Legeforeningen arr. etter-/videreutdanningskurs for fastleger/allmennmedisinere i Irritabel tarmsykdom (IBS) og funksjonell dyspepsi (FD), Bergen, HUS, 28 og 29 september 2015

Fordøyelsesproblematikk /Funksjonelle mage og tarm sykdommer i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS/FD – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner kommet ett godt steg videre. For fastleger og spesialister innen allmennmedisin vil dette bety at to av ti pasienter som oppsøker lege være på grunn av fordøyelsesplager med difuse symptomer som reduserer livskvalitet og gir økt sykefravær. Med en fastlegeliste på 1000 individer vi ca 200 av pasientene ha funksjonell mage-/tarmlidelser.

Matintoleranse og allergi

 

Legeforeningen arr. etter-/videreutdanningskurs for fastleger/allmennmedisinere i Irritabel tarmsykdom (IBS) og funksjonell dyspepsi (FD), Bergen, HUS, 28 og 29 september 2015

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM) ble opprettet i 2014.

​Det har skjedd store fremskritt i definisjon og klassifikasjon av funksjonelle mage-tarm-sykdommer, men dette er ikke allment kjent i medisinske miljøer i Norge og strukturert utredning og behandling er lite utbredt.

Kompetansetjenesten er et landsdekkende tilbud for helsepersonell og andre med behov for informasjon om funksjonelle mage-tarmsykdommer. Vi formidler fagutvikling, forsking og undervisning.

Funksjonelle mage-tarmsykdommer omfatter tilstander der symptomatologien er knyttet til øvre gastrointestinaltractus eller nedre del av tarmkanalen.

Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer (NKFM) er et landsdekkende tilbud for helsepersonell og andre med behov for informasjon om funksjonelle mage-tarmsykdommer. Vi er ikke en behandlingstjeneste, men formidler fagutvikling, forsking og undervisning.

Vårt mål er at kompetanseoppbygging vil føre til tidligere diagnose, større diagnostisk sikkerhet, overføring av trygghet, samt opplæring i hvordan sykdommen kan takles i hverdagen.

Post-infeksiøs irritabel tarm (IBS) kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon
hvor immunaktivering av tarm-mukosa spiller en viktig rolle. Det er mindre kjent at
langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasittinfeksjon, som er tilfellet for enkelte pasienter som ble smittet av parasitten Giadia Lamblia etter kontaminering av dikkevannskilden i Bergen i 2004.

Av kursinnholdet vil jeg si at fastlegen bør stå langt bedre rustet til å hjelpe opptil en tredjedel av pasientene på faslegelista si. Det er godt nytt:

Mandag 28. september

Møteleder: Jan Gunnar Hatlebakk

08:30

Åpning ved kursledelsen

08:45

Begrepet «funksjonell sykdom» – hvor funksjonelt er det?

Knut-Arne Wensaas

09:30

Kasuistikk. Diff. diagnose irritabel tarm syndrom (IBS)

Pål Dagfinn Kristensen

10:00

Pause

10:30

Diagnostiske verktøy – laboratorieundersøkelser

Jan Gunnar Hatlebakk

11:00

Diagnostiske verktøy – billeddiagnostikk

Trygve Hausken

11:30

Kasuistikk. Diskusjon

12:00

Lunsj

13:00

Irritabel tarm syndrom (IBS) (diskusjon med deltakerne)

Pål Dagfinn Kristensen

13:30

Tarmfloraens betydning

Jørgen Valeur

14:00

IBS – Behandling

Sverre Litleskare

14:30

Pause

15:00

Kasuistikk. Matvareallergi og matvareintoleranse

Gülen Arslan Lied

16:00

FODMAP-redusert kost

Foreleser: Synne Ystad

16:30

Slutt

Tirsdag 29. september

Møteleder: Knut-Arne Wensaas

08:30

Oppsummering dag 1

Knut-Arne Wensaas

08:45

Kasuistikk. Dyspepsi og refluks.

09:15

Diagnostiske verktøy ved utredning av dyspepsi

Jan Gunnar Hatlebakk

Trygve Hausken

10:00

Pause

10:30

Dyspepsi – Behandling

Trygve Hausken

11:00

Innsendte kasuistikker

12:00

Lunsj

13:00

Fellesnevnere ved funksjonell sykdom (diskusjon med deltakerne)

Guri Rørtveit

13:45

Diagnose-uavhengig behandling

– Kognitiv terapi, hypnoterapi, internettbasert terapi. – IBS-skole.

