Giardia-epidemien del 2: Hvem er parasitten bokstavelig talt?

Tidligere denne uken (5 juli 2012) så plopper det opp i facebook-feederen fra The CFIDS Association of America at der har kommet en ny publikasjon om og etter Giardia-epidemien i Bergen i 2004. «The impact of atopic disease on the risk of post-infectious fatigue and irritable bowel syndrome 3 years after Giardia infection. A historic cohort study” skrevet av blant annet Knut-Arne Wensaas. Forfatterne gir stor grunn til nærmere undersøkelser og ikke uten grunn, CFS/ME er i deres øyne MUPS. Som du nå sikkert allerede har forstått ønsket derfor undertegnede å se på relevansen for om dette omhandler ME-pasienter og sykdommen ME etter Giardia-infeksjon, samt om hvorvidt/hvordan ME både omtales og utskilt som egen subgruppe i de tre foregående publikasjonene. Ett par tastetrykk senere og «parasittene» er detektert i forsknings-ledningsnettet for kloakk og overflatevann. Del I finner du her.

I del I fremkommer det klart og tydelig fra Doktoravhandlingen 25 november 2011 til KA Wensaas at:

Ingen av publikasjonene har skilt ut sykdommen ME som egen gruppe, selv om den i selve avhandlingen er hyppig referert til. Sykdommer som ME og IBS er i denne forskningsgruppen ansett som diffuse lidelser og går under medisinsk uforklarte tilstander (MUPS), sammen med FM og andre kroniske smertetilstander.

 MUPS tilstandene blir forklart ut i fra ett bio-psyko-sosialt forklaringsmodell med faktorer som angst, depresjon, engstelse/bekymring, hypokondri, kulturelle og sosiale årsaksforklaringer til vedvarende sykdomstilstand hvor stressteorier og forventninger til egen helsetilstand omtrent er symptomoverført, samt negative livshendelser trigger sykdom. Altså pasienten lider av somatisering eller pseudo-somatisk tilstand.

Publikasjonene tar utgangspunkt i generell trøtthet/slitenhet, som ofte er sett ved IBS.

 Kontrollgruppen som er brukt er hentet fra Bergen og kan ha vært eksponert for Giardia. Dette er den største svakheten til både avhandling og alle publikasjonene som er utgitt, fordi det er metodisk forskningsetisk bias og ikke benytte helt friske kontroller i forskningsstudier.

Dermed mister også alle publikasjonene og avhandlingen mye av sin troverdighet, samt relevans.

De konkluderer med at der Giardia var påvist har 46,1 % av individene (av totalt 817) utviklet vedvarende symptomer og IBS.

IBS forekommer ca 10 til 20 % av befolkning i følge gastroenterologen Berstad.

I kunnskapssenterets notat fra 2011 kan vi videre lese at det er igangsatt behandlingsintervensjon med CBT/GET fra forskningsteamet.

 ***

Hvor mange utviklet sykdommen ME etter Giardia-epidemien?

Etter ett år med revidering og ulike innspill blir det 8 februar 2012 publisert en studie i BMC Gastroenterology 2012, 12:13: «Chronic fatigue syndrome after Giardia enteritis: clinical characteristics, disability and long-term sickness absence» skrevet av Halvor Næss, Morten Nyland, Trygve Hausken, Inghild Follestad og Harald I Nyland.

Ett sammendrag er som følger:

Background

A waterborne outbreak of Giardia lamblia gastroenteritis led to a high prevalance of long-lasting fatigue and abdominal symptoms. The aim was to describe the clinical characteristics, disability and employmentloss in a case series of patients with Chronic Fatigue Syndrome (CFS) after the infection.

Methods

Patients who reported persistent fatigue, lowered functional capacity and sickness leave or delayed education after a large community outbreak of giardiasis enteritis in the city of Bergen, Norway were evaluated with the established Centers for Disease Control and Prevention criteria for CFS. Fatigue was self-rated by the Fatigue Severity Scale (FSS). Physical and mental health status and functional impairment was measured by the Medical Outcome Severity Scale-short Form-36 (SF-36). The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) were used to measure co-morbid anxiety and depression. Inability to work or study because of fatigue was determined by sickness absence certified by a doctor.

