På FOLKEHELSE-fronten: Effekt av Treningsbehandling og Kognitiv adferdterapi betyr bedring av fysisk funksjon, mental helse og livskvalitet eller?

Pasienter med Myalgisk Encefalopati (ME), omdøpt til kronisk utmattelsessyndrom (CFS) engang på slutten av 80-tallet, har diskutert, prøvd ut, trodd på og fremdeles håper på full tilfriskning, av treningsbehandling i ulike varianter og kognitiv adferdsterapi i ulike varianter. Pasienter, pårørende, venner, modige leger i Vårt lille land Norge har gjort alt dette siden kunnskapsoppsummeringen i fra 2006, mirakuløs akutt frisk kur via LP fra 2008, Malterud og Larun siden 2009, enda mere Larun og Kunnskapssenteret i fra 2011, PACE 2011 styrker motivasjonen til legeforeningen allmennlegeforeningen mupsene Kunnskapssenteret igjen enkelte helseforetak i omstridt rundskriv/veileder i 2014, til Kunnskapssenteret med Larun i ny såpeopera og  Cochrane oversikt i 2015 med oppdatering i 2017 til Redaktør/lederartikkel Journal of Health Psychology David F Marks i august 2017 klarer å få en hel ekstrautgave  Special issue on the PACE Trial med linker til kommentarartikler Special issue: the PACE Trial.

Pasientene klarer ikke å forstå hvorfor de ikke blir frisk som lovet og forespeilet…

Introduksjon

For å få en formening om ME og rapportering i fra våre helsemyndigheter om effekt av Treningsbehandling og kognitiv (adferds-) terapi, må en også vise til hva anbefalingene kommer i fra og hva de rapporterer om.

Larun 2011: I Larun sin doktorgradsavhandling med veileder Malterud, ble det publisert tre publikasjoner. Den ene om  pasienter og leger og identitet. Det ble gjort en fokus-gruppe studie med ti pasienter, for å høre hvilke erfaringer pasientene hadde med trening/aktivitet, mens den siste publikasjonen er en metaanalyse, sånn som Cochrane-metaanalysen. Metaanalysen er kjent som Larun 2011 og ble publisert i Tidsskriftet.

Iforbindelse med oppdraget i fra Helse-og omsorgsdepartementet (HOD) gitt til Helsedirektoratet (Hdir), var oppdraget til Kunnskapssenteret med Larun, Brurberg mfl å vurdere effekt av ulike utfallsmål i forbindelse med treningsbehandling vs kognitiv terapi mm. Fire notater ble resultatet, hvor Notat 2011 om behehandling er relevant her.

I 2011-2012 endte Helsedirektoratet  å nedsette ett fagråd til å utvikle ett rundskriv, som ble høsten 2012 sendt ut på høring fra Helsedirektoratet om «utkast til rundskriv om utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg for pasienter med CFS/ME». Flere innspill kom inn, både i fra relevante inviterte i helsesektoren, organisasjoner og privatpersoner.

I noen av innspillene på høringsutkastet gis noen eksempler:

Den Norske Legeforening, 14 des 2012
Legeforeningen har sterke innvendinger mot innholdet i rundskrivet. Dokumentet oppfyller ikke to grunnleggende betingelser for at det skal kunne tas i bruk av norske fastleger:
– Faglig forsvarlig kunnskapsgrunnlag — Anbefalingene må representere vitenskapelig kunnskap som er utviklet og vurdert i tråd med spilleregler som det er bred internasjonal enighet om.
– Praktisk anvendbarhet i klinisk praksis — Konkrete anbefalinger om diagnostikk, behandling og oppfølging må ha realistisk målsetting og format innenfor fastlegens rammebetingelser.

Det er vanskelig å vurdere hva som er forskningsbasert og hva som kommer fra andre kilder, og hvordan man har vurdert grunnlaget for anbefalingene som gis.

Flere av anbefalingene avviker vesentlig fra forskningslitteraturen. Dette er uheldig fordi det kan gi et for pessimistisk bilde av hva som kan gjøres for pasientene.

ME-betegnelsen er assosiert med nevropatologi og betennelse. Men ingen store studier viser klar assosiasjon til betennelse eller aktivitet i immunsystemet. Det er heller ikke funnet dokumentasjon for sykelige forandringer i nervesystemet. Betegnelsen «Kronisk utmattelsessyndom» (CFS) er fortsatt mest i tråd med dagens viten om feltet.

Teksten legger for liten vekt på effekten av dokumenterte behandlingstilbud som kognitiv terapi og tilpasset treningsbehandling. Norske helsemyndigheter må gi fastlegen forskningsbasert informasjon og anbefalinger om behandling som har vist effekt for mange av disse pasientene. Teksten tar mange flere forbehold enn det som ellers er vanlig når man presenterer effektstudier (for eksempel at tiltaket ikke virker på alle, eller at tiltaket ikke har vært prøvd ut på de dårligste pasientene). Dette gir fastlegen inntrykk av at man har lite annet enn mestringsstøtte å tilby denne pasientgruppen. Dette kan bidra til unødig pessimisme som også formidles til pasientene.

Kapitlet om kognitiv atferdsterapi bør få en mer praktisk innretning. KAT ved CFS/ME symptomer rettes mot å bryte vedlikeholdende sirkler og støtte opp om gradvis økende aktivitet.

På dette området finnes det både publiserte studier som viser gode langtidseffekter hos ungdom (1), samt en studie som viser effekt av internettbaserte behandlingsprogrammer for ungdom (2) kasuistisk rapport om kognitiv atferdsterapeutisk innfallsvinkel til behandling av et alvorlig sykt barn (3) og selvhjelpslitteratur (4). Dette er behandlingsintervensjoner som fastleger og annet helsepersonell med fordel kan benytte.
Betydningen av å ha en fast plan som er tilstrekkelig gradert for å dempe oppmerksomheten om symptomer fra dag til dag (5), kommer ikke frem i dokumentet.

