Hvilken medisinsk forskningsdokumentasjon ligger til grunn for anbefaling av kognitiv atferdsterapi og LP til pasienter med Myalgisk Encefalopati (ME)

I dette innlegget er overordnet problemstilling:

Hvilken medisinsk forskningsdokumentasjon ligger til grunn for utøvelse av rehabilitering/trening- og kognitivbehandling med særskilt fokus på gruppen ME-syke barn og unge? Hvor stor er effekten? 

Innlegget vil også gi innsikt om der er faglig grunnlag for anbefaling av kurset LP av helsepersonell ansatt i helsetjenesten.

Kortlenke til dette innlegget: http://wp.me/p1wvHk-1CS

Definition of conflict and the power imbalance_The Illness of ME

Les mer «Hvilken medisinsk forskningsdokumentasjon ligger til grunn for anbefaling av kognitiv atferdsterapi og LP til pasienter med Myalgisk Encefalopati (ME)»

Blogganbefaling: James C Coyne sender åpent brev til Cochrane Collaboration 6mar2016 – To whom it may concern

Blogganbefaling: James C Coyne sender åpent brev til Cochrane Collaboration 6mar2016.

Coyne setter spørsmåltegn om publikasjonen og oversiktsstudien, Den nye Cochrane-oversikten som er en oppdatering av en oversikt fra 2004 av ; Larun L, Odgaard-Jensen J, Brurberg KG, Chalder T, Dybwad M, Moss-Morris RE, Sharpe M, Wallman K, Wearden A, White PD, Glasziou PP. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome (individual patient data) (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD011040, og enkelte av forfatters interressekonflikt med en industri som kan ha fordel av bestemte konklusjoner. Coyne refererer til en tidligere sak og gjennomgang hvor budskap er Risiko for Bias vurdering ved å ta med forskningsstudiene forfatternes interessekonflikt i betraktning.

Fra Kunnskapssenteres sider 11feb2015 kan vi lese fælgende:
Den nye Cochrane-oversikten er en oppdatering av en oversikt fra 2004 som viste at treningsbehandling hadde lovende resultater hos voksne med CFS/ME. Siden den gang er det publisert flere studier som vurderer effekt og sikkerhet av trening som behandling for voksne med CFS/ME.

Forskerne sammenfattet resultatene fra åtte randomiserte kontrollerte studier som inkluderte til sammen 1518 voksne med CFS/ME.

Fem studier ble utført i Storbritannia og de tre andre fra Australia, New Zealand og USA.

Pasientene hadde vært syke mellom 2,3 og 7 år og de kunne ikke være sengeliggende eller i rullestol.

I sju av studiene bestod behandlingen av aerobe treningsformer som å gå, svømme eller sykle. Én studie tok for seg anaerob trening, for eksempel tøyning eller styrkeøvelser. Treningsbehandlingen gikk over 12 til 26 uker, og begynte vanligvis med fem til 15 minutter per dag, ofte med gradvis økning over tid.

Les mer: http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/treningsbehandling-kan-hjelpe-me-pasienter

Omtale av Cochrane-oversikt – 2015, 11feb2015 endret 5mai2015:

Hva er denne informasjonen basert på?

Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser i mai 2014, og fant åtte randomiserte kontrollert studier med til sammen 1518 personer som de inkluderte i oversikten. Diagnosen CFS/ME ble satt ved bruk av to ulike verktøy.

I tre studier ble Center for Disease Control sine kriterier brukt, og i fem andre studier ble Oxford-kriteriene brukt.

Treningsbehandlingen varte fra 12 til 26 uker. Syv studier benyttet variasjoner av aerob treningsbehandling somturgåing, svømming, sykling, dansing eller blanding av disse aktivitetene. Intensiteten varierte fra lav til ganske høy. I én studie ble det benyttet anaerob trening.

Personene i kontrollgruppen fikk enten vanlig behandling eller avspenning, eller en kombinasjon av disse. To studier sammenliknet effekten av treningsbehandling med kognitiv atferdsterapi (CBT), en så på kognitiv terapi, en så på støttende samtale, en om pacing, en om farmakologisk behandling, og en om kombinasjonsbehandling. Oppfølgingstiden varierte.

Treningsbehandling ble hovedsakelig gitt av en erfaren fysioterapeut, men i enkelte av studiene var det sykepleiere som sto for terapien. Det var relativt mange av deltakerne som også hadde andre typer plager eller tilstander, hovedsakelig depresjonssymptomer. Denne oversikten er en oppdatering av en tidligere Cochrane-oversikt.

Les mer: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/bedre-helse-med-treningsbehandling-for-personer-med-kronisk-utmattelsessyndrom

Hvis du har spørsmål eller kommentarer til Cochrane-oversikten om CFS/ME kan du sende e-post til: cfsme@kunnskapssenteret.no

På ME-fronten: Kronikk «Hva er egentlig myalgisk encefalopati?» i Tidsskriftet 20 oktober 2015

Det finnes gode kriterier for diagnostikk av myalgisk encefalopati, men vår erfaring er at kunnskapen om sykdommen ofte er mangelfull. Manglende viten fører ofte til feildiagnostikk og feilbehandling. Det trengs mer forskning, behandlere trenger økt kompetanse, og det må ryddes opp i diagnosekriteriene.

Tidskriftet nr 19 har publisert en kronikk 20 oktober 2015 med titel «Hva er egentlig myalgisk encefalopati?».  Kronikken ble Mottatt 19.1. 2015, første revisjon innsendt 7.5. 2015, og godkjent 26.8. 2015.Forfatterene er i fra ulike forskningsinstitutter.

«Internasjonalt har en somatisk forståelse av myalgisk encefalopati gradvis vokst frem, bl.a. som resultat av ny og bedre forskning. I USA har dette synet en stadig økende oppslutning og er nå dominerende innen ledende forskningsmiljøer.

På grunn av en tidligere mer psykosomatisk forståelse, i tillegg til brede diagnosekriterier, er pasienter blitt forsøkt behandlet med ulike psykologiske og psykosomatiske behandlingsopplegg.»

Kronikk ME_Tidsskriftet 20okt2015_Saugstad m flFinn/find (read) Kronikk: T. Egeland, A. Angelsen, R. Haug, J-O. Henriksen, T. E. Lea og O. D. Saugstad (2015).  Hva er egentlig myalgisk encefalopati? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1756 – 9 doi: 10.4045/tidsskr.15.0089  [lang UK/US]

Les mer «På ME-fronten: Kronikk «Hva er egentlig myalgisk encefalopati?» i Tidsskriftet 20 oktober 2015″

Laruns doktorgradsavhandling: Kronisk utmattelsessyndrom. Kunnskap, aktivitet og utfordringer 29 september 2011 – en intro

Fysioterapeut og forsker Lillebeth Larun disputerte med doktorgradsavhandling ved Universitetet i Bergen 29 september 2011 med tittel  Kronisk utmattelsessyndrom. Kunnskap, aktivitet og utfordringer. Dette innlegget blir en intro med sammendrag, hvilke publikasjoner som ligger til grunn og Laruns primære målsetting med avhandlingen. I det neste innlegget skal vi derimot se på erfaringer i samarbeid med ME-pasienter, altså brukermedvirkning og hvilket inntrykk/syn som er om ME-pasienter.

Sammendraget er som følger:

Kronisk utmattelsessyndrom (CFS) er en alvorlig sykdom med komplekse symptomer fra nervesystemet, immunsystemet og hormonsystemet hvor årsaksmekanismene fortsatt er uavklarte. Kjernesymptomet er en karakteristisk utmattelse utløst av mental eller fysisk anstrengelse, også omtalt som energisvikt, ledsaget av ulike tilleggssymptomer.

Annen sykdom skal være utelukket før CFS-diagnosen kan stilles. Sykdomsdefinisjonen innebærer et betydelig funksjonstap og CFS-pasienter kan ha ulik alvorlighetsgrad fra å være totalt sengeliggende i lys- og lydtette omgivelser til å fungere sosialt og yrkesmessig.

Vi har utført tre studier for å systematisere og utvikle det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget om erfaringer og effekt av fysisk aktivitet og andre utfordringer i møte med CFS.

Alle studiene inkluderer voksne pasienter med moderat eller lav grad av CFS og flertallet var kvinner. I en syntese av empiriske, kvalitative studier som inkluderte totalt 20 studier, har vi sammenfattet pasienters og legers erfaringer og holdninger i møte med CFS. Vi har benyttet Noblit og Hares prosedyre for metaetnografi for gjennomføring av annen- og tredjeordensanalyse.

I en annen studie har vi undersøkt betingelser for positive erfaringer og effekter av negative erfaringer ved fysisk aktivitet hos pasienter med CFS. Data ble samlet inn fra to fokusgruppeintervjuer med totalt 10 deltakere, og vi brukte systematisk tekstkondensering for å analysere data.

I en tredje studie presenterer vi en systematisk oversikt der vi har inkludert syv randomiserte kontrollerte studier med totalt 403 deltakere om effekten av treningsbehandling for CFS-pasienter. Vi oppsummerte effekten for utfallsmålene utmattelse, helserelatert livskvalitet og smerte og gjorde metaanalyse der det var mulig. Metaetnografien, som er en syntese av kvalitative studier, viste hvordan CFS-pasienters identitet kan bli utfordret når det stilles spørsmål rundt sykdomsårsak og symptomer, og dette gjør dem ytterligere sårbare.

Pasienter som opplevde å ikke bli trodd kan trekke seg tilbake og bli sosialt marginalisert. Økt kunnskap om sykdommen, avstand til de som ikke tror på dem og det å lære mer om egne fysiske og mentale grenser kan bidra til mestring.

I fokusgruppestudien fant vi at deltakerne ikke var negative til fysisk aktivitet, men at aktiviteten måtte være tilpasset og tilrettelagt for å oppleves som nyttig og god. Denne studien viste også at egenkontroll, kroppskunnskap og valgfri fysisk aktivitet kombinert med veiledning og råd fra helsepersonell er vesentlig for å gi positive erfaring hos denne pasientgruppen. Standardiserte treningsprogram hvor en ikke hadde kontroll kunne gi tilbakefall, og deltakerne rapporterte om en følelse av å bli sviktet av sin egen kropp.

Helsepersonell som skal gi råd og veilede CFS-pasienter om fysisk aktivitet må ha god kunnskap om sykdommen, og treningsbehandlingen må være individuelt tilrettelagt.

Analysen av effektstudiene viste at treningsbehandling kan redusere utmattelse hos pasienter med CFS. Resultatene viste usikker effekt når det gjelder smerte og helserelatert livskvalitet. Vi fant ikke at noen treningsform var bedre enn andre, men høy aerob treningsintensitet ser ut til å gi større symptombelastning.

Dokumentasjonsstyrken vurdert med GRADE er moderat til lav. Det ble ikke rapportert bivirkninger ved tilpasset treningsbehandling i de inkluderte studiene. Treningsbehandling kan oppleves positivt og kan ha positiv effekt på utmattelse hos pasienter med CFS. Treningen bør være egenstyrt og lystbetont.

Pasientens kapasitet må kartlegges og være utgangspunkt for treningsbehandlingen. Deretter kan det foretas en gradvis økning av aktivitetsnivået, men påse at det ikke forsterker symptombelastningen. Helsepersonell som behandler pasienter med CFS må ha kunnskap og respekt for symptombildet for å gi god veiledning om hvordan hverdagslivets aktiviteter best kan balanseres i forhold til aktivitet og hvile.

For å sikre at helsevesenet oppleves som en ressurs og medspiller er det viktig å ivareta verdigheten til disse pasientene som allerede er i en sårbar situasjon. Uten dette kan helsevesenet oppleves som en motstander og en belastning. Ved å lytte og forholde seg oppmerksomt til hva pasienten formidler kroppslig og med ord, slik at pasienten føler aksept for sin sykdom og sine symptomer, kan helsearbeideren bidra til å skape tillit og åpenhet og dermed grunnlag for et behandlingssamarbeid.

Publikasjonene som er lagt til grunn:

I: Larun L, Malterud K. Identity and coping experiences in Chronic Fatigue Syndrome: A synthesis of qualitative studies. Patient Education and Counseling 2007; 69: 20-28.

II: Larun L, Malterud K. Finding the right balance of physical activity: A focus group study about experiences among patients with chronic fatigue syndrome. Patient Education and Counseling 2011; 83: 222-226. Abstrakt, full tekst er ikke tilgjengelig

III: Larun L, Malterud K. Treningsbehandling ved kronisk utmattelsessyndrom. Tidsskrift for Den norske legeforening 2011; 131: 231-236.

***

Arbeidet med denne avhandlingen har foregått ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen (Uni helse/Uni Research) og Forskningsgruppen for allmennmedisin ved Institutt for samfunnsmedisinske fag (Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitetet i Bergen).

Prosjektet har vært finansiert med midler fra Helsedirektoratet, Norges forskningsråd og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen.

Professor Kirsti Malterud har vært veileder.

***

«Brukergruppenes uttalte bekymringer i forhold til fysisk aktivitet overrasket meg. Som fysioterapeut er jeg opplært til at fysisk aktivitet er sunt ikke bare for friske mennesker, men også for de som er syke.

CFS-pasientene utfordret denne forforståelsen ved å hevde at fysisk aktivitet kunne være skadelig og forverre tilstanden deres. Denne motsetningen ga meg noen utfordringer da jeg med min bakgrunn som fysioterapeut og forsker ville undersøke hvordan fysisk aktivitet virker og erfares av pasienter med CFS.»

«Det overordnede målet med denne avhandlingen har vært å bidra til bedre helsetjenester for pasienter med CFS ved å systematisere og utvikle det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget om erfaringer og effekt av fysisk aktivitet og andre utfordringer i møte med CFS.»

«Jeg har i avhandlingen brukt data fra studier om CFS-pasienters erfaringer, samtaler med CFS-pasienter om erfaringer med fysisk aktivitet og kliniske forsøk som har vurdert effekten av fysisk aktivitet.»

Avhandlingen har tre spesifikke problemstillinger:

Hva kan forskningslitteraturen fortelle om erfaringer og holdninger hos pasienter og leger i møte med CFS?

Hva er betingelser for positive erfaringer og effekter av negative erfaringer ved fysisk aktivitet hos pasienter med CFS?

Hva kan forskningslitteraturen fortelle om effekter og mulige bivirkninger av treningsbehandling hos pasienter med CFS?

Kommentarer:

Larun har siden 2002 vært i Kunnskapssenteret i forbindelse med arbeid omkring ME-pasienter og var inne i prosjektet i 2005 som resulterte i rapporten kunnskapsoversikt om diagnostisering og behandling av ME/CFS i 2006.

Larun gir i sin avhandling en genuin og ærlig fremstilling av egen person og forståelse, samt arbeid. Hun fremstår som troverdig, trygg og jeg vil anta at hun oppfattes som lyttende, engasjert og interessert.

Faglig sett så er avhandlingen er god innføring i begrepsavklaring og gjennomgåelse av ulike aktivitets og treningsbehandling terapi. Hun viser en sterk faglig karakter og forståelse av bruk av ulike verktøy i forbindelse med metaanalyser og delen som omhandler metodikk er gjennomgående god.

Samtidig har hun tenkt igjennom ulike problemstillinger og er ærlig i forhold til svakheter og styrker i datamateriale.

«CFS-pasientene utfordret denne forforståelsen ved å hevde at fysisk aktivitet kunne være skadelig og forverre tilstanden deres. Denne motsetningen ga meg noen utfordringer da jeg med min bakgrunn som fysioterapeut og forsker ville undersøke hvordan fysisk aktivitet virker og erfares av pasienter med CFS.»

«Jeg har i avhandlingen brukt data fra studier om CFS-pasienters erfaringer, samtaler med CFS-pasienter om erfaringer med fysisk aktivitet og kliniske forsøk som har vurdert effekten av fysisk aktivitet.»

Avhandlingen finner at: «I fokusgruppestudien fant vi at deltakerne ikke var negative til fysisk aktivitet, men at aktiviteten måtte være tilpasset og tilrettelagt for å oppleves som nyttig og god. Denne studien viste også at egenkontroll, kroppskunnskap og valgfri fysisk aktivitet kombinert med veiledning og råd fra helsepersonell er vesentlig for å gi positive erfaring hos denne pasientgruppen.»

«Pasientens kapasitet må kartlegges og være utgangspunkt for treningsbehandlingen. Deretter kan det foretas en gradvis økning av aktivitetsnivået, men påse at det ikke forsterker symptombelastningen. Helsepersonell som behandler pasienter med CFS må ha kunnskap og respekt for symptombildet for å gi god veiledning om hvordan hverdagslivets aktiviteter best kan balanseres i forhold til aktivitet og hvile.»

Så langt kan det virke som at det er i det minste en viss forståelse for at all aktivitet herunder inkludert treningsaktivitet må balanseres med hvile. Problemet oppstår når egne funn og eventuelle andre forskeres funn forklares og implementeres med CATS-modellen.

«En måte å forstå symptombildet er via psykobiologisk teori og empiri. The Cognitive Activation Theory of Stress (CATS-modellen) er et norsk bidrag forankret i psykonevroendokrinologi.

CATS bygger på læringsteori om stimulusforventning som beskriver hvilken forventing en har til hva en belastning vil føre til (for eksempel om det å jogge vil kjennes godt og gjøre godt), og responsforventning som beskriver forventningen mennesker har til betydningen av sin egen respons (for eksempel om det spiller noen rolle om jeg fortsetter å jogge når jeg blir sliten, eller om kroppen reagerer uavhengig av mine valg).

For en idrettsutøver vil belastningen som følger av joggingen for de fleste oppleves som positivt og kontrollerbart, gi mer energi og på sikt føre til økt kondisjon og muskelmasse. Mange CFS-pasienter kjenner seg utrygge i forhold til konsekvenser av fysisk aktivitet.

Utgangspunktet for CATS-modellen er at mennesker i utgangspunktet er i biologisk og psykologisk balanse. Vi påvirkes hele tiden av stimuli og belastninger som fører til aktivering og responser som skal bringe oss tilbake i balanse. CATS-modellen viser hvordan menneskers opplevelse av belastninger tolkes via kognitive filtre basert på tidligere erfaringer.

Forskning viser at forventningene, tolkning og reaksjonsmønstre kan påvirkes gjennom terapeutiske metoder for å endre på reaksjoner i forhold til stimuli og belastninger. Aktivering skjer i alle kroppens systemer, spesielt i HPA-aksen som modulerer fysiologiske stressresponser, og styres i følge CATS-modellen av tidligere erfaringer med hva et gitt stimulus betyr (stimulusforventning).

Dersom de kroppslige følelsene oppleves og tolkes negativt, kan denne reaksjonen forsterke selve belastningen. Motsatt kan positiv responsforventning innebære tillit til at egne reaksjoner eller handlinger kan redusere belastningen, og dermed kan aktiveringen som ellers kunne true balansen i kroppen påvirkes.

Biomedisinske funn kan tyde på at vedvarende aktivering (engelsk: sustained arousal) er en sentral sykdomsmekanisme som hos CFS-pasienter vedlikeholder uhensiktsmessige og selvforsterkende mønstre som omfatter immunologiske, nevrologiske og endokrinologiske systemer, skjelettmuskelfunksjon og kognisjon.

Modellen for vedvarende aktivering illustrerer hvordan uhensiktsmessige beredskapstilstander kan etableres hvis en person blir utsatt for vedvarende belastning som utfordrer kroppens normale balanse. Belastningen kan være fysisk eller psykisk, for eksempel infeksjoner, smerter, trusler eller traumer.

Ved langvarig stress kan fysiologiske set-points sensitiveres slik at terskelen for alarm senkes, og kroppen kommer i en kontinuerlig beredskapstilstand. Denne tilstanden kan vedlikeholde symptomene hos pasienter med CFS. Individuell sårbarhet relatert til genetikk eller omgivelser vil også modifisere en slik prosess.

Siden årsaksforholdene er komplekse, er det mange ulike behandlingsstrategier som kan være relevante. Kunnskapssenterets rapport fra 2006 og britiske retningslinjer, bygger på omfattende og systematisk oppsummering av forskningslitteraturen om effekten av ulike behandlingstiltak for CFS.

Oppsummeringene viste at kognitiv terapi (CBT) og gradert treningsbehandling (GET) er de eneste behandlingstiltakene som har dokumentert effekt på gruppenivå. Det betyr ikke at andre behandlingsformer ikke kan tenkes å være effektive, men det foreligger i dag ikke robust forskning som viser dette.» (s. 24-26).

***

«På bakgrunn av våre funn har vi utarbeidet veilederen ”Fysioterapi for pasienter med kronisk utmattelsessyndrom” som anbefaler at treningsopplegget må være forsiktig, gradert, fleksibelt og tilpasset pasientens funksjon. Fysioterapeuter vil ved hjelp av denne veilederen kunne tilby kunnskapsbasert fysioterapi til CFS-pasienter.»

En gjennomgang av denne veilederen vil komme i ett annet innlegg, sammen med en annen gjennomgang av metaanalyse av treningsbehandling ved sykdommen ME.

I det neste innlegget vil jeg sette fokus på Laruns møte med brukerrepresentanter og dertil holdninger og kanskje hva som er forståelsen eller tolkningen av ME-pasienter. Brukermedvirkning.

Når jeg snakket om at det virker som at det er en viss bedring i forståelsen av å høre beretninger om at ME-pasienter opplever «push-crash» ved aktivitet og at de legger opp behandling på dette premisset, så har de ikke faktisk forstått hvor lite belastning som skal til før funksjonsfall inntreffer og dertil hvilke triggerfaktorer (symptomkategorier og konsekvensen av) som faktisk er i tillegg til ren fysisk og mental energiforbruk.

For forståelse av den er surrealistisk, irrasjonell og uforståelig for pasienten selv, inntil en har lært og erfart og enda mer surrealistisk når du skal prøve å forklare den for andre og spesielt forklare konsekvens (antall symptomer, ulike symptomer, symptomintensitet/nivå).

HPA-aksen forklarer en del, men hvor lenge den er en faktisk og signifikant faktor eller bidragsyter er nok individuell før den slutter å virke og du står igjen med faktorene som likevel påvirker og aktiviserer det sympatiske nervesystemet (mobiliserer til aktivitet) er uten for rekkevidde av fatteevne.

Bloggpost om PEM/Webinar i juli2012

(Larun har nevnt VanNess et al (2010) i tekst og referansene og trolig da lest publikaasjonen om belastningstester på ME-pasienter)

Når vi kommer til ord og uttrykk ME-pasienter ofte sier som «kroppen samarbeider ikke mer», «kroppen virker ikke mer» etc så er det kjente fraser for å forklare tilstanden sin. Så ord og uttrykk som oftes brukes og dertil også hverdagsspråk som blir litt for bokstavelig etter sykdomsutbrudd er kjent. Av egen erfaring er at en mangler termene, har lite kunnskap om egen tilstand og i tillegg kognitiv svikt, slik at å forklare med riktig begreper er vanskelig og kan være misvisende i tillegg.  Interessant tema og egnet for bloggpost.

Kreyberg har forøvrig gode beskrivelser som de fleste ME-pasienter kan gjennkjenne og identifisere seg med.

VB Wyller stiller kritiske spørsmål til Helsedirektoratets fagråd for CFS/ME – «The Muppet show»

I ett brev sendt til helsedirektoratet ved leder for Helsedirektoratets fagråd for CFS/ME 18 september 2011 føler overlege Vegard Bruun Wyller behov for å få noen prinsipielle avklaringer i ett fagråd han selv sitter representert i. Selvfølgelig snakker vi om Helsedirektoratets (Hdir) konklusjoner og anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) etter kunnskapsoppsummeringen om CFS/ME i 2011. Rundskrivet har i skrivende stund ikke kommet. I mellomtiden ser vi litt på hva som har foregått bak kulissene i «The Muppet show».

«The Muppet show»

Men først til noen andre avklaringer:

Hvem styrer hva og har mandat til hva?
Helsedirektoratet er faglig forvaltningsorgan på sosial- og helseområdet, og har delegert myndighet fra HOD på noen områder av sosial- og helselovgivningen.

Helsedirektoratet skal bidra til å gjennomføre utvikle og effektivisere det helsefremmende og forebyggende arbeidet og tjenestetilbudet på nasjonal helse- og sosialpolitikk samt gi råd til sentrale myndigheter, kommuner, helseforetak og frivillige organisasjoner.

Det er en viktig oppgave for direktoratet på helse- og sosialområdet.

Direktoratet har også ansvaret for:
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Statens autorisasjonskontor for helsepersonell
Pasientombudene
Faglig ansvar for helse- og sosialtjenester hos fylkesmennene

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer og formidler forskning på viktige områder for helsetjenesten. Senteret lærer også opp helsepersonell i informasjonssøk og metodevurdering. Kunnskapssenteret måler og analyserer dessuten kvaliteten i utvalgte helsetjenester ut fra pasientenes og brukernes erfaringer.

Kunnskapssenteret er et forvaltningsorgan underlagt Helsedirektoratet. Virksomheten reguleres i vedtekter fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Kunnskapssenteret har ingen myndighetsfunksjoner, men kan ikke instrueres i faglige spørsmål. Kunnskapssenteret bestemmer selv sin arbeidsform og kan fritt formidle og offentliggjøre sitt arbeid.

Hvem sitter i Fagrådet for CFS/ME i Helsedirektoratet:

Leder: Lisbeth Myhre, Helsedirektoratet
Bodil Stokke, Helsedirektoratet

To medlemmer fra hvert av helseforetakene, to medlemmer fra kommunene, to representanter fra ME-foreningen og to representanter fra MENiN, samt vararepresentanter.

Se Cath’s ME-Nytt for resten av representantene

***

Wyllers brev til fagrådet for CFS/ME 18 sept 2011 som følger:

Vedr. Helsedirektoratets fagråd for CFS/ME – behov for prinsipielle avklaringer

I desember 2010 bestilte Helsedirektoratet en kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret vedr. kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME).

Kunnskapsoppsummeringen forelå som en rapport i juni 2011. Det konkluderes her blant annet med at ”Kognitiv atferdsterapi og gradert treningsterapi trolig har positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom” (s. 5).

I et brev til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) datert 08.06.11 går Helsedirektoratet langt i å så tvil om Kunnskapssenterets rapport. Blant annet hevdes det at ”Kunnnskapsgjennomgangen ikke svarer på Helsedirektoratets totale bestilling”, og det reises innvendinger mot flere av rapportens konklusjoner, inkl. om effekten av kognitiv terapi og gradert treningsterapi.

I referatet fra Fagrådets møte 09.05.11 (der undertegnede hadde forfall), heter det: ”Fagrådets medlemmer hadde i fagrådet møtet i noen timer mulighet til se et foreløpig utkast til rapporten fra Kunnskapssenteret”. Videre refereres fagrådets hovedkonklusjoner; disse fremstår som en tydelig kritikk av Kunnskapssenteret, både når det gjelder rapportens innhold, og den vitenskapelige metoden som rapporten bygger på. På flere punkter er ordlyden i referatet identisk med formuleringene i brevet fra Helsedirektoratet til HOD.

Denne saken reiser flere viktige prinsipielle spørsmål, som jeg ber Helsedirektoratet om å avklare.
1. En kunnskapsgjennomgang fra Kunnskapssenteret baserer seg på en bestemte vitenskapelige metoder. Mener Helsedirektoratet at det er Fagrådets oppgave å kritisere denne vitenskapelige metoden eller de konklusjoner som den leder til?

2. Hvis spørsmål 1 besvares med ja, hvilke kvalifikasjoner mener Helsedirektoratet at Fagrådets medlemmer bør ha for å utøve i en slik vitenskapelig kritikk? Og hvilke rammebetingelser/metoder bør i så fall legges til grunn?

3. I hvilken grad skal Fagrådets vurderinger være førende for hvordan Helsedirektoratet formidler vitenskapelige konklusjoner fra Kunnskapssenteret? Hvilket ansvar har Helsedirektoratet for å gi et fyllestgjørende bilde av de konklusjoner Kunnskapssenteret presenterer, uavhengig av Fagrådets innspill?

4. Et endelig mandat for fagrådet er foreløpig ikke vedtatt; et forslag skal behandles på møte den 29.09. Hvis spørsmål 1 besvares med ja, hvordan skal denne rollen til Fagrådet synliggjøres i mandatet? Er det i samsvar med god forvaltningsskikk at fagrådets uttalelser på møtet 09.05 legges til grunn for Helsedirektoratets brev til HOD når det på det tidspunktet ikke forelå noe endelig mandat?

Vennlig hilsen,
Vegard Bruun Wyller (sign.)

Brevet kan du lese her: Vedr Helsedirektoratets fagråd for CFSME behov for prinsipielle avklaringerVB Wyller til HOD_18sept2011

*

Norsk forening for allmennmedisin med sterke reaksjoner på Helsedirektoratets anbefalinger

Utdrag fra intervju og artikkel i Dagens medisin 10 november 2011:
Norsk forening for allmennmedisin var blant flere som reagerte på at Helsedirektoratet ikke kunne anbefale kognitiv terapi og trening som behandling for ME. Direktoratet sier de er feiltolket og kommer med en presisering i et nytt rundskriv.

Mens Kunnskapssenteret i sin kunnskapsgjennomgang i vår konkluderte med at «Kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi trolig har positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom», skrev Helsedirektoratet senere at «Kunnskapsgjennomgangen gir ikke på et generelt grunnlag støtte for å anbefale tilpasset treningsbehandling og/eller kognitiv terapi for alle med CFS/ME.»
Sistnevnte formulering har av flere, deriblant Norsk forening for allmennmedisin, blitt tolket som at Helsedirektoratet går imot dokumentert kunnskap.

Overrasket
Avdelingsdirektør Lisbeth Myhre i Avdeling for rehabilitering og sjeldne tilstander i Helsedirektoratet er overrasket over de sterke reaksjonene på dette området.

Vi har ikke sagt at kognitiv terapi og individuell tilpasset aktivitet ikke hjelper, men at det ikke er dokumentert effekt for hele pasientgruppen.

Selv om også Kunnskapssenteret rapport viste et noe usikkert kunnskapsgrunnlag, ser det ut til at kognitiv terapi og individuelt tilpasset aktivitet kan hjelpe noen, men ikke alle. For å bidra til bedre hjelp for pasienter med CFS/ME, kommer vi nå med et rundskriv som også skal bidra til implementering av klare diagnostiske kriterier.

Beklagelig feiltolkning
– Dere avviser altså ikke at dette kan ha effekt for noen med ME’

På grunnlag av Kunnskapssenterets vurdering om at kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi trolig har positiv effekt, avviser vi ikke dette. Helsedirektoratet ønsker å tydeliggjøre at kunnskapsgrunnlaget bygget på studier hvor ikke alle grader av sykdommen var representert blant pasientene. Anbefalingene ble oppfattet riktig av mange, men beklageligvis feiltolket av andre, sier Myhre.

Lederen for Norsk forening for allmennmedisin er fornøyd med at Helsedirektoratet går ut med en presisering.

– Det er fint å høre at de mener det har vært en feiltolkning. Foreningen har vært opptatt av at det bør komme tydelig frem at kognitiv trening og tilpasset trening er god behandling for mange med ME. Faktisk er dette den eneste behandlingen som vi har dokumentasjon på, sier leder Marit Hermansen i Norsk forening for allmennmedisin til Dagens Medisin.

For kompliserte kriterier

Hun synes også det er bra at direktoratet presiserer i rundskrivet at spesialisthelsetjenesten skal brukes ved behov for hjelp til utelukkelsesdiagnoser, men at det ikke er noe krav av diagnosen skal settes av spesialist – Vi mener det er viktig at diagnostikk av ME bør ha solid forankring i allmennpraksis.

Lederen for allmennlegene frykter at anbefalingen om å bruke de nye internasjonale konsensuskriteriene for diagnostisering kan bli for komplisert for mange fastleger.

– Sett fra et allmennlegesynspunkt, ville nok de britiske NICE-kriteriene ha vært bedre, men jeg er fullstendig klar over at det er strid om bruken av disse kriteriene.

Overdiagnostisering?

– Ser du ikke en fare for overdiagnostisering hvis kriteriene er for lite spesifikke, som har vært innvendingen ved NICE-kriteriene?

– Jo, det er en fare, særlig når diagnosen i stor grad er basert på selvrapporterte symptomer. Vi er opptatt av å finne de riktige ME-pasientene, og vi ønsker oss kriterier som finner disse pasientene, igjen og igjen, men kriteriene må være brukbare, svarer Hermansen, som mener at rundskrivet av mange vil oppfattes som noe lignende en veileder.

*
Helsedirektoratets svarbrev til VB Wyller 28 november 2011 som følger:

Vi takker for ditt brev med ønske om en del prinsipielle avklaringer.

Vi vil samtidig beklage sterkt at det ikke har vært mulig for deg å delta på noen av møtene i vårt fagråd for CFS/ME, som oppnevnt representant fra Helse Sør-øst RHF.

Ditt brev tar utgangspunkt i Helsedirektoratets svarbrev til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) av 08.06.2011. Dette brevet var Helsedirektoratets svar på et oppdrag gitt oss av HOD.

Helse- og omsorgsministeren har bl.a uttalt om dette oppdraget til Stortinget:

«Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en oppdatert kunnskapsoppsummering om diagnostisering, behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg av pasienter som er rammet av CFS/ME. En systematisk gjennomgang av ny kunnskap og kliniske erfaringer vil kunne bidra til at man i større grad kan gi gode råd og anbefalinger til helsetjenesten om utredning og oppfølging av pasientgruppen.»
«Jeg kan videre opplyse at. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har fått i oppdrag å foreta en kunnskapsoppsummering om diagnostisering, rehabilitering; pleie og omsorg av pasienter som er rammet av CFS/ME. Denne skal foreligge i mai/juni.

Helsedirektoratet vil, på bakgrunn av kunnskapsoppsummeringen, foreta en vurdering og gi en anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet. Jeg vil etter dette vurdere å be om at det utarbeides faglige retningslinjer, en veileder eller andre faglige råd om oppfølging av pasienter med CFS/ME i helsetjenesten.»
For å besvare dette oppdraget
• Innhentet Helsedirektoratet bl.a to rapporter, en fra SINTEF og en fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
Vi la også til grunn for vårt svar innspill fra Helsedirektoratets fagråd for CFS/ME

• Og hva som er blitt oss meddelt i kontakt med tjenesteytere, pasienter og deres pårørende

Helsedirektoratet hadde som oppgave å vurdere innhentet informasjon. At vårt fagråd for CFS/ME stilte spørsmål ved bl.a Kunnskapssenterets resultater, inngikk som en viktig del av vurderingene som skulle gjøres. At fagrådets synspunkter gjenspeiles i vårt svarbrev til HOD burde derfor ikke være oppsiktsvekkende. Helsedirektoratet har tatt fagråds synspunkter på alvor.

Kunnskapssenteret formidler selv sine konklusjoner gjennom sine rapporter og på sine nettsider. Kunnskapssenteret sier selv i sin kunnskapssoppsummering om CFS/ME at:

«ingen av de inkluderte studiene omfatter de aller sykeste (pasienter som ikke kan komme seg til behandling).» Og videre bl.a » Vi fant ingen systematiske oversikter som omhandler aktivitetstilpasning, avspenning eller pleie- og omsorgstiltak.» og » Vi fant heller ingen systematiske oversikter som omhandler de aller sykeste eller barn og unge.»

Helsedirektoratet har vurdert Kunnskapssenterets konklusjoner sammen med innspill fra andre informanter ved utarbeidelsen av vårt endelige svarbrev til HOD. Fagrådet har vært til uvurderlig hjelp i dette arbeidet, da alle medlemmer sitter med betydelige erfaringer fra klinisk praksis. Jeg kan opplyse at mandatet fra 09.05 2011 ble vedtatt uten endringer i møtet 29.09 2011.

Vi har i ettertid forstått at vår uttalelse vedr. kognitiv atferdsterapi og gradert treningsterapi i svarbrevet til HOD er blitt oppfattet feil av enkelte. Dette framgår av intervju i Dagens Medisin 10.11.2011 s 32 hvor det bl.a framkommer:

«På grunnlag av Kunnskapssenterets vurdering om at kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi trolig har positiv effekt, avviser vi ikke dette. Helsedirektoratet ønsker å tydeliggjøre at kunnskapsgrunnlaget bygget på studier hvor ikke alle grader av sykdommen var representert blant pasientene. Anbefalingene ble oppfattet riktig av mange, men beklageligvis feiltolket av andre, sier Myhre».

Vennlig hilsen
Lisbeth Myhre e.f.
Avdelingsdirektør

Brevet kan du lese her: Hdir til Wyller_28nov2011_fagråd for cfs me_avklaringer

***

Siden Helsedirektoratet har endret nettside er der flere linker som er ute av drift, slik at her er noen linker fra tidligere bloggposter og innsynbegjæring i saken om rundskriv ang ME/CFS.
Hdir svarbrev til HOD «Helsedirektoratet har besvart oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet med følgende hovedkonklusjoner og anbefalinger – ME/CFS kunnskapsoppsummering» 23 juli 2011 inkl «Innspill til Helsedirektoratet fra brukerrepresentantene i Fagråd for CFS/ME, vedrørende Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummering»

eller Svarbrev_til_HOD_8__338789a_ME kunnskapsoppsummering

Brev HOD 15 juni 2011: ME oppfølging_16juni2011

Brev HOD til Hdir 1 november 2011: «CFS / ME – kunnskapsoppsummering, evaluering og anbefalinger» om blant annet videre oppdrag:

Brev hdir til HOD_ 1nov2011_CFS ME – kunnskapsoppsummering evaluering og anbefalinger

Norsk forening for allmennmedisin med sterke reaksjoner på helsedirektoratets anbefalinger vs kunnskapssenterets notater (Dagens Medisin 10 november 2011): Dagens Medisin 19_2011_10nov2011_Hdir og ME

Norsk forening for allmennmedisin – Den Norske legeforening:

For ordens skyld: NFA har referansegruppe for MUPS:  Forøvrig lite informasjon om ME/CFS på NFA sin nettside.

***

Oppsummering og refleksjoner:

Rett på sak: Som vi alle vet i ME-miljøet har vi en «profesjonsstrid» og stor faglig uenighet når det kommer til forklaringsmodeller med hensyn til sykdommen ME. Dette er ikke til pasientenes beste. For de som har lest boka til Jørgen Jelstad «De Bortgjemte» gir den en saklig og god oversikt over både «definisjonsmakten» i Norge og hvorfor det har blitt som det har blitt.

Faglig stid og kamp om ME Hva sier så «definesjonsmakten» om det nye på ME-fronten

Opprøret mot Helsedirektoratets anbefalinger i kunnskapsoppsummeringen 2011:
Som vi kan lese er altså og har altså Hdir ett mandat og er underlagt HOD med å komme med faglige anbefalinger til folkehelsens beste. Kunnskapssenteret har ikke ett slik mandat og oppdrag blir gitt fra HOD til Hdir og deretter til kunnskapssenteret.

I praksis kan dette bety at det Kunnskapssenteret kommer frem til ikke alltid er retningsgivende og det er Helsedirektoratets oppgave å vurdere om det som fremkommer vil tjene til pasienters og folkehelsas beste på grunnlag av styring og forslag til forbedringer i helsetjenesten fra HOD.

I dette tilfellet valgte Helsedirektoratet å bruke sitt mandat og utøvende lovrett til å innhente og bruke flere instanser for å få bredest mulig anbefaling til sin oppdragsgiver helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

«Helsedirektoratet hadde som oppgave å vurdere innhentet informasjon. At vårt fagråd for CFS/ME stilte spørsmål ved bl.a Kunnskapssenterets resultater, inngikk som en viktig del av vurderingene som skulle gjøres. At fagrådets synspunkter gjenspeiles i vårt svarbrev til HOD burde derfor ikke være oppsiktsvekkende. Helsedirektoratet har tatt fagråds synspunkter på alvor.»

«Helsedirektoratet har vurdert Kunnskapssenterets konklusjoner sammen med innspill fra andre informanter ved utarbeidelsen av vårt endelige svarbrev til HOD. Fagrådet har vært til uvurderlig hjelp i dette arbeidet, da alle medlemmer sitter med betydelige erfaringer fra klinisk praksis. Jeg kan opplyse at mandatet fra 09.05 2011 ble vedtatt uten endringer i møtet 29.09 2011.»

Som det fremkommer av svarbrevet fra Hdir til Wyller 28 november 2011 kan vi alle lese at:

«Vi vil samtidig beklage sterkt at det ikke har vært mulig for deg å delta på noen av møtene i vårt fagråd for CFS/ME, som oppnevnt representant fra Helse Sør-øst RHF.»

Så når alt kommer til alt – her står det jo svart på hvitt:

Wyller har ikke vært på noen av Helsedirektoratet fagrådets møter for CFS/ME.

Han retter sterk kritikk om fagrådets faglige kompetanse i ett fagråd han selv sitter i.

Han har tydeligvis ikke forstått at kunnskapssenteret ikke har mandat i likhet med flere av sine kollegaer i legeforeningen.

Til syvende og sist er det Helsedirektoratet og HOD som har mandat og myndighet og påstander om at både fagrådet for CFS/ME og at de overordna instanser om «overkjøring» og «feiltolking» av Kunnskapssenterets notater/oppdrag er faktisk totalt ubegrunnet – spesielt siden kunnskapssenteret kom frem til:

Kunnskapssenteret formidler selv sine konklusjoner gjennom sine rapporter og på sine nettsider. Kunnskapssenteret sier selv i sin kunnskapssoppsummering om CFS/ME at:

«ingen av de inkluderte studiene omfatter de aller sykeste (pasienter som ikke kan komme seg til behandling).» Og videre bl.a » Vi fant ingen systematiske oversikter som omhandler aktivitetstilpasning, avspenning eller pleie- og omsorgstiltak.» og » Vi fant heller ingen systematiske oversikter som omhandler de aller sykeste eller barn og unge.»

«Helsedirektoratet ønsker å tydeliggjøre at kunnskapsgrunnlaget bygget på studier hvor ikke alle grader av sykdommen var representert blant pasientene. Anbefalingene ble oppfattet riktig av mange, men beklageligvis feiltolket av andre, sier Myhre.»

Å kommentere blogginnleggets innhold ytterligere er vel neppe nødvendig….

GRUSOMME ME TALIBANERE og BLOGGERE får SKYLDA

Bildeklippene er hentet fra diverse kronikker.

*****

Usikkert om fysisk trening har effekt på aktivitet og deltaking hos barn og unge med nedsett funksjonsevne

Det er usikkert om fysisk trening har effekt på aktivitet og deltaking hos barn og unge med nedsett funksjonsevne. Det viser ein rapport som nyleg er utgjeven frå Kunnskapssenteret 23 november 2011

Åtte systematiske oversikter om kva for effektar fysisk trening har på aktivitet og deltaking hos barn og unge med habiliteringsbehov, er inkludert i rapporten. Med ”aktivitet” forstår vi korleis barnet utfører oppgåver og handlingar mens ”deltaking” er kor engasjert barnet er i ulike livssituasjonar.

Ingen sikre svar
– Det er usikkert om fysisk trening som kondisjonstrening og styrketrening kan bidra til økt aktivitet hos barn og unge med habiliteringsbehov, det vil seie om dei utfører oppgåver betre. Ingen av dei systematiske oversiktene gir gode svar på om fysisk trening i form av leik og sosiale aktivitetar som aktivitetar i vatn og terapiriding, bidrar til at denne gruppa utfører oppgåver betre. Deltaking, og kva slags effektar fysisk trening har på ho, er i liten grad dokumentert, seier Marita Sporstøl Fønhus, forskar ved Kunnskapssenteret.

Lav kvalitet
Kvaliteten på den samla dokumentasjonen er vurdert som lav eller svært lav.

– Det betyr ikkje at fysisk trening ikkje har effekt på aktivitet og deltaking hos barn og unge med habiliteringsbehov, men at det er usikkert om resultata er til å stole på, seier Fønhus.

Les hele publikasjonen: Effekter av fysisk trening hos barn og unge med habiliteringsbehov

***

Barn og unge med ME er ikke inkludert i denne kunnskapsrapporten. Den eneste referansen som er oppgitt og som inngår i undersøkelsen er: Effectiveness of the hydrotherapy in children with chronic encephalopathy no progressive of the childhood: a systematic review.

Denne rapporten taler i grunnen for seg selv og den forskjellsbehandlingen som eksisterer for barn og unge med nedsatt funksjonsevne. Som vi allerede vet er notater og kunnskapssenterets rapporter sterke pådrivere for at gradert treningsterapi inkludert LP er ifølge dette fagmiljøet det eneste dokumenterte behandlingsformen som virker – til tross for stadig flere vitenskapelige studier  viser det motsatte.

Dette til ettertanke og refleksjon!

*****

Terapi og trening mot ME

Kunnskapssenterets rapporter om ME er i skuddet i forskning.no 6 august 2011 med artikkel «Terapi og trening mot ME». Terapi og trening kan ha positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom.

«Kunnskapssenterets notat inkluderer fem oversikter som til sammen oppsummerer 35 primærstudier.

To av oversiktne, som handler om kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling, viser at disse behandlingsformene trolig har positiv effekt ved kronisk utmattelsessyndrom.

– Vi ser at kognitiv terapi og treningsbehandling ser ut til å ha positiv effekt for pasienter med kronisk utmattelsessyndrom når det gjelder deltagelse i skole og arbeidsliv, utmattelse og livskvalitet. Men dette sier ikke noe om årsak, sier prosjektleder Lillebeth Larun.

– Det er også viktig å være klar over at det ikke er funnet systematiske oversikter som omhandler de aller sykeste pasientene eller barn og unge, og vi kan derfor ikke si noe om hva slags behandling de sykeste pasientene eller barn og unge vil ha nytte av, påpeker hun.«

«Medisiner og holdninger

Det pågår mange forskningsprosjekter knyttet til behandling av kronisk utmattelsessyndrom. Fire av de registrerte forskningsprotokollene refererer til norske randomiserte kontrollerte forsøk.

To av disse omhandler effekt av adferds- og holdningsrettede tiltak, og to omhandler farmakologiske tiltak.

– Det er igangsatt mange interessante studier som sannsynligvis vil bidra til bedre kunnskap om behandling av kronisk utmattelsessyndrom i fremtiden. Det er spesielt gledelig å se at også norske fagmiljøer er sterkt involvert i pågående forskningsprosjekter avslutter Larun.»


Les hele artikkelen her og det er fritt å kommentere på forskning.no 

Kommentarer:

Vel med sprikende konfidensintervall i oversiktstudien kunnskapssenteret gjorde med hensyn til postitiv effekt med en svak tendens, som forfattere av kunnskapssenteret vinklet i positiv retning, er allerdede velkjent. At oversiktartiklene som ble brukt har lavt til moderat kvalitet, selv om Larun og Malterud sin har høy kvalitet med hensyn til metodikk, samt at oversiktartikkele med primærstudier som er benyttet heller ikke inkluderer rette kriterier, sier forskning.no ingenting om.

Ei heller er det nevnt at kunnskapssenteret har gjort oppdraget for Helse- og omsorgsdepartementet med Helsedirektoratet som mellomledd. Vi vet jo ut ifra Helsedirektoratets evaluering og notater 11 juli og 19 juli 2011 i samarbeid med fagrådet kom frem tl en annen anbefaling og konklusjon også.

Når det gjelder de forskningsprosjektene som nevnes, så er det en GET/CBT fra St.Olavs og en CBT – lignende for Giardia-pasienter i Bergen med tro på at med bare litt bedre mestring så kvitter vi oss med parasitter i tarmen.

Av de farkologiske studiene er det Wyller sin på barn og unge med utprøving av klonidin og Fluge og Mella sin om Rituximab.

Tidligere innlegg som omfatter Kunnskapssenterets notater kan du finne her:

CBT og Treningsbehandling har TROLIG positiv effekt for personer med ME/CFS konkluderer Kunnskapssenteret i sitt notat juni 2011 – er dette riktig fremstilling?

Kunnskapssenteret notat om pågående kliniske studier i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

Helsedirektoratets evaluering og anbefalinger:

CFS/ME kunnskapsoppsummering, evaluering og anbefalinger til HOD

Helsedirektoratet 11 juli 2011 om “Diagnostisering og oppfølging ved CFS/ME”

Helsedirektoratet 19 juli 2011: «Viktig å oppsummere erfaringer med pasienter med CFS/ME»

*****

CBT og Treningsbehandling har TROLIG positiv effekt for personer med ME/CFS konkluderer Kunnskapssenteret i sitt notat juni 2011 – er dette riktig fremstilling?

Denne bloggposten tar for seg i all hovedsak og retter ett kritiske spørsmål om ordbruk og ordformuleringer som er brukt i konklusjonen i sammendraget i notatet om behandling av ME/CFS, samt Kunnskapssenterets eget nyhetsoppslag. Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME)”børster ALLE pasientene under en og samme kam!!!

En bør anmode at Kunnskapssenteret korrigerer for bruk av ord og ordformuleringer som kan være direkte misforstående og misvisende i selve konklusjonen i forhold til de faktiske funn de beskriver i notatet.

Hovedkonklusjon til Kunnskapssenteret gjennomgang av behandlingseffekt for ME/CFS er altså som følger: Kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi har TROLIG positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom. For andre tiltak, enkeltstående så vel som sammensatte, er dokumentasjonen av svært lav kvalitet eller også helt fraværende. Dette betyr at vi trenger mer forskning før vi kan trekke sikre konklusjoner om effekt.

Det store spørsmålet er hvordan Kunnskapssenteret kan konkludere med TROLIG behandlingseffekt for pasienter med ME/CFS, når de i sin gjennomgang påpeker at dokumentasjonen på studiene på CBT/GET har lav til moderat troverdigevne/pålitelighet i forhold til inklusjonskriterier og bruk av systemet GRADE.

For å komme til stridens kjerne, dette er ett notat som er skrevet og ett oppdrag kunnskapssenteret har gjort på oppdrag for Helse- og omsorgsdepartementet med det formål at helsemyndighetene lettere kan fatte beslutninger. Når hovedkonklusjonen sier TROLIG og det ellers i notatet fremkommer at det er en mulighet for at noen enkelte kan ha effekt med dokumentasjonsstyrken i studien det er hentet fra inneholder metodiske svakheter. Samtidig er det ikke sett på denne type behandling for de alvorlig syke og barn.

Når en hovedkonklusjon blir stående svart på hvitt til beslutningstagere, altså våre Helsemyndigheter, er det som blir stående og ellers til de som ikke orker å lese hele resultatet og diskusjonen i notatet, VIL det medføre at det igjen er DET som er mest egnet som behandling for ME. For dette notatet kom ikke spesielt langt når det gjelder andre behandlingsstudier og innrømmer det i notatet. Faktisk har de benyttet mye av det samme bakgrunnsmaterialet som ligger til grunn i den forrige kunnskapsoppsummeringen.

MERK: Det er riktignok betryggende, før vi utdyper dette notatet nærmere, at Helsedirektoratets vurdering sammen med innspill fra ME-foreningen og Menin, konkluderer med at de ikke vil på generelt grunnlag anbefale CBT/GET som behandling til denne pasientgruppen – det brevet til HOD kan bety enormt i fremtiden. Foreningene har sågar fått stoppet en ny nasjonal kunnskapsoppsummering-rapport som er en oppfølger fra den i fra 2006 på grunnlag av at den sannsynligvis fremdeles vil gjøre mer skade enn nytte, og heller ikke bidrar til ny kunnskap på behandling av ME-syke.

Hva kom Kunnskapssenteret egentlig frem til i dette oppdraget med å se på behandling for ME-syke (evt. uthevinger er gjort av meg):

Datagrunnlag og metode er som følger:

Litteratursøk

For å finne systematiske oversikter om effekt av tiltak søkte vi i Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessments database, MEDLINE, PsycINFO, AMED, EMBASE, CINAHL og SveMed. Søket inneholdt emneord og tekstord for kronisk utmattelsessyndrom kombinert med søkefilter for systematiske oversikter og ble avgrenset til publikasjonsår f.o.m. 2005. Vi gjorde også et søk på behandling av kronisk utmattelsessyndrom i BMJ Clinical Evidence og gjennomgikk referanser vi fikk fra eksperter. Søket etter systematiske oversikter ble avsluttet februar 2011 og fullstendig søkestrategi er vist i vedlegg 1.

 Inklusjonskriterier

 Studiedesign: Systematiske oversikter over randomiserte og kontrollerte forsøk. For hvert tiltak vil den systematiske oversikten med høyest metodisk kvalitet, nyeste søkedato og flest inkluderte primærstudier inkluderes.

Populasjon: Personer med diagnosen kronisk utmattelsessyndrom i henhold til Oxford 1991 kriteriene (8), Centres for Disease Control and Prevention (CDC) 1994 kriteriene (9), Canadakriteriene (10) eller andre sett av diagnosekriterier.

Tiltak: Kognitiv atferdsterapi, treningsbehandling, farmakologisk behandling (for eksempel antibiotika), kosthold, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering og/eller pleie- og omsorgstiltak.

Sammenlikning: Standard behandling (oppmøte til fastlege/legekonsultasjon) eller annen intervensjon

Utfall: Utmattelse målt med et verktøy (f.eks. Fatigue Scale (FS) (11) eller the Fatigue Severity Scale (FSS) (12))

Livskvalitet (QoL) målt med et verktøy (f.eks. Quality of Life Scale (13) eller the Short Form Health Survey (SF-36) (14))

Tilbake til arbeid eller skole målt med egenrapporterte eller objektive parametre

 Språk: Engelsk og skandinaviske språk

 Eksklusjonskriterier

Vi ekskluderte publikasjoner som ikke omhandlet effekt av kognitiv atferdsterapi, treningsbehandling, farmakologisk behandling, kosthold, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering og/eller pleie- og omsorgstiltak for personer med kronisk. For tiltak som var dekket av Kunnskapssenterets rapport fra 2006 (3) ekskluderte vi systematiske oversikter hvor litteratursøket var eldre enn i Kunnskapssenterets rapport. For tiltakene aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering eller pleie- og omsorgstiltak ekskluderte vi systematiske oversikter publisert før 2005.(kom: bemerk her at referansene i teksten er opprinnelige referanser i notatet)

Min Kommentar: Med tiltak menes behandlingstiltak. Her er det gjort søk på tiltak som: Kognitiv atferdsterapi/CBT, treningsbehandling/GET og andre, farmakologisk behandling (for eksempel antibiotika), kosthold, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering og/eller pleie- og omsorgstiltak.

Utfallsmål: Altså hva har de vurdert behandlingseffekt for:

Effekt av tiltak på deltagelse i arbeidsliv eller skole

* Kognitiv adferdsterapi

 

Effekt av tiltak på utmattelse

*Kognitiv adferdsterapi

*Treningsbehandling

*Farmakologisk behandling

 

Effekt av tiltak på livskvalitet

*Kognitiv adferdsterapi

*Treningsbehandling

*Kosthold og alternativ behandling

*Rehabilitering

Hva fant de egentlig av publikasjoner og hva ble resultatet?

Tabell 1 viser en oversikt over fem oversiktstudier, hver av disse er sammensatt/basert på og vurdert fra ulike primærstudier.

 Min Kommentar: I prinsippet det akkurat det samme som gjøres i dette notatet hvor det altså er brukt resultater fra disse oversiktene, samt det de hadde fra 2006 oppsummeringen. Der ble innhentet primærstudiene der det var hensiktsmessig for oppdraget. Enkelt fortalt er det som å skrive en tematisk særoppgave eller tilsvarende hvor du kun ser på andres arbeider/kilder og konkluderer etter det. I dette oppdraget er det riktignok brukt strenge kriterier og statistiske analysemetoder for å vurdere “sterkheten/svakheten” i datagrunnlaget (som ant deltakere i studier, metode, diagnosekriterier, varighet av studier etc. Se beskrivelse av metode).