Results

A total of 58 (60%) out of 96 patients with long-lasting post-infectious fatigue after laboratory confirmed giardiasis were diagnosed with CFS. In all, 1262 patients had laboratory confirmed giardiasis. At the time of referral (mean illness duration 2.7 years) 16% reported improvement, 28% reported no change, and 57% reported progressive course with gradual worsening. Mean FSS score was 6.6. A distinctive pattern of impairment was documented with the SF-36. The physical functioning, vitality (energy/fatigue) and social functioning were especially reduced. Long-term sickness absence from studies and work was noted in all patients.

Conclusion

After giardiasis enteritis at least 5% developed clinical characteristics and functional impairment comparable to previously described post-infectious fatigue syndrome.

***

I diskusjonsdelen i publikasjonen kan vi videre lese:

Our study show that at least 5% of the patients with confirmed Giardia enteritis reported failure to recover with unexplained fatigue and accompanying symptoms that in the broad corresponded with a clinical entity described previously [9,10].

In comparison, the prevalence of CFS in a normal population ranges between 0.23% and 0.56% in different populations [29,30]. Thus, the frequency of CFS among patients with confirmed Giardia infection was at least 8 times higher than in the general population.

Our findings suggest that there may be a relationship between Giardia infection and CFS. However, further studies are needed to prove that there is a causative relationship. Persisting abdominal complaints classified as diarrhoea-predominant IBS were present in 10% of the patients with confirmed Giardia infection [6].

Similar prevalence rates of 5% with CFS and 10% with IBS have been observed in patients after campylobacter gastroenteritis [31]. The rate of post-infectious fatigue syndrome after glandular fever has been reported to be 9% in previous cohort studies [2,32].

The patients in our cohort represent young adults not exposed to Giardia lamblia before the contamination of the municipal water in 2004. Although Giardia lamblia is not an invasive parasite, proteins on the surface induce a humoral immune reaction [33] and CFS pathogenesis is likely to include immunologic components.

However, the relationship between inflammatory responses and post-infectious fatigue syndrome have not been documented in longitudinal studies [2].

In the present study the frequency of CFS was significantly higher among females. Other studies have also reported that CFS is more frequent among females [9,34].

By contrast, there was no gender difference as to the frequency of self-reported chronic fatigue two years after disease onset among the laboratory confirmed cases of Giardia lamblia in Bergen in accordance with previous community-based studies of chronic fatigue [8].

There were little differences between the sexes both regarding concomitant symptoms such as abdominal symptoms and other symptoms in the early phase of the disease. However, at the time of referral females reported more severe abdominal symptoms (marginally significant).

Although the cause of CFS is unknown it is generally thought that post-infectious fatigue develops shortly after acute infection [35,36]. However, more than half of our patients had a gradual onset of fatigue.

Other studies have shown conflicting results as to onset of symptoms [9,37]. We found that patients who developed fatigue over months, tended to have more initial abdominal symptoms than patients who developed fatigue within weeks of Giardia enteritis. A possible explanation is that many initial symptoms either masked the experience of early fatigue or the recall of early fatigue among some patients.

This may be of special importance in cases of litigation where the timing of fatigue onset after acute infection may determine the question of causation.

There was a slight trend towards more stressful life events prior to Giardia enteritis among patients with fatigue development over months compared to patients with fatigue development within weeks [19]. A possible interpretation is that whereas early onset of fatigue is caused by the Giardia enteritis, late onset of fatigue among some patients has more complex causation including psychologically stressful life events present before the Giardia enteritis [35].

The patients scored significantly worse than controls on all subscale scores of SF-36 for both sexes. The scores were lowest for physical functioning and vitality whereas emotional and mental scores were only mildly impaired.

The scores among our patients were remarkably similar to the scores reported among patients with CFS in a previous study [23]. This suggests a similar disease profile among our patients and patients with CFS not related to Giardia enteritis and provides evidence that CFS exists as a discrete illness characterised by extremely low levels of physical functioning and only mild mental and emotional components [15,38,39].

The patients scored significantly worse than the controls both as to anxiety and depression based on the HADS subscores [26]. There were no sex differences between our patients as to HADS subscores. This is surprising because no males reported anxiety any time prior to disease onset while this was reported by 9 (21%) females.