ASSL St. OlavsHospital, 21 des 2012

Navn på lidelsen og nosologi: Vi støtter at Helsedirektoratet konsekvent benytter betegnelsen CFS/ME slik anbefalt av Kunnskapssenteret. Vi synes en forklaring på begrepet ME er unødvendig og i verste fall kan understreke uenigheter. Myalgier er jo ikke en viktig del, og det er ingen påvist encephalopati. Tilstanden bør benevnes som et syndrom og ikke en sykdom

Behandling: I forslaget til Høringsutkast synes effekten av dokumenterte behandlingstilbud som kognitiv terapi og tilpasset treningsbehandling å være underkommunisert. Det burde kommuniseres bedre at kognitiv atferdsterapi og gradert aktivitetstrening er de behandlingstypene som foreløpig er best dokumentert for CFS/ME, men at effekten er moderat.

Høringsutkastet tar mange flere forbehold enn det som ellers er vanlig når man presenterer effektstudier, for eksempel at tiltaket ikke virker på alle, eller at tiltaket ikke har vært prøvd ut på de dårligste pasientene. (…).

Kunnskapssenteret 13 aug 2012

Vi har tidligere ved tre anledninger gitt tilbakemeldinger på rundskrivet og vi har få ytterligere kommentarer. Vi har også formidlet dette i møte med Helsedirektoratet. Selv om rundskrivet etter vår vurdering er forbedret på noen punkter, kan vi ikke se at våre viktigste innvendinger fra tidligere tilbakemeldinger er tatt til følge. Spesielt mener vi at kapittel fire, som omhandler behandling av CFS/ME har viktige mangler.

Rundskrivet gir anbefalinger som i varierende grad er forankret i den forskningsbaserte kunnskapen som eksisterer og som Kunnskapssenteret har oppsummert og gradert i notat fra 2011. På den ene siden underkommuniserer teksten gjennomgående resultater om behandlingseffekt, på den andre siden formidles informasjon og anbefalinger om tiltak som ikke er forankret i dokumentert kunnskap. Rundskrivet mangler beskrivelse av veien fra forskningsbasert kunnskap til anbefalinger. Dette gjør det umulig for leseren å bedømme styrken i den enkelte anbefaling.

Det er fremdeles utydelig at kognitiv terapi og treningsbehandling kan være effektive behandlinger for pasienter med CFS/ME og at disse tiltakene i dag representerer behandling med best dokumentasjonsgrunnlag. Rundskrivet formidler fortsatt at dokumentasjonen er irrelevant for den store gruppen av pasienter med sykdommen fordi de alvorligst syke ikke er inkludert i studiene.

Kunnskapssenteret 30 sept 2014 ny høringsrunde Hdir-MEveileder

Vi hadde en del kritiske bemerkninger da vi sist kommenterte på Rundskriv CFS/ME 14.08.2012. Vi skrev da: «Generelt er vårt inntrykk at kapittel 4 gir anbefalinger om diagnostikk og behandling som på en inkonsekvent måte forholder seg til det som foreligger av dokumentert kunnskap. På den ene siden underkommuniserer teksten gjennomgående resultater fra forskningsbasert kunnskap om behandlingseffekt, på den andre siden formidles informasjon og anbefalinger som ikke er forankret i dokumentert kunnskap. Formidlingsformatet innebærer at det blir umulig for leseren å bedømme grunnlaget for anbefalingene som gis og styrke i disse».

Denne gangen er vi bedt om å kommentere kapittel 3 i Veilederen som handler om behandling, rehabilitering og tilrettelegging. Det er viktig at all dokumentasjon om effekt av tiltak innen behandling, rehabilitering og tilrettelegging blir gjenstand for samme kritikk. Det er ikke enkelt for leseren å se hvilket dokumentasjonsgrunnlag og av hvilken kvalitet som ligger til grunn for anbefalingene slik de nå framstår.

Vi har i våre kunnskapsoversikter på feltet konkludert med at kognitiv adferdsterapi og treningsterapi er effektive og trygge behandlinger med positive effekter på utmattelse, deltakelse i arbeidsliv og på livskvalitet. I Veilederen blir det sagt at «oppsummeringen (fra Kunnskapssenteret) gir uttrykk for både usikkerhet og marginale effekter». Vi mener at denne formuleringen er uheldig. Det er publisert flere studier og systematiske oversikter senere enn vår oppsummering fra 2011. Disse støtter også at kognitiv terapi og treningsterapi har effekt (Dalsbø T og medarbeidere. Effekt av rehabilitering for personer med kronisk utmattelsessyndrom— systematisk litteratursøk med sortert referanseliste. Notat fra Kunnskapssenteret, april 2013).

Våre oppsummeringer identifiserer også kunnskapshull og behov for videre forskning. Dette er viktig å formidle videre slik at vi får nye studier som kan øke kunnskapen om dette temaet

memhj Kommentar:

Der er gjenntakende repitering i fra flere hold om «underkommuniserer» effekt av treningsbehandling og kognitiv terapi, samt «forskningsgrunnlaget». Holdningen til ME i fra helseforetak og legestand er laber og står der svart på hvitt. Bråket om at brukergruppen fikk sagt altfor mye endte opp i revidering i 2014 av veilederen før den nesten hadde kommet ut. Samtlige av de nevnte eksemplene refererte til de fleste referansene med flere til i utdrag i fra legeforeningen, så de linker til nevnte publikasjoner. Pasientene og Helsedirektoratet ble totalt overkjørt. HOD og Hdir retter alt av beslutninger til Nasjonalt kompetansetjeneste for ME.


Effekt av Treningsbehandling (og kognitiv adferdsterapi)

I systematiske oversikter samles tilgjengelig forskning (RCT studier), hvor forfatterne vurderer effekt av treningsbehandling hos personer som har kronisk utmattelsessyndrom, sammenliknet med vanlig behandling eller kognitiv atferdsterapi. Studiene bruker ulike instrumenter/spørresjema som måler endringer i en rekke subjektive funksjoner. Endringene eller effekt er primære og/eller sekundære endemål, altså behandlingseffekten. Normalt vil en da vite om endring av;
Utmattelse, ofte målt med CFQ Likert Skala fra 0 til 33 eller bimodal skåring 0-11.
Fysisk funksjon med måleinstrumentet SF-36 domene SF36 PF (Skala fra 0 til 100)
Depresjon og Angst, ofte målt med instrumentet HADS, som gir svar på begge utfallsmål.
Søvnkvalitet
Smerter
Egenopplevd helse
Livskvalitet
Deltakelse i arbeid/skole
Bivirkninger, som drop-outs

Noen begreper om metastudier, treningsbehandling (GET) og kognitiv adfersterapi (CBT). Treningsbehandling, GET: Gradvis mer intensiv trening med lav intensitet (gradert aerob trening), som turgåing, sykling og svømming, dansing eller blanding av disse aktivitetene. At treningen er gradert, betyr at intensiteten i treningen øker litt fra én treningsøkt til den neste. CBT: avlære onde symptom-vedlikeholdene sirkler, som at fyskisk aktivitet er dødsfarlig, redusere angst for aktivitet og symptomer og redusere depresjon for dårlig mestringsevne, selvtilitt og selvfølelse.

I Metaanalysen, Larun 2011, som var basert på aggregering av kvantitative data fra inkluderte RCTer sammenlignet aktiv trening som kondisjonstrening, styrketrening og Qigong med passive tiltak somtøyning, avspenning, placebo eller venteliste.

Finne effektmål: For hvert utfallsmål er det gjort metaanalyse hvis det var flere enn en studie. De har valgt å gjennomføre metanalyser bare når måleinstrumentene måler samme fenomen. For utmattelse har de for eksempel ikke slått sammen utmattelse målt med Chalder Fatigue Scale (FS) og Fatigue Severity Scale (FSS), fordi førstnevnte måler om du er utmattet, mens sistnevnte måler utmattelsens alvorlighetsgrad. De har heller ikke gjort metaanalyse av effektmålene hvis måletidspunktene var langt fra hverandre. De har valgt å slå sammen effektmål målt 12 og 15 uker etter at tiltaket var avsluttet, mens har ikke analysert 52 uker sammen med utfallsmålene på 12-15 uker.

Gjennomsnitt og standardavvik (SD) i intervensjons- og kontrollgruppen ble for hvert utfall ekstrahert fra primærstudiene. Hvis SD ikke ble rapportert i primærstudiene ble disse forsøkt beregnet basert på P verdier, t-score eller konfidensintervaller. Dette sammen med antall deltakere i hver gruppe ble lagt inn i Rev Man Software og gjennomsnittlig forskjell (mean difference, MD) mellom gruppene beregnet. For å sikre at studiene var like nok til å gjøre metaanalyse ble det foretatt heterogenitetstester (I2 og khikvadrat). Vurdering av heterogenitet; heterogenitet ble vurdert i tråd med anbefalingene fra Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervensjoner (I2 verdier på 0 til 40%: kanskje ikke viktig, 30% til 60%: kan gi moderat heterogenitet; 50% til 90%: representere en betydelig heterogenitet; 75% til 100%: viser betydelig heterogenitet. I tillegg til I2 verdi (Higgins 2003) presenteres P-verdien av khikvadrattest, og vurdering av retningen og omfanget av behandlingseffekter ved vurdering av statistisk heterogenitet.

En P-verdi <0,1 fra khikvadrat-testen blir brukt som indikator på Statistisk signifikant heterogenitet på grunnlag av styrken til gitt tiltak.

For kontinuerlige utfall ble det altså beregnet gjennomsnittlig forskjell (MD) når samme skala ble brukt på lignende måte på tvers studier. Når resultater for kontinuerlige resultater ble presentert ved hjelp av forskjellige skalaer eller forskjellige versjoner av samme skala, kan det bli  brukt standardisert gjennomsnittlige forskjell (SMD). For dikotome utfall, uttrykt effektstørrelse i form av Risikofaktor (RR). En SMD større enn 0,5 kan bli tolket som moderat effekt.

Resultatene ble presentert i et forest plot med gjennomsnitt og 95 % konfidensintervall. De har i tillegg gjort en vurdering av resultatenes dokumentasjonsstyrke med Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), GRADE-profiler versjon 3.2.2, for å oppsummere og gradere kvaliteten på dokumentasjonen. konfidensintervallene er ett mål som viser usikkerhet etter beregningen av tilfeldige feil av resultatene, altså dokumentstyrken/grad av evidens til dokumentasjon i studiene.

Denne metoden tar utgangspunkt i en systematisk oversikt av høy kvalitet og går ut på å vurdere hvilken grad av tillit de har til resultatene. De brukte studiedesign som utgangspunkt og vurderte så fem kriterier som kunne påvirke kvaliteten på dokumentasjonen. Kriteriene er metodisk studiekvalitet, grad av konsistens/overensstemmelse (var resultatene konsistente på tvers av studiene?), direkthet (hvor like studiedeltakere, intervensjon og utfallsmål i de inkluderte studiene er i forhold til spørsmålet som stilles, og om sammenligningen var direkte?), presisjon (var resultatene presise nok?) og systematisk skjevhet i forhold til publikasjon og rapportering. Grad av tillit til resultatene: svært lav, lav, moderat og stor.

Inkludert i Metaanalysen Larun 2011 vs Cochrane 2015
Totalt 7 studier (Larun 2911): Dybvad 2007, Fulcher 1997, Jason 2007, Powell 2001, Moss-Morris 2005, Wallman 2004, Wearden 1998, som er uten Wearden 2010/The FINE trial og White 2011/PACE 2011 ( i Cochrane 2015, total 8 studier), men tillegg Dybvad 2007 norsk Qigong. For analyse av treningsbehandling vs passive kontroller.


Resultat og diskusjon, del 1

Resultat av effektmål i PACE 2011 sammenlignet men andre studier

Effektmål, primære eller sekundære utfallsmål/endemål, er resultatene av deltakerenens besvarelser av egenvurdert/subjektiv opplevelse av en rekke skår på måleinstrument/spørreskjema som utmattelse, angst, depresjon, smerte, fysisk funksjon osv. I publikasjoner står disse som oftest oppgitt i tabell og figurer. Når de henviser til studier av ME/CFS er hvilke diagnosekriterer som er brukt oppgitt, alder, kjønn, sykdomsvarighet mm. En studie, treningsbehandling eller faramsøytisk behandling inngår altså en rekke besvarelser på skjema fra baseline (effektmål før behandling starter eller oppgitt for beskrivelse av pasientpopulasjon og kontrollgrupper). Ofte oppgis effektmålene for midveis behandling, rett etter behandling og eventuelt oppfølging etter feks ett år, to år osv.

Her skal jeg gi en rekke eksempler på rapporterte utfallsverdier i fra PACE studien og sammenligne selvrapporterte, forttrinnsvis baselineverdier i fra ulike studier (ikke nødvendigvis behandlingsstudier) her hjemme, altså kun for enkelhets skyld se på gjennomsnittsverdier. Dette er for å få ett visst perspektiv og innsikt i helsestatus om du kan kalle det for det.

Resultat i fra White 2011/PACE 2011  :

PACE 2011_Lancet_tabell 1 Viser alder, kjønn, hvilke diagnosekriterier de tilfredstillte, sykdomsvarighet mm for fire ulike terapiformer. Londonkriterier er modifisert Ramsey 1988 kriterier. SMC er som du treffer en doktor i sekundærhelsetjenesten som forteller deg om sykdommen og gir tips og råd til «utsikt til bedring», som ett minimestringsinfoopplegg
PACE 2011_Lancet_tabell 6 resultat av sekundære utfallsmål, som HADS og seksmin gåtest mm
PACE 2011_Lancet_tabell 3 resultater av primære utfallsmål.

Tabell 3 er en av de viktigeste presentasjon av utfallsmålene, da utmattelse målt i Chalder Fatigue Questionnaire/Fatigue skår (CFQ), her oppgitt i likertskår (0-33) og Fysisk funksjon, som er en av åtte subskaladomene i SF-36 kartleggingsverktøy. Utmattelse og fysisk funksjon var primære endemål og for måling av effekt av fire ulike terapiformer.

Fatigue skår CFQ 0-11 skala (bimodal), hvor mange av de 11 spørsmålene, altså en frekvenstelling/symptomskala, deltakeren svarer på i poengsum 0,0,1,1 pr spm. Instrumentet er i utganspunkt en skår fra 0-33 likertskår, hvor poenggivning er 0,1,2,3. så alle 2 og 3 poenger (føler du deg værre eller mye værre) blir til 1 poeng. 1 poeng (føler ikke meg mye bedre eller værre, litt bedre spm) fra likert skår blir null.  Under ser en da feks forfatteren oppgir gjennomsnitt og varians (SD) som feks CFQ: mean/gj.snitt = 5 (SD?). Dette betyr på den ene siden vil du ha utmattelsesskår på fem av maks 11, altså lav grad av utmattelse, helt til en oppgir poengsummen i 0-33 skala, hvor en ser at CFQ 5 inneholder poeng i fra 11 spm med sum mellom 10 og 15 poeng.

CFQ 3= 6-9
CFQ 4 = 5-12
CFQ 5= 10-15
CFQ 6= 12-18
CFQ 7= 14-21
CFQ 8= 16-24
CFQ 9= 18-27
CFQ10=20-30
CFQ11=22-33

I Norge gjorde Loge et al 1998 en udersøkelse på utmattelsskår og fysisk funksjon (SF-36 PF),  ved å sende ut spørreskjema til tilfeldige 3500 norske innbyggere, alder 19-80 år. svarprosent ble 67% som er litt over 2400 deltakere. Dette har lenge vært det en kaller for referanseverdier eller normative verdier i befolkningen. Publikasjonen er ikke åpen, slik at resultatet i abstraktet viser at de fant forskjell mellom kvinner og menn med CFQ skår på henholdsvis TF mean=12.6 for kvinner og TF mean=11.9 for menn. Noe som har medført at CFQ  5= 10-15 har blitt normativ, altså en cut-off verdi. I en av Tom Kindlon sine publikasjoner oppgir han at snittet for alle er TF mean=11.2. Noe som tilsier at normativ friske norsk utmattelse i befolkningen er  CFQ 4. (har betydning for når en inkluderer deltakere i studier og bedømmer effekt av x og y og å).