Jørn Eilert Bødtker

Trygve Hausken

14:30

Pause

14:45

Kursprøve og evaluering

15:30

Slutt


Tidligere blogginnlegg om emnet:

Norsk forskning: Verdien av MR tynntarm i utredningen av pasienter med matoverfølsomhet – en IBS studie

Resultatet i fra denne studien viser IBS-pasientene reagerer annerledes på mat til forskjell i fra friske kontroller. Resultatene er ikke nok til å gi diagnostisk test, men anvendbar (forskning.no)

Tydelig forskjell: Til venstre tarmene til en frisk person og til høyre tarmene til en IBS-pasient, 60 minutter etter at de har fått laktulose. De hvite områdene viser at personen med IBS har vesentlig mer væske i tynntarmen. (Foto: Ragnhild Undseth)

Publikasjonen kan du finne her:

R. Undseth, A. Berstad, N.-E. Kløw, K. Arnljot, K. S. Moi & J. Valeur, Abnormal accumulation of intestinal fluid following ingestion of an unabsorbable carbohydrate in patients with irritable bowel syndrome: an MRI study, Neurogastroenterology and Motility, oktober 2014.


Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Studien videreføres også som delstudie i multisenterstudien «RituxME».


Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?

Blogginnlegget dekker: I en nylig studie publisert 18 mai 2012 av Arnold Berstad og hans kollegaer/team kan vi lese at alle 84 bortsett fra en tilfredsstilte Roma III kriteriene for IBS etter å ha blitt henvist for  mageplager som pasientene selv mente skyldtes matintoleranse (uforklart, selv-rapportert matoverfølsomhet) (1). samt «Et paradigmeskifte?» (3).


Kortlenke til dette blogginnlegget: http://wp.me/p1wvHk-1v4

Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Prosjektbeskrivelse: Dette innlegget gir en oversikt over en pilotstudie som tar sikte på å inkludere ni pasienter med vedvarende symptomer på irritabel tarm (IBS) etter å ha blitt smittet med tarmparasitten Giardia i Bergen i 2004. Det vitenskapelige navnet for prosjektet er ”CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie” og ledes av prosjektleder Trygve Hausken ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen. Prosjektet hadde oppstart 1 oktober 2012 og forventes avsluttet 31 desember 2013. Som prosjekttittelen antyder vil det bli anvendt ett biologisk monoklonalt antistoff  legemiddel som spesifikt binder seg til CD20 proteinkomplekset uttrykt på B-celler (B-lymfocytter).  

Prosjektsøknad_21082012_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm_en pilot studie

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 21 august 2012 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Professor I og Overlege Trygve Hausken

Professor I/Overlege ved Universitetet i Bergen Gastroenterologisk seksjon Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus,  5020 Bergen.

Forskningsansvarlig

Haukeland Universitetssykehus (HUS) ved direktør Lars Birger Nesje

Prosjektmedarbeidere

Navn: Vernesa Dizdar

Stilling: stipendiat

Institusjon: UIB

Akademisk rolle: Cand. med

Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Øystein Fluge
Stilling: Overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Olav Mella
Stilling: Overlege, professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Kurt hanevik
Stilling: post.doc
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Odd Helge Gilja
Stilling: professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Einar Kristoffersen
Stilling: overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Formål:

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Irritabel tarm er hyppig og affiserer ca 20 % av befolkningen. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Høsten 2004 hadde man i Bergen et utbrudd av parasitten Giardia lamblia. Ca 5000 Bergensere ble smittet og fikk til dels alvorlige mage tarmplager. Etter suksessfull behandling av parasitten, hadde etter 8 år fremdeles mange Bergensere vedvarende plager fra tarmen.

I en pågående studie har vi kartlagt immun apparatet hos disse pasientene. CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos IBS pasientene. Bruk av immunmodulerende CD20 depletion med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling med Rituximab et immunmodulerende medikament som viste god effekt på kronisk utmattelsessyndrom. I samarbeid med  Kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 depletion  med  Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med abdominal smerte.

Prosjektramme:

Prosjektstart 1 oktober 2012

Prosjektslutt 31 desember 2013

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet. Resultatene skal publiseres i anerkjente medisinske tidsskrift.

Forskningsmetode

Forskningsdata: Nye helseopplysninger

Symptom registrering, blodprøver. biopsi av duodenal slimhinne

Humant biologisk materiale

Materialet skal hentes fra en eksisterende eller oppbevares i en ny biobank

 Statistiske (kvantitative) analysemetoder

Intervensjon – Fysiske inngrep

gastroskopi med biopsi og blodprøver

Klinisk undersøkelse

vanlig klinisk undersøkelse av lege

Spørreskjema

Begrunnelse for valg av data og metode

Vi bruker tilsvarende blodprøver som i studien Fluge og medarbeidere benyttet i studie ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study” samt utfyllende blod prøver og biopsi i samarbeid med immunolog og infeksjonsavdelingen.

Dette er en pilot studie på 6-9 pasienter som plukkes ut fra pasienter som har gjennomgått Giardia infeksjon i 2004.