The CFS sufferers are not primarily depressed, and do not exhibit illness behaviour [40]. Based on the inclusion criteria which included primary-care records, the frequencies of depression and anxiety among our patients based on HADS subscores do not represent primary depression or anxiety, but reflect co-morbid illness secondary to long-standing chronic fatigue. Others have found similar or higher HADS subscores among patients with CFS [3,31,41]. Our patients did not disclose any abnormal neuroticism.

CFS is associated with various functional limitations both for work and social life, and assessment of functional ability including sickness abscence is necessary in medical and vocational rehabilitation [42]. The focus on function ability represents a shift in attention from symptoms to resources, possibilities and coping.

After the initial evaluation our patients entered a comprehensive multidisciplinary intervention program. The program was individualized and included education focusing on psychology and coping. Rehabilitation included physiotherapy, manageable exercise program, and occupational therapy. We plan to publish a five year follow-up study of the patients.

There has been one previous report of community outbreak of CFS possibly precipitated by Giardia enteritis comprising 11 patients [18]. The mean age was 31 years which is similar to the mean age in the present study.

A limitation of the present study is that no systematic search for CFS among all patients with confirmed Giardia lamlia enteritis was performed. Thus, our findings represent a lower limit for the frequency of CFS after Giardia lamblia enteritis in a previously Giardia naïve population.

 Another limitation is that we compared our patients to published normative data and not a matched control group recruited from Bergen. Data on diseases and stressful events before the Giardia lamlia infection were based on self-report and therefore liable to failure of recall.

***

Konklusjon og diskusjon:

I denne studien fremkommer det at minst fem % tilfredsstiller kriteriene for ME og utviser ett sykdomsmønster etter infeksjon som er observer I sammenlignbare studier om sykdommen ME.

Den normale prevalensen for ME er ca 0.23% og 0.56%, mens det i Giardia-epidemien altså ble registrert hele 8 ganger høyere prevalens.

Det var liten forskjell mellom gutter og jenter med hensyn til rapporterte symptomer og skår fra SF-36 og/eller med hensyn til fordeling av kjønn for hvem som utviklet ME.

Av 96 pasienter som ble henvist til utredning for ME tilfredsstilte altså 58 pasienter kriteriene for ME, dette ut i fra 1262 pasienter med påvist Giardia-infeksjon.

Gjennomsnitt for sykdom var 2,7 år. 16 % av pasientene rapporterte om forbedring, 28 % hadde ingen endring i sykdomstilstand og hele 57 % rapporterte om gradvis forverring av sykdomsforløp.

Resultatene fra SF-36 viste ett karakteristisk funksjonsnedsettende mønster, med laveste skår på fysisk funksjon, vitalitet og sosial funksjon. Langtidsfravær fra studier og arbeidsliv ble registrert for alle pasienter på grunn av sykdomstilstanden. FSS skåren var i snitt 6,6.

Det ble også funnet en økning av symptomer etter en gradvis utvikling av sykdommen sett i forhold til de første 14 dagene (akutt-fase).

Det er ikke brukt kontroller fra Bergen i denne studien.

-

Denne publikasjonen ble innlevert 16 februar 2011 og altså ikke godkjent for publisering før nesten ett helt år senere altså 8 februar 2012. Til sammenligning ble den tredje studien fra Wensaas med flere «Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 3 years after acute giardiasis: historic cohort study» innlevert 22 juni 2011 og godkjent 27 juni 2011 og publisert online 12 september 2011.

Pre-historikk på publikasjonen:

Her dumper vi rett inn i den faglige striden når det kommer til sykdommen ME. Det later i høyeste grad til at noen ikke ville at denne publikasjonen skulle ut på en god og lang stund.

At redaktører for tidsskrifter kommer med innsigelser og rettelser er ikke unormalt og gjennomgår publikasjonen som den skal og bør, men i dette tilfellet er det altså flere som har kommet med innsigelser.

Peter White kommer med sine innspill hele to ganger 23 april og 16 juni 2011

Simon Wessely kommer med innspill 27 januar 2012

Her er noe av hva vi kan lese:

Peter White 23 april 2011:

The authors describe a case series of 96 patients referred and admitted to a clinic complaining of fatigue, who had laboratory confirmed giardiasis some two years previously. On this basis, they conclude that a proportion of these patients are the only ones of a much large incident cohort (n > 1200) who have chronic fatigue syndrome and that giardiasis was the cause.