Det har nylig kommet en ny publikasjon som er en oppfølger og forbedring av datasettet til Loge et al fra 90-tallet, samt med over 2000 flere besvarerelser og alders og kjønn oppdelt for instrumentet SF-36. Den inneholder ikke Chalder ala UK og medforfatter av pace sin skala, som du nu kanskje har forstått kun brukes jf CFS sekkepost-studier. Dette i motsetting til SF-36 som er ett meget godt validert og brukt instrument for helsetilstand i befolkning. [Garratt AM. og Stavem K. (2017). Measurement properties and normative data for the Norwegian SF-36: results from a general population survey. Health and Quality of Life Outcomes.]

…men tilbake til PACE 2011 resultatene;

Baseline (pro-treatment) Chalder fatigue questionnaire, CFQ (0-33); ca snitt 28,2 .APT: 28,5 (4,0); n=159 CBT: 27,7 (3,7); n=161 GET:28,2 (3,8); n=160 SMC: 28,3 (3,6); n=160 , noe som tilsvarer Fatigue skår 0-11 (CFQ) = CFQ 9= 18-27 og CFQ10=20-30.

24 uker (post-treatment) Chalder fatigue questionnaire, CFQ (0-33) ca snitt 22,7  APT: 23,7 (6,9) n=155: CBT: 21,5 (7,8) n=148; GET: 21,7 (7,1) n=150; SMC: 24,0 (6,9) n=152, og noe som fremdeles tilsvarer en Fatigue skår 0-11 (CFQ) på CFQ= 9 <= 18-27

52 uker (oppfølging) Chalder fatigue questionnaire, CFQ (0-33)
APT: 23,1 (7,3) n=153; CBT: 20,3 (8,0) n=148; GET: 20,6 (7,5) n=154; SMC: 23,8 (6,6) n=152;

Skår 52 uker og snitt CBT: 20,3 (SD8,0) og GET: 20,6 (CD7,5) og fremdeles CFQ=9 med større varians (SD)

-///-

Baseline (pro-treatment) SF-36 PF 0-100 Physical functioning;  ca snitt 38,03.  APT: 37,2 (16,9) n=159; CBT: 39,0 (15,3); n=161; GET: 36,7 (15,4) n=160; SMC: 39,2 (15,4) n=160

24 uker/5mnd (post-treatment) SF-36 PF 0-100 Physical functioning ca snitt 50,3 APT: 43,2 (21,4) n=155; CBT: 54,2 (21,6) n=148; GET: 55,4 (23,3) n=150; SMC: 48,4 (23,1) n=152;

52 uker (oppfølging) SF-36 PF 0-100 Physical functioning snitt 53,15
APT: 45,9 (24,9) n=153; CBT:58,2 (24,1) n=148; GET:57,7 (26,5) n=154; SMC:50,8 (24,7) n=152;

Noe som gir en differanse/endring for CBTdiff: +12,2 (5mnd) og +19,2 (52 uker). GETdiff: +18,7 (5mnd) og +21 (52uker)


Normative/referansedata for Norge på SF-36 PF Loge 1998

SF-36 PF 0-100 Physical functioning mean=90.9 (SD14.5)
SF-36 PF 0-100 Physical functioning normativ alder, kjønn total

Normative HADS-skår, Norge: HADS referanse Norge: Bjerkeset O. Nordahl HM (2008).
HADS anxiety skår (0-21), mean= 3.8 (SD3.7)
HADS Depression skår (0-21), mean=3.1 (SD=2.8)

HADS skår for PACE 2011:

HADS anxiety skår (0-21) Baseline (pro-treatment) hhv n=149 (94%) 143 (89%) 144 (90%) 151 (94%)
APT: 8·1 (4·2) CBT: 8·1 (4·3) GET: 8·0 (4·2) SMC: 7·9 (4·3)

HADS Depression skår (0-21) Baseline (pro-treatment)
APT: 8·1 (3·9) CBT: 8·3 (3·7) GET: 8·2 (3·6) SMC: 8·0 (3·9)

Kommentar: legg merke til at pace mangler hhv 11 og 10 % av verdiene på CBT n=143 og GET n=144 på utfylling av HADS-skjema ved 52 ukers oppfølging. Enda så opptatt de er av å kalle ME pasienter for angstfulle og deppa i klinisk sammenheng selvsagt. (selfølgelig er dette relevant i forbindelse med antall drop-ut, hvor tall ikke helt stemmer overens i datamaterialet)


Theorell J 2017 – svensk og norsk pasient/kontroll baseline:

[Theorell J, Bileviciute-Ljungar I, Tesi B, Schlums H, Johnsgaard MS, Asadi-Azarbaijani B, Bolle Strand E and Bryceson YT (2017) Unperturbed Cytotoxic Lymphocyte Phenotype and Function in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Patients. Front. Immunol.]

Theorell J 2017_tabell S1_baselineverdier_ HADS_SF36råskår

SF-36 PF 0-100 Physical functioning Stockholm: kontroll pasient ant HC-NA mean=44.9 (SD22.3) n=24
SF-36 PF 0-100 Physical functioning Oslo HC snitt=98.7 (SD2.2) n=23 mean=37.5 (SD24.7) n=18

HADS anxiety skår Stockholm kontroll(N/A) //pasient ant mean=4.2 (SD3.8) n=24
HADS anxiety skår Oslo kontroll(N/A) pasient ant: HC; mean=4.0 (SD2.9) n=24 //mean=6.7 (SD3.6) n=19

HADS Depression skår Stockholm kontroll(N/A)// pasient ant mean=6.5 (SD3.9) n=24
HADS Depression skår Oslo kontroll(N/A) pasient ant HC; mean=1.0 (SD1.5) n=24 //mean=4.7 (SD3.6) n=19


Jacobsen. Henrik B et al 2016
Til sammenligning Hysnes rehab 3,5 uker inne, sykm >8uker N=137 n=69 (50,4%) A04diagnose, ikke diagnostisert etter ME-kriterer.

Jacobsen HB 2016_Tabell 2_N137_A04_P29diagn_CFQbimodal_HADS_SF36smerte

Fatigue skår 0-11 (CFQ) mean=9.0 (SD1.8) tilsvarer CFQ skår mellom 18-27

Anxiety(HADS) mean=8.2 (SD4.2)
Depression(HADS) mean=7.1 (SD3.8)

Kommentar: Dette er resultatene i fra rehabiliterings-studiene på Hysnes Fort, hvor av pasienter som har vært sykemelde mer enn åtte uker fikk tilbud om rehabilitering med formål om å komme tilbake til jobb/skole. Fastlegen har søkt på grunnlag av A04 diagnose eller P29 diagnose, som er trøtthet/slitenhet-symptomdiagnose og hvor av kun 50,4 % av de sykemeldte hadde dette som invitasjon til opphold/rehab. Altså ikke spesifikkt kartlagt/diagnostisert for ME. Dette er en heterogen studiepopulasjon. Likevel er det verdt å legge merke til baseline (før behandling) verdiene, hvor denne gruppa har ett Fatigue snitt på 9,0. PACE 2011 fremdeles på CFQ på 9 etter behandling og oppfølging.

Det er selvfølgelig verdt å reflektere over hvordan det meste av offentlig info  og media kaller alt dette for kronisk utmattelsesyndrom…. og ME….


Litt på sidelinja, dette med å sammenligne skårene for undommene til Rikshospitalet, altså alder fra 12 til 18 år. PACE 2011 og de foreløbig nevnt er voksne med likt alderssnitt. NorCAPITAL studien har derimot lik sammenligning til diagnosekriterier, iallfall sett til Oxford-91 og Fakuda-94, samt sykdomsvarighet.

Nguyen 2017_STabell2_oversikt NorCAPITAL studien vs genutrykkstudien_MEung

Til sammenligning NorCAPITAL studien (12-18år), baseline:
CFQ skår (0-33) pasienter: mean=19,3 (SD6,1) n=120 [tilsvarer CFQ 7= 14-21]
CFQ skår (0-33) kontroller: mean=8,7 (SD6) n=68 [tilsvarer CFQ 3= 6-9]

som i motsetting til pace 2011 etter behandlingsterapi;

24 uker (post-treatment) Chalder fatigue questionnaire, CFQ (0-33) ca snitt 22,7  APT: 23,7 (6,9) n=155: CBT: 21,5 (7,8) n=148; GET: 21,7 (7,1) n=150; SMC: 24,0 (6,9) n=152, og noe som fremdeles tilsvarer en Fatigue skår 0-11 (CFQ) på CFQ= 9 <= 18-27


Spesiellt interressant blir det selvsagt om vi sammenligner datamaterialet i fra behandlingsstudien ved bruk av immunmodulerende stoffet Rituximab, fra åpen fase II. Alle pasientene fikk behandling, så ingen placebo eller kontroller i denne vedlikeholdsstudien. Det ukjente ligger faktisk i om du får en respons eller ikke og når og dersom effekten kommer (bortsett fra de som ble respondere etter blind-placebo RCT ala okt 2011). RTX-studien måler ikke utmattelseskår ved bruk av Chalder fatigue questionnaire CFQ, men bruker SF36. (dataene fra fase III er jo ikke publisert for match antall pasienter, så det blir til da). Minner også på referansestudien nevnt over.

Til sammenligning RTX fase II studie (SF-36 PF (0-100) mean (SD)):

Fluge 2015_RTXII_Tabell2_baseline alle og responder og nonresponer SF36

.

Fluge 2015_RTXII_Tabell 3_SF36 rådataskår baseline til 36mnd effekt av Rtx innad

.

Fluge 2015_RTXII_Tabell 4_SF36 rådataskår baseline til 36mnd effekt av Rtx responer vs nonresponder

.

Fluge 2015_RTXII_figur 5_SF36 rådataskår baseline til 36mnd effekt av Rtx innad

Til sammenligning RTX fase II studie (SF-36 PF (0-100) mean (SD)):
Baseline: 40.6 (19.3) n=27; 3mnd/12u: 44.8 (23.2) n=26; 6mnd/36u:57.5 (23.0) n=25; 10mnd: 59.6 (29.1) n=24; 15mnd: 64.6 (27.8) n=24;

Respondere:

Respondere: Baseline: 42.9 (20.7); 3mnd/12u: 42.9 (20.7); 6mnd/36u: 46.3 (22.6); 10mnd: 65.3 (22.5); 15mnd (post-treatment) 69.7 (29.1) og 20–24 mnd 83.3 (14.8) n = 15 og 80.3 (18.4)n = 17

PACE 2011: 24 uker/5mnd (post-treatment) SF-36 PF 0-100 Physical functioning ca snitt 50,3 APT: 43,2 (21,4) n=155; CBT: 54,2 (21,6) n=148; GET: 55,4 (23,3) n=150; SMC: 48,4 (23,1) n=152;

PACE 2011: 52 uker (oppfølging) SF-36 PF 0-100 Physical functioning snitt 53,15 APT: 45,9 (24,9) n=153; CBT:58,2 (24,1) n=148; GET:57,7 (26,5) n=154; SMC:50,8 (24,7) n=152;

Friske normativ ca 90

som gir sammenligna med PACE 2011 i behandlingseffekt, ja?

