og en kan dermed misse flere av de kliniske objektive/observerbare tegn og symptomer hos de syke.

Bildet viser resultatene fra en Hollandsk studie med prosentvise subjektive selv-rapporterte symptomer etter Fakuda.

Bildet viser en undersøkelse Rowe bruker på barn og unge mistenkt for ME som inkluderer 90 symptomer og dette er hva som er hyppigeste symptomer.  The SCL-90 questionnaire is a validated survey that measures the degree of distress caused by 90 different symptoms. Hyppige symptomer: Svimmelhet, kvalme, temperatursvingninger, akutt høy hjertefrekvens, kort pust/vanskelig å puste, smerter i brystregion, appetitt-problemer, følelsesløshet/nummenhet. 

Ortostatisk intoleranse og POTS er karakteristiske symptomer ved sykdommen ME:

One of the most readily apparent abnormalities on the examination of those with pediatric CFS is that resting heart rate is often elevated, and that HR and BP abnormalities with prolonged upright posture are common. I have listed some of the pediatric studies on the prevalence of orthostatic intolerance (OI) in the supplemental slides [provided to the committee].

This slide shows examples of what happens with the common forms of OI. In response to standing or upright tilt table testing, people with postural tachycardia syndrome (POTS) develop an excessive increase in heart rate in the first 10 minutes, associated with orthostatic symptoms of increased fatigue, lightheadedness, mental fog, or headache.

The adult cut-off for excessive heart rate is a 30 bpm increase, whereas for adolescents we now require a 40 bpm change.

One also needs to see a reproduction of symptoms, not just a HR change. Some develop a more profound drop in BP, as is seen in this panel, consistent with neurally mediated or vaso-vagal hypotension. Upright posture in these individuals is also associated with symptoms.

Despite what some literature suggests, these two conditions are not mutually exclusive, and the treatments are almost identical.

One striking physical finding among those with CFS and orthostatic intolerance is shown here, namely a purple discoloration in the dependent limbs termed acrocyanosis.

On the left is the hand of a young woman who had been standing for just a couple of minutes, with my hand shown for purposes of comparison. The right hand panel shows that after compressing my fingers against her lower leg, I had time to step back, pick up a camera, focus it, and take a picture, and she still had no capillary refill, reflecting an impressive abnormality in the circulation of blood.

Hyper-mobile ledd hyppig sett hos ME rammede individer:

In addition to the overlap between orthostatic intolerance and CFS, a little over a decade ago we started to notice that we were seeing a number of patients in the CFS clinic with a genetic disorder of connective tissue known as Ehlers-Danlos syndrome (EDS)—certainly more than would have been expected by chance. Those with EDS have stretchy skin, very loose, hypermobile joints that often dislocate easily, along with delayed wound healing, and a tendency to very early onset of varicose veins. The latter is due to the blood vessels being more compliant and stretchy than in unaffected individuals. Those with EDS have chronic fatigue and widespread pain of uncertain cause, which of course overlaps with the central features of CFS.

Here are some examples of joint hypermobility in our CFS patients. This slide shows items that comprise the 9 point Beighton score of JH: one point is assigned for the ability to dorsiflex each 5th finger past 90 degrees, one point on each side for bringing the thumb to the forearm, one for more than 10 degrees of hypermobility at the elbows, and knees, and the 9th point is for the ability to place the palms on the floor bending over at the waist.

Now, if CFS patients were anything like the healthy population, we would expect them to be less flexible after several months of reduced activity rather than more flexible. In contrast, here’s what we found when we examined things systematically:

Comparing 58 consecutive new patients with CFS to 58 adolescents without fatigue, note the completely different distribution of their results on the 9-point Beighton score. 60% with CFS compared to 24% of healthy children met criteria for hypermobility, identifying this trait as another exam abnormality that is present from birth, and constitutes a risk factor for developing CFS.

The synthesis of the pediatric CFS examination studies is that all studies in which the response to upright posture is measured in adolescents with CFS report higher rates of OI.  Upright posture consistently aggravates CFS. All studies that examine HRV in adolescents report a sympathetic predominance. Dependent acrocyanosis is a common sign. JH is a risk factor for both CFS and OI. So, in contrast to the papers from the early 1990s, it turns out there are a number of objective abnormalities on the examination of adolescents with CFS. As Yogi Berra said, you can observe a lot just by looking.

Kommentar:

Det ble lite med overskudd til å oversette denne presentasjonen. Den inneholder en rekke flere funn som er meget relevant for barn og unge med mistenkt ME og hva som faktisk er funnet ved bare å observere de kliniske tegnene. Det er referanser til flere studier som viser signifikante forskjeller mellom ME syke barn og unge vs kontroller.

Det må sies at Dr. Rowe virket ganske så frustrert over det manglende fokuset på disse barna og den manglende kunnskapen hos leger rundt om, når det finnes så mange objektive tegn som skiller ME syke fra friske og andre sykdommer. Han stiller også kritiske spørsmål ved for tidlig diagnose, spesielt ved akutt EBV.

Det er verdt å merke seg de objektive funnene vist her ved bilder. Noe som er gjennkjennbart hos ME-pasienter. Når vi kommer til hypermobile ledd så må det sies av egen erfaring at det sliter ekstra i leddfestene og gir mer smerter enn da en var frisk. Grunnen er at du ikke klarer å stabilisere muskel og ledd i riktig posisjon ved invalisiserende sengeleie. Kan også verifisere funnet her om at leddene er minst like fleksible, men at muskelaturen er stivere.

Dr. Rowe sa under presentasjonen at hypermobile ledd ikke alene disponerer for ME (observert mellom 50 og 60 %)og at det er mest sannsynlig flere faktorer som spiller inn. Han er heller ikke alene om å ha observert en overrepresentasjon av Ehlers-Danlos syndrome (EDS) blant ME-pasienter. Dr. Dan Peterson og Dr. Cheney har funnet det samme i Nevada-epidemien og Dr. Shoemaker som har studert biotoksin-relaterte sykdomstilstandder har samme observasjoner.

Dagens oppfordring må være dette sitatet:

It turns out there are a number of objective abnormalities on the examination of adolescents with CFS. As Yogi Berra said, you can observe a lot just by looking!

Andre relevante bloggposter:

Wyller og vippetesten Ortostatisk intoleranse og POTS

Hvilke barn/ungdom har risiko for utvikling av ME/CFS etter kyssesyke?

Med fokus på ME syke barn og unge: Barnelege og Dr David Bells oppfølgingsstudier 13 og 25 år etter epidemi-utbruddet i Lyndonville NY USA. Hvordan går det egentlig med disse «barna» 25 år etter?

«Jeg angrer på at jeg var for snar med konklusjonene i 13 års studien, fordi det har ført til den feiloppfatningen at barn og unge med ME har så gode prognoser. Jeg beklager at jeg kommer med dårlig nytt» Dr. David Bell på Invest in ME konferansen i 2011.

Dr. Bell praktiserer den dag i dag allmennmedisin i Lyndonville, New York sammen med sin kone Nancy, som er hjemmesykepleier. Omtrent halvparten av pasientene sett i praksisen lider av kronisk utmattelse/trøtthet, fibromyalgi, ortostatisk intoleranse, og / eller myalgisk encefalomyelitt.

I perioden mellom januar 1984 og desember 1987 ble det registrert 214 tilfeller av individer med uforklarlig aktivitetsutløst sykdom i ett lite tettsted Lyndonville i New York fylke. Når en får ett slikt cluster-utbrudd med sykdomstilfeller kaller en det for en epidemi. Ofte forblir årsaken ukjent. Flere individer ble syke i samme periode, men tilfrisknet innen tre måneder. Dette er i samsvar med årlig influensautbrudd og som for eksempel svineinfluensa-epidemien. Giardia-epidemien i Bergen er ett tilsvarende eksempel. I Norge har vi Rykkin og Bærums verk, hvor det er opphopning/cluster av ME-tilfeller med ukjent årsak.

Av de 214 individene i Lyndonville var 46 (21,5 %) under 18 år ved sykdomsutbruddet. Siden det ikke var utviklet diagnose kriterier, utviklet Dr. Bell som var barnelege i en privat klinikk på stedet ett eget kriteriesett (i 1988) for barn og unge som viste tegn på flere medisinsk uforklarlige somatiske symptomer og aktivitets-utløst utmattelse. Det er verdt å nevne at forhåndstallet barn vs voksne er likt det en har registrert ved tilsvarende lokale sykdomsutbrudd

Dr med David S. Bell er uteksaminert fra Harvard College i 1967 med en AB grad i engelsk litteratur etterfulgt av Boston Universitet med en MD grad i 1971. Forskerutdanning i pediatri ble avsluttet i 1976 med særlig vekt på opplæring i Pediatrisk atferd og utviklingsforstyrrelser. I 1978 begynte han arbeid ved Universitetet i Rochester, og senere startet han en privat praksis i byen Lyndonville nord i delstaten New York.

I følge wikipedia bodde det 838 innbyggere i tettstedet i 2010 (2). Området er kultur og landbruksområde med muligens frukt/grønnsaksproduksjon, samt husdyrbruk. Ved tidspunktet for utbruddet var befolkningstallet om lag 25 000 med tettstedet og nærliggende berørte områder.

Dr. Bells oppfølgingsstudie av barn og unge 13 år etter sykdomsutbruddet (1):

I en studie 13 år etter sykdomsutbruddet har Bell gjort intervjuer og fysiske undersøkelser av 35 av barn og unge som ble rammet av det vi i dag kaller sykdommen ME.

Tabell 1 viser en oversikt over de 35 deltakerne i studien. Alle tilfredsstilte CDC 1994 kriteriene sett i ettertid. Av fordelingen med hensyn til kjønn er 68,6 % kvinner og 31,4 % menn.

22,9 % hadde en akutt sykdomsstart med influensa-lignende sykdomsmønster, mens de resterende 77,1 % hadde en gradvis sykdomsdebut.

Når det gjelder alder er den yngste på 5 år og 22,9 % fordeler seg i aldersgruppen 5-9 år. I gruppen 10-14 år befinner 45,7 % av barn og unge og 31,4 % i aldersgruppen 15-18 år. Dette gir en snittalder på 12,1 år.