Major Compulsory Revisions How many of the original inception cohort were not admitted for clinical assessment – over 1100? Only those referred were assessed. It is difficult to conclude anything about causation from this. It is not possible to state accurately the prevalence of CFS (4.6%) on the basis of examining a referred selected small sample of the original cohort. We do not know the prevalence of CFS in those not assessed.

How were life events and psychiatric history assessed? Were standardised measures used? If not, data may not be reliable or valid. The threshold for clinical depression and anxiety on the Hospital Anxiety

Depression sub-scales is 11+, not 15. These figures need recalculating.

The 1994 CDC criteria for defining CFS have been superseded by the international (CDC) criteria (Reeves WC et al, 2003).

Are the methods appropriate and well described?

No. The study of prevalence of a condition in an inception cohort requires examination of either the whole cohort or a random selection of the original cohort, not a selected sample referred to a clinic. Relying on population norms, sometimes from different countries is not a reliable way to examine a control group.

There is no assessment of whether patients were fatigued before onset of giardiasis, so no relationship to giardiasis can be interpreted.

Similarly, a significant proportion developed their fatigue some months after infection, casting doubt on the relationship between fatigue and the infection.

Level of interest: An article of limited interest

Declaration of competing interests: I have done consultative work for the UK Department for Work and Pensions and a re-insurance company.

Wesseley sitt innspill er ikke så langt nær kritisk som White sin. Faktisk passelig forunderlig.

Nå er det ikke slik at Peter White sannsynligvis ikke kjenner til publikasjonene som kommer i fra Uni helse og bakgrunnen for epidemien i Bergen. I Uni Helse finnes også Trudie Chalder, som er med i forskningsprosjekter som omhandler CATS-stressteorien blant annet. Senest 14 april 2012 skrev Trudie Chalder og Peter White en kommentar inn til The Lancet. Trudie Chalder har for øvrig skrevet en rekke publikasjoner med Simon Wessley.

For å ikke glemme at Hege Randi Eriksen,  er professor II  og forskningsdirektør ved Uni Helse.

I referanse til avhandlingen til Wensaas:

Siteringer til andre forskningspublikasjoner er viktig for forskere!

158. Wessely S, White PD. There is only one functional somatic syndrome. Br J Psychiatry. 2004;185:95-6.

179. Wessely S, Powell R. Fatigue syndromes: a comparison of chronic «postviral»fatigue with neuromuscular and affective disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1989;52:940-8.

180. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, et al.Development of a fatigue scale. J Psychosom Res. 1993;37:147-53.

201. Lyall M, Peakman M, Wessely S. A systematic review and critical evaluation of theimmunology of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2003;55:79-90.

Wyller VB. The chronic fatigue syndrome–an update. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;187:7-14.

-

Så er datoene for avhandlingen 25 november 2011 tilfeldig?

Er det tilfeldig at en publikasjon som forteller en annen historie om funn av sykdommen ME etter Giardia-epidemien bruker hele ett år før den blir publisert?

Er Peter White virkelig uvitende om Giardia-publikasjonene?

I. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Prevalence of recurring symptoms after infection with Giardia lamblia in a non-endemic area. Scand J Prim Health Care. 2009;27:12-7. Full tekst

II. Wensaas KA, Langeland N, Rortveit G. Post-infectious gastrointestinal symptoms after acute Giardiasis. A 1-year follow-up in general practice. Fam Pract. 2010;27:255-9. Full tekst

III. Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, Mørch K, Eide GE, Rortveit G. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue three years after acute giardiasis: historic cohort study. Manuscript accepted for publication. Publisert online 12 september 2011. Abstrakt. Full tekst:

Oppsummering:

Tidligere denne uken (5 juli 2012) så plopper det opp i facebook-feederen fra The CFIDS Association of America at der har kommet en ny publikasjon om og etter Giardia-epidemien i Bergen i 2004. «The impact of atopic disease on the risk of post-infectious fatigue and irritable bowel syndrome 3 years after Giardia infection. A historic cohort study” skrevet av blant annet Knut-Arne Wensaas. Forfatterne gir stor grunn til nærmere undersøkelser og ikke uten grunn, CFS/ME er i deres øyne MUPS.

Som du nå sikkert allerede har forstått ønsket derfor undertegnede å se på relevansen for om dette omhandler ME-pasienter og sykdommen ME etