Med fokus på ME-syke barn og unge: The day the science blamed the gravity – VB Wyller spekulerer om ortostatisk intoleranse

«Yeah, reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like
Just one far shot and it’s all pretend
These are the thoughts of a desperate man»

Beklager, men det er faktisk ganske så vanskelig å alltid være formell og saklig når vi ME-pasienter leser nye publikasjoner om antatt årsak til våre invalidiserende symptomer. Det blir ikke bedre når publikasjonene er skrevet av våre såkalte ME-eksperter som også har ansvar for nasjonalt kompetansesenter og dermed formidling av kunnskap om sykdommen Myalgisk Encefalopati (ME).

Rikshospitalets (OUS) forskningsstudie på barn og unge med ME, NORCAPITAL/klonidin-studien inneholder to deler A og B. Forskningsprotokollen inneholder også flere delspørsmål/tema som er plamlagt besvart og resulterer i flere publikasjoner.

Det syke barn av Edvard Munch

Det er nå utgitt en ny publikasjon, 15 september 2014, med tittel «Orthostatic responses in adolescent chronic fatigue syndrome: contributions from expectancies as well as gravity», som omhandler ett deltema fra DEL A

I prosjektets del A – Basale sykdomsmekanismer hos ungdommer med CFS/ME er det fokusert på ulike temaer, her er et utdrag fra prosjektbeskrivelsen (2):

Sensorisk hypersensitivitet og autonome responser ved CFS/ME

Kroniske smerter er en sentral del av det kliniske bildet ved CFS/ME, og bidrar i vesentlig grad til pasientenes funksjonstap. Den vitenskapelige kunnskapen om dette feltet er imidlertid sparsom. Whiteside og medarbeidere har vist endret smerteterskel hos CFS/ME-pasienter, og det er også funn som tyder i retning av svekket sentral smerteinhibisjon.

Disse funnene er blitt fortolket som uttrykk for en sentral sensitivisering-prosess, noe som harmonerer helt med sustained arousal-modellen, der sentral sensitivisering for ulike sensoriske stimuli inngår som et sentralt element. Prelimære data fra en norsk studie av voksne CFS/ME-pasienter støtter en slik hypotese (Dr. med. Bjarte Stubhaug, Skånevik behandlingssenter. Personlig meddelelse).

I så fall burde man forvente endret smerteterskel hos ungdommer med CFS/ME sammenliknet med friske kontroller, og også en endret autonom respons på stimuli opp mot smerteterskel. Nyere forskning antyder dessuten at sentral sensitivisering er genetisk betinget, noe vi vil kunne etterprøve i dette prosjektet.

Sustained arousal-modellen impliserer at en sentral sensitivisering ikke bare har konsekvenser for subjektiv smerteopplevelse, men vil komme til uttrykk som endret autonom respons i forhold til andre sensoriske stimuli. En slik antakelse harmonerer godt med pasientens kliniske bilde, der ubehag ved sterke sanseinntrykk (lys, lyd, lukt, berøring osv.) er et gjennomgående fenomen.

Pasienter med CFS/ME har også dokumenterte kognitive funksjonsforstyrrelser, og en underliggende forklaring kan være en svekket evne til å bearbeide tanker og stimuli med et negativt emosjonelt innhold (jf. detaljert diskusjon over). Negative emosjonelle opplevelser er dessuten forbundet med kroppslig stressaktivering. Det er derfor mulig at avvikende autonom respons ved ortostatisk belastning ikke skyldes en direkte effekt av sensorisk hypersensitivitet, men er knyttet til en emosjonell negativ opplevelse av den eksperimentelle situasjonen. I så fall ville man forvente en tilsvarende autonom respons hos forsøkspersoner som tenker på en ortostatisk belastning.

De viktigste problemstillingene i denne delen av prosjektet vil være:

a) Om det foreligger tegn på økt smertesensitivitet og endret autonom respons hos CFS/ME pasienter sammenliknet med friske kontroller.

b) Om CFS/ME-pasienter sammenliknet med friske kontroller har avvikende autonom og symptomatisk respons når de utsettes for andre sensoriske stimuli, som handgrip og nervestress-tester.

c) Om CFS/ME-pasienter har avvikende autonom og symptomatisk respons ved rent mentale instruksjoner, som å se for seg ortostatisk test, og når mentale og kroppslige belastninger kombineres.

d) Om det er samvariasjon mellom autonome responser og funn ved funksjonelle nevroradiologiske undersøkelser ved sammenliknbare testparadigmer.

e) Om CFS/ME-pasienter har avvikende blodvolum sammenliknet med friske kontroller.

***

I publikasjonen «Orthostatic responses in adolescent chronic fatigue syndrome: contributions from expectancies as well as gravity» har forsker-teamet kun tatt for seg hypotese og problemstilling:

(…) men er knyttet til en emosjonell negativ opplevelse av den eksperimentelle situasjonen. I så fall ville man forvente en tilsvarende autonom respons hos forsøkspersoner som tenker på en ortostatisk belastning.

c) Om CFS/ME-pasienter har avvikende autonom og symptomatisk respons ved rent mentale instruksjoner, som å se for seg ortostatisk test, og når mentale og kroppslige belastninger kombineres.

Denne problemstillingen har de besvart med:

1: Bruke resultatene fra tilt-test (HUT) for sammenligning

Vår rutine for vippetester av barn og unge innebærer helning til 20° i 15 minutter kombinert med kontinuerlig registrering av hjertefrekvens (fra EKG), blodtrykk (fra fingerpletysmografi) og slagvolum (fra transtorakal impedansmåling).

I denne testsituasjonen er formålet ikke lenger å fremprovosere et blodtrykksfall, men å kartlegge det hemodynamiske responsmønsteret ved lett ortostatisk belastning. Analyse av hjertefrekvens- og blodtrykksvariabilitet gir for eksempel detaljert informasjon om de nervøse kontrollmekanismene. (3)

2: Spørreskjema om svimmelhet i ulike hverdagslige situasjoner

3: Visuell/tenkt situasjonstest

4: Baseline-verdier

Testen ble utført i rekkefølge baseline, Tilt-test og deretter visuell test stående stilling

I hovedstudien Del B Utprøving av klonidin er antall deltakere n=120 hvorav 73,3 % oppfylte Fakuda og snitt på sykdomsvarighet på ca 18 mnd. Av 120 deltakere ble 30 tilfeldig utplukket til del A. Av datagrunnlaget fremkommer det at kun 69 % tilfredstillte Fakuda-kriteriene og median for sykdomsvarighet var 19 mnd med antatt topp på 56 mnd (nedre og øvre intervall er ikke gitt). Antall kjønn og alder matchende kontroller var n=39

I motsetting til hva studieprotokollen beskriver er denne studien spesifikk på at det ønskes å måle den autonome (puls,blodtrykk mm) responsen av gravitasjonskraften som stimuli/belastning med bruk av vippetest. Dette sammenlignet med en tenkt/visualisert respons med å forestille seg i stående stilling noe som pasientene allerede har erfart. Den visuelle testen ble gjennomført tre ganger. Resultatene fra vippetesten var lik mellom pasientene vs kontrollene, dvs ingen statistisk signifikans.

Pasientene fikk også andre oppgaver som
«In a separate experiment, participants were subjected to a motor imagery protocol. First, following supine rest of approximately five minutes, they were instructed to mentally simulate/imagine a situation in which they were laying supine and relaxed, for instance on a sunny beach. After 30 sec, they were instructed to imagine a situation in which they were upright, such as standing in line. Following another 30 sec, imagination of laying supine was encouraged once more. Altogether, the entire sequence was repeated twice. The motor imagery experiment was succeeded by tests of autonomic responses to other stimuli (pain, isometric exercise, nerve stretch, pictures having emotional content, and mental exercise). These tests are not reported here.»

det på slutten av avsnittet selvfølgelig står at resultatet IKKE er gjengitt, men hadde vært relevant for å ja, sammenligne respons på andre visuelle/tenkte stimuli/belastning scenarier.

Publikasjonen konkluderer med følgende:

These results suggest that in CFS patients expectancies towards orthostatic challenge might be additional determinants of autonomic cardiovascular modulation along with the gravitational stimulus per se.

CFS adolescents have symptoms of orthostatic intolerance and a different autonomic cardiovascular control at baseline as well as during imagery upright position as compared to healthy controls; however, their response to HUT is almost identical. Thus, the CFS patients’ expectancies towards orthostatic challenge might be an important and previously under-emphasized determinant of autonomic cardiovascular modulation along with the obvious determinant of the gravitational stimulus per se. The impact of expectancies on other CFS phenomena might be an important area for further research.

Kommentarer til publikasjonen:

Når en ser testresultatene frekommer det at der er svært liten forskjeller mellom denne pasientgruppen og kontrollene. Det er i snitt større statistisk signifikans på baseline, men ei på tilt-testen som en faktisk kunne forvente. (se tabell 3). Noe forskerteamet ikke kan forklare.

I diskusjonsdelen spekulerer forfatterene videre med at den største forskjellen er i baseline-resultatene. Noe de forklarer og dertil bortforklarer med at ME pasienter har forskjellig forventning til ulike ekspeimenter enn kontroller eller alternativt at baseline-resultatene har sin forklaring i at ME-pasientene er sedative og dekondisjonerte.

Om vi setter dette i ett annet perspektiv så vris forklaringene mot at ME-pasienter har negative forventninger på aktivitet på grunn av erfaringene i forhold til kontrollene. I denne gitte testsituasjonen dreier det seg derimot om ungdommer på snitt 15 år. Selv kontrollene vil ha forventninger til eksperimentet og samtidig mest sannsynligvis ha respons på målte verdier. Dette er noe forskerteamet utelater å vurdere.

Det er ganske så trolig at ME-pasienter uansett test vil respondere negativt på selv aktiviteten, altså finne den stressende. I denne publikasjonen er det derimot ikke nevnt noe om funksjonevne/funksjonskapasitet til pasientene, annet at de ikke er sengeliggende. For å ikke nok engang nevne at kun ca 70 % tilfredstilte kriterier for ME. Dette vil følgelig medføre ett stort bias uansett resultater og konklusjoner når hensikten er å finne ut om hvor store forskjeller det er mellom ME-pasienters OI kombinert med mentalt forventa respons på en tenkt aktivitet.

Konklusjoner i slike publikasjoner har som oftest stor verdi, nettopp fordi de blir lest først og sist. Det er derfor ikke heldig for vitenskapen at forskerteamet konkluderer på ett svakt grunnlag. Det eneste som kan være gyldig er at det trengs mer forskning for å kunne bevise hypotesen eller problemstillingen som er satt.

Når vi går tilbake til forskningsprogrammet hadde det vært langt mer interessant å vite blodvolum pkt e), for å forklare OI/evt POTS.

Siden det for tiden er en massiv og heller ekstrem debatt om ME-pasienters sensorisk hypersensitivitet ved at VB Wyller mfl har forlangt at efaringsbasert kunnskap ikke er godt nok emperisk bevist og dertil mener rådene er skadelig (vi snakker her om sensorisk skjerming som lys,lyd,vibrasjoner,lukt,fysisk aktivering,temperatur,trykk, stimmuli av ulik type – altså ytre miljøfaktorer som trigger både immunsystem og nervesystem). nettopp faktorer som erfaringsmessig påvirker det autonome nervesystemet.

Det nærmeste vi kommer en slik testing vil være under pkt a) og b). Derimot kan vi av beskrivelsen tolke det dithen at de heller vil at pasienter SKAL ha forventninger av negativ art enn å vitenskapelig prøve å finne ut av om sensorisk stimmuli har større betydning på autonome responser.

Så skal riksen med Wyller og samarbeidspartnere kunne argumentere MOT gode kjøreregler for adekvat omsorg og pleie med hensyn til sensorisk hypersensitivitet, så fremkommer det tydlig her:

1. Dersom Riksen/OUS er kjent med responsen utelater de å publisere erfaringer, samtidig som de ikke er villig til å forske spesifikt som oppgitt i forskningsprotokoll.

2. Riksen/OUS har svake til ingen sikre vitenskapelige indikasjoner/resultater på at negativ forventninger på allerde erfart aktivitet hos barn og unge påvirker eller medfører økt ortostatisk intoleranse/autonom symptomaktivitet. Derimot anklager de jordgravitasjonskraften. hvorfor ikke ta med Coroliskraften med det samme? (Coroliskraften er ikke en egentlig kraft fordi den ikke har motkraft, om du lurte den e fiktiv)

Sluttord:

Nå er det likevel slik at tenkt eller visualisert aktivitet kan virke symptomøkende, men ikke i det omfanget at det har større betydning enn sensorisk stimuli/andre intoleranser. Erfaringsmessig (egen selvsagt) så har visualisert respons større effekt under søvn, noe som følgelig medfører ett problem siden du sover. jeg for min del pleier da å si at søvnen bidrar under disse forusettingene til å forverre funksjonsevnen. I våken tilstand er det ett godt råd å prøve å forholde seg så nøytral som mulig når du tenker på aktivitet, lystbetont eller må-oppgaver.

Men som sagt tanker med følelse går fort over. Ta kvalme som et eksempel; Når du har omgangssyke er det for de aller fleste komplett umulig å ikke tenke kvalme tanker. For en ME-pasient med konstant eller hyppig kvalme over tid forekommer ikke det samme fenomenet. Om du ikke er kvalm, men tenker da en kvalm tanke og putter følelse/innlevelse i den, går den kvalmen du følte raskt over. I korttekst – du mister ikke flere uker i forverret funksjonsnedsettelse.

faktisk så kan en trene på tanker uten emosjonell innlevelse eller i situasjoner hvor du snakker med andre eller lytter til andre – fordi du allerde har erfart ganske mange av de følelsene likevel. Vel kanskje jeg kan si slik siden sykdomstilstanden har vedvart siden 2003 og har en tykk mental encyclopedia. nevn en følelse!

Etter min erfaring utgjorde emosjonelle/mentale «stuff»  estamert ca 20 % og det var for ca første seks år. Andelen er lavere nå, langt lavere. Vet ikke om noe av dette er gjenkjenbart eller «make sense» for dere?

Avslutter med å si at publikasjonen sier ingenting om mobilisering, da alle ME-pasienter vet at autonome responser øker når en må mobilisere eller blir utsatt for stimuli.

***

Sender selvfølgelig ett budskap til Riksen/OUS for elendig og desperat forskning på ME; I hate bullshit!!

Så Hallelujah HÅPER Reality kicks in

Reality kicks in

You read about them in the papers every morning
The sinners, the saints in the stories
You judge them all even you’re wrong so you can feel better
So when the lack of understanding makes a turningpoint
You wished it was you that made it through
It drags you down, you lose your ground, it doesn’t make life better

Yeah, reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like
Just one far shot and it’s all pretend
These are the thoughts of a desperate man

You can see them on TV every day, bragging about their lifes
Here’s one for the books, it’s not how it looks, and still you wanna make it?
So when the yearning for illution takes the upper hand
The kids grow up only to be a star
That’s when the whole world go mad
This is so sad, how will they take it?

Yeah, reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like
Just one far shot and it’s all pretend
This are the thoughts of a desperate man

See you try really hard to pull it of
No mather what the cost might be
Cause they do not even care’s for the love of being fair
Somebody could forfill their needs

Reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like
Just one far shot and it’s all pretend
ooh, reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like
Just one far shot and it’s all pretend
These are the thoughts of a desperate man

Reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like
Reality kicks in when the light goes out
And you’ll never know what tomorrow’s like

 

Kilder og referanser:

(1) Vegard Bruun Wyller*, Even Fagermoen, Dag Sulheim, Anette Winger, Eva Skovlund and Jerome Philip Saul. Orthostatic responses in adolescent chronic fatigue syndrome: contributions from expectancies as well as gravity. BioPsychoSocial Medicine 2014, 8:22  doi:10.1186/1751-0759-8-22

(2) Prosjektbeskrivelse av Dr. Vegard B. Wyllers studie NorCAPITAL: Kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME hos ungdommer, Behandling og basale sykdomsmekanismer.

(3) Wyller og vippetesten Ortostatisk intoleranse og POTS

(4) Sulheim D, Fagermoen E, Winger A, et al. Disease Mechanisms and Clonidine Treatment in Adolescent Chronic Fatigue Syndrome: A Combined Cross-sectional and Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2014;168(4):351-360. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.4647.

***

Kortlenke til blogginnlegg: http://wp.me/p1wvHk-1qD

 

4 kommentarer om “Med fokus på ME-syke barn og unge: The day the science blamed the gravity – VB Wyller spekulerer om ortostatisk intoleranse

  1. qvinde-hast

    Takk for grundig gjennomgang!
    Jeg forstår ikke alt, men er enig med deg i dine konklusjoner og synes det er så trist at «disse folka» ikke kan ta lærdom (selv av sine egne resultater!) og stadig skal vir og vende på detaljer og ende opp med å koke suppe på en spiker. Vi som er alvorlig syke gjennomskuer dette raskt, men for verden der ute er det med på å skape unødig forvirring om en tilstand det egentlig ikke skulle være så vanskelig å definere (og respektere). Dette er bare så uendelig trist, det føles som om middelalderen er her fortsatt..
    Og jeg må legge til, min 17-årige ME-gutt som tidligere gikk til Wyller, han blir skikkelig deprimert av slikt «pisspreik» – den mannen skulle bare visst hvor mye negative emosjoner han personlig forårsaker😦
    Ellers har vi også gjennom mange sykdomsår eliminert alt vi har funnet av stress, så din estimering av stressbelastning virker ganske gjenkjennelig.
    Gode tanker sendes deg🙂

    1. Hei😉
      Ja det foregår en god del arbeid i helsepolitisk regi, altså arbeid via privat og foreninger. Samtidig så må æ nok si at dersom ingen påpeker «Bad scince» i sosiale media via blogger og debatter, blir mye av formidlingsfunksjonen borte. Så håper at flere kommer på banen. Mitt bloggarkiv forteller at funksjonsnivået e for lavt og dessverre gjør «prosjektene» mine vanskelig. Okei måtte bare få sagt det!!

      Enig med deg i at en del av resultatene eller måleparamenterne ligger langt utenfor mitt faglige kompetanseområde og dermed ikke kan tolke de med en viss grad av «ha en mening om». Derimot kan vi si noe om puls og blodtrykk som noviser. Noen av testparamenterne er målt med frekvens, men som nevnt kjenner ikke jeg til den kliniske medisinske tolkning eller betydning av de dataene. Dersom noen har den kompetansen så fritt frem!!

      Du snakker om møter med Wyller og din sønn. Det e jo ikke første gang vi hører om dette. Om det e frustrerende for voksne å høre rare forklaringer på tilstanden de ikke klarer å gjennkjenne seg med og med samme resultat (mental utmattelse og spm:hvorfor, Hæææ???)). Uansett så vil ungdommen kunne både ordlegge og forstå sin egen tilstand. Da e det ganske så «undermining» (finner ikke det norske ordet).