RTX alle: + 16,9 (6 mnd) og +24 (15 mnd)
RTXresp: +22,4 (6 mnd) og +35,8 (15 mnd) og +40,4 (20 mnd) og +37,4 (24 mnd/2år)  mot PACE 2011: CBTdiff baseline: +12,2 (5mnd) og +19,2 (12 mnd). GETdiff: +18,7 (5mnd) og +21 (12 mnd)

Jo større positiv diff, jo bedre er fysisk funksjonskår og behandlingseffekt. RTX II varte til 15 mnd, RTX fase III er infusjon i ett år. I pace-studien var behandlingstiden 24-26 uker, ca 5 mnd.

Kommentar: Da er det kanskje ikke så underlig at ME-syke håper på effektiv behandling, når foreløbig funksjonsskår så til de grader øker dersom du er en responder ved bruk av rituximab medikament vs prøve å tenke deg frisk eller aerob trening i gradert form, hvor det i tillegg påstås at der er ingen bivirkninger – fremdeles…


Del II av denne eviglange saken skal omhandle påstått behandlingeffekt og dertil påstått behandlingseffekt av pace-studien…

Cochrane Larun 2017 Exercise therapy for chronic fatigue syndrome_fig CFQ SMD større enn o,5 regnes som moderat effekt.
Cochrane Larun 2017 Exercise therapy for chronic fatigue syndrome_fig SF36 PF

.

Cochrane_Bedre helse med treningsbehandling for personer med kronisk utmattelsessyndrom 2015_kunnskapssenteret

.

6 kommentarer om “På FOLKEHELSE-fronten: Effekt av Treningsbehandling og Kognitiv adferdterapi betyr bedring av fysisk funksjon, mental helse og livskvalitet eller?

  1. Mitt bidrag

    Et eksempel, Pasienten syklet på ergometersykkel 15 minutter som oppvarming, trente slyngeterapi ca 45 minutter (8 x 3 repetisjoner) og fikk strøm-/varmebehandling 30 minutter. Dette utløste så sterke smerter at pasienten ikke fikk sove mer enn 30 minutter pr døgn i 2 døgn, og fikk sove 1 time det tredje døgnet etter aktiviteten. Helt normal opptrening hos fysioterapeut.

    Pasienten hadde på dette tidspunktet hatt ME-symptomer i ca 9 år. (Sykemeldt med kode A04 det andre symptomåret) Pasienten hadde jevnlig brukt det samme rehabiliteringsopplegget 2-3 ganger i uka i flere år, der smertetoppen kunne komme 16 timer senere. Og dermed resulterte i 2-4 t søvn før pasienten måtte stå opp og være 2-3 timer på jobb to ganger i uka. Å tåle belastningen psykisk i 4 år må da nettopp være et bevis på motivasjon. Kanskje noen forstår at det kommer et punkt da det ikke er mulig å pushe musklene mer og at smertene blir for sterke? Er det greit at helsepersonell får feilbehandle uten å måtte stå til ansvar? Er det ønskelig fra helsepersonells side at pasienter unnlater å varsle andre om negative erfaringer og tapt funksjonsnivå? Er det etisk å skylde på pasientens hode for å bortforklare sin egen feilvurdering? Er det mulig å sette seg inn i hva dette koster pasienten?

    Smertestillende hadde ingen effekt på de aktivitetsutløste smertene. Pasienten hadde ikke hatt inntekt på to år da dette hendte. Pasienten hadde heller ikke fått økonomisk støtte på 6 år til tross for å ha informert om den økonomiske og helsemessige situasjonen ved hvert legebesøk og besøk hos trygdekontor/NAV. Det hjalp ikke at arbeidsgiver bekreftet helseproblemene. Det eneste som hjalp for å få NAV til å behandle søknaden om midlertidig uføretrygd, var å kontakte Statsministerens kontor. NAV overkjørte likevel sykehuslegens råd om 3 år med ro og vedtok Arbeidsavklaringspenger (AAP) med aktivitetsplikt etter ett år. Pasienten ble ikke hørt.

    Pasienten ble tipset av pårørende til ME-syke om ME, og at de kjente igjen symptommønsteret. Pasienten ble nektet ME-utredning av fastlegen i ca 3 år, og fikk også brev fra NAV om at AAP ville bli stanset dersom pasienten nektet å øke aktivitet. Pasienten hadde gradvis erfart tapt funksjonsnivå som konsekvens av å prøve å opprettholde normal aktivitet og etterfølge krav fra helsepersonell, så pasienten nektet.

    For å få inntekt måtte pasienten overskride tålegrensa ytterligere. Et privat legesenter utredet pasienten, koordinerte røntgenundersøkelser og henviste til offentlig sykehus. Først en full nevropsykologisk test og når psykiatriske lidelser var utelukket, og det ble bestemt at kognitiv terapi var uhensiktsmessig, ble det sendt henvisning for å utrede en mulig G93.3 diagnose. Diagnosen ble G93.3 Pvme ble satt etter 2 dagers nye tester på sykehuset.

    Et eks på reaksjoner etter nevropsyk.tester. Kognitive tester på 2 timer resulterte i ekstrem hodepine og at pasienten ble sengeliggende i en uke, frem til dagen før neste time for å dusje ordne klær klart.. Testene måtte fordeles over en måned i stedet for 1 dag. Likevel ble pasienten så redusert at det 3 år senere ikke var mulig å lese like mange sider i en bok slik det var normalt før testene startet.

    Nå er det ca 8 år siden siste fysioterapitime der pasienten fikk sove 30 minutter pr natt. Funksjonsnivået er fortsatt ikke mulig å øke ved aktivitet. Funksjonsnivået har ikke kommet tilbake slik det var før første fysioterapitime. Det er ikke mulig å trene seg bedre eller opprettholde et høyere nivå over tid. Det nytter ikke å overse symptomer. Symptomene er åpenbart det beste verktøyet for å vise hvor tålegrensa går. Pasienten prøvde og erfarte.

    Jeg unner ingen det øyeblikket der pasient og pårørende får erfaring og kunnskap nok til å forstå konsekvensene av feil som blir gjort. For det er de som må leve med det hver dag.

    Er det forståelig at pasienter reagerer høylytt og protesterer på å måtte gjennomgå en slik hverdag? Er det forståelig at de prøver å forhindre andre i å bli like syk som seg?

    Jeg håper helsepersonell har samvittighet nok til å ville ta vare på pasientene på en forsvarlig måte. Vil de bli gode ledere, så trenger de å lytte og lære og se nøye på det de ser før de omsetter det i ledende praksis. Uten å skade pasienten. Pasienter ønsker å leve normale liv. Ikke ende opp som Sophia Mirza, Whitney Dafoe eller andre ME-søstre og brødre som erfarte det samme.

    De færreste vil dele sin historie fordi det koster så mye. Men det koster også samvittighet å la være å fortelle. Dette var en erfaring. Dette hendte, og mange millioner mennesker sine erfaringer kan ikke ties bort.

    1. Heia til deg Mitt bidrag 🙂

      Tusen hjertelig takk for god kommentar og at du ville formidle din historie og erfaringer. Hvor på til Det siste hvordan mennesker blir møtt i helsevesenet og NAVs arrogante opptreden.

      Du sier;

      «Jeg unner ingen det øyeblikket der pasient og pårørende får erfaring og kunnskap nok til å forstå konsekvensene av feil som blir gjort. For det er de som må leve med det hver dag.

      Er det forståelig at pasienter reagerer høylytt og protesterer på å måtte gjennomgå en slik hverdag? Er det forståelig at de prøver å forhindre andre i å bli like syk som seg?»

      …nei, akkurat derfor!!

      ..og det poppa-opp noe Saugstad sa under sitt foredrag siste 12.mai arrangement om at han skulle så ønske at vi ikke trengte slike store markeringer og egen dag. …inneforstått at situasjonen for ME-syke ikke har blitt ett fnugg bedre…
      …noe han også i samme foredrag uttalte at han syntes heller at situasjonen muligens hadde blitt noe verre de siste årene…

      😉 nok en gang; tusen takk for at du ville poste en kommentar på bloggen min oog fortelle din historie. Gode tanker og ønsker sendes til deg 😉

  2. Tilbaketråkk: På ME-fronten: Bjarte Stubhaug med grovt forskningsetisk overtramp – ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

  3. Dybvad 2007 i Larun sin meta-studie:

    Dybwad, Marianne Holth. Arbeidskapasitet, fatigue og helserelatert livskvalitet for pasienter med Myalgisk Encefalopati eller Kronisk Utmattelses Syndrom før og etter trening med Qigong. Masteroppgave, University of Oslo, 2007

    Link: https://www.duo.uio.no/handle/10852/28506

    Sammendrag
    Formål:

    Hensikten med denne studien var å undersøke arbeidskapasitet, fatigue(tretthet) og helserelatert livskvalitet hos en gruppe personer diagnostisert med CFS/ME sammenlignet med referanse materiale fra normal populasjonen. I tillegg hadde studien til formål å undersøke om trening med Qigong, en behandlingsform innen tradisjonell Kinesisk medisin, hadde effekt på de samme parametrene.

    Litteratur:

    Det ble tatt utgangspunkt litteratur som omhandlet Kronisk utmattelses syndrom og compliance med behandling, litteratur om arbeidskapasiet, fatigue og helserelatert livskvalitet samt evaluering av måleinstrumentene.

    Metode:

    Studien hadde et enkelt blindet kontrollert randomisert design og inkluderte 31 personer diagnostisert med CFS/ME med kriteriene til centre of disease control, CDC kriteriene. Målinger av arbeidskapasitet (VO2max), Fatigue (FSS) og Helserelatert livskvalitet (SF 36), ble brukt som de primære effektmål. Effekt ble

    definert som endring i fysisk og psykisk funksjon etter intervensjonsperioden som varte i seks måneder.

    Resultater:

    CFS/ME populasjonen avviker betydelig fra normalpopulasjonen på alle effektmål. VO2max var gjennomsnittlig 50 % lavere en normal verdier. FSS var meget høy (median 6,7) og SF 36 viste lavere verdier på alle delskalaer sammenliknet med normalbefolkningen. Det ble funnet signifikante forbedringer i VO2max og en reduksjon på FSS i intervensjonsgruppen. Ingen signifikante endringer ble funnet for noen av delskalaene på SF36.

    Konklusjon:

    Resultatene fra studien viser at er gruppe personer diagnostisert med Kronisk Utmattelsessyndrom eller Myalgisk Encefalopati har redusert arbeidskapasitet, alvorlig grad av selvopplevd tretthet og betydelig redusert helserelatert livskvalitet sammenliknet med friske individer. Denne studien viser også at et seks måneders treningsprogram med Qigong gav signifikante forbedringer i arbeidskapasitet og fatigue. Resultatene kan indikere at Qigong er en verdifull treningsform for personer med CFS/ME og kan være et interessant supplement til eksisterende behandlinger.

    Nøkkelord: Kronisk utmattelses syndrom, Qigong; Rehabilitering, Sammenlignende studie; Effekt av behandling

  4. Tilbaketråkk: Norsk ME-forskning: Elin Bolle Strand med tvilsom og kritikkverdig forskningspraksis – ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

  5. Tilbaketråkk: På ME-fronten: Cochrane vs Larun; Folkehelseinstituttet har bevisst villedet og tilbakeholdt informasjon – ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

Legg igjen en kommentar til memhj Avbryt svar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær hvordan dine kommentardata behandles..