Pasienter/deltakere/utvalg

Pasienter som hadde Giardia lamblia infeksjon i 2004 og som fortsatt har betydelig abdominal symptomer

Vi har i en pågående studie (ref) hos denne pasientgruppen funnet høye CD20 lymfocytter i biopsi fra duodenal slimhinne hos disse og vi vil da velge ut slike pasienter med fortsatt betydelige symptomer fra abdomen.

Antall forskningsdeltakere i Norge: 9

Dette er en pilot studie for å se om man kan planlegge en placebo kontrollert studie på ett større utvalg senere

Styrkeberegning

I en slik liten pilot studie mener vi at det ikke er nødvendig med styrkeberegning da vi har ingen erfaring med denne behandling i denne pasientgruppen og vi har intet normal materiale.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Dersom effekt av behandlingen vil dette være tilgang for pasienten

Grupper av personer

Er nyttig for pasienter med post-infeksiøs IBS og nytte for abdominal-symptomer

Samfunnet

kan være et behandlingstilbud for denne store gruppen generelt

Vitenskapen

Vi har ingen sikker medikamentell behandling for denne store gruppen pasienter og dersom dette kan vise effekt vil vi planlegge en større kontrollert studie og gi denne store gruppen et behandlingstilbud

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Bivirkning av behandlingen kan gi noe lokale symptomer på injeksjonsstedet dette kan forhindre med forbehandling med cortison. Noen pasienter kan oppleve noe luftveisinfeksjoner. I tidligere studier av medikamentet på andre grupper av pasienter er det generelt lite bivirkninger

Tiltak: Vi vil forbehandle, for å unngå lokalirritasjon på innstikksstedet med cortison tilsvarende som i tidligere studie.

Forsvarlighet

For å forhindre ulemper for den enkelte, se overfor. Fluge og medarbeidere har nylig publisert en studie med Rituximab gjennomført på pasienter med kronisk fatigue. Dett er også et symptomkomplex som har begrenset behandling.

Forskningsetisk er Irritabel tarm og pasienter med kronisk fatigue beslektet da begge tilstandene er meget hyppig i befolkningen og man har et begrenset behandlingstilbud til disse. Dersom vi kan vise at også pasienter med IBS har effekt av dette vil det være et stort framskritt for vitenskapen.

Finansiering og interesserkonflikter

Egne forskningsmidler

Godtgjøring til institusjon: Ingen

Honorar prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

Kompensasjon for forskningsdeltakere: Deltakerne vi få dekket utgifter til reise til kontroller ang prosjektet

Eventuelle interessekonflikter for prosjektleder/-medarbeidere: ingen

 ***

 Vedtaksbrev REK: Vedtak REK_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Andre prosjektopplysninger

Relatert forskningsprosjekt

P REK Nord 23/2008 medikamentell intervensjon ved kronisk tretthetssyndrom. En randomisert fase ii studie. EudraCT nr. 2007-007973-22 – prosjektet godkjennes

Kronisk utmattelses syndrom er en, for folk flest, uforklarlig tilstand som er assosiert med en rekke sykdommer. Det sees etter virale og bakterielle infeksjoner, kroniske tarmsykdommer, allergi, reumatiske og kreftsykdommer.

Til nylig har man ikke hatt tilstrekkelig behandling for disse pasientene. Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study”

Her ble det konkludert med at Rituximab hadde god effekt på kronisk utmattelsessyndrom “Chronic fatigue).

Chronic fatigue syndrome (CFS)/Myalgisk Encefalopati (ME) er en sykdom med ikke kjent etiologi.

Tretti pasienter, inkludert fra nevrologisk avdeling, ble randomisert enten med Rituximab eller placebo (saltvann) i en dobbel-blind og placebo kontrollert studie. Behandlingen med Rituximab (2 infusjoner med 2 ukers mellomrom) viste en signifikant klinisk bedring etter 12 mnd oppfølging sammenlignet med placebo.

Av spesifikke symptomer viste det seg at noe av den beste effekten av Rituximab var hos pasienter som hadde mye abdominal smerte.

Rituximab er kjemomterapi blant annet benyttet ved Hodkin lymfom og baserer seg på B-lymfocytt depletion gjennom anti-CD20 monoclonalt antistoff. B celle depletion kan spille en signifikant terapeutisk rolle ved en del kroniske, immunologiske sykdommer.

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Post-postinfeksiøs irritabel tarm kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon hvor immun aktivering av tarm mucosa spiller viktig rolle. Det er lite kjent at langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasitt infeksjon. I en pågående studie har vi kartlagt T- og B- lymfocytter i duodenum hos pasienter med langvarige magetarm plager (gjennomsnitt 7 mnd varighet) etter gjennomgått Giardia infeksjon i Bergen, 2004.