      Så det e kanskje ikke så rart at det e fremsatt bekymringsmeldinger til helsetilsynet mot utredning/behandling på riksen heller. trur jeg har talt minst fire, hvorav en mot AHUS. Den ene e fremdeles omgoing. Beklagelig og uheldig e det at Risken brukses som saksrådgivere, de har def.makt. trenger vel neppe utdype hva det i praksis innebærer…

      men nok om det: Om noen lurer på hvorfor vi til stadig rører opp i VB Wyller’s aktiviteter på forskningsfronten, så har det sin årsak i at han ofte står som kontaktperson og samtidig er ansvarlig for prosjekt INTERPRET. Ja for å ikke glemme det opplagte: uttalelser i media…

      Lyst å nevne ett intervju med Rowe, som omhandler fysisk utredning av unge mht OI og om leger gjør denne jobben tilstrekkelig.

      Denne kan dere lese her: http://solvecfs.org/guest-blog-dr-peter-rowe-is-the-physical-examination-normal-in-cfs-part-1/

      Må nok si noe om NICE her og Rowe’s uttalelse:

      Studies by MacLean and Allen in the 1940s had drawn attention to the similarity between the symptoms of neuromyasthenia (an older term for what we now call CFS) and the symptoms of patients who experienced orthostatic tachycardia and hypotension after assuming an upright posture.

      Most of the latter group experienced orthostatic exhaustion, blurring of vision, weakness on exercise, and syncopal episodes,6,7 familiar problems for those with CFS.

      Although these observations were neglected for several decades, the weight of the evidence now suggests that all subjects with CFS deserve careful assessment of their heart rate, blood pressure, and symptomatic responses to at least 10 minutes of quiet upright posture.

      The British NICE guidelines that strongly recommend against the routine use of orthostatic testing need to be revised in light of the available and compelling data.

      NICE har jo litt for mange fans i Norge må sies og lista over hva leger IKKE skal gjøre for ME pasienter e jo hårreisende. Som feks for voksne er det ikke anbefalt å båle ferritin-nivå dersom du får diagnose ME. Vel, medisinsk forsvarlig? Hvordan e det virkelig mulig å ha troverdighet med slike anbefalinger?

      The show must go on

      Klæmmmer til dere alle sendes her i fra😀

  2. May Iren

    Tusen takk for gjennomgangen🙂
    Beklager, men jeg klarer ikke å se at dette er noe annet enn biasforskning som følge av forutbestemt hypotese.

    Hypotesen om at ME-pasientene ikke blir bedre fordi de har negative tanker, er for meg som å si at gravide med morgenkvalme er kvalme fordi de har (skjulte) negative tanker, mens de som klarer å ikke tenke negativt slipper å ha morgenkvalmen…

    Sagt på en annen måte:
    Gravide kvinner ville ha svart negativt på spørsmål om de har lyst til å kjøre bil, lukte på parfyme, spise masse mat osv når de er kvalme. Selvfølgelig vil de gravide skåret mer negativt på slike spørsmål enn de som ikke er gravide. Hvorfor skulle det handle om at de gravide i utgangspunktet er mer negative i tankesettet og dermed er det tankesettet som er den innlysende årsaken til kvalmen? Det henger jo ikke på greip!

    Her trenger man sunn fornuft. ME handler om kroppslige mekanismer og ikke om negative (stress-) tanker.

    1. heia May Iren😉

      Jepp bias……………………. så e det nu så unaturlig at vi må respondere på bullshit? just asking!

      hehe ja liker «sammenligning-i overført betydning» utsagnet ditt (det har ett ord som æ ikke husker)
      :mrgreen: jepp vi hadde nu kommet langt med sunn furnuft ja! for å ikke snakke om funn som indikerer noe langt mer «ledetråder-for-videre-forfølgelse»

      *klæms*

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s