Som sikker du nå forstår er det en STOR SVAKHET med slike oversiktsartikler/studier fordi det er ALLTID opp til forfattere å velge HVILKE studier som er mest HENSIKTSMESSIG for å få frem ett ØNSKET BUDSKAP. Det betyr at det er styrt. Du tar ikke med gode studier som viser det motsatte av det du trur på. Dette høres kanskje kjent ut i ME-verden?? Det kan derfor være en god ide å sjekke referanser som er brukt å se hva som er referert i selve teksten. Dette vil avsløre om forfatteren(e) har vært ensidige eller nøytrale i arbeidet de har gjort. Det som KAN forsvares er at det ikke finnes studier som viser det du er ute etter å formidle eller at disse er så svake at de ikke kan tas med i oversiktsartikkelen/oppgaven.

Resultatet for effekt av behandlingstiltak for utmattelse i notatet:

Gjennom oversiktene til Price 2008, Larun 2011 og Reid 2007 (23;24;26) rapporterer vi resultater fra 23 primærstudier om effekter av kognitiv adferdsterapi, treningsbehandling og farmakologisk behandling på grad av utmattelse. De 23 primærstudiene omfatter i alt 1490 deltakere med kronisk utmattelsessyndrom. Ingen av de inkluderte oversiktene har rapportert fra primærstudier som ser på effekter av kostholdstiltak, alternativ behandling, aktivitetsavpasning, avspenning, rehabilitering eller pleie- og omsorgstiltak på grad av utmattelse.

(Min Kommentar: Price 2008 ser bare på CBT for voksne i denne systematiske oversikten og der  rapporteres det om høy samlet frafallsprosent. Larun med medarbeider er Malterud. Reid og medarbeidere inneholder Wessley på sin forfatterliste.)

 Kognitiv adferdsterapi

«Kognitiv atferdsterapi gir trolig litt mindre grad av utmattelse sammenlignet med standard oppfølging i primærhelsetjenesten for personer med kronisk utmattelsessyndrom.»

Under utfallsmålet Livskvalitet kan vi lese at: En primærstudie med 184 deltakere som fikk kognitiv atferdsterapi sammenlignet med standard oppfølging viste, i følge Price og medarbeideres oversikt (24), ingen signifikant forskjell mellom hvor mange som oppnådde en signifikant bedre ’Karnofsky score’ rett etter endt behandlingsperiode.

(Min Kommentar: Det vil i praksis bety ingen vesentlig bedring av sykdomstilstanden ved bruk av bare CBT eller tilsvarende. Uansett vil redusert utmattelse i de fleste tilfeller ha betydning for livskvalitet, slik at disse to utfallsmålene henger sammen i stor grad.)

Treningsbehandling

Treningsbehandling gir trolig litt mindre utmattelse sammenlignet med avspenning og/eller tøyning for personer med kronisk utmattelsessyndrom. Fra den systematiske oversikten til Larun og medarbeidere 2011 (26), oppsummeres det fra fire primærstudier (220 deltakere) at ulike typer treningsbehandlingsprogram av 12 ukers varighet fører til lavere grad av utmattelse målt med ’Fatigue Questionaire – long version’ rett etter endt behandlingsperiode sammenlignet med avspenning og/eller tøyning (MD -5,09 med 95 % KI -8,97 til -1,40). Samme tendens ble vist i en primærstudie med 66 deltakere som målte utmattelse med ’Fatigue Questionaire – short version’ (MD -5,40 med 95 % KI -7,03 til -3,77) rett etter 12 uker med treningsbehandling versus standard behandling i samme oversikt (26). Videre rapporterer oversikten (26) resultater fra en primærstudie med 31 deltakere som sammenliknet et 15 ukers treningsprogram med Qigong med venteliste og en annen primærstudie med 51 deltakere som sammenliknet et 52 ukers anaerobt aktivitetsterapiprogram med avspenningsbehandling.

Forfatterne av oversikten konkluderer at de to sistnevnte treningsprogrammene ikke gir en signifikant endring i utfallet utmattelse (tabell 2). Forfatterne av oversiktsartikkelen om treningsbehandling hadde benyttet GRADE, og deres vurderinger viste at kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra middels til lav kvalitet (26).

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling har muligens liten eller ingen innvirkning på utmattelse sammenlignet med placebo. I en oversikt av Reid og medarbeidere 2007 (23) oppsummerer forfatterne to primærstudier med 243 deltakere hvor fluoxetine (antidepressiver) ikke synes å være mer effektivt enn placebo/narremedisin. I en annen primærstudie oppsummert i samme oversikt, med 100 deltakere, konkluderer forfatterne av oversikten med at en kombinasjon av hydrokortison med fludrokortison (kortikosteroider) ikke ser ut til å være mer effektivt enn placebo. Videre rapporterer forfatterne resultater fra primærstudier som evaluerer effekten av immunterapi (immunglobulin G) som versus placebo/narremedisin. En av disse primærstudiene (30 deltakere) viser, i følge forfatterne av oversikten, at immunglobulin G ikke ser ut til å være mer effektivt enn placebo med tanke på å redusere graden av utmattelse. Det ble fra sistnevnte primærstudie rapportert om alvorlige bivirkninger i tiltaksgruppen. Reid og med arbeidere 2007 vurderte den samlede kvaliteten på dokumentasjonen til å variere mellom moderat og svært lav kvalitet for de ulike sammenligningene (23) (tabell 3).

***

Kommentarer:

Når det gjelder farmakologisk behandling som reduksjon av utmattelse må en vel kunne si at det var ikke akkurat var mange tiltak som var i denne oversikten. Det samme kan en si om det som ble presentert om kosthold og alternativ behandling i utfallsmålet “Livskvalitet” (se bildet under). Da er det heller ikke så underlig at det konkluderes med at de ikke kan anbefale på grunnlag av sine funn, men har riktignok presisert flere steder i oppsummeringen at dokumentasjonen er mangelfull i dette notatet.

Om treningsbehandling er det kun Larun og Malterud sin avhandling som er beskrevet, slik at for å få en full oversikt der må en gå inn i de enkelte primærstudiene for å se på pasientgrunnlag, men ved å se på hva de inkluderte og oppsummerte i avhandlingen var dette følgende:

Populasjon Deltakere over 18 år med kronisk utmattelsessyndrom diagnostisert med ulike kriterier, med tilstrekkelig funksjonsnivå til komme seg til trening og testing.

Tiltak Treningsterapi; aerob, anaerob og mind-body treningsmetoder

Sammenligning Avspenning, bevegelsestrening, standard behandling, venteliste.

Oppsummering Treningsbehandling kan gi lavere grad av utmattelse, analysen viser usikker effekt når det gjelder smerte og helserelatert livskvalitet. Dokumentasjonen har moderat til lav kvalitet (GRADE).

Ordbruk i konklusjonene:

Dette notatet sier om CBT: Kognitiv atferdsterapi gir trolig litt mindre grad av utmattelse(..)

En hovedfagsstudent i medisin (veileder: Saugestad) har laget en systematisk oversikt på CBT som tilsvarer inkluderende kriterier som Larun: Kognitiv atferdsterapi kan ha en positiv effekt på reduksjon av utmattelse hos CFS/ME pasienter med et noe mildere symptomtrykk. For øvrige symptomer har behandlingen sannsynligvis liten effekt (Eielsen, Mikkel (2010)).

For Treningsterapi sier dette notatet som da har brukt Larun sin oversikt: Treningsbehandling gir trolig litt mindre utmattelse (…)

Larun og Materud i sin sier: Treningsbehandling kan gi lavere grad av utmattelse (…).

Larun er medforfatter av dette notatet i Kunnskapssenteret…

Det kan neppe være vanskelig å se at ord som “gir trolig” betyr noe helt annet enn “kan gi”, og dermed gir en helt annen mening og oppfatning. Trolig betyr oversatt at en da er “ganske så sikker”, med “kan gi” er mindre bastant og mer korrekt ordbruk i denne setningen med dokumentasjon som ikke tilsvarer mer en lavt til moderat. OG er til og med fremsatt av samme forfatter! Oversatt til engelsk vil “trolig” bety probably som også brukes om ordet mulig, men “kan gi” er possible som også oversettes om ordet “mulig” og kan. Poenget er at en vektlegging av disse ordene må i rapporter bevisstgjøres på en slik måte at de viser til hvor stor sannsynlighet du antar og vet utsagnet ditt har. For eksempel om du sier “Jeg kan ikke utelukke at”/”muligens”/”det er mulig at” vil i praksis tolkes som 50/50 utfall i det det kan ha betydning men kan være helt uten betydning. På engelsk ville en da ha brukt ordet “possible” Når vi sier det “er” så er vi 100 % sikker på at det vi sier er sant. Ved ordet “probably” vektlegges det derfor mellom 51 % til 99 %. Vi har noen flere ord og kan dermed sjonglere for å antyde vektlegging i sannsynlighet. Dette høres kanskje ut som flisespikkeri, men er meget viktig i rapportering av analysedata…

I dette notatet er det riktignok brukt konfidensintervall som angir sannsynlighet, men likevel basert på data med lav til moderat svakhet/styrke i selve datagrunnlaget.

Ett annet utsagn i deres funn som de sier er følgende:

“Livskvalitet: Kognitiv atferdsterapi gir muligens litt bedre livskvalitet sammenlignet med standard behandling eller annen psykoterapi. Det er usikkert om treningsbehandling sammenlignet med avspenning og/eller tøyning påvirker helserelatert livskvalitet. I beste fall kan treningsbehandling ha stor positiv effekt, i verste fall kan treningsbehandling ha liten eller ingen innvirkning på livskvalitet.”

CBT eller andre kognitive/mentale mestringstekninger, bortsett fra LP, er stort sett nødvendig for kronisk syke og fører ikke til forverring om den er tilpasset pasientgruppen og god (og da mener jeg faktisk god utført av kyndige med lang erfaring og viten om pasientgruppen inkludert den medisinske kompleksiteten!!!) og pasienten ikke sliter seg ut med å komme til og fra.

I dette notatet kan vi lese: “På tross av at dokumentasjon av middels kvalitet indikerer at kognitiv atferdsterapi kan ha effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom er det behov for flere primærstudier. Vi registrerer at det er høy pågående forskningsaktivitet i Norge. Det pågår også en evalueringsstudie av et mestringskurs på Ullevål Universitetssykehus der hensikten er å skaffe innsikt og forståelse for hvilke forventinger deltakerne har til mestringskurset. Evalueringsstudien søker også å besvare hvilke områder som må forbedres for at deltakerne skal klare å mestre sin sykdom.”

Mestringskurset på Ullevål er kanskje bra og det er uttalelse som sier at ja de lærte noe nytt mht mestringsteknikker, men bruker vel for mye av energikvoten for å gjennomføre og i ettertid. Så det skal bli spennende å se evaluering fra dette tiltaket.

Utsagnet: “I beste fall kan treningsbehandling ha stor positiv effekt, i verste fall kan treningsbehandling ha liten eller ingen innvirkning på livskvalitet.”

Her er stridens kjerne i en slik oversiktsrapport, hvor de som “dropper ut” av studiene hører en lite til i ettertid, samt at siden diagnosekriteriene er for vide, har de ikke belegg for så si “liten eller ingen innvirkning” – når vi vet at de alvorlig syke ikke er inkludert og det berettes om tilbakefall for enkelte.

Selvfølgelig kan de ikke si noe annet, fordi de faktisk ikke har innhentet egne primærstudier og studier på ME-syke som er for syke til å delta bli ikke med i slike studier. Ikke er det noen objektive markører heller for vurdering av effekt, som måling av proinflammatoriske cytokiner, som heretter burde være ny gullstandard for alle som deltar i studier med treningsbehandling i forskningssammenheng.

I notatets diskusjonsdel finner vi dette: Treningsbehandling (herunder treningsterapi, gradert treningsterapi, anaerob aktivitetsterapi og qigong) gir trolig litt mindre utmattelse, mens en fokusgruppestudie beskriver symptomforverring som følge av uhensiktsmessig fysisk aktivitet (26). Dette kan se ut som motsetninger, men kan ivaretas gjennom grundig kartlegging av pasientens energinivå, f.eks. ved hjelp av ”konvolutt-metoden” (29) eller Nijs ”selvregulerende aktivitetsavpasning” (30) som utgangspunkt for målrettet fysisk aktivitet. Når utgangspunkt er kartlagt kan en, på samme måte som ved annen fysisk aktivitet, gradvis begynne forsiktig økning innenfor den enkeltes kapasitet. Tilsvarende funn bekreftes i et nylig publisert randomisert kontrollert forsøk av White og medarbeidere, som blant annet har undersøkt langtidseffekten av gradert treningsbehandling (31).

White et al er PACE studien….

Å begynne å diskutere treningsterapi/behandling er ett omfattende tema. De fleste pasienter bør få vite konsekvensene av trening/aktivitet over sin egen tåleransegrense og etterleve sunne prinsipper som AAA og 70 % regelen.  All aktivitet er trening for en ME-pasient og bevisstgjøring av egen aktivitet er viktig – også når det kommer til valg av treningsterapi-former. Det siste en ønsker er at ME-pasienter MÅ gjennom programmer som fører til forverring, fordi de her sier at treningsbehandling trolig har positiv effekt på ME/CFS som behandlingsform.

Som vi for eksempel kan lese i nyhetsbrevet kunnskapssenteret la ut i forbindelse med dette oppdraget og disse notatene:

“Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Det trengs mer forskning for å trekke konklusjoner om alternativ behandling, kosttilskudd, rehabiliteringstiltak og farmakologisk behandling har effekt. Dette fremgår av et nytt notat fra Kunnskapssenteret.”

Noe som føres oss til kunnskapshullene de påpeker og veien videre om alternativ behandling, kosttilskudd og farmakologisk behandling:

“Mangelen på primærstudier om effekt av antibiotika og immunterapi er spesielt interessant sett i lys av at enkelte med kronisk utmattelsessyndrom i Norge mottar slik behandling.”

“Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) har utarbeidet to systematisk oversikter – én om komplementær og alternativ medisin som er innsendt til BMC Complementary and Alternative Medicine og én om tradisjonell kinesisk medisin og akupunktur som er innsendt til The Journal of Complementary and Alternative Medicine (36). Videre er det registrert en protokoll for en Cochrane-oversikt hvor en forskergruppe vil undersøke effektene av akupunktur for personer med kronisk utmattelsessyndrom (8).”

Dette er viktige poenger de gjør og prioriterte mål for fremtidige kunnskapsoppsummering.

Den egentlige konklusjonen i notatet er hva som er beskrevet under funnene.

Oppsummering:

Denne bloggposten tar for seg i all hovedsak og retter ett kritisk spørsmål om ordbruken som er brukt i konklusjonen i sammendraget i notatet om behandling av ME/CFS, samt Kunnskapssenterets eget nyhetsoppslag. Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME)” setter alle pasienter under en og samme kam!!!

Den ydmyke holdningen til at CBT og treningsbehandling kan virke for noen som ett behandlingstiltak, men gir ingen vesentlig funksjonsbedring – har atter en gang blitt til og setter alle ME/CFS pasienter under en og samme kam:

Kognitiv adferdsterapi og treningsbehandling har trolig positiv effekt på kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Det trengs mer forskning for å trekke konklusjoner om alternativ behandling, kosttilskudd, rehabiliteringstiltak og farmakologisk behandling har effekt. Dette fremgår av et nytt notat fra Kunnskapssenteret.” fra nyhetsskrivet

 

“Hovedkonklusjon til Kunnskapssenteret gjennomgang av behandlingseffekt for ME/CFS er altså som følger: Kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi har TROLIG positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom. For andre tiltak, enkeltstående så vel som sammensatte, er dokumentasjonen av svært lav kvalitet eller også helt fraværende. Dette betyr at vi trenger mer forskning før vi kan trekke sikre konklusjoner om effekt”. Fra Notat 2011: Behandling av kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME.

 

På bakgrunn av grunnlagsdata og manglende dokumentasjon, samt at datagrunnlaget som er brukt vurderes som lav til moderat styrke er det ingen holdepunkter for å konkludere slik de har. Larun som selv er forfatter er også forfatter av kunnskapssenterets notat, slik at det kan trekkes tvil om personens inhabilitet ang treningsbehandling av ME/CFS syke. En kan spekulere i om dette er årsaken til andre ordformuleringer i kunnskapssenterets notat vs hennes egen oversiktspublikasjon?

En bør anmode at Kunnskapssenteret korrigerer for bruk av ord og ordformuleringer som kan være direkte misforstående og misvisende i selve konklusjonen i forhold til de faktiske funn de beskriver i notatet.

I selve publikasjonen er det stort sett gjort reflekterende diskusjoner omkring manglende data og dermed vanskeligheter med å trekke konklusjoner for alle utfallsmål, samt at det poengteres at veien videre er økt fokus på studier som gir mer kunnskap for å dekke kunnskapshull.

Referanser og kilder brukt i denne bloggposten:

Nyhetsbrevet kunnskapssenteret la ut i forbindelse med dette oppdraget og disse notatene:

Kunnskapssenterets Notat 2011: Behandling av kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME.

Hele Publikasjonen om Kunnskapssenterets Notat 2011: Behandling av kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME (pdf fil)

Hovedfagsoppgave av medstud. Mikkel Eielsen (2010). Systematisk oversikt med hensikt å se på effekt av CBT av ME/CFS-pasienter.

Vedlegg 3: oversikt over systematiske oversikter som er inkludert i notat 2011: behandling av ME/CFS (pdf fil)

*****

Andre relevante bloggposter:

Helsedirektoratet har besvart oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet med følgende hovedkonklusjoner og anbefalinger – ME/CFS kunnskapsoppsummering

ME foreningen respons på Helsedirektoratets anbefalinger 26 juni 2011 og immunsvikt refusjonssaken

Kunnskapssenteret notat om pågående kliniske studier i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

Kunnskapssenteret notat om et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

*****

Ikke er det noen objektive markører heller for vurdering av effekt, som måling av proinflammatoriske cytokiner, som heretter burde være ny gullstandard for alle som deltar i studier med treningsbehandling i forskningssammenheng!

*****

Kunnskapssenteret notat om et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

I dette innlegget skal vi se på hva Kunnskapssenteret kom frem til på oppdraget med å foreta et søk i relevante databaser etter publikasjoner der professor Kenny De Meirleir er forfatter.

Kunnskapssenteret har samlet oppsummert forskning om effekt av ulike strategier for behandling av kronisk utmattelsessyndrom i tillegg til å samle informasjon om pågående studier, diagnosekriterier og Prof. Kenny De Meirleirs publiserte forskning på oppdrag fra Helsedirektoratet. Dette har resultert i fire notater (1). Dette sammen med innspill fra ME-foreningene ga svarbrevet fra Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet med følgende hovedkonklusjoner i juni 2011 (2):

Hovedkonklusjoner:

Det foreligger i dag ikke et evidensbasert kunnskapsgrunnlag for å kunne utgi nasjonale retningslinjer eller en veileder

Helsedirektoratet kan på bakgrunn av foreliggende rapporter se at det fortsatt vil ta tid å bygge opp gode, robuste pasientforløp for denne pasientgruppen.

Kunnskapsgjennomgangen støtter ikke opp om en tidligere anbefaling om å bruke NICE-kriteriene

Kunnskapsgjennomgangen gir ikke på et generelt grunnlag støtte for å anbefale tilpasset treningsbehandling og/eller kognitiv terapi for alle med CFS/ME.

Notat 2011: Kronisk utmattelsessyndrom – et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir (3), noen utdrag fra notatet er som følger:

På oppdrag fra Helsedirektoratet har vi søkt i relevante databaser etter publikasjoner der professor Kenny De Meirleir er forfatter. Vi identifiserte 107 publikasjoner som var utgitt i perioden fra januar 2000 til januar 2011, og vi vurderte at 13 av disse publikasjonene tilfredsstilte våre inklusjonskriterier.

  • Vi inkluderte to studier om effekt av behandling som ikke gir grunnlag for å trekke noen konklusjoner.
  • Vi inkluderte 11 kasus-kontrollstudier om mulige biomarkører, årsaks- og risikoforhold, men disse studiene gir ikke grunnlag for å si noe sikkert om årsaker til kronisk utmattelsessyndrom.

Ingen av studiene vi inkluderte ga grunnlag til å si noe om effekt av behandling. De inkluderte observasjonsstudiene er tematisk relatert. Dels viser resultatene økt forekomst av aktive infeksjoner blant de med kronisk utmattelsessyndrom, og dels peker resultatene på uregelmessigheter i pasientenes immunrespons.

Det er viktig å understreke at resultatene som presenteres i dette notatet har viktige begrensinger sammenlignet med resultatene som presenteres i fullstendige kunnskapsoversikter. Siden bare publikasjoner av De Meirleir ble vurdert for inklusjon, har vi eksempelvis ikke vurdert om funnene til De Meirleir og medarbeidere er konsistente med funn som er rapportert av andre forskningsgrupper. Det er viktig å skille enkeltstående funn fra de generelle, og det kan derfor være behov for en systematisk og grundig gjennomgang av publikasjoner om årsak- og risikoforhold ved kronisk utmattelsessyndrom.

***

Mange fagfolk mener at kronisk utmattelsessyndrom må forstås som en sykdom med sammensatte årsaker der både biologiske, psykologiske og sosiale forhold kan spille viktige roller (Wyller VB, Bjørneklett A, Festvåg L, Follestad I, Malt U, Malterud K, et al. Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr 09 – 2006).).

Årsaksforholdene er imidlertid usikre og omdiskutert, og det er derfor vanskelig å utvikle målrettede og effektive behandlingsstrategier.

Oppsummert forskning viser at personer med kronisk utmattelsessyndrom kan ha nytte av kognitiv adferdsterapi (Wyller VB, Bjørneklett A, Festvåg L, Follestad I, Malt U, Malterud K, et al. Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr 09 – 2006).).

Noen fageksperter og enkeltpersoner er negative til bruken av kognitiv terapi fordi de tolker dette som en forståelse av kronisk utmattelsessyndrom som en psykisk lidelse. De ønsker økt fokus på behandling av biologiske avvik og argumenterer for at behandlingsstrategier med velkjente biologiske virkningsmekanismer, for eksempel antibiotika og ernæringstilskudd, vil kunne hjelpe mange med kronisk utmattelsessyndrom.

Kunnskapssenteret har utarbeidet et sammendrag av utvalgte publikasjoner der professor Kenny De Meirleir inngår på forfatterlisten. De Meirleir har forsket på og behandlet personer med kronisk utmattelsessyndrom i en årrekke. Hans behandlingsmetoder trekkes ofte frem i debatten om hva slags behandling som bør tilbys de med kronisk utmattelsessyndrom i Norge, og Helsedirektoratet ønsket derfor en separat gjennomgang av De Meirleirs publikasjoner. Vi begrenset oss til å inkludere studier om effekt av behandling og studier som undersøkte biomarkører, årsaks- eller risikoforhold.

Dette er hva som står om bruk av metode:

Vi søkte utelukkende etter publikasjoner der Kenny De Meirleir var listet blant forfatterne. Vi søkte etter publikasjoner registrert i AMED, EMBASE, MEDLINE, PsycINFO, ISI Web of Knowledge og Cochrane Central i perioden fra 1. januar 2000 til 28. januar 2011. Alle søk ble planlagt og utført av forskningsbibliotekar Ingvild Kirkehei.

Fullstendig søkestrategi er gjengitt i vedlegg 1. I tilfeller der vi kun identifiserte sammendrag søkte vi etter publiserte fullversjoner av studien ved bruk av Pub- Med og ISI Web of Knowledge.

Titler og sammendrag ble gjennomgått av to personer (Fønhus og Brurberg) uavhengig av hverandre og vurdert opp mot forhåndsdefinerte inklusjonskriterier. Avhengig av om problemstillingen var effekt av behandling eller årsak, risiko og biomarkører, benyttet vi to sett inklusjonskriterier (PICOa):

 

Inklusjonskriterier for studier om effekt av behandling

Studiedesign: randomiserte eller ikke-randomiserte kontrollerte forsøk

Populasjon: deltakere med kronisk utmattelsessyndrom

Intervensjon: alle intervensjoner er relevant

Sammenligning: annen virksom behandling, placebo eller ingen behandling

Utfall: kliniske utfall som helserelatert livskvalitet, grad av utmattelse

Inklusjonskriterier for studier om årsak, risiko og biomarkører

Studiedesign: prospektive eller retrospektive kohorter eller kasuskontrollstudier

Populasjon: alle

Eksposisjon: biomarkør eller potensielle årsaker til sykdom

Sammenligning: ingen eksposisjon

Utfall: kronisk utmattelsessyndrom

Publikasjoner som vi oppfattet som relevante på bakgrunn av tittel og sammendrag ble innhentet i fulltekst og vurdert opp mot våre inklusjonskriterier. Publikasjoner som tilfredsstilte inklusjonskriteriene ble vurdert med tanke på risiko for metodiske skjevheter. Risikoen for systematiske feil og skjevheter ved hjelp av Cochrane Collaborations Risk of Bias-verktøy. For kasus-kontrollstudier fylte vi også ut sjekklister for kvalitetsvurdering som vist i vedlegg 2. Vi grupperte inkluderte studier etter tematikk og oppsummerte dem i tabeller og løpende tekst.

Resultater:

Vårt litteratursøk genererte 107 unike treff. Etter gjennomgang av titler og sammendrag ekskluderte vi 65 artikler fordi vi mente at de ikke tilfredsstilte våre inklusjonskriterier.

De resterende 42 publikasjonene hentet vi inn i fulltekst for videre vurdering. Etter gjennomgang av fulltekstartikler ekskluderte vi ytterligere 30 publikasjoner.

De 13 studiene som ble inkludert og de 29 studiene som ble ekskludert på dette trinnet er nærmere beskrevet i vedlegg 3 og 4. Figur 1 viser flytskjema over seleksjonsprosessen.

To av de inkluderte publikasjonene omhandlet effekt av behandling (3;4), mens de resterende ti studiene fokuserte på årsak, risiko og mulige sykdomsmarkører. Siden vi brukte ulike inklusjons- og eksklusjonskriterier for de to valgte vi å presentere resultatene separat.

Vi identifiserte to studier om effekt av tiltak, hvorav den ene studien bare ble beskrevet i et konferansesammendrag. Behandling med acclydine og Hyperbar oksygenbehandling (HBOT).

Vi inkluderte i alt 11 kasus-kontrollstudier som omhandlet potensielle biomarkører og årsaksforhold ved kronisk utmattelsessyndrom. Alle de inkluderte studiene er beskrevet i vedlegg 3. De 11 studiene fordelte seg på ulike temaer, og én studie undersøkte potensielle utløsende årsaker til kronisk utmattelsessyndrom. Studien omfattet 1546 personer som var diagnostisert med kronisk utmattelsessyndrom etter CDC 1994 kriteriene og 301 som hadde symptomer på utmattelse, men som ikke tilfredsstilte de diagnostiske kriteriene til kronisk utmattelsessyndrom. I den aktuelle kasus kontrollstudien ble ulike infeksjoner, blodoverføring og vaksinering trukket frem som hendelser som kunne utløse kronisk utmattelsessyndrom, men vår vurdering av metodisk kvalitet viste at resultatene var svært utsatt for metodiske feilkilder. Mangel på kontroll med mulige forvekslingsfaktorer (confoundere) kan trekkes frem som et eksempel på metodiske utfordringer ved studien. (kom: se beskrivelse av publikasjonene fra s. 11 – 16).

 

Vedlegg 3 kan leses her

Kunnskapssenterets diskusjon og konklusjon ang KDM:

I dette notatet har vi omtalt publikasjoner forfattet av De Meirleir om effekt av behandling samt årsaks- og risikoforhold knyttet til kronisk utmattelsessyndrom. Vi fant to kontrollerte forsøk om effekt av behandling (en RCT og en CCT), og 11 kasuskontrollstudier som undersøkte sammenheng mellom biologiske markører og kronisk utmattelsessyndrom.

Slike studier er interessante av flere grunner. For det første kan påvisning av sykdomsspesifikke biologiske markører bidra til sikrere og mer enhetlig diagnostikk. I tillegg kan avklaring av årsaker til sykdom åpne for utvikling av nye og målrettede behandlingstiltak.

Studiene vi inkluderte i dette notatet omhandlet i det vesentligste en mulig sammenheng mellom kronisk utmattelsessyndrom, infeksjonssykdom og endringer i immunaktivitet. De med kronisk utmattelsessyndrom hadde blant annet økt forekomst av mykoplasmainfeksjoner og enkelte virusinfeksjoner samt endringer i tarmflora sammenlignet med friske kontroller. Disse resultatene er interessante, men det er viktig å understreke at studiene vi refererer er små kasus-kontrollstudier. Et fellestrekk ved studiene var at kasus og kontrollgruppene var dårlig beskrevet, og det var i liten grad kontrollert for aktuelle forvekslingsfaktorer (confoundere). Resultatene vi refererer er derfor svært utsatt for metodiske feilkilder. RNase-L ratioc ble trukket frem som en mulig biomarkør i flere studier, men også disse studiene har for lav styrke til å kunne trekke konklusjoner.

I arbeidet med dette notatet søkte vi utelukkende etter vitenskapelige publikasjoner med én bestemt person på forfatterlisten, og det er derfor vanskelig å vurdere generaliserbarheten til resultatene.

Det hadde vært interessant å utforske dette videre gjennom utvidede litteratursøk for å se om resultatene som rapporteres i studiene til De Meirleir og medarbeidere er reprodusert av andre uavhengige forskningsgrupper.

Siden de diagnostiske kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom er symptomatiske er det særdeles viktig å få bekreftet funn i flere uavhengige populasjoner. Studiene vi inkluderte på spørsmålet om årsak og risiko til sykdom hadde kasuskontrolldesign.

Kasus-kontrollstudier kan gi svar på spørsmål om det er en sammenheng mellom potensielle årsaksfaktorer og forekomst av sykdom, men evner i liten grad å bekrefte at en eventuell sammenheng skylles at faktoren er årsak til eller følge av sykdom, eller om det er andre faktorer som forklarer en mulig samvariasjon. Kasus-kontrollstudier er derfor uegnet til å vurdere effekt av nye behandlingsmetoder. På generelt grunnlag kan vi derfor si at en ikke bør ta i bruk nye behandlingstiltak basert på funn i kasus-kontrollstudier.

Vårt søk etter klinisk kontrollerte forsøk om effekt av tiltak resulterte i funn av to studier. Et konferanseabstrakt publisert i 2001 antydet en viss effekt av kosttilskuddet acclydine, men inneholdt svært begrenset informasjon. Et randomisert kontrollert forsøk om effekten av acclydine for deltakere med kronisk utmattelsessyndrom publisert av en annen forskningsgruppe konkluderte med at acclydine hadde liten eller ingen effekt for de med kronisk utmattelsessyndrom. Denne studien var lite utsatt for metodiske feilkilder og viste motstridende resultater sammenlignet med konferanseabstraktet som var utgangspunktet for det manuelle søket. Foruten studien om acclydine identifiserte vi en klinisk kontrollert studie om effekt av hyperbar oksygenbehandling for personer med kronisk utmattelsessyndrom og samtidig mykoplasmainfeksjon. Studien var svært utsatt for metodiske feilkilder. Den viste at hyperbar oksygenbehandling hadde liten eller ingen effekt på pasientenes funksjonelle status.

Innføring av nye behandlingsmetoder er ingen ny utfordring for helsevesenet, og det er bred enighet om at randomiserte kontrollerte studier utgjør en gullstandard for å teste effekt av nye behandlingsmetoder. Vi har mange eksempler på behandlingsmetoder som er tatt i bruk på grunn av gode intensjoner og antatt nytte, men som senere har vist seg å være uten effekt eller i verste fall skadelige for pasientene.

For å sikre et forsvarlig helsetilbud bør vi følgelig sørge for at effekten av nye behandlingsmetoder testes ut før de eventuelt innlemmes som en fast del av et offentlig helsetilbud.

Om Videre forskning sier Kunnskapssenteret:

Det er av interesse å undersøke om resultatene som er presentert i dette notatet på grunnlag av studier publisert av De Meirleir er bekreftet av andre forskningsgrupper.

Videre er det nødvendig å gjennomføre randomiserte kontrollerte forsøk før nye behandlingsstrategier eventuelt blir tatt i bruk i helsetjenesten.

Hele notatet med vedlegg kan du lese her

Referanseliste:

1 Kunnskapssenteret.no

2 CFS/ME kunnskapsoppsummering, evaluering og anbefalinger – svar fra Hdir til HOD 23 juni 2011

3 Notat 2011: Kronisk utmattelsessyndrom – et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir

Kommentar og refleksjoner:

Etter å ha lest gjennom hele notatet hvor det er sett på publikasjoner hvor KDM er medforfatter er jeg positivt overrasket over hvor mye de faktisk har inkludert i sin presentasjon. Selv om det bare var to kontrollerte studier hvor det var sett på behandlingseffekt, var trossalt den ene ikke publisert i sin helhet. Dette er noe en fryktet på forhånd at kunnskapssenteret muligens kunne gjøre. Samtidig er det sett på og inkludert en rekke andre studier som ser på funn av ME/CFS pasienter vs kontroller, noe som fremstår som positivt i dette notatet.

I diskusjonsdelen sies og viser kunnskapssenteret stor interesse for nødvendigheten til at det bør inkluderes slike studier i fremtiden som:

“Slike studier er interessante av flere grunner. For det første kan påvisning av sykdomsspesifikke biologiske markører bidra til sikrere og mer enhetlig diagnostikk. I tillegg kan avklaring av årsaker til sykdom åpne for utvikling av nye og målrettede behandlingstiltak.”

“Siden de diagnostiske kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom er symptomatiske er det særdeles viktig å få bekreftet funn i flere uavhengige populasjoner. Studiene vi inkluderte på spørsmålet om årsak og risiko til sykdom hadde kasuskontrolldesign.”

“Det hadde vært interessant å utforske dette videre gjennom utvidede litteratursøk for å se om resultatene som rapporteres i studiene til De Meirleir og medarbeidere er reprodusert av andre uavhengige forskningsgrupper.”

Behandling av ME/CFS pasienter er ikke en lett oppgave på grunn av kompleksiteten i sykdomstilstanden.

At det i dette notatet presiseres at “For å sikre et forsvarlig helsetilbud bør vi følgelig sørge for at effekten av nye behandlingsmetoder testes ut før de eventuelt innlemmes som en fast del av et offentlig helsetilbud.” Kan en ikke si seg i mot. Det er helt vesentlig at behandlingen som gjøres på denne pasientgruppen er trygg, sikker og adekvat.

Som pasient ved Lillestrøm Helseklinikk som fører en lignende behandling men med forskjellig behandlingsfilosofi og innfallsvinkler/behandlingstilnærming enn prof. Kenny De Meirleir (KDM) ville jeg sett med undring om helsevesenet ville godtatt en forsker og behandlers behandling av denne pasientgruppen.

Da det er uenighet blant behandlere på enkelte områder ville det derfor være klokt å se sammenfallende resultater fra andre, noe som også presiseres i dette notatet.

Lillestrøm Helseklinikk hadde tidligere ett samarbeid med KDM, men dette tok slutt våren 2010. Hovedårsaken til dette er at forskningslaboratoriet som KDM benytter ikke tilfredsstiller Lillestrøm Helseklinikks sine standarder om godkjent og kvalifiserte laboratorietjenester for sin klinikk og pasienter.

Bruk av KDM sitt laboratorie fordyrer også utredningen og som tidligere nevnt er behandlingsfilosofien noe forskjellig. Lillestrøm Helseklinikk bruker godkjente norske sykehus/universitets laboratorier til mye av utredningen. Noe av prøvene kan en dessverre ikke få tatt i Norge og sendes derfor til sertifiserte labs i utlandet.

Det skal bli spennende å se om Helsedirektorat og Helseminister følger opp disse anmodningene om å foreta flere litteratursøk som dette notatet gjennom ett utvidet prosjekt, da som sagt også av kunnskapssenteret at:

“Slike studier er interessante av flere grunner. For det første kan påvisning av sykdomsspesifikke biologiske markører bidra til sikrere og mer enhetlig diagnostikk. I tillegg kan avklaring av årsaker til sykdom åpne for utvikling av nye og målrettede behandlingstiltak.”

*****  

Vi pasienter vil likevel kjempe for å få dekket våre kostnader til utredning og behandling av vår sykdom, da det fremdeles ikke finnes adekvat likebehandling i det offentlige helse-Norge på nåværende tidspunkt og at denne behandlingen skal bli anerkjent av myndighetene slik at de som ikke har mulighet til privat finansiering også kan få vite hva de faktisk feiler!

*****

Kunnskapssenteret notat om pågående kliniske studier i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

I dette innlegget skal vi se på hva Kunnskapssenteret kom frem til på oppdraget med å identifisere pågående kliniske studieprotokoller som har til formål å undersøke effekt av tiltak/behandling av ME/CFS pasienter.

Kunnskapssenteret har samlet oppsummert forskning om effekt av ulike strategier for behandling av kronisk utmattelsessyndrom i tillegg til å samle informasjon om pågående studier, diagnosekriterier og Prof. Kenny De Meirleirs publiserte forskning på oppdrag fra Helsedirektoratet. Dette har resultert i fire notater (1). Dette sammen med innspill fra ME-foreningene ga svarbrevet fra Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet med følgende hovedkonklusjoner i juni 2011 (2):

Hovedkonklusjoner:

Det foreligger i dag ikke et evidensbasert kunnskapsgrunnlag for å kunne utgi nasjonale retningslinjer eller en veileder

Helsedirektoratet kan på bakgrunn av foreliggende rapporter se at det fortsatt vil ta tid å bygge opp gode, robuste pasientforløp for denne pasientgruppen.

Kunnskapsgjennomgangen støtter ikke opp om en tidligere anbefaling om å bruke NICE-kriteriene

Kunnskapsgjennomgangen gir ikke på et generelt grunnlag støtte for å anbefale tilpasset treningsbehandling og/eller kognitiv terapi for alle med CFS/ME.

Notat 2011: Kronisk utmattelsessyndrom – pågående kliniske studier (3), noen utdrag fra notatet er som følger:

Formålet med notatet var å finne norske pågående kliniske forsøk om effekt av ulike tiltak for personer med kronisk utmattelsessyndrom. Vi søkte etter pågående kliniske studier i WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal (ICTRP) and International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations (IFPMA) Clinical Trials Portal i mars 2011.

Vi identifiserte 45 protokoller for pågående kliniske studier om effekt av tiltak for kronisk utmattelsessyndrom – seks norske, ni engelske, 12 nederlandske, 14 amerikanske, tre australske og én belgisk studie. De fleste omhandler farmakologiske eller atferds- og holdningsrettede tiltak. Fire protokoller henviste til norske randomiserte kontrollerte forsøk, to om farmakologisk behandling (klonidin og Rituximab) og to om effekt av atferds- og holdningsrettede tiltak.

Det er nyttig å samle og sammenlikne pågående kliniske studier for å se om den nåværende forskningsaktiviteten dekker de eventuelle kunnskapshull som er avdekket for ulike tiltak og utfallsmål i systematiske oversikter. Klinisk forskning på behandlingstiltak for personer med kronisk utmattelsessyndrom pågår, og antallet studier initiert i Norge er høyt sammenliknet med øvrige europeiske land. Av de 45 registrerte forskningsprotokollene for kliniske pågående studier, er seks norske.

For å finne ut hvor stor forskningsaktiviteten er, og dermed hva slags spørsmål vi kan forvente oss å få besvart de nærmeste årene, har vi identifisert både internasjonale og norske pågående kliniske studier om effekt av tiltak for personer med kronisk utmattelsessyndrom.

Under metode kan vi lese:

For å identifisere pågående kliniske studier søkte vi i WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal (ICTRP) og i International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations (IFPMA) Clinical Trials Portal.

Søkene var brede og alle forskningsprotokoller som nevnte kronisk utmattelsessyndrom ble vurdert. For å tallfeste den internasjonale forskningsaktiviteten, hadde vi i første omgang ingen begrensninger på studiedesign eller land. Vi tok med alle forskningsprotokoller som undersøkte effekten av tiltak rettet mot personer med kronisk utmattelsessyndrom. Til sist identifiserte vi de norske protokollene blant disse og beskrev de som tilfredsstilte inklusjonskriteriene.

Inklusjonskriterier

Studiedesign: Randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) og klinisk kontrollerte forsøk (CCT) utført i Norge

Populasjon: Personer med diagnosen kronisk utmattelsessyndrom

Tiltak: Alle behandlingstiltak

Sammenlikning: Placebo (narremedisin), ingen tiltak, andre tiltak

Utfall: Alle utfall

Datauthenting og presentasjon

To personer gjennomgikk søketreffene fra ICTRP databasen og IFPMA Clinical Trials Portal uavhengig av hverandre. Norske pågående kliniske forsøk ble valgt ut i henhold til inklusjonskriteriene. Vi kontaktet de oppgitte kontaktpersonene for de pågående kliniske forsøkene i Norge for å sjekke at informasjonen som var innhentet var korrekt oversatt og gjengitt.

En stor andel av de 45 protokollene omhandler farmakologiske tiltak (16 protokoller) og atferds- og holdningsrettede tiltak (13 protokoller). Av de 25 protokollene som oppgir hvilke sett av diagnosekriterier de anvender for å inkludere deltakere med kronisk utmattelsessyndrom er Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994 kriteriene (3) de mest brukte (23 protokoller).

Det betyr at per 4. mars 2011 står Norge for ca 13 % av de registrerte kliniske studiene på kronisk utmattelsessyndrom og 100 % av den pågående nordiske forskningsaktiviteten som er registrert i ICTRP og IFPMA Clinical Trials Portal.

Norske forskningsprotokoller:

To norske forskningsprotokoller ble ekskluderte på bakgrunn av studiedesign (pasientserier), mens de fire norske protokollene som tilfredsstilte inklusjonskriteriene er presentert i tabell 1 og vedlegg 4. Det er til sammen forventet 420 deltakere til de fire igangsatte norske kliniske forsøkene. Et av forsøkene er rettet mot ungdom (4) mens tre er rettet mot voksne (5-7).

Blant de fire norske pågående kliniske forsøkene er to av tiltakene farmakologiske (4;7) og to atferd- og holdningsrettet (5;6). Alle de norske pågående kliniske forsøkene har utmattelse som et av sine utfallsmål, i tillegg til andre relevante utfall.

 Bilde: Viser en oversikt over de fire forskningsprotokollene som ble inkludert i Kunnskapssenterets søk. De to studiene som ble ekskludert er de to nye pågående studiene til Fluge og Mella som er en fortsettelse av utprøvingen av Rituximab på ME/CFS pasienter.

Vedlegg 3 i notatet gir en nærmere beskrivelse av forskningsprosjektene. Vi tar her med noen av disse. Wyllers forskningsstudie med hovedformål behandling av klonidin av barn/unge kan du lese her og Fluge/Mella behandlingsstudie med Rituximab kan du inntil videre (prosjektbeskrivelsen er foreløpig ikke tilgjengelig) lese mer om her

St. Olavs Hospital/NTNU studie ved Dr. Egil Fors “Survey and cognitive behaviour therapy (CBT) treatment of chronic fatigue syndrome/ myalgic encefalomyelitis (CFS/ME) patients”. NCT00920777. REK saksnr 2008/2586 (kom: finnes ikke ved søk i deres journaler)

Vitenskapelig tittel: A RCT Study on the Effect of Short and Long Cognitive Behaviour Therapy (CBT) in CFS/ME Patients.

Prosjektet tidsramme: Studiestart i mai 2009, forventes avsluttet i mars 2012

Hovedmål: Behandling av ME/CFS

Deltakere (rekrutterer ikke):

Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom

Alder: 18-62 år

Forventet antall deltakere: 230 (inkluderer kontroller)

Kriterier: (CDC 1994 kriterier (Fukuda), men nye utredninger skal suppleres med skåringer i forhold til Canadakriteriene og Oxford 1991 kriteriene)

Studiedesign:

Inndeling av deltakere i tre grupper og sammenligner resultat:

Individuell kognitiv atferdsterapi med gradert aktivitetsøkning (kort behandling (8 uker)

Individuell kognitiv atferdsterapi med gradert aktivitetsøkning med lang behandling (16 uker))

kontroll (venteliste) (venter 16 uker, for deretter å motta 8 uker behandling)

Utfallsmål/måling av effekt:

Primære utfallsmål:

Psykisk og fysisk funksjon (målt ved bruk av SF-36). Suksesskriterier er målt ved >10 poengs forbedring av psykisk og fysisk funksjon

Utmattelse (operasjonalisert med Chalders Fatigue Skala (skåring 0-3 med 11 punkter, maks utmattelse = 33))

Sekundære utfallsmål:

Kondisjon VO2 maks målt med Åstrands test

Smerte (NRS)

Mekanisk trykkømhet (tenderpunkter)

Negativ affekt (HADS)

Subjektive helseplager (SCL-90 og SHC)

Det registreres baselinemål, blant annet nevropsykologiske parametre og avspenningsevne (GFM-52) som kan være prediktorer for hovedutfallsmålene

Totalt suksessmål i behandlingsstudien vil være bedret fysisk og mental funksjon og redusert utmattelse på den korte CBT intervensjon i forhold kort som standard, individuell CBT. Den korte CBT intervensjonen vil da være mest kostnadseffektiv (tidsramme: utfall er målt ved siste behandlingssesjon, 8 uker etter fullført behandling og 1 år etter behandling).

*****

Haukeland Universitetssykehus, sekj for indremed ved prosjektleder Kurt Hanevik forskningsstudie “Giardia induced fatigue and functional gastrointestinal diseases”. NCT00860236.

Vitenskapelig tittel: Chronic Fatigue Syndrome and Abdominal Symptoms After Giardia Infection: Clinical Evaluation, Biomarkers, Risk Factors and the Effect of Intervention.

Prosjektet tidsramme: Studiestart i mars 2009, forventes avsluttet i desember 2010

Formål:

Giardia utbruddet i Bergen har gitt oss muligheten til å nærme oss to grunnleggende problemstillinger av nasjonal og global betydning:

Studere patoimmunology av giardiasis i en naturlig setting, og følge genetiske og immunologiske responser som fører til bedring eller vedvarende sykdom og følgetilstander.

Studere de to sykdommene FGID og CFS ved indusert av akutt giardiainfeksjon og deres risikofaktorer.

Intervensjonsbehandling med kognitiv atferdsterapi er den eneste intervensjon som dokumenteres å ha signifikant effekt på CFS utfall, og konvensjonell kognitiv atferdsterapi vil bli sammenlignet med en psyko-utdannings program i form av en randomisert kontrollert studie. (fase IV)

Hovedmål: Behandling, fase IV.

Deltakere (rekrutterer ikke):

Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom (problemer med utmattelse i alle grader etter Giardiainfeksjon)

Alder: 18 år og eldre

Forventet antall deltakere: 40 (ble ikke oppnådd, noe færre deltakere enn forventet*)

Kriterier: Spesifikke sett av diagnosekriterier ikke oppgitt.

Studiedesign:

Deltakerne blir inndelt i to grupper:

Kognitiv atferdsterapi (fase IV): 4 dagers intensiv trening i forståelse og adferdsforandringer

Psyko-opplæring (fase IV): 2 dagers undervisning i sykdomsmekanismer og mestringsstrategier

Primære utfallsmål:

Utmattelse (minimum 6 poengs forbedring i ”Chalder Fatigue scale score” (Tidsramme: 6 måneder))

Sted: Frihamnsenteret i Skånevik.

Fra prosjektgruppen som undersøker Giardia utbruddet i Bergens hjemmeside kan vi lese (4):

Giardia indusert utmattelse og funksjonelle mageplager – karakterisering og behandlingsstudie

Fra våren 2009 til våren 2010 rekrutterte en pasienter og kontroller til en studie av immunresponser, funksjonelle endringer i hjernen og andre mulige biomarkører for utmattelsessyndromet som er observert etter Giardia-infeksjon. Personer med vedvarende utmattelsesplager ble tilbudt et av to behandlingstilbud. Det ene er et undervisningsprogram som tar for seg årsaker til kronisk utmattelsessyndrom (infeksjon, immun- og hormonpåvirkning, stress …), og går gjennom ulike mestringsstrategier som har vist seg effektive for å redusere utmattelsessymptomer og øke funksjonsnivået. I det andre behandlingstilbudet gis også opplæring i stressreduksjon, kognitive øvelser med vekt på å redusere negative tanker og mobilisere positive mestringsbilder, samt lett fysisk aktivitet.

*****

Kunnskapssenterets diskusjon og konklusjon om norske studier på ME/CFS:

For raskere å kunne utvikle målrettede og effektive behandlingsstrategier for personer med kronisk utmattelsessyndrom er det nødvendig å stimulere til forskningsaktivitet av høy kvalitet.

Vi ser ut i fra dette notatet at det er høy forskningsaktivitet med tanke på kliniske studier som ser på effekt av tiltak, både her i Norge og internasjonalt.

Klinisk forskning på behandlingstiltak for personer med kronisk utmattelsessyndrom pågår, og antallet studier initiert i Norge er høyt sammenliknet med øvrige europeiske land. Av de 45 registrerte forskningsprotokollene for kliniske pågående studier er seks norske.

Styrker og svakheter:

Vårt mandat var å identifisere pågående kliniske studier på effekt av tiltak for personer med kronisk utmattelsessyndrom. Det er nyttig å samle og sammenlikne pågående kliniske studier for å se om forskningsaktiviteten dekker de eventuelle kunnskapshull som er avdekket for visse typer tiltak og utfallsmål i systematiske oversikter.

Vi synliggjør hva som er igangsatt og dermed hva vi kan forvente å få svar på i den nærmeste fremtid. Ved å beskrive pågående forskning, kan man bidra til å redusere publikasjonsskjevheter. Det vil da si at forskningsstudier med negative funn eller ingen funn i forhold til hypoteser forhåpentligvis vil være lettere å finne i fremtiden da disse studiene er meget viktige å identifisere for å kunne få et nyansert og kunnskapsbasert bilde av effektene av ulike tiltak. Det er vel så viktig, både økonomisk som medisinsk, at tiltak som ikke har effekt blir dokumentert og publisert.

Behov for videre forskning:

Det vil være av stor betydning å identifisere forskningsaktiviteten på og avdekke kunnskapshullene for spørsmål knyttet til diagnostisering og årsakssammenhenger i tillegg til effekt av tiltak.

Hele notatet med vedlegg kan du lese her

Referanseliste:

1 Kunnskapssenteret.no

2 CFS/ME kunnskapsoppsummering, evaluering og anbefalinger – svar fra Hdir til HOD 23 juni 2011

3 Notat 2011: Kronisk utmattelsessyndrom – pågående kliniske studier

4 Bergen Giardia Research Group

Bestilling – kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret 2011

*****

Kommentar og refleksjoner:

Det er vanskelig å si seg uenig i at forskning er viktig som poengtert av kunnskapssenterets diskusjon og konklusjon, samtidig som vi ser at forskningsaktiviteten på behandlingsstudier er høy i Norge. Det er den gode nyheten, samt at det nevnes at det er viktig å oppfordre og stimulere til videre forskning på denne pasientgruppen med hensyn til effektive behandlingsstudier.

Når det kommer til de fire forskningsprotokollene som er omtalt i dette notatet er mine refleksjoner som følger:

Wyllers forskningsstudie på barn og unge: selve forskningsstudien er velskrevet når det kommer til omfang og innhold, hvor Wyller virkelig går inn for å bevise sin hypotese om “Sustained arousal-modellen”, men samtidig gjør en relativt grundig testing med hensyn til ulike kliniske testparametere innen infeksjon, immunologi etc. Del to er i dette prosjektet en medisineringsstudie med klonidin på barn og unge i alder 12 til 18 år. Dersom det skulle vise seg at Wyllers prosjekt kommer ut med meget positive resultater, kan det utelukke andre effektive tilnærmingsmetoder, som vi kjenner fra behandling fra Lillestrøm Helseklinikk som har ett intrigert behandlingstilnærming, omfattende screening/utredning og tilpasset behandling for faktiske funn hos den enkelte.

Rituximab – studien av Fluge og Mella er svært lovende. Siden ME/CFS pasienter, eller nå sagt pasienter med neuro-immunologisk sykdomstilstand, er en heterogen gruppe som har ulike triggere og responderer ulikt på behandling. Denne behandlingen vil derfor sannsynligvis gjelde for en undergruppe av pasientene. Den kommende publikasjonen og fortsettelse av studiene for pasienter med henholdsvis alvorlig og moderat ME/CFS vil komme til å gi flere svar på akkurat dette. Pasienter som blir behandlet med Rituximab vil sannsynligvis også ha behov for flere behandlingstiltak som benyttes ved lillestrøm Helseklinikk.

Forskningsprosjektet ved St. Olavs i Trondheim i samarbeid med NTNU av Dr. Egil Fors er en ren CBT/GET behandlingsstudie. Dessverre vet vi i dag at det er få av disse pasientene som opplever tilfriskning og du blir heller ikke behandlet for de underforliggende sykdomsårsaker, som kroniske infeksjoner og inflammasjon evt andre dysfunksjoner. En slik studie er heller ikke samsvarende med Helsedirektoratets hovedkonklusjon, og må også sies å være en inngrodd feilholdning når det kommer til behandling av denne pasientgruppen. Det finnes flere internasjonale studier av akkurat samme type, og disse avslører feil pasientgruppe, feil bruk av kriterier, frafallsprosent som ikke opplyses om m.m.

Haukelands Universitetsstudie av Giardia-rammede har allerede ved prosjektets studiestart konkludert med at: Intervensjonsbehandling med kognitiv atferdsterapi er den eneste intervensjon som dokumenteres å ha signifikant effekt på CFS utfall, og konvensjonell kognitiv atferdsterapi vil bli sammenlignet med en psyko-utdannings program i form av en randomisert kontrollert studie.

“Personer med vedvarende utmattelsesplager ble tilbudt et av to behandlingstilbud. Det ene er et undervisningsprogram som tar for seg årsaker til kronisk utmattelsessyndrom (infeksjon, immun- og hormonpåvirkning, stress …), og går gjennom ulike mestringsstrategier som har vist seg effektive for å redusere utmattelsessymptomer og øke funksjonsnivået. I det andre behandlingstilbudet gis også opplæring i stressreduksjon, kognitive øvelser med vekt på å redusere negative tanker og mobilisere positive mestringsbilder, samt lett fysisk aktivitet.”

Mestringsstrategier er viktig, samtidig vet vi som har fått utredning ved Lillestrøm Helseklinikk at 90 % av denne pasientgruppen har mage/tarm/fordøyelsesproblemer og at denne har systemisk effekt på immunsystem og andre av kroppens systemer. Dette betyr i praksis at den kontroversielle metoden for behandling med antibiotika/probiotika er nødvendig sammen med andre tiltak som diett og oppbygging av tarmfunksjon, samt immunstimulerende tiltak er nødvendig for disse tilfellene for tilfriskning. CBT og GET, og positiv tankegang fjerner verken Giardia eller senskader etter giardiainfeksjon.

Det som er interessant ved Giardia – epidemien er at der er èn kjent triggerfaktor, altså utløsende faktor, til sykdomstilstand. Noe som gjør den er særdeles interessant i med hensyn til årsaksmekanismer om hvorfor noen forble syke, mens andre smittede kom overkom infeksjonen.

Når dette er sagt så er det viktig at det ved forskningsstudier som er nevnt over rapporter om både positive og negative behandlingseffekter, slik at en på sikt kan komme frem til hvilke behandlingstiltak som kan være aktuelle for den enkelte pasient.

Dog – erfaringsbasert behandling av pasienter som er rammet av neuroimmunologiske sykdommer som ME/CFS viser at det trengs mer enn ett behandlingstiltak for tilfriskning, og håper at disse ordene vil ligge i erindring til beslutningsdeltakere for en kommende strategiplan for behandling.

*****