Nittini pasienter med vedvarende magetarm symptomer oppstått under Giardia infeksjon var inkludert. Alle hadde påvist Giardia i avføring ved hjelp av mikroskopi og/eller hurtig antigen test, og var behandlet med metronidazol.

Grunnet vedvarende symptomer har disse pasientene blitt henvist til videre utredning med gastroskopi, blodprøver og nye avførings prøver. I tillegg fylte de ut ROMA II skjema med abdominal symptom score (VAS for kvalme, magesmerter, oppblåsthet, diare og obstipasjon).

Vi undersøkte 4 grupper:

Gruppe 1: PI-FGID (Postinfeksiøs funksjonell gastrointestinal lidelse gruppe (n=60), alle negative for Giardia parasitt.

Gruppe 2: kronisk giardiasis gruppe. Pasienter positive for Giardia lamblia (n=39).

Gruppe 3: Asymptomatiske kontroller Gjennomgått Giardia på same tid som pasienter, men blitt rask bra etter metronidazol behandling (n=19

Gruppe 4: Friske kontroller Tidligere friske, ikke Giardia eksponerte personer, uten magetarm – eller andre plager (n=18).

Hovedfunn i denne studien av at post-infeksiøs IBS og kronisk giardiasis pasienter har nedsatt CD4 T-celle tall i lamina propria, mens alle Giardia eksponerte grupper har forhøyet B celle tall i lamina propria. Funnene kan tyde på at det er en langvarig immunologisk aktivering i duodenal mucosa etter gjennomgått Giardia infeksjon.

Et viktig funn var at CD20 (B celler) i lamina propria kryptene var forhøyet i både kronisk giardiasis gruppe og post-ifeksiøs IBS gruppe sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 funn_PI_IBS_Giardiautbrudd Bergen 2004

CD 20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting:

I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD 20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS-pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Pilot studie:

I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien.

Tarm_Protozoparasitt_Giardia lambliaGiardia – parasitt

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med biopsi fra duodenum til immunhistokjemi og inflammasjonsmarkører og blodprøver til vår biobank.

Pasientene skal etter oppstart av studien med 1000mg Rituximab, kontrollere med blodprøver og symptomregistrering etter Rituximab 1000 mg iv dag 1 og 15 solucortef 100 mg før injeksjon for å unngå evt allergisk reaksjon

blodprøver: 4, 8, 16, 34, 36, 52 uker

symptom registrering VAS

Ultralyd og gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker antall IBS

alle høye CD 20

gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker

CD 19, CD 4, CD 8 i blod (flow cytometry)

CD 20, CD 4, CD 8 i duodenal biopsi

B celle kultur? PBMC?

Real time PCR, BAFF (B-cell activating factor, elisa)

TNFa, TGFb, IL

Noe av hensikten med dette samarbeidet er om vi kan finne mer ut om hvorfor denne behandlingen kan virke på IBS symptomer, over hvilke mekanismer. Vi vil derfor undersøke brain-gut axis: Visceral hypersensitivitet med ultralyd suppe test (kombinert stimulering av chemoreceptorer og strekk reseptorer), Dessuten vil vi i mucosale biopsier undersøke lavgradig inflammasjon (immunhisteokjemi) samt cytokiner og prostaglandiner med LC MS/MS

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Kilde: Utvidet infoskriv_kliniske funn__CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Kommentar (mhj): I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome», som ble publisert 14 oktober 2012, kan du lese om flere funn på pasienter med PI-CFS og/eller PI-FGID 5 år etter Giardia lamblia infeksjonen.

Kilde: Hanevik, K. et. al (2012). Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome.BMC Infect Dis. 2012 Oct 14;12(1):258.[PubMed] [full tekst]

Hvor mange som utviklet sykdommen ME etter Giardia-epidemien kan du lese i denne studien fra 8 februar 2012 publisert i BMC Gastroenterology 2012, 12:13: «Chronic fatigue syndrome after Giardia enteritis: clinical characteristics, disability and long-term sickness absence» skrevet av Halvor Næss, Morten Nyland, Trygve Hausken, Inghild Follestad og Harald I Nyland.

I Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet kan vi lese blant annet:

Dette er et spørsmål til deg om å delta i en forskningsstudie for å se om en ny behandling kan ha effekt på pasienter med alvorlig irritabel tarm symptomer (IBS). I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med vedvarende, invalidiserende abdominal smerte etter giardia utbruddet i Bergen i 2004.

Irritabel tarm er hyppig og ca 20 % av befolkningen har magetarm plager. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Et viktig funn hos disse pasientene var at CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos pasientene sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting: I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Hva innebærer studien?

I første omgang er dette en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 7-9 pasienter med Irritabel tarm etter Giardia epidemien i Bergen i 2004. Mer enn 5000 personer ble infisert med parasitten Giardia lamblia. Pasientene fikk antibiotika og alle ble parasittfri til slutt.

Tarmsymptomene vedvarte hos mange til tross for at parasitten var vekk. Pasientene fikk diagnosen post-infeksiøs irritabel tarm. Nå etter 8 år har vi fremdeles en stor gruppe slike pasienter med alvorlige mage/tarm symptomer.

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD20 tall på biopsi.

• Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med gastroskopi og vevsprøver fra tolvfingertarmen blodprøver til vår biobank. Vider skal det gjøres en ultralyd av magesekken og registrering av symptomer.

Mulige fordeler og ulemper

Pasientene skal gastroskopers og det skal tas biopsi (vevsprøve). Gastroskopi er en tarmkikkert som føres gjennom munnen og ned til tolvfingertarmen. Her vil man ta vevsprøver. Undersøkelsen tar ca 5 minutter og kan gi litt ubehag. Vanligvis gjøres dette uten bedøvelse. Man kan få noe å slappe av på under undersøkelsen. Det er nærmest ingen risiko ved gastroskopi. Alle pasientene har vært til gastroskopi tidligere.

Kilde: Forespørsel om deltagelse i IBS og Rituximabprosjekt_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Mulige bivirkninger av Rituximab: Mulige bivirkninger_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Oppsummering:

Gastroenterolog og professor Trygve Hausken har igangsatt ett pilotprosjekt etter det ble oppdaget forhøyet verdier av blant annet CD20 og økt immunaktivering av B-lymfocytter i mage- og tarmsystemet etter Giardia-utbruddet i Bergen i 2004. Symptomene er relatert til irritabel tarmsyndrom (IBS).

I Rituximab-studien fase II på ME-pasienter av Fluge m/team ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) oppga pasienter som hadde effekt av antistoffet Rituximab, som binder seg til CD20-proteinet på B-celler under utvikling, at symptomet på fordøyelses-relaterte plager ble vesentlig redusert.

Inklusjonskriteriene for pilotpasienter: I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Det vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien. Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

I likhet med sykdommen Myalgisk encefalopati (ME) er det ikke etablert en godkjent behandling for IBS, slik at målsettingen med denne pilotstudien er å undersøke om Rituximab kan være ett alternativ.

Ved positive resultater står det i prosjektbeskrivelsen at det ikke utelukkes en større kontrollert studie.

En rekke blod – og serum, samt vevsprøver vil bli foretatt gjennom hele prosjektstudien med spesielt fokus på immunologiske parametere. Studien tar også sikte på å finne eventuelle patologiske sykdomsmekanismer som ligger bak årsaken til at postinfeksiøs irritabel tarm syndrom oppstår etter en tarminfeksjon.

Prosjektet er i samarbeid med HUS og har ett sterkt medarbeider-team.

I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome» står det blant annet:

“FGID are a group of disorders characterized by recurring or chronic gastrointestinal symptoms without an identifiable disease process. Irritable bowel syndrome (IBS) and functional dyspepsia (FD) are the best described FGID. Fatigue is a frequent symptom in FGID patients.

One study has found that 14% of IBS patients also have chronic fatigue syndrome (CFS), while six studies report that 35-92% of CFS patients also have IBS.

Researchers of FGID as well as CFS rarely control for this co-morbidity, even though they are focusing on the same pathophysiologic mechanisms, such as low grade inflammation, immunological dysfunction, neuroendocrine dysfunction, sensory hypersensitivity, sustained stress responses and adverse life events underlying the symptomatology. (…), and in many cases the onset is preceded by an acute infection.»

Fordøyelsesproblematikk i ME-pasienter er ett kjent fenomen, men i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet av IBS er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner meget velkomment.

 

 

Gastroenterologen setter fokus på cøliaki juni 2012

Cøliaki har høy forekomst i Norge og byr på mange utfordringer i diagnostikk og ved den kliniske oppfølgingen. Hos noen pasienter kan en finne tegn på cøliaki i tynntarmsbiopsier til tross for negativ serologi. Andre derimot har symptomer og positiv serologi, men normale histologiske funn i tynntarmen. Skyldes det feil i biopsitaging eller er det uttrykk for en latent cøliaki? Hvor lenge må pasienten belaste seg med gluten for at diagnostikken ganske sikkert ikke er falsk negativ? Pasienten holder seg til glutenfri diett, men blir ikke helt bra, hva gjør vi da? Spesielle retningslinjer hos barn. Og litt om immunologi. Alt dette finner du på temasidene som følger. Hjemmesiden for Gastroenterologene har satt fokus på tema cøliaki med fire interessante poster og informasjon om cøliaki. 

I dette innlegget ser vi litt på symptomer hos barn med cøliaki og/eller mistenkt med cøliaki, mest fordi at det «klassiske symptombildet» sies her å heller være unntaket i våre dager. Hva er prevalens i Norge?

Artikkel: Cøliaki hos barn – nytt om diagnostikk 25 juni 2012:

Symptomer

Det klassiske symptombildet beskrevet med triaden av malabsorpsjon – kronisk diare, abdominal distensjon og vekttap – er heller unntaket enn regelen i våre dager.

Median alder for diagnose er 6-7 år, andelen barn under to år i Norge er på under 10 % (abstract WCPGHAN 2012). Det samme rapporteres fra andre land, mens gjennomsnittsalder ved diagnose i Sverige fortsatt ser ut til å være lavere. Tidlig diagnose kan skyldes bedre årvåkenhet heller enn tidlig debut. Men en tidligere sykdomsdebut kan være reell, og den særegne svenske tradisjonen med å gi velling i tidlig alder gir betydelige mengder gluten det første leveåret.

Flertallet av barn har gastrointestinale symptomer der magesmerter er det vanligste symptomet.

Både diare og forstoppelse forekommer, men ett av tre barn har ingen gastrointestinale symptomer.

Selv om lengde og vekt ligger under gjennomsnittet for alderen, har flertallet av barna ingen vekstforstyrrelse som leder til diagnosen.

Jernmangel og -anemi, muskelsvakhet og mangel på energi samt nedsatt matlyst er vanlige fun.

Ved uforklarlig forhøyede transaminaser er cøliaki en viktig differensialdiagnose.

Forekomst og screening av risikogrupper

I Akershus var insidens av klinisk cøliaki i barnealder i 1993-98 beregnet til ca. 16/100000/år.

I løpet av et tiår har dette økt betydelig: data fra Norsk Pasientregister gir en kumulativ insidens på omkring 4,0-4,6/1000 for årskullene født i 1999-2004, insidens ligger omkring 45/1000000/år (egne data, abstract 2012).

Prevalensen er på 0,34/100 for hele barnepopulasjonen, og forekomsten er ikke vesentlig lavere enn den som rapporteres fra Sverige og Finland. Imidlertid har screeningstudier vist prevalens helt opp i 3 % i Sverige15 og 1 % i Finland.

Tilsvarende studier finnes ikke fra Norge, men det er grunn til å tro at forekomsten av uoppdaget cøliaki hos oss ikke skiller seg mye fra våre naboland når klinisk forekomst er sammenlignbar.

To grupper barn blir systematisk screenet for cøliaki i Norge: 3-12 % av barn og ungdom med type 1 diabetes har cøliaki, og årlig screening er standard. Det samme gjelder barn med Downs syndrom, som har en prevalens tilsvarende type 1-diabetikere.

Førstegradsslektninger av indekskasus har en forekomst av cøliaki på ca. 10 %, uten at det foregår noen systematisk screening av asymptomatiske familiemedlemmer.

Andre tilstander med økt forekomst av cøliaki er Turner og Williams syndrom samt autoimmun thyroideasykdom.

Resten av denne artikkelen kan du lese her

***

Andre artikler som er verdt å lese – noen utdrag:

Immunologiske mekansimer ved cøliaki

Den immunologiske responsen ved cøliaki kjennetegnes av en spesifikk respons mot enzymet vevstransglutaminase 2 (TG2) ved at det dannes IgA- og IgG-antistoffer mot dette enzymet.

Cøliaki er en intoleransesykdom hvor kroppen starter en uhensiktmessig inflammatorisk respons mot fødeantigenet gluten. Inflammasjon i tynntarm preges av økt tilstrømning av lymfocytter bestående av T-lymfocytter, B-lymfocytter og plasmaceller, i både epitellaget og i underliggende lamina propria.

Således er cøliaki en interessant sykdom hvor det finnes en autoimmun respons som er avhengig av eksponering for et fremmed antigen, nemlig gluten.

Derimot finner man ingen utskillelse av IL-17, som er signaturcytokinet til de såkalte TH17 T-celler. TH17 T-celler har vært ganske populære i det siste da man mener at de er potente inflammatoriske celler som forårsaker autoimmune sykdommer slik som multippel sklerose og Mb. Crohn. Men altså ikke i cøliaki.

Fordøyelsesenzymene i magesekken og tynntarmen bryter ned proteiner i maten vår til små peptidfragmenter bestående av én, to eller tre aminosyrer slik at de kan tas opp av enterocyttene. Disse peptidfragmentene er for små til å bli gjenkjent av T-celler som trenger minimum 8-9 aminosyrer i et peptid for aktivering.

Glutenproteinet inneholder mye av aminosyret prolin. Proliner gjør proteiner vanskelige nedbrytbare for de fleste fordøyelsesenzymer. I studier hvor man har simulert tarmfordøyelsen av gluten i prøverør, finner man svært lange peptidfragmenter av gluten selv etter langvarig proteolysebehandling.

Gluten er en samlebetegnelse over proteinmassen som blir igjen når stivelsen er vasket vekk fra hvete. Det er en veldig kompleks masse som består av mange forskjellige proteinmolekyler. Gluten kan deles inn i gliadin- og glutenin-subkomponenter. T-celleresponsen hos cøliakere er sammensatt og med individuelle forskjeller. De fleste har respons rettet mot en bestemt del av α-gliadin som inneholder to viktige T-celleepitoper (peptidsekvens som gjenkjennes av T-celler)

Nytt om cøliaki

Cøliaki er først og fremst en lidelse man finner i den kaukasoide rase. På klinisk grunnlag antok man tidligere prevalensen var i størrelsesordenen 1:1000 til 1:10000.

Det finnes ganske sikkert forskjeller mellom ulike land, Tyskland har lav prevalens (under 0,5 %) mens både Sverige og Finland har høy prevalens av cøliaki. I enkelte studier og i utvalgte alderskohorter finner man i dag 2-3 % prevalens av cøliaki i våre naboland. I screeningundersøkelser finner man i Finland en dobling av cøliaki fra 1980 til 2000. Hvordan dette forholder seg i Norge er ukjent..

Norsk cøliakiforening – hva gjør vi?

Forskning, glutenfri sykehusmat, «second opinion», nettprat og hjemmelaget bakst – Norsk cøliakiforening har mange baller i luften!

For første gang i Norge er det gjennomført et forskningsprosjekt som skal kartlegge hvor stor del av befolkningen det er som har cøliaki. I Tromsø er ca. 12 000 blodprøver testet, og funnene viser at andelen personer med cøliaki er høyere enn 1 %, som er det forskerne hittil har jobbet ut i fra.

Det er i dag under 20 000 som har diagnosen cøliaki i Norge, så det betyr at mer enn 30 000 nordmenn går rundt med cøliaki og sine plager uten å vite hvorfor.

ME-pasienter har ofte overfølsomhet for gluten og noen utvikler cøliaki også (da er det en utelukkelsesdiagnose for ME)! Irritabel tarm kan være udiagnostisert cøliaki!

Ett eksempel på intoleranse:

Siden sykdommen ME er så misforstått og den faglige krigen går sin gang innebærer dette elendig utredning for mange pasienter. En måte å gjøre og få svar er å bruke kvaliserte private utredere. Der er Strømmen Medisinske Senter (tidligere LHK) utolig strukturerte og presise.Nå må det sies at de fleste av testene sendes til norske labs, noe som gjør utredningen langt mer økonomisk overkommelig.

En avføringsprøve som sendes til USA avslører blant annet gliadin (bloggpost ikke oppdatert). Ett annet tilleggs-verktøy er å bruke intoleransetest for måling av IgG for gluten og gliadin (denne er ikke godkjent og skal kun sees på som ett verktøy!)

Nå har jeg tidligere vært innom å skrevet om mine prøveresultater, som viser kronisk aktivisert immunforsvar, forhøyede nivåer av T-celler og heller dårlig antistoff-produskjon fra B-cellene (ikke helt gunsting med tanke på å respondere på Rituximab -behandling!).

Intoleransetesten min var med andre ord «padde-flat», som dette bildet viser:

Avføringstesten som i utgangspunktet er både avføring og spytt som analyseres viste imidlertid en annen historie:

Til denne historien så følger også at min mor laget gluten-frie brød fra melblanding fra butikken. Nå var det riktignok utrolig godt å få min mors hjemmebakte brød igjen, men etter tre – fire dager kom immunresponsen med elveblestsymptomer. Etter en liten samtale om min mor hadde hatt ekstras oppi der, men nei – så hva immunsystemet mitt i den blandingen fant på å ikke like forblir dermed ukjent!

Hva resultater fra avføringsprøvene kan avsløre kommer nok i ett senere innlegg.

***

Hjemmesiden for Gastroenterologene har satt fokus på tema cøliaki med fire interessante poster og informasjon om cøliaki.  Les alle artiklene her!

Irritabel tarm på TV2 GMN 26 april 2012: Sliter du med oppblåst mage?

«Tarmekspertene» fra Lovisenberg var i TV2 studio for å snakke om «irritabel tarm» og matvarer som ofte gir oppblåst mage.

Mange har en følsom mage og reagerer lettere på matvarer enn andre. Selv om du sliter med magen er det ikke dermed gitt at du har magesykdommer. Oppblåst mage eller forstoppelse kan skyldes en kranglete mage. «Irritabel tarm» er ofte en diagnose man får når legene ikke finner tegn til andre magesykdommer, sier overlege Arne Røseth ved LDS til TV2. –Det er ikke alltid det skal så mye til for at magen blir bedre. Noen små justeringer i kostholdet kan ha stor innvirkning på magen, sier klinisk ernæringsfysiolog Torunn Knudsen.

Her forteller overlege Røseth at han begynner å mislike ordet irritabel tarm og at det er blitt som en sekkediagnose. Han sier at mye kan skjule seg under denne diffuse diagnosen. Han forteller også en del interessante ting som at de på LDS hittil i år har avdekket cøliaki på seks til syv pasienter der hvor blodprøvene var normale, noe som kan gjøre oss en smule betenkt!

På Lovisenberg sine hjemmesider kan vi finne denne artikkelen:

Har du mye magetrøbbel kan det være lurt å gå til lege først for å utelukke at du har en magesykdom, deretter kan man teste ut diverse matvarer.

Mat som gjærer i tarmen

I innslaget på God morgen Norge forklarer Torunn Knudsen om «FODMAP». Dette er en liste utarbeidet av den australske kliniske ernæringsfysiologen Sue Shepherd, som viser hva slags mat som ofte gjærer i tarmen.

– Når matvarene ikke blir tatt godt nok opp i tynntarmen gjærer det, og man får ofte luftsmerter, forklarer Torunn Knudsen.

– Veldig søte frukter og honning inneholder mye fruktose. Det kan være en utfordring for tarmen. Vanlig sukker derimot tas lettere opp i tarmen. Eksempler på mat som kan gjøre magen kranglete er: Eplejuice (veldig konsentrert, inneholder mye fruktose og sorbitol), honning, pære, mango, vannmelon, kålgrønnsaker, brokkoli, belgfrukter, bønner og linser. I tillegg kan melkeprodukter med mye melkesukker være vanskelig for magen.

– Hvete kan også være vanskelige å fordøye, selv om man ikke har cøliaki. Da er det lurer å velge andre kornprodukter som for eksempel spelt eller havre. Mat som kan være lettere for magen å fordøye er: blåbær, bringebær, jordbær, banan, honningmelon og rotfrukter.

Innslaget kan du se på Ytube her – Anbefalt:

Kommentar:

I innslaget fremkommer det en del nyttig informasjon. Samtidig må jeg nok påpeke at det er en del ting på ja-fatet som ikke er ME-mat likevel på grunn av matintoleransene, samt mulig ubalanse i tarmfloraen. Når det gjelder brokkoli kan denne tåles bedre dersom en bare spiser duskene og ikke stilken og kokt. Rå grønnsaker har lite å gjøre i en ME-mage. Salt er for øvrig ikke ett problem ved ME, siden de fleste av oss har normalt til lavt blodtrykk og elektrolytt-lekkasjer.

Når det gjelder ME så er og blir kosthold vanskelig. For andre med mage/tarm og fordøyelses problematikk er nok valgmulighetene litt større.

Les mer:

Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?

Matintoleranse knyttes til mange plager

Vit mer om: Rollen av mastceller i forsvaret mot patogener

Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?

Over 90 % av ME-pasientene har fordøyelsesproblematikk, mest IBS (irritabel tarm syndrom), men også IBD. I en nylig studie publisert 18 mai 2012 av Arnold Berstad og hans kollegaer/team kan vi lese at alle 84 bortsett fra en tilfredsstilte Roma III kriteriene for IBS etter å ha blitt henvist for  mageplager som pasientene selv mente skyldtes matintoleranse (uforklart, selv-rapportert matoverfølsomhet) (1).  Vi skal i dette innlegget se på «Et paradigmeskifte?» (3).

Professor Erik Florvåg (allergolog) og Arnold Berstad etablerte i 2001 MAI (MatAllergi og –Intoleranse)-gruppen ved Haukeland Universitetssjukehus, en tverrfaglig gruppe av spesialister i allergologi, gastroenterologi, psykiatri og ernæring som samarbeidet om utredning og behandling av pasienter med matoverfølsomhet og har siden den gang gjort en rekke funn. Det kan vi pasienter være særs fornøyde med fordi: Leger tenker nesten reflektorisk på psykiatri når pasienten har mange forskjellige plager som ikke kan forklares ved somatisk patologi. Den psykiatriske undersøkelsen viste da også som forventet at psykologiske faktorer var mye mer dominerende hos pasientene enn hos kontrollpersoner fra Folkeregisteret. Hele 57 % av pasientene fikk diagnostisert en psykiatrisk forstyrrelse, herav 34 % en angstlidelse. Det store spørsmålet er likevel om de psykologiske problemene er primære eller sekundære. (2).

Les mer «Med fokus på matintoleranse/matoverfølsomhet og fordøyelsesproblemer – ett paradigmeskifte?»