I henhold til CDC kriteriene er det åtte symptomer, hvor en minst skal tilfredsstille fire av de og som vi kan se her er det høye skår på samtlige åtte symptomer ved sykdomsstart. Bell fikk jo disse pasientene inn på kontoret sitt under epidemien og har følgelig gjort fysiske undersøkelser av pasientene sine. Samtlige pasienter hadde uforklart utmattelse ved sykdomsstart. De fleste av barna/unge hadde også sår hals/tilbakevendende sår hals, sykdomsfølelse, hodepine, ømme lymfekjertler, kognitive problemer/dysfunksjon og smerter i ledd og muskler. Det ble også registrert at symptomer ikke bedret seg ved hvile og ikke igjenoppfriskende søvn.

Resultatene av denne studien viser at:

Deltakere som mener de er blitt friske utgjorde 37,1 %, i den forstand at de kan arbeide og trene uten symptomøkning, mens 42,9 % mener at de har blitt bedre, men er ikke blitt frisk (lett til moderat grad av ME).

Hele 11,4 % betrakter seg selv som kronisk syke med store begrensninger i hverdagen og 8,6 % har blitt sykere siden sykdomsstart.

Fravær fra skole: 22,9 % hadde mer enn to års fravær fra skole og fem av disse var fremdeles alvorlig syke ved 13 års oppfølgingsstudie. For barn og unge med ME er fravær fra skole en god parameter og relatert til både sykdomsgrad og den sosiale isolasjonen som følge av sykdommen.

Med tanke på prognose viser denne studien at 20 % av barn og unge fremdeles har alvorlig til svært alvorlig grad av ME med vedvarende somatiske symptomer og nedsatt funksjonsevne selv 13 år etter sykdomsutbrudd.

Dr. David Bells oppfølgingsstudie 25 år etter sykdomsutbruddet:

Det er ikke skrevet en publikasjon på 25 års studien, slik at følgende informasjon er hentet i fra Bells video presentasjon i april 2011 for Massachusetts CFIDS/ME & FM Association (3), som er en utvidet presentasjon i fra den som ble holdt på Invest in ME konferansen i mai 2011(5). Ett referat fra april 2011(4) presentasjonen kan du også lese (se referanselista).

Deltakere: I 25 års studien er det 28 (n=28) pasienter som deltok. Dette er ikke er de samme pasientene som deltok i 13 års studien, men ble vurdert til å representere utbruddet. Tre personer som hadde utviklet kreft var utelukket for denne studien.

Kontroller: Disse ble nøye utvalgt slik at det ikke var individer som for eksempel har hatt kyssesyke (fordi at de viser heller ikke en «frisk» profil etter 25 år, selv om de ble friske etter to til fire år – spontan tilfriskning ) eller en annen sykdom varte mer enn en til to uker. Altså en meget frisk kontrollgruppe.

Metode: Det ble brukt en rekke intervju instrumenter som SF-36.

Bildet viser en oversikt over hvilke instrumenter som ble brukt i studien.

Resultater:

Av 28 individer er n= 2 frisk, noe som utgjør 8 % av studiedeltakerne:

Med frisk menes ingen aktivitetsbegrensning. De kan trene, arbeide full tid, altså frisk uten symptomer som deltakere i kontrollgruppen.

Av 28 individer er n= 5 vedvarende alvorlig til svært alvorlig syke og utgjør 20 % av individene. Noen har forverret sykdomsgrad i løpet av årene.

Disse pasientene har aldri kommet seg etter utbruddet og er vedvarende kronisk syke i kategori husbunden, sengeliggende og pleietrengende.

Av 28 individer er n=18, altså 72 % av studiedeltakerne i mild til moderat grad av ME:

Dette innebærer at de ser på seg selv dom relativt friske og oppgående individer. Har tilfrisket, men er ikke frisk. Det innebærer aktivitetsbegrensning ut over tålegrensene.

Symptom og alvorlighetsgrad vs kontroller:

Bildet viser symptomskala mellom de tre gruppene: kontroller, vedvarende alvorlig til svært alvorlig (persisting) og gruppen mild til moderat ME (remitting). Skalaen går fra 0 til 10, hvor 0 er ingen symptomer.

Bell funksjonskala:

De fleste ME-pasienter er kjent med denne skalaen og brukes som en egenvurdering og/eller samråd med lege på sykdomsgrad/funksjonsgrad. 0 % til 100 %, hvor sistnevnte er frisk som før sykdomsstart. (en annen skala som er mye brukt er KS)

I Bells 25 års studie fordeler funksjonsnivået seg slik:

Kontroller: 100 %

Remitting/tilfriskning-gruppe: 85 %

Vedvarende sykdom: 30 %

I en kommentar sier Bell at funksjonsevnen er nært knyttet opp mot ortostatisk intoleranse, som er en svært funksjonsnedsettende og funksjonshemmede/invalidiserende symptom og karakteristisk ved sykdommen ME.

Noen eksempler fra Tilfriskningsgruppen:

Bildet viser en oversikt over verktøyet SF-36 med forklaringer. Det første spørsmålet er hvordan du føler deg og har fem alternative valg.

 Dette bringer oss over til de som er i gruppen mild til moderat grad av ME. SF-36 viser at mestring av sykdom (coping) og at en tilsynelatende ser både frisk og har blitt sosial i samfunnet ikke tilsier at en faktisk er frisk eller at sykdommen faktisk har «brent ut». Det betyr i praksis at pasienten er oppegående og aktiv helt til det kommer til utagerende aktiviteter som ta seg en fest, ekstra trening og svært belastende fysiske arbeidsoppgaver.

Pasient GB: er en dame på 42 år og sier at hun har det bra. Har familie og kan gjøre de fleste hverdagslige gjøremål, tilfreds med livet. Skårene på SF-36 avslører imidlertid en helt annen historie med hensyn til fysisk kapasitet, selv om pasienten påstår at alt er bare bra.

 Oppetid:

Bildet viser etter Bells mening ett av de mest sentrale spørsmålet en lege bør stille pasientene sine og det er antall timer total opptid i døgnet. Som vi ser her er det også her ME-pasienter med mild til moderat ME ligner eller kommer nærmest en frisk kontrollgruppe.

I alvorlig grad av ME kommer det frem at opptid er ca 2 timer pr døgn, mens ved svært alvorlig grad av ME er opptiden ca en til 2 timer pr døgn. Da er det tatt med alle 10 min, 15 min intervaller som å komme seg på do, få i seg mat og drikke, pleie gjennom døgnet. Med andre ord må ikke forveksles med kontinuerlig sammenhengende oppetid.

Langtidsutsiktene for ME-pasienter:

Bells oppsummering og spørsmål:

Hvordan definere at en person med ME har blitt «frisk»?

Problemstillingen «Health-identity confusion»?

Konsekvensen av langvarig ME selv om pasienten har tilfrisket og har mild til moderat grad av ME og eller har vært i moderat grad gjennom det meste av sykdomsforløpet?

Det første barnelege Bell presiserer er at en kan ikke fortelle ett barn som ikke er frisk at det er frisk. Det skaper identitetsproblemer og full forvirring.

Dette er noe han tar opp i problemstillingen om det faktisk er ett stort identitets-forvirrings problematikk til og omkring egen helse når vi kommer til sykdommen ME. Noe han svarer ett klart JA til gjennom sin minst 25 årlige praksis med personer som viser klare tegn til sykdommen ME.

Som han sier så skiller det seg ut flere grupper. De som benekter sin sykdom under alle omstendigheter med ignorering og dersom noen påpeker at du ikke er frisk så er det de andre som der er galt med. For eksempel så fortalte han om en dame som hadde ved flere anledninger hadde epileptiske anfall, hvor vedkommende har en anfallstype hvor du er ubevisst og dermed vet du ikke at du har hatt anfall. Symptomer som følge blir benektet.

Så kommer vi til gruppen hvor du har blitt overbevist om at du er hypokonder, lider av psykiske lidelser og symptomene er som følge av de. Når en har hørt om det i 25 år fra du er barn/ungdom så er det problemer med å få pasienten til å innse at en har en alvorlig lidelse.

Individer som forble vedvarende invalidiserende syke har akseptert at de faktisk er syke uansett hvilken somatisk diagnose de ble gitt. Så der er liten forvirring omkring egen helsetilstand.

Hva er «frisk» i sykdommen ME?

Som vi hører Bell si her så er mestring av egen sykdom vesentlig, samt at flere tilfriskner og oppnår en god funksjonsevne. De vil karakterisere seg som friske, selv om de har en mild til moderat grad av ME. De har akseptert sine begrensninger og praktiserer disse i hverdagen.

Men her oppstår også forvirring i forskningssammenheng, fordi det gir falske prognoser.

Oppsummering prognose 13 år og 25 år etter sykdomsutbrudd:

Bell oppsummerer sine studier med at: 25 års studien avslører at barn og unge med ME har langt dårligere prognoser enn hva som etter hans mening har blitt feilaktig brukt etter 13 års studien. Dette er ett viktig poeng, fordi de færreste blir helt funksjonsfriske og forblir ikke funksjonsfriske selv etter 25 år.

Resultatene i 13 år studien med 20 % vedvarende invalidiserende ME er det samme som i 25 års studien. Resultatene for gruppen som tilfrisknet og/eller har en mild til moderat grad av ME viser ett langt mer nyansert bilde av prognosebildet og sykdommen ME.

Som Bell sier i presentasjonen tar han frem utbruddet på Island, hvor en så tilsvarende resultater med hensyn til prognose og også hvor feil forskere kan ta om en ikke stiller riktige spørsmål eller bruker verktøy som avslører hvem som fremdeles har sykdommen, altså symptomer som vedvarer.    

Oppsummering langtidsutsikter for sykdommen ME:

Både 13 år og 25 års studien tar utgangspunkt i barn og unge som ble rammet av ME. Disse barna er nå blitt +/- 40 år. Her kommer Bell med det kan sier er dårlige nyheter til ME-syke.

Grunnen til det er at en har vedvarende sykdomsaktivitet og han relaterer en god del til en nedadgående funksjonstilstand med oksidativt stress. Som han sier så er det flere studier som viser at ME pasienter har økt oksidativt stress som følge av sykdommen.

Det han bekymrer seg for og til dels ser er at vedvarende sykdom kombinert med alder ikke er en heldig kombinasjon, fordi det akselererer aldringsprosessene i kroppen.

Noe en faktisk må forberede seg på, fordi at en kan for eksempel ha hatt lavgradig ME, men har fungert med mestring over mange år, men så progresser sykdommen når du er 30, 40, 50.

Pasienten GB er ett eksempel på det hvor fysiske funksjonsskår er lave og viser tegn til at en er langt sykere enn en selv tror eller vil tro på.

Bell mener at spørsmålstillingen og fokuset bør rettes i større grad til:

Hvordan definere at en person med ME har blitt «frisk»?

Problemstillingen og forekomst av «Health-identity confusion»?

Konsekvensen av langvarig ME selv om pasienten har tilfrisket og har mild til moderat grad av ME og eller har vært i moderat grad gjennom det meste av sykdomsforløpet?

Hovedkonklusjon:

Bells 13 års studie har blitt feilaktig misbrukt til å påstå at barn og unge rammet av ME har gode prognoser til å bli frisk. De færreste blir helt frisk. Noe som samsvarer med tilsvarende studier.

Når barn og unge føler seg syke og de blir fortalt at de ikke feiler noe skaper dette identitetsproblemer og forvirring hos barn og unge.

20 % forblir invalidiserende syke med alvorlig til svært alvorlig grad av ME.

De fleste blir gradvis bedre og lærer seg å leve med sykdommen, såkalt coping og tar hensyn til egne begrensninger bevisst eller ubevisst. Mange lever gode og tilfredse liv, selv om de misset noen år på skolen.

Ortostatisk intoleranse er assosiert med høy sykdomsgrad hos barn og unge med ME.

Kommentar:

Bell formidler her en naturlig sykdomsutvikling i forhold til sykdommen ME. Han har aldri vært i tvil om at dette er en somatisk sykdom på grunn av at han hadde flere av pasientene i sin praksis før utbruddet kom.

Ingen i hans praksis har blitt prakket på at sykdommen og sykdomsfølelse ikke er reell og at trening og gradert trening er veien å gå for tilfriskning – heller tvert om. De kliniske observerbare tegnene etter gitte kriterier og sykdomshistorie er tilstede og da er det heller ikke i tvil om at det er sykdommen ME det er snakk om.

Sykdommen ME har aktivitetsbegrensing og god prognose er avhengig av å få god informasjon om sykdommen og bli regelmessig oppfulgt.

Kilder og referanser:

1 Bell, D et al. (2001) Thirteen-Year Follow-Up of Children and Adolescents With Chronic Fatigue Syndrome. Pediatrics Vol. 107 No. 5 May 1, 2001pp. 994 -998 (doi: 10.1542/peds.107.5.994)

Full tekst: FollowUp of Children and Adolescents With CFS_Bell_2001

2 Wikipedia

Google maps

3 David Bell’s April 2011 presentation to the Massachusetts CFIDS/ME & FM Association. Video opptak med same presentasjon som ble holdt under Invest in ME konferansen i mai 2011.

4 Referat 25 Year Follow up in Chronic Fatigue Syndrome: Rising Incapacity by Joan Livingston

5 Invest in ME, presentasjon i mai 2011

Dr Bell’s Disability Scale

Tidligere relevante innlegg:

Med fokus på ME-syke barn og unge: Oppfølgingsstudie fra 2010 inkludert pasienter med gjennomført «vanlig tradisjonell» behandling

Med fokus på ME-syke barn og unge: Wyller og vippetesten – ortostatisk intoleranse

SLUTTORD:

Identitetsproblemer og forvirring hos barn og unge med ME og voksne med ME i forhold til egen helse er noe som vi både ser og hører om, og inngår i Norge som rehabiliteringstilbud både fra NAV og i regi av helseforetakene.

Med fokus på ME-syke barn og unge: Wyller og vippetesten

Barn og unge kan også bli rammet av ME. Noen blir alvorlig og livstruende syke – likevel blir de ikke verken oppfattet eller behandlet på lik linje med andre barn og unge som blir alvorlig syke. I dette innlegget skal vi se på vippetest/tilt-test (HUT) som benyttes for å diagnostisere ortostatisk intoleranse og POTS, samt dysautonomia og synkope (1). Bakgrunnen er at det viser seg at Wyller ikke bruker standardiserte protokoller for tilt-testing av disse symptomene som er svært fremtredende og invalidiserende i pasienter med ME. Tilt-testen indikerer ofte alvorlighetsgraden i sykdommen og dermed hvor stor invalidisering-grad pasienten har.

Abnormalities in cardiovascular control of blood pressure and autonomic regulation of the heart may contribute to some physical symptoms of CFS. Cardiovascular changes can be examined using the head-up tilt (HUT) test, a noninvasive orthostatic test that in some can yield syncope (besvimelse) or near syncope with symptoms of orthostatic intolerance (OI), i.e. lightheadedness (svimmelhet), nausea (kvalme), blurred vision (uklart syn/tåkesyn), sweating (svetting), headache (hodepine). (6).

Cardiovascular changes accompany or are preceded by OI on HUT. Two forms have been linked with CFS in research studies: neurally mediated hypotension (NMH) in which there is an abrupt drop in blood pressure (blodtrykksfall) and postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) in which there is an excessive tachycardia with HUT. (6).

I ICC kan vi lese at: Det er funn i en undergruppe av pasienter at disse har mindre hjerter spesielt i det venstre vertikkelkammeret og har dårligere hjertefunksjon [112, 113] noe som støtter tidligere rapporter og hjerte/kar og venstresidens ventrikkel dysfunksjon [114-116], noe som predisponerer til ortostatisk intoleranse [14, 117]. Lavt blodtrykk og døgnvariasjoner kan ha sin årsak i unormal regulering av blodtrykket [118]. Endret kontroll og reduserte nivåer av kortisolproduksjonen ved aktivitet og påfølgende aktivitet kan også være involvert her. Ortostatisk intoleranse er assosiert med en funksjonell svekkelse og økning av alvorligheten i symptombildet[119]. Målbare vaskulære avvik kan ha sin årsak i at hjernen ikke får tilstrekkelig blodtilførsel i oppreist/ stående posisjon [12, 117], noe som opplever når de blir stående for eksempel i kassa-kø i butikken. (3)

Fra hovedartikkelen «Synkope hos barn og voksne» kan vi lese: (4)

Synkope er et symptom definert som bevissthetstap som vanligvis fører til fall, det inntreffer plutselig og går helt over. Det er en viss overlapping mellom andre former for bevissthetstap og synkope, noe som gjør at tallene for forekomst varierer. Hos barn og unge voksne er synkope vanlig. 15 % av alle barn under 18 år har hatt minst ett tilfelle av bevissthetstap. Det tilsvarende tallet hos unge voksne er 20 – 40 %. Omtrent 5 % av småbarn har hatt anfall der de har «holdt pusten» («breath holding spells»).  De fleste besvimelsesanfall er trolig engangstilfeller som kan håndteres av allmennlegen, men noen ganger kan alvorlige sykdommer som trenger videre spesialisert utredning debutere med bevissthetstap.

Vippetest

Etter at man har utelukket hjertesykdom som årsak til synkope og ikke har fått frem entydige svar gjennom sykehistorien, er det mulig å undersøke pasientens ortostatiske toleranse eller mulige patologiske forhold i de refleksene som er nødvendige for å opprettholde adekvat cerebral blodforsyning med vippetest («tilt test»). Vippetesten er en slags «stresstest» for det sympatovasovagale systemet, og blir gjennomført i absolutt stillhet og med dempet belysning. Den fastende pasienten blir spent fast til et vippebord som kan svinges opp fra vannrett til nesten stående stilling. Forflytning av blodet til underekstremitetene gir nedsatt minuttvolum og dermed lavere blodtrykk. Den normale reaksjonen fra det sympatovasovalgale systemet er at blodtrykket reguleres opp via økt hjertefrekvens, økt minuttvolum og perifer vasokonstriksjon. Hvis en av mekanismene svikter og hjernen blir underforsynt, kan dette føre til synkope.

Vippetesten er ikke evaluert hos små barn, men den kan gjennomføres fra seks års alder. Det finnes flere protokoller, men i prinsippet blir pasienten etter en hvilefase i liggende stilling reist opp til 60 grader i ca. 20 minutter. Den høye andelen falskt positive resultater kan reduseres hos pasienter under 18 år med kortere testprotokoll (ti minutter ved 60 grader), noe som gir en spesifisitet på ca. 85 %. Hvis dette ikke fører til hypotensjon og/eller bradykardi og synkope, kan blodtrykket senkes ytterligere med glyseroltrinitrat sublingvalt, noe som kan provosere frem en patologisk refleks.

Det finnes flere forskjellige vippetestresponsklassifikasjoner, men det viktigste er å huske at det er blodtrykksfall (fort eller sakte) og/eller bradykardi (ev. asystole) som inngår i alle responsklassifikasjoner og som delvis har terapeutisk konsekvens.

*

Fra Wikipedia sine sider (1) kan vi lese at tilt-test er normalt utført med 60 til 80 graders vinkel med 20 til 45 minutter varighet og mindre tid dersom signifikante symptomer oppstår. Fastende over natta og behagelig oppvarmet rom. Det er heller ikke unormalt at tilt-testen skjer trinnvis opptil maks vinkel.

*

VB Wyller med flere kommentar til «Synkope hos barn og unge voksne»: (5).

Peter Schuster har i Tidsskriftet nr. 17/2006 en interessant artikkel om synkope hos barn og unge voksne (1). Vi vil gjerne komme med noen innvendinger og utfyllende kommentarer. (…)

Så til kommentarene. Schuster fremhever problemet med vippetestens spesifisitet hos barn og unge. Dette fikk vi grundig demonstrert i egne (upubliserte) forsøk: Vi testet 22 friske ungdommer (12–18 år) uten synkopetendens etter ordinær voksenprotokoll (vipping til 60° i 30 minutter) og observerte da synkope/nærsynkope hos ni (41%).

Spesifisiteten kan bedres ved å forkorte tiden, slik Schuster skriver, men vi mener en viktigere strategi er å redusere helningsvinkelen, samtidig som man bør ta i bruk teknologi for detaljert, ikke-invasiv hemodynamisk kartlegging. Vår rutine for vippetester av barn og unge innebærer helning til 20° i 15 minutter kombinert med kontinuerlig registrering av hjertefrekvens (fra EKG), blodtrykk (fra fingerpletysmografi) og slagvolum (fra transtorakal impedansmåling).

I denne testsituasjonen er formålet ikke lenger å fremprovosere et blodtrykksfall, men å kartlegge det hemodynamiske responsmønsteret ved lett ortostatisk belastning. Analyse av hjertefrekvens- og blodtrykksvariabilitet gir for eksempel detaljert informasjon om de nervøse kontrollmekanismene.

 Vegard Bruun Wyller, Erik Thaulow Barneklinikken, Jan P. Amlie Medisinsk poliklinikk Rikshospitalet-Radiumhospitalet.

*

Fra prosjektbeskrivelsen til Wyller kan vi lese blant annet (det vil bli utført faktiske tilt-tester i forbindelse med klonidin-studien og utvidet test del A): (2).

Pasienter med CFS/ME har også dokumenterte kognitive funksjonsforstyrrelser, og en underliggende forklaring kan være en svekket evne til å bearbeide tanker og stimuli med et negativt emosjonelt innhold (jf. detaljert diskusjon over). Negative emosjonelle opplevelser er dessuten forbundet med kroppslig stressaktivering. Det er derfor mulig at avvikende autonom respons ved ortostatisk belastning ikke skyldes en direkte effekt av sensorisk hypersensitivitet, men er knyttet til en emosjonell negativ opplevelse av den eksperimentelle situasjonen. I så fall ville man forvente en tilsvarende autonom respons hos forsøkspersoner som tenker på en ortostatisk belastning.

De viktigste problemstillingene i denne delen av prosjektet vil være:

a) Om det foreligger tegn på økt smertesensitivitet og endret autonom respons hos CFS/ME pasienter sammenliknet med friske kontroller.

b) Om CFS/ME-pasienter sammenliknet med friske kontroller har avvikende autonom og symptomatisk respons når de utsettes for andre sensoriske stimuli, som handgrip og nervestress-tester.

c) Om CFS/ME-pasienter har avvikende autonom og symptomatisk respons ved rent mentale instruksjoner, som å se for seg ortostatisk test, og når mentale og kroppslige belastninger kombineres.

d) Om det er samvariasjon mellom autonome responser og funn ved funksjonelle nevroradiologiske undersøkelser ved sammenliknbare testparadigmer.

e) Om CFS/ME-pasienter har avvikende blodvolum sammenliknet med friske kontroller.

***

Kommentar – en oppsummering så langt:

Som det fremkommer så bruker altså VB Wyller en tilt-test med bare 20 graders vinkel og 15 minutter, i stedet for 60 til 80 graders vinkel som er det normale for undersøkelser av dysautonomia/ortostatisk intoleranse/POTS.

***

Hva viser andre studier på barn og unge med ME?

Barbara Galland et al.fra New Zealand gjennomførte en kontrollert studie med ME-syke barn og unge i 2008, hvor kontrollene var matchet med henhold til kjønn og alder. Publikasjonen har tittel: «A matched case control study of orthostatic intolerance in children/adolescents with chronic fatigue syndrome»

Et abstrakt er som følger: CDC (1994) diagnosekriterier.

This study aimed to define cardiovascular and heart rate variability (HRV) changes following head-up tilt (HUT) in children/adolescents with chronic fatigue syndrome (CFS) in comparison to age- and gender-matched controls.

Twenty-six children/adolescents with CFS (11-19 y) and controls underwent 70-degree HUT for a maximum of 30 min, but returned to horizontal earlier at the participant’s request with symptoms of orthostatic intolerance (OI) that included lightheadedness.

Using electrocardiography and beat-beat finger blood pressure, a positive tilt was defined as OI with 1) neurally mediated hypotension (NMH); bradycardia (HR <75% of baseline), and hypotension [systolic pressure (SysP) drops >25 mm Hg)] or 2) postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS); HR increase >30 bpm, or HR >120 bpm (with/without hypotension).

Thirteen CFS and five controls exhibited OI generating a sensitivity and specificity for HUT of 50.0% and 80.8%, respectively. POTS without hypotension occurred in seven CFS subjects but no controls. POTS with hypotension and NMH occurred in both. Predominant sympathetic components to HRV on HUT were measured in CFS tilt-positive subjects.

In conclusion, CFS subjects were more susceptible to OI than controls, the cardiovascular response predominantly manifest as POTS without hypotension, a response unique to CFS suggesting further investigation is warranted with respect to the pathophysiologic mechanisms involved.

I publikasjonen nevner hun en annen studie på barn og unge med ME, Stewart JM et al. (1999) med samme formål. Denne studien konkluderer med følgende: We conclude that chronic fatigue syndrome is highly related to orthostatic intolerance in adolescents. The orthostatic intolerance of CFS often has heart rate and BP responses similar to responses in the syndrome of orthostatic tachycardia suggesting that a partial autonomic defect may contribute to symptomatology in these patients.

I diskusjonsdelen snakker Galland om de ulike resultatene i disse to studiene:

Stewart et al. investigated responses to 80-degree HUT in 26 CFS patients (11–19 y) and 13 healthy controls. All but one CFS subject and four of 13 controls experienced OI. Another study reported a predisposition to OI symptoms with standing in 57% of young cases.

Our findings are in agreement with a previous study by Stewart et al. in relation to more CFS than control children/adolescents exhibiting a positive response to HUT. However, unlike their study in which 96% of CFS subjects and 31% of controls responded positively, only 50% of our CFS subjects and 20% of controls responded this way. It is not clear why some had perfectly normal responses to the tilt, despite clear CFS symptomatology. Perhaps it represents the variable nature of the disease and/or the fact that we used a more conservative protocol than Stewart et al.. Thus, the HUT was shorter (30 min versus 40 min), a slighter tilt angle was used (70 degrees versus 80 degrees) (…).

Kom: Denne og disse studiene er det brukt henholdsvis 70 og 80 grader tilt-test vinkel. Begge er trolig en CDC 1994 kriterier. Konklusjonen er det samme i begge at ortostatisk intoleranse og også POTS er en del av symptombildet og kan trolig være svært invalidiserende hos ME-syke barn og unge.

 ***

Referanser:

1 Wikipedia om tilt-test/vippetest står om ME/CFS

2 Norsk Forskning – Kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME hos ungdommer, Behandling og basale sykdomsmekanismer, NorCAPITAL

3 Norsk oversettelse av grunnlaget og behovet for de nye ME kriterier – publikasjonen juli 2011:

4 Schuster P. Synkope hos barn og voksne. Nr. 17 – 7. september 2006. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:2250-2

5 Wyller et al. (2006). Kommentar til Synkope hos barn og unge voksne. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2006; 126 Fulltekst (pdf):

wyller om vippetest_metode 60 for BTfall 20 fo

6 Galland BC, Jackson PM, Sayers RM, Taylor BJ (February 2008). «A matched case control study of orthostatic intolerance in children/adolescents with chronic fatigue syndrome». Pediatr. Res. 63 (2): 196–202. PubMed

Fulltekst (pdf): A_Matched_Case_Control_Study_of_Orthostatic.17

Andre anbefalte linker:

Naschitz JE, Sabo E, Dreyfuss D, Yeshurun D, Rosner I (November 2003). «The head-up tilt test in the diagnosis and management of chronic fatigue syndrome». Isr. Med. Assoc. J. 5 (11): 807–11.

***

Kommentarer og refleksjoner om

Wyllers vippetest/tilt-test på ME-syke barn og unge:

 

Som det fremkommer i innlegget bruker altså VB Wyller en tilt-test med bare 20 graders vinkel og 15 minutter, i stedet for 60 til 80 graders vinkel som er det normale for undersøkelser av dysautonomia/ortrostatisk intoleranse/POTS.

«I denne testsituasjonen er formålet ikke lenger å fremprovosere et blodtrykksfall, men å kartlegge det hemodynamiske responsmønsteret ved lett ortostatisk belastning. Analyse av hjertefrekvens- og blodtrykksvariabilitet gir for eksempel detaljert informasjon om de nervøse kontrollmekanismene.» sier Wyller i en kommentar i 2006. Denne måten å utføre tilt-test har han gjennomført i alle sine studier og kommer også til å gjøre det i den pågående forskningen på ME-syke barn og unge.

Hensikten er altså ikke å teste om barna har ortostatisk intoleranse og/eller POTS og angivelig dysautoanomia, altså en feilregulering som påvirker flere systemer i kroppen.

Wyller er mest interessert i å teste «nervøse kontrollmekanismer». Ikke nok med det, ser vi at i prosjektbeskrivelsen er Wyller også ute etter å finne ut om:

«Negative emosjonelle opplevelser er dessuten forbundet med kroppslig stressaktivering. Det er derfor mulig at avvikende autonom respons ved ortostatisk belastning ikke skyldes en direkte effekt av sensorisk hypersensitivitet, men er knyttet til en emosjonell negativ opplevelse av den eksperimentelle situasjonen. I så fall ville man forvente en tilsvarende autonom respons hos forsøkspersoner som tenker på en ortostatisk belastning.»

Ved å teste ME-pasientene vs kontroller med:

c) Om CFS/ME-pasienter har avvikende autonom og symptomatisk respons ved rent mentale instruksjoner, som å se for seg ortostatisk test, og når mentale og kroppslige belastninger kombineres.

d) Om det er samvariasjon mellom autonome responser og funn ved funksjonelle nevroradiologiske undersøkelser ved sammenliknbare testparadigmer.

*

Mens Wyller bruker lavgradig tilt-test for å fremprovosere en stressreaksjon, arbeider altså seriøse forskere, som Galland et al. og Stewart et al., med å se om ME-syke barn og unge har ortostatisk intoleranse og dysautonomia og hvordan alvorligheten i sykdommen påvirkes i de unges liv og hverdag.

Selv om lavgradig tilt-test avslører: These findings suggest that adolescents with CFS have sympathetic predominance of cardiovascular regulation during very mild orthostatic stress. Possible underlying mechanisms are moderate hypovolemia (lavt blodvolum), abnormalities of reflex control or physical de-conditioning. (Wyller et al. (2007)).

Så vil en vinkel på 20 grader på en tilt-test avsløre alvorlighetsgraden til ME-syke barn og unge på en slik måte at det gir ett riktig symptombilde og rett behandling i forhold til behandlingstilnærmelser som praktiseres på barn og unge med ME i dag?

  *****