Norsk Forskning: CD20 depletion med Rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie

Prosjektbeskrivelse: Dette innlegget gir en oversikt over en pilotstudie som tar sikte på å inkludere ni pasienter med vedvarende symptomer på irritabel tarm (IBS) etter å ha blitt smittet med tarmparasitten Giardia i Bergen i 2004. Det vitenskapelige navnet for prosjektet er ”CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm – en pilot studie” og ledes av prosjektleder Trygve Hausken ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen. Prosjektet hadde oppstart 1 oktober 2012 og forventes avsluttet 31 desember 2013. Som prosjekttittelen antyder vil det bli anvendt ett biologisk monoklonalt antistoff  legemiddel som spesifikt binder seg til CD20 proteinkomplekset uttrykt på B-celler (B-lymfocytter).  

Prosjektsøknad_21082012_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm_en pilot studie

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 21 august 2012 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Professor I og Overlege Trygve Hausken

Professor I/Overlege ved Universitetet i Bergen Gastroenterologisk seksjon Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus,  5020 Bergen.

Forskningsansvarlig

Haukeland Universitetssykehus (HUS) ved direktør Lars Birger Nesje

Prosjektmedarbeidere

Navn: Vernesa Dizdar

Stilling: stipendiat

Institusjon: UIB

Akademisk rolle: Cand. med

Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Øystein Fluge
Stilling: Overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Olav Mella
Stilling: Overlege, professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Kurt hanevik
Stilling: post.doc
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Odd Helge Gilja
Stilling: professor
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Navn: Einar Kristoffersen
Stilling: overlege
Institusjon: HUS
Akademisk rolle: PhD
Prosjektrolle: medarbeider

Formål:

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Irritabel tarm er hyppig og affiserer ca 20 % av befolkningen. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Høsten 2004 hadde man i Bergen et utbrudd av parasitten Giardia lamblia. Ca 5000 Bergensere ble smittet og fikk til dels alvorlige mage tarmplager. Etter suksessfull behandling av parasitten, hadde etter 8 år fremdeles mange Bergensere vedvarende plager fra tarmen.

I en pågående studie har vi kartlagt immun apparatet hos disse pasientene. CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos IBS pasientene. Bruk av immunmodulerende CD20 depletion med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling med Rituximab et immunmodulerende medikament som viste god effekt på kronisk utmattelsessyndrom. I samarbeid med  Kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 depletion  med  Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med abdominal smerte.

Prosjektramme:

Prosjektstart 1 oktober 2012

Prosjektslutt 31 desember 2013

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet. Resultatene skal publiseres i anerkjente medisinske tidsskrift.

Forskningsmetode

Forskningsdata: Nye helseopplysninger

Symptom registrering, blodprøver. biopsi av duodenal slimhinne

Humant biologisk materiale

Materialet skal hentes fra en eksisterende eller oppbevares i en ny biobank

 Statistiske (kvantitative) analysemetoder

Intervensjon – Fysiske inngrep

gastroskopi med biopsi og blodprøver

Klinisk undersøkelse

vanlig klinisk undersøkelse av lege

Spørreskjema

Begrunnelse for valg av data og metode

Vi bruker tilsvarende blodprøver som i studien Fluge og medarbeidere benyttet i studie ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study” samt utfyllende blod prøver og biopsi i samarbeid med immunolog og infeksjonsavdelingen.

Dette er en pilot studie på 6-9 pasienter som plukkes ut fra pasienter som har gjennomgått Giardia infeksjon i 2004.

Pasienter/deltakere/utvalg

Pasienter som hadde Giardia lamblia infeksjon i 2004 og som fortsatt har betydelig abdominal symptomer

Vi har i en pågående studie (ref) hos denne pasientgruppen funnet høye CD20 lymfocytter i biopsi fra duodenal slimhinne hos disse og vi vil da velge ut slike pasienter med fortsatt betydelige symptomer fra abdomen.

Antall forskningsdeltakere i Norge: 9

Dette er en pilot studie for å se om man kan planlegge en placebo kontrollert studie på ett større utvalg senere

Styrkeberegning

I en slik liten pilot studie mener vi at det ikke er nødvendig med styrkeberegning da vi har ingen erfaring med denne behandling i denne pasientgruppen og vi har intet normal materiale.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Dersom effekt av behandlingen vil dette være tilgang for pasienten

Grupper av personer

Er nyttig for pasienter med post-infeksiøs IBS og nytte for abdominal-symptomer

Samfunnet

kan være et behandlingstilbud for denne store gruppen generelt

Vitenskapen

Vi har ingen sikker medikamentell behandling for denne store gruppen pasienter og dersom dette kan vise effekt vil vi planlegge en større kontrollert studie og gi denne store gruppen et behandlingstilbud

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Bivirkning av behandlingen kan gi noe lokale symptomer på injeksjonsstedet dette kan forhindre med forbehandling med cortison. Noen pasienter kan oppleve noe luftveisinfeksjoner. I tidligere studier av medikamentet på andre grupper av pasienter er det generelt lite bivirkninger

Tiltak: Vi vil forbehandle, for å unngå lokalirritasjon på innstikksstedet med cortison tilsvarende som i tidligere studie.

Forsvarlighet

For å forhindre ulemper for den enkelte, se overfor. Fluge og medarbeidere har nylig publisert en studie med Rituximab gjennomført på pasienter med kronisk fatigue. Dett er også et symptomkomplex som har begrenset behandling.

Forskningsetisk er Irritabel tarm og pasienter med kronisk fatigue beslektet da begge tilstandene er meget hyppig i befolkningen og man har et begrenset behandlingstilbud til disse. Dersom vi kan vise at også pasienter med IBS har effekt av dette vil det være et stort framskritt for vitenskapen.

Finansiering og interesserkonflikter

Egne forskningsmidler

Godtgjøring til institusjon: Ingen

Honorar prosjektleder/-medarbeidere: Ingen

Kompensasjon for forskningsdeltakere: Deltakerne vi få dekket utgifter til reise til kontroller ang prosjektet

Eventuelle interessekonflikter for prosjektleder/-medarbeidere: ingen

 ***

 Vedtaksbrev REK: Vedtak REK_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Andre prosjektopplysninger

Relatert forskningsprosjekt

P REK Nord 23/2008 medikamentell intervensjon ved kronisk tretthetssyndrom. En randomisert fase ii studie. EudraCT nr. 2007-007973-22 – prosjektet godkjennes

Kronisk utmattelses syndrom er en, for folk flest, uforklarlig tilstand som er assosiert med en rekke sykdommer. Det sees etter virale og bakterielle infeksjoner, kroniske tarmsykdommer, allergi, reumatiske og kreftsykdommer.

Til nylig har man ikke hatt tilstrekkelig behandling for disse pasientene. Fra Kreftavdelingen ble det i oktober 2011 publisert lovende behandling ”Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study”

Her ble det konkludert med at Rituximab hadde god effekt på kronisk utmattelsessyndrom “Chronic fatigue).

Chronic fatigue syndrome (CFS)/Myalgisk Encefalopati (ME) er en sykdom med ikke kjent etiologi.

Tretti pasienter, inkludert fra nevrologisk avdeling, ble randomisert enten med Rituximab eller placebo (saltvann) i en dobbel-blind og placebo kontrollert studie. Behandlingen med Rituximab (2 infusjoner med 2 ukers mellomrom) viste en signifikant klinisk bedring etter 12 mnd oppfølging sammenlignet med placebo.

Av spesifikke symptomer viste det seg at noe av den beste effekten av Rituximab var hos pasienter som hadde mye abdominal smerte.

Rituximab er kjemomterapi blant annet benyttet ved Hodkin lymfom og baserer seg på B-lymfocytt depletion gjennom anti-CD20 monoclonalt antistoff. B celle depletion kan spille en signifikant terapeutisk rolle ved en del kroniske, immunologiske sykdommer.

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Post-postinfeksiøs irritabel tarm kan oppstå etter gjennomgått bakteriell infeksjon hvor immun aktivering av tarm mucosa spiller viktig rolle. Det er lite kjent at langvarige abdominale symptomer kan oppstå etter gjennomgått parasitt infeksjon. I en pågående studie har vi kartlagt T- og B- lymfocytter i duodenum hos pasienter med langvarige magetarm plager (gjennomsnitt 7 mnd varighet) etter gjennomgått Giardia infeksjon i Bergen, 2004.

Nittini pasienter med vedvarende magetarm symptomer oppstått under Giardia infeksjon var inkludert. Alle hadde påvist Giardia i avføring ved hjelp av mikroskopi og/eller hurtig antigen test, og var behandlet med metronidazol.

Grunnet vedvarende symptomer har disse pasientene blitt henvist til videre utredning med gastroskopi, blodprøver og nye avførings prøver. I tillegg fylte de ut ROMA II skjema med abdominal symptom score (VAS for kvalme, magesmerter, oppblåsthet, diare og obstipasjon).

Vi undersøkte 4 grupper:

Gruppe 1: PI-FGID (Postinfeksiøs funksjonell gastrointestinal lidelse gruppe (n=60), alle negative for Giardia parasitt.

Gruppe 2: kronisk giardiasis gruppe. Pasienter positive for Giardia lamblia (n=39).

Gruppe 3: Asymptomatiske kontroller Gjennomgått Giardia på same tid som pasienter, men blitt rask bra etter metronidazol behandling (n=19

Gruppe 4: Friske kontroller Tidligere friske, ikke Giardia eksponerte personer, uten magetarm – eller andre plager (n=18).

Hovedfunn i denne studien av at post-infeksiøs IBS og kronisk giardiasis pasienter har nedsatt CD4 T-celle tall i lamina propria, mens alle Giardia eksponerte grupper har forhøyet B celle tall i lamina propria. Funnene kan tyde på at det er en langvarig immunologisk aktivering i duodenal mucosa etter gjennomgått Giardia infeksjon.

Et viktig funn var at CD20 (B celler) i lamina propria kryptene var forhøyet i både kronisk giardiasis gruppe og post-ifeksiøs IBS gruppe sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 funn_PI_IBS_Giardiautbrudd Bergen 2004

CD 20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting:

I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD 20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS-pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Pilot studie:

I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien.

Tarm_Protozoparasitt_Giardia lambliaGiardia – parasitt

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med biopsi fra duodenum til immunhistokjemi og inflammasjonsmarkører og blodprøver til vår biobank.

Pasientene skal etter oppstart av studien med 1000mg Rituximab, kontrollere med blodprøver og symptomregistrering etter Rituximab 1000 mg iv dag 1 og 15 solucortef 100 mg før injeksjon for å unngå evt allergisk reaksjon

blodprøver: 4, 8, 16, 34, 36, 52 uker

symptom registrering VAS

Ultralyd og gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker antall IBS

alle høye CD 20

gastroskopi med biopsi før og etter 52 uker

CD 19, CD 4, CD 8 i blod (flow cytometry)

CD 20, CD 4, CD 8 i duodenal biopsi

B celle kultur? PBMC?

Real time PCR, BAFF (B-cell activating factor, elisa)

TNFa, TGFb, IL

Noe av hensikten med dette samarbeidet er om vi kan finne mer ut om hvorfor denne behandlingen kan virke på IBS symptomer, over hvilke mekanismer. Vi vil derfor undersøke brain-gut axis: Visceral hypersensitivitet med ultralyd suppe test (kombinert stimulering av chemoreceptorer og strekk reseptorer), Dessuten vil vi i mucosale biopsier undersøke lavgradig inflammasjon (immunhisteokjemi) samt cytokiner og prostaglandiner med LC MS/MS

Komplikasjoner ved Rituximab behandling:

I studien til Fluge et al var det ingen alvorlige bivirkninger. Noen pasienter reagerte lokalt på huden i forbindelse med injeksjon av Rituximab, og noen pasienter fikk lett luftveis symptomer i løpet av behandlingsperioden, men ikke mer enn hos de som fikk placebo.

Kilde: Utvidet infoskriv_kliniske funn__CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Kommentar (mhj): I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome», som ble publisert 14 oktober 2012, kan du lese om flere funn på pasienter med PI-CFS og/eller PI-FGID 5 år etter Giardia lamblia infeksjonen.

Kilde: Hanevik, K. et. al (2012). Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome.BMC Infect Dis. 2012 Oct 14;12(1):258.[PubMed] [full tekst]

Hvor mange som utviklet sykdommen ME etter Giardia-epidemien kan du lese i denne studien fra 8 februar 2012 publisert i BMC Gastroenterology 2012, 12:13: «Chronic fatigue syndrome after Giardia enteritis: clinical characteristics, disability and long-term sickness absence» skrevet av Halvor Næss, Morten Nyland, Trygve Hausken, Inghild Follestad og Harald I Nyland.

I Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet kan vi lese blant annet:

Dette er et spørsmål til deg om å delta i en forskningsstudie for å se om en ny behandling kan ha effekt på pasienter med alvorlig irritabel tarm symptomer (IBS). I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på IBS pasienter med vedvarende, invalidiserende abdominal smerte etter giardia utbruddet i Bergen i 2004.

Irritabel tarm er hyppig og ca 20 % av befolkningen har magetarm plager. Tilstanden sees ofte etter en akutt tarminfeksjon. Et viktig funn hos disse pasientene var at CD20 (B celler) i tarm biopsi var forhøyet hos pasientene sammenlignet med friske kontroller. Og at gruppen av postinfeksiøs IBS gruppe som ble undersøkt 1 år senere hadde vedvarende CD20 tall og disse pasientene hadde vedvarende abdominal smerte.

CD20 deplesjon med Rituximab kan derfor være et aktuelt alternativ til å behandle pasienter med irritabel tarm.

Målsetting: I samarbeid med kreftavdelingen vil vi gjøre en pilotstudie for å se om CD20 deplesjon med Rituximab vil ha effekt på postinfeksiøs-giardia utløst IBS pasienter med invalidiserende abdominal smerte.

Hva innebærer studien?

I første omgang er dette en liten pilot studie på pasienter med IBS. Vi vil plukke ut 7-9 pasienter med Irritabel tarm etter Giardia epidemien i Bergen i 2004. Mer enn 5000 personer ble infisert med parasitten Giardia lamblia. Pasientene fikk antibiotika og alle ble parasittfri til slutt.

Tarmsymptomene vedvarte hos mange til tross for at parasitten var vekk. Pasientene fikk diagnosen post-infeksiøs irritabel tarm. Nå etter 8 år har vi fremdeles en stor gruppe slike pasienter med alvorlige mage/tarm symptomer.

Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD20 tall på biopsi.

• Pasientene skal inviteres til klinisk undersøkelse med gastroskopi og vevsprøver fra tolvfingertarmen blodprøver til vår biobank. Vider skal det gjøres en ultralyd av magesekken og registrering av symptomer.

Mulige fordeler og ulemper

Pasientene skal gastroskopers og det skal tas biopsi (vevsprøve). Gastroskopi er en tarmkikkert som føres gjennom munnen og ned til tolvfingertarmen. Her vil man ta vevsprøver. Undersøkelsen tar ca 5 minutter og kan gi litt ubehag. Vanligvis gjøres dette uten bedøvelse. Man kan få noe å slappe av på under undersøkelsen. Det er nærmest ingen risiko ved gastroskopi. Alle pasientene har vært til gastroskopi tidligere.

Kilde: Forespørsel om deltagelse i IBS og Rituximabprosjekt_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Mulige bivirkninger av Rituximab: Mulige bivirkninger_CD20 depletion med rituximab for pasienter med postinfeksiøs irritabel tarm en pilot studie

Oppsummering:

Gastroenterolog og professor Trygve Hausken har igangsatt ett pilotprosjekt etter det ble oppdaget forhøyet verdier av blant annet CD20 og økt immunaktivering av B-lymfocytter i mage- og tarmsystemet etter Giardia-utbruddet i Bergen i 2004. Symptomene er relatert til irritabel tarmsyndrom (IBS).

I Rituximab-studien fase II på ME-pasienter av Fluge m/team ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) oppga pasienter som hadde effekt av antistoffet Rituximab, som binder seg til CD20-proteinet på B-celler under utvikling, at symptomet på fordøyelses-relaterte plager ble vesentlig redusert.

Inklusjonskriteriene for pilotpasienter: I første omgang en liten pilot studie på pasienter med IBS. Det vil plukke ut 4-7 pasienter med postinfeksiøs IBS etter Giardia epidemien. Pasientene i pilot studien skal ha alvorlige IBS symptomer og høye CD 20 tall på biopsi.

I likhet med sykdommen Myalgisk encefalopati (ME) er det ikke etablert en godkjent behandling for IBS, slik at målsettingen med denne pilotstudien er å undersøke om Rituximab kan være ett alternativ.

Ved positive resultater står det i prosjektbeskrivelsen at det ikke utelukkes en større kontrollert studie.

En rekke blod – og serum, samt vevsprøver vil bli foretatt gjennom hele prosjektstudien med spesielt fokus på immunologiske parametere. Studien tar også sikte på å finne eventuelle patologiske sykdomsmekanismer som ligger bak årsaken til at postinfeksiøs irritabel tarm syndrom oppstår etter en tarminfeksjon.

Prosjektet er i samarbeid med HUS og har ett sterkt medarbeider-team.

I publikasjonen «Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome» står det blant annet:

“FGID are a group of disorders characterized by recurring or chronic gastrointestinal symptoms without an identifiable disease process. Irritable bowel syndrome (IBS) and functional dyspepsia (FD) are the best described FGID. Fatigue is a frequent symptom in FGID patients.

One study has found that 14% of IBS patients also have chronic fatigue syndrome (CFS), while six studies report that 35-92% of CFS patients also have IBS.

Researchers of FGID as well as CFS rarely control for this co-morbidity, even though they are focusing on the same pathophysiologic mechanisms, such as low grade inflammation, immunological dysfunction, neuroendocrine dysfunction, sensory hypersensitivity, sustained stress responses and adverse life events underlying the symptomatology. (…), and in many cases the onset is preceded by an acute infection.»

Fordøyelsesproblematikk i ME-pasienter er ett kjent fenomen, men i befolkningen for øvrig er det om lag 15 – 20 % med IBS – relatert lidelser. I samfunnsøkonomisk perspektiv og spesielt for individene som er rammet av IBS er forskning på mekanismer, årsaker og behandlingsintervensjoner meget velkomment.

 

 

TV2 artikkel 15 september 2012: ME –pasient: «Vi fikk håp men nå møter vi en vegg av taushet»

TV2 er ute med en artikkel om Rituximab-studien i dag 15 september 2012, hvor en ME-pasient etterlyser fortgang i studier som kan gi ME-pasienter i Norge håp om funksjonsbedring, og ikke minst vil ha betydning for ME rammede verden over. Studiene er viktige for å finne ut om hvor trygg medisinen er med hensyn til effekt, hvem som har effekt og eventuelle bivirkninger over tid.

«Det er snart et år siden ME-pasientene fikk håp om en behandling. Forskerne er klare til å sette i gang ny studie, men mangler penger.»

Det er snart et år siden nyheten om ME-gjennombruddet på Haukeland universitetssykehus kom. Kreftlegene Øystein Fluge og Olav Mella har funnet det som kan være en mulig behandling av ME og ikke minst en mulig forklaring på hva sykdommen faktisk er.

Dette ga håp til ME-pasienter over hele landet om en større studie som kan inkludere langt flere pasienter. Det har foreløpig ikke skjedd.

 – Hva gjør helseministeren?

ME-syke Petter Schjelderup (57) fra Harstad var en av pasientene som begynte å tro på at han kunne få hjelp. Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen (Ap) lovet i oktober å følge opp ME-gjennombruddet.

Vi fikk håp, men nå møter vi en vegg av taushet, sier Schjelderup.

Nå etterlyser Schjelderup handling fra Strøm-Erichsen.

Hva gjør helseministeren for 10.000-15.000 alvorlig syke mennesker, spør han.

 Noe skjer, men mangler penger

Kreftlegene Olav Mella og Øystein Fluge har det siste året hatt en enorm pågang fra pasienter som ønsker å inkluderes i studiene deres.

Etter fjorårets gjennombrudd ønsket de to legene å komme i gang med en såkalt multisenterstudie hvor flere sykehus deltar, men det er det ikke penger til ennå.

De har imidlertid søkt om penger fra blant annet Norges forskningsråd.

Hvis vi får finansiering håper vi å komme i gang med en ny studie. Vi ser for oss cirka 140 pasienter der halvparten får Rituximab og halvparten saltvann, sier Fluge til tv2.no.

Studien vil innbefatte vedlikeholdsbehandling, det vil si flere infusjoner over tid.

***

Mens tiden går venter ME-pasientene på hjelp.

Etterlyser fart i behandlingen

Jeg har hatt ME i 12 år. Jeg er trøtt, sier Schjelderup til tv2.no.

Jeg etterlyser mer fart i behandlingen og mer penger til forskningen. Jeg er fortvilet over at det finnes løsninger, men det skjer ingenting, sier harstadværingen.

Schjelderup etterlyser informasjon og hjelp fra det offentlige.

Vi får beskjed om at det ikke finnes noe behandling, sier han.

Selv har han prøvd det meste i et forsøk på å bli frisk.

Jeg ble blant annet satt antidepressiva, men det hjalp jo ikke, sier han.

Genetisk studie

Til tross for at det ikke er penger til en multisenterstudie ennå skjer det andre ting på Haukeland. Legene jobber blant annet i laboratoriet for å forstå sykdommen bedre.

Dette arbeidet kan forhåpentligvis gi oss bedre forståelse av selve sykdomsmekanismene, sier Fluge til tv2.no.

I tillegg utføres det en studie hvor legene skal se på de som er genetisk predisponert for sykdommen. Det er vist i studier at det foreligger en arvelig disposisjon for ME.

Vi er i gang med en genetisk studie hvor vi ser på familier med en klar opphopning av ME. Flere slike familier har kontaktet forskningsgruppen vår ved Kreftavdelingen, sier Fluge.

***

Schjelderup forteller at han opplever sykdommen som svært invalidiserende, men at han allikevel anser seg selv som heldig.

Jeg ligger i alle fall ikke til sengs hele tiden. Jeg greier et par timer om dagen, men så er det stopp, sier han til tv2.no.

Les hele artikkelen på TV2.no her

Norsk forskning: Behandling med TNF-hemmer Etanercept (Enbrel®) ved moderat og alvorlig kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) – en åpen prestudie

Dette innlegget gir en oversikt over studieprotokollen KTS-4-2011 for behandlingsstudiet ved utprøving av legemiddelet Etanercept (Enbrel®) ved moderat og alvorlig kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME).  Etanercept (Enbrel®) ved moderat og alvorlig kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME), inkludert for pasienter som ikke har respons etter B-lymfocytt deplesjon ved bruk av det monoklonale anti-CD20 antistoff Rituximab, kan være ett terapeutisk alternativ for ME-pasienter som ikke viste respons etter behandlingsstudien med Rituximab.

Prosjektbeskrivelsen innsendt REK 13 desember 2011 er som følger:

Prosjektteam:

Prosjektleder

Overlege Dr.med Øystein Fluge

spesialist i onkologi, Haukeland Universitetssykehus Avd for kreftbehandling og medisinsk fysikk

Forskningsansvarlig

Prof. dr. med. Olav Mella, avd. direktør ved Haukeland Universitetssykehus

Prosjektmedarbeidere

overlege prof. dr. med. Olav Dahl ved Haukeland Universitetssykehus.

Formål:

Årsak til kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) er ukjent. Våre studier viser at en subgruppe CFS/ME pasienter har respons etter B-lymfocytt deplesjon ved bruk av anti-CD20 antistoffet Rituximab. Hypotesen er at CFS/ME kan være en autoimmun sykdom.

1/3 av CFS/ME pasientene hadde ikke respons etter B-celle deplesjon. Et alternativ kan være bruk av TNF-hemmer som etanercept (Enbrel). Enbrel gis som subkutan injeksjon ukentlig, og bindes til cytokinet TNF-alfa. Det finnes ikke vitenskapelige studier som har evaluert Enbrel ved CFS/ME. Et møtereferat refererte klar effekt hos seks pasienter, og enkeltstående upubliserte pasienthistorier finnes.

Enbrel kan gi risiko for infeksjoner og paradokse forstyrrelser i immunapparatet.

Medikamenter er likevel i utstrakt bruk som behandling ved rheumatoid artritt, med akseptabel bivirkningsprofil.

Vi ønsker å gi Enbrel i opptil ett år, til inntil 15 pasienter med moderat og alvorlig CFS/ME, inklusiv pasienter uten respons etter Rituximab-behandling.

Prosjektramme:

Prosjektstart 01.02.2012

Prosjektslutt 31.12.2014

Etter prosjektslutt skal datamaterialet avidentifiseres

Data fra pasientenes egenrapportering og leges rapportering av symptomendring i follow-up, samt andre utfylte skjema blir oppbevart etter studeavslutning, innelåst ved Kreftavdeligen, Haukeland Universitetssykehus, avidentifisert og separat fra koblingsnøkkel. Opplysningene i pasientens elektroniske journal forblir en del av pasientenes vanlige medisinske opplysninger, etter sykehusets retningslinjer.

Publisering

Det er ikke restriksjoner med hensyn til offentliggjøring og publisering av resultantene fra prosjektet

Resultatene skal publiseres i anerkjente medisinske tidsskrift.

Forskningsmetode

Både statistiske og fortolkende analysemetoder

Intervensjon – Fysiske inngrep

Behandling med etanercept (Enbrel®), som ukentlige subkutane injeksjoner med Enbrel 50 mg, gitt i inntil ett år (52 uker).

Begrunnelse for valg av data og metode

Ved Kreftavdelingen har vi i samarbeid med Nevrologisk avdeling (Haukeland Universitetssykehus) gjennomført kliniske studier for å evaluere B-lymfocytt deplesjon ved bruk av det monoklonale anti-CD20 antistoffet Rituximab mot symptomene ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Vi gjennomførte først en pilotstudie som en kasuistikkserie med tre pasienter (Fluge and Mella, BMC Neurology, 2009), og deretter en dobbelt-blind, placebo-kontrollert og randomisert studie med 30 pasienter (Fluge et al., Plos One, 2011). Disse er omtalt i vedlagte prosjektbeskrivelse.

Vår hypotese er at CFS/ME, som ofte forutgås av infeksjoner, kan være en form for autoimmun sykdom. Antagelsen er basert på forløp for respons og tilbakefall etter B-celle deplesjon. Mens B-cellene reduseres til svært lave nivå i perifert blod innen få uker, er det ”forsinkelse” fra 2 opptil 7 mnd før start av klinisk respons, noe som kan være i samsvar med gradvis eliminasjon av autoantistoffer. Responsrate og tidsforløpet for respons og tilbakefall er i samsvar med det som kan sees etter Rituximab behandling ved for eksempel rheumatoid artritt. Overvekt av kvinner, en påvist genetisk predisposisjon og forekomst av andre autoimmune sykdommer i familien er andre forhold som antyder en mulig autoimmun patogenese.

Vi har imidlertid ikke foreløpig påvist dette, og laboratoriearbeid er pågående for å belyse sykdommens etiologi og patogenese. B-celle deplesjon er en fundamental inngripen i immunsystemet og flere tolkningsmuligheter for våre behandlingsresultater enn fall i autoantistoff titer foreligger, som anført i prosjektbeskrivelsen.

I den randomiserte studien var det 1/3 av de som fikk Rituximab som ikke hadde tegn til klinisk respons. Gitt at vår antagelse om at CFS/ME kan være en form for autoimmun sykdom er korrekt, er det flere muligheter for mekanismer for non-respons. For noen pasienter kan det være svært høye nivå av presumptive autoantistoff initialt, slik at pasienten ikke ”rekker” å eliminere disse (halveringstid 3-5 uker) tross langvarig (12 mnd) B-celle deplesjon.

For andre pasienter kan det være at presumptive autoantistoff produseres av helt mature plasmaceller som i svært liten grad berøres etter anti-CD20 antistoff, mens slik behandling er mer effektiv der autoantistoff produseres av mer ”tidlige” plasmablaster. Andre mekanismer for non-respons kan være at det hos noen pasienter er andre fasetter av en autoimmun prosess (annet enn B-celle funksjoner) som er viktigst for symptomvedlikeholdet.

Slike prosesser kan være T-celle aktivering, og effekter av abberante cytokiner som Tumor Nekrose Faktor alpha (TNF-) som er en viktig proinflammatorisk mediator og som har regulatoriske egenskaper i immunsystemet overfor andre celler som f.eks regulatoriske T-celler.

Endelig kan en del pasienter med CFS/ME diagnose ha andre tilstander som ikke er immunmediert, slik som primært psykiske tilstander assosiert med fatigue.

Et alternativ for pasienter med typisk CFS/ME sykdomsbilde etter strenge diagnostiske kriterier, men uten respons etter Rituximab, er bruk av en TNF- hemmer som Enbrel.

Ved autoimmune sykdommer som leddgikt sees effekter på sykdomsbildet ofte etter noen få uker, da denne medieres via eliminasjon av cytokinet direkte.

Enbrel vil således ikke kunne kurere en autoimmun tilstand, men ofte være effektivt som symptombehandling. Enbrel gis som subkutan injeksjon en gang ukentlig (se prosjektbeskrivelse). Etanercept virker ved binding til TNF-, og hemmer derved binding av TNF- til reseptorer på celleoverflaten, med påfølgende hemming TNF- mediert cellulær respons.

I tillegg påvirkes en rekke biologiske responser knyttet til f.eks cytokiner og adhesjonsmolekyler som er indusert eller regulert av TNF-. Injeksjon av proinflammatoriske cytokiner, som IL-1, IL-6 og TNF-, direkte i hjernen til forsøksdyr, kan gi et sykdomsbilde som minner om CFS/ME, med nedsatt motorisk aktivitet, søvnproblemer, endret væske- og fødeinntak og tegn på kognitive problemer. Systemisk administrert IL-6 og TNF- hos mennesker kan gi inflammatoriske symptomer, inkludert uttalt fatigue.

Det er ikke publisert noen vitenskapelig publisert studie som har evaluert bruk av Enbrel ved CFS/ME. Det foreligger imidlertid et møtereferat der seks CFS/ME pasienter hadde fått behandling med etanercept med god klinisk effekt, men disse resultatene er ikke blitt publisert seinere (Lamprecht K. American Association of Chronic Fatigue Syndrome, Seattle 2001). I tillegg er enkeltstående upubliserte pasienthistorier tilgjengelig.

Ved Kreftavdelingen har vi hatt kontakt med en 35 år gammel kvinne som har hatt alvorlig CFS/ME med et typisk sykdomsbilde fra 16-års alder, og som i mange år var betydelig isolert og invalidisert av tilstanden.

Hun fikk en moderat rheumatoid artritt som 27-åring, og startet som 31-åring med Enbrel gitt subkutant hver uke og har brukt medikamentet siste 5 år. Hun forteller hvordan Enbrel iløpet av 2-3 uker gav en betydelig klinisk effekt på alle symptomene knyttet til hennes CFS/ME. Hun beskriver tydelig hvordan ME-sykdommen fortsatt er tilstede, og at hun må være oppmerksom med tanke på belastningsgrad, men at hun nå likevel har fått en betydelig endring av livskvalitet. En slik beskrivelse er i tråd med vår tanke om at CFS/ME kan være en form for autoimmun sykdom.

Enbrel kan ha flere bivirkninger enn Rituximab, og er i noe større grad beheftet med risiko for infeksjoner og paradokse forstyrrelser i immunapparatet. Medikamenter er likevel i utstrakt bruk som behandling ved rheumatoid artritt med gode resultater og akseptabel bivirkningsprofil. Toksisitetsprofil ved bruka av Enbrel ved CFS/ME er imidlertid ukjent.

Vi ønsker å forsøke behandling med Enbrel til inntil 15 pasienter med moderat og alvorlig CFS/ME, inklusiv pasienter som ikke har hatt respons etter Rituximab-behandling med vedlikehold (5  infusjoner og 12 mnd oppfølgning), med ukentlige subkutane injeksjoner i opptil ett år.

Pasienter/deltakere

Inntil 15 evaluerbare pasienter med kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) med moderat og alvorlig sykdomsbilde, etter reviderte kriterier fra 1994 (Fukuda-kriterier).

Alder 18-66 år. Undertegnet informert samtykke.

Pasienter som har deltatt i enten i KTS-1-2008, KTS-2-2010, eller KTS-3-2010 med et typisk CFS/ME symptombilde, men der det ikke har vært tegn til klinisk respons etter 12 mnd oppfølgning etter start av intervensjon med Rituximab, kan inkluderes (non-respondere for Rituximab).

Hensikten med studien er å undersøke effekt på symptombildet ved moderat og alvorlig CFS/ME, etter behandling med etanercept (Enbrel) som ukentlige subkutane injeksjoner 50 mg i inntil 52 uker.

Ekstern(e) eller historisk(e) kontrollgruppe(r)

I vår publiserte, dobbelt-blinde, placebo-kontrollerte og randomiserte studie med Rituximab eller placebo ved CFS/ME (Fluge et al, Plos One, 2011), har vi en historisk kontrollgruppe som registrerte symptomendring hver annen uke i 12 mnd oppfølgning, tilsvarende det som er skissert i denne studien.

Cut-off for hva som er klar respons, og data fra symptomvariasjon i en placebogruppe foreligger derfor. Vi har også data fra respondere og non-respondere etter intervensjon med Rituximab, som vil være et aktuelt sammenlikningsgrunnlag. Denne studien vil være eksplorativ og må anses som en pilotstudie, for å få holdepunkt for aktivitet av etanercept ved CFS/ME, med et inntrykk av responsrate og evt toksisitet.

Forskningsetiske utfordringer ved prosjektet

Fordeler:

Den enkelte prosjektdeltaker

Den enkelte prosjektdeltaker vil ha mulighet for klinisk bedring av symptomer fra sykdommen, som ofte er betydelig og invalidiserende for pasienten mht sosialt og familiært liv, studier/jobb/skolegang og mht livskvalitet.

Grupper av personer

Pasienter med moderat og alvorlig CFS/ME.

Det finnes ingen etablert og dokumentert medikamentell behandling som er effektiv ved CFS/ME. Estimert prevalens for CFS/ME varierer, men oppgis oftest å være omkring 0.2-0.4%. Det er altså en stor pasientgruppe, med ofte yngre mennesker som oftest er helt ute av arbeid eller studier, og med betydelige plager.

Dersom studien bekrefter at TNF- hemmer som etanercept er assosiert med klar respons ved CFS/ME, vil dette kunne ha stor betydning for mange pasienter. Dersom non-respondere etter intervensjon med Rituximab får klar respons ved bruk av etanercept, vil behandling med etanercept kunne være et nyttig alternativ for disse pasientene.

Samfunnet

Det er store samfunnsøkonomiske kostnader ved CFS/ME. Det eksisterer ingen godkjent medikamentell behandling foreløpig. Dersom studien kan bekrefte at etanercept er assosiert med klar respons hos en andel av CFS/ME pasientene, vil dette kunne medføre at pasienter kan tilbakeføres til et mer aktivt liv, med deltakelse i studier, skolegang, jobb samt familiært og sosialt liv.

Vitenskapen

Studien vil fremskaffe data om mulige patogenetiske mekanismer ved CFS/ME. Vår hypotese er at CFS/ME er en form for autoimmun sykdom, ofte utløst etter en infeksjon, der B-cellene har en sentral rolle for en subgruppe av pasientene.

For non-respondere ved Rituximab-behandling og når slik behandling ikke kan benyttes, kan TNF-alfa hemmere som Etanercept være et nyttig terapeutisk alternativ. Vi benytter biobanken til forskning med hensikt å belyse patogenetiske mekanismer for sykdommen.

Ulemper:

Den enkelte prosjektdeltaker

Terapeutisk bruk av TNF- hemmer som etanercept ved autoimmune sykdommer som leddgikt regnes for en trygg behandling. Det forekommer alvorlige bivirkninger, men svært sjelden. Behandlingen er assosiert med øket risiko for infeksjoner som luftveisinfeksjoner og urinveisinfeksjoner. Bruk av etanercept gir risiko for reaktivering av latent tuberkulose.

Pasientene vil bli nøye informert om forhåndsregler under pågående behandling med etanercept. Dersom pasientene får infeksjonssymptomer som f.eks. feber, sår hals, hoste eller urinveisinfeksjonssymptomer skal de ikke ta etanercept før symptomene er overstått.

Dersom de blir tungpustet eller nytilkomne nevrologiske symptomer skal de ikke ta etanercept og kontakte lege, for å utelukke interstitiell lungesykdom eller nevrologisk sykdom.

Progressiv multifokal leukoencephalopati (PML) er svært sjelden men kan være fatalt. PML, som er reaktivering av JC virus infeksjon i sentralnervesystemet, er beskrevet ved de fleste nyere og såkalt “biologiske legemidler” som interfererer med immunapparatet.

Andre bivirkninger er ubehag i huden på injeksjonsstedet (vanlig) og sjeldnere allergiske reaksjoner på medikamentet. I nylig publisert oversiktsartikkel er det angitt at eventuell øket forekomst av kreftsykdom eller lymfom, synes mer assosiert til sykdomsgrad for den underliggende immunologiske tilstand, enn til bruk av etanercept per se (se prosjektbeskrivelse).

Det er lang erfaring fra utbredt bruk av etanercept ved autoimmune sykdommer som f. eks. rheumatoid artritt.

Ved bruk av Etanercept ved CFS/ME må likevel bivirkningsprofil sies å være ukjent.

Forsvarlighet

CFS/ME er en svært alvorlig sykdom med betydelige plager for pasienten og stor belastning også for pårørende. Det eksisterer ingen etablert medikamentell behandling. Sykdommen rammer mange unge mennesker, med en estimert prevalens cirka 0.2-0.4% av befolkningen.

Intervensjon med B-celle deplesjon ved bruk av Rituximab er lovende men fortsatt på forsøksstadiet.

Bruk av TNF- hemmer som etanercept kan være et nyttig terapeutisk alternativ for denne pasientgruppen.

Risiko ved behandling med etanercept er lav, og vurderes etter vår mening som akseptabel tatt i betraktning mulig helsegevinst for pasientene.

Oppsummering:

Haukeland sykehus med prosjektleder Øystein Fluge har igangsatt en legemiddelutprøving med bruk av TNF-hemmer Enbrel for 15 pasienter som oppfyller CDC 1994 Fakuda-kriteriene. Pasienter som har moderat til alvorlig symptombilde.

Pasientene er rekruttert fra tidligere Rituximab-studier og studien forventes ferdigstilt i 2014.

Enbrel hemmer reseptoren på celler som utsondrer cytokinet TNF-alfa og har dermed immunosuppresive egenskaper.  Legemiddelet krever særlige krav til overvåkning med hensyn til bivirkninger.

Enbrel settes i denne studien med sprøyter en gang i uken sc (som diabetes-sprøyter) i  52 uker.

Grunnlag for studien er:

Pasienter som ikke responderte på Rituximab-studien, altså non-respondere.

Hypotese for non-respondere:

Dersom hypotesen for autoimmun sykdom bevises kan det det tenkes at mengden av auto-antistoffer er for høyt og Enbrel kan derfor være ett alternativ for behandlingstilnærming for disse pasientene.

Den andre hypotesen er aktiviserte T-celler utgjør en hovedkomponent for symptomvedlikeholdet. Altså andre fasetter av autoimmunitet som ikke er relatert til B-lymfocyttene.

Den tredje forklaringen er pasienter som innfrir kriteriene til diagnosen ME/CFS, men som ikke har en immun-mediert profil. Altså har en psykisk tilstand inkludert utmattelse.

Hovedmål for studien er å undersøke om bruk av TNF- hemmer som etanercept kan være et nyttig terapeutisk alternativ for denne pasientgruppen. Bivirkningsprofil er ukjent for pasientgruppen.

Kilder:

Studieprotokoll for KTS-4-2011: KTS_4_2011_Protokoll_TNF alfa hemmer

Vedtaksbrev fra REK: KTS_4_2011_vedtak REK_Enbrel_TNF hemmer

Informasjon om Enbrel: KTS_4_2011_medisinsk kompendium_Enbrel_TNF hemmer

Forespørsel om deltakelse med informasjon: KTS_4_2011_forespørsel om deltagelse_Enbrel_TNF hemmer

Søknad clincal trials – registrering av klinisk forskningsstudien utland: KTS_4_2011_Clinical trial søknad utland

Tillegg:

Felleskatalogen: Legemiddelet Enbrel

Kommentar:

Etter en gjennomgang av studieprotokollen og vurdering av bivirkningsaspektet på legemiddelet via felleskatalogen er det flere aspekter som ikke er helt forenelig med symptombildet til ME-pasienter. For å klargjøre dette nærmere vil eksklusjons/forsiktighetsreglene for bruk utelukke mange pasienter med ME.

Jeg stiller meg dermed kritisk til bruk av Enbrel på ME-pasienter, men kan selvsagt ikke utelukke at noen kan ha effekt av legemiddelet da TNF-alfa er funnet forhøyet i ME pasienter.

Det neste momentet som er kritikkverdig i denne studie-protokollen er bruk av Fakuda-kriteriene, som kan inkludere pasienter som har utmattelse av andre årsaker enn sykdommen ME.

Sykdommen ME har ett karakteristisk og distinkt sykdomsmønster, enten det er akutt eller gradvis sykdomsdebut på en slik måte at de kliniske sykdomstegnene etter subjektive og objektive manifestasjoner er tilstede. Sammen med bruk av sykdomshistorie, genetisk predominans og bruk av strengere kriterier som Canada-kriterier eller de nye ICC-kriteriene vil utelukke pasienter som ikke har sykdommen ME.

Jamfør hypotesene til denne studieprotokollen så kan det virke som det er noe forvirring omkring diagnosen og sykdommen ME.

Nå er dette en klinisk legemiddelutprøving på ME-pasienter, slik at svarene vil vi få om to år. Ett år med legemiddel bruk og ett år med oppfølging av deltakerne.

Boka De Bortgjemte av Jørgen Jelstad: Kraftfull og opphetet paneldebatt da Cappelen Damm lanserte ME-sykdommens grufulle historie

I går var det fullt hus under lanseringen av Jørgen Jelstads bok De bortgjemte – og hvordan ME ble vår tids mest omstridte sykdom hos Cappelen Damm. Kreftlege og ME-forsker Øystein Fluge gikk gjennom de siste forskningsfunnene ved Haukeland sykehus, og professor i medisin Ola Didrik Saugstad fylte ut om forskningsetikk og forskningspolitikk. Innenfor helsepolitikken ga en engasjert stortingsrepresentant Laila Dåvøy oss innblikk i politiske prosesser, og en forkjølet Tord Dale fra Helse- og omsorgsdepartementet måtte stå til ansvar for regjeringens helsepolitikk. Han måtte svare på spørsmål fra resten av panelet, som, i tillegg til forfatteren selv, også besto av lege og ME-rammede Maria Gjerpe. Hun snakket om leger som autoritetsfigurer, som innimellom – når man faktisk ikke vet hva man skal gjøre med en pasient – må våge å slippe denne autoriteten.

Dette er å lese på Cappelen Damms egen nettside forlagsliv.no om boklanseringen som krevde ekstra stoler for å få plass til alle. (kom mhj: jeg har endret litt på linkene i artikkelen og lagt til noen nye)

Videre kan vi lese:

Dette var en svært kort presentasjon av deltakerne i noe som ble en spennende debatt.

serendipitycat liveblogget hele seansen for dem som ikke hadde mulighet til å komme, så der er det mulig å finne mer informasjon. I tillegg til å lese boka, selvfølgelig. (kom mhj: Som hyperaktiv og hoppende glad satt vi her hjemme og fulgte Cath sin imponerende innsats – en ekstraordinær vellykket event, ja som medførte at febermåleren lagde ulåter etterpå, men sånn er nå livet med ME)

Den har vært i salg siden 19. oktober, samme dag som Øystein Fluge og Olav Mella slapp nyheten om  gode resultater ved behandling av ME-pasienter med cellegiftvarianten(kom: antistoffmedikament)  Rituximab. Inntil resultatene var blitt publisert, måtte boka ligge sperret på lager i noen uker. For sjelden er en bok så oppdatert. I den finner man nemlig funnene og historien bak disse resultatene som mange ser på som et gjennombrudd i ME-forskningen.

Uansett har resultatene sørget for at sykdommen har fått mye oppmerksomhet, og at pasientene får en mulig oppreising etter årevis med beskjed om at “det sitter i hodet ditt, dette”. Som Jørgen Jelstad begynner boka: Noe er i ferd med å skje.

Les artikkelen og se bilder fra lanseringen her

***

Ett usedvanlig fyldig referat fra lanseringen finner du også på bloggen til Birgitte

Les det her

YTube video fra lanseringen:

***

Oppsummering av boklanseringen av “De bortgjemte” (10.11.11) med bilder
av ~SerendipityCat~ kan du lese og diskutere her

Cath

*****

Ett av mange sitat som gjorde inntrykk:

Saugestad Live via cath: Sykdommen er kuppet, har fått et galt navn. En rekke folk har gått inn i dette og det blir fort prestisje. Skjønner ikke helt hvorfor. Det er nå så mye biologisk evidens akkumulert. Reiser på kongresser – nesten ikke norske leger, i hvertfall ikke de som står for det psykosomatiske synet. I strid med legeetikk å ikke orientere seg internasjonalt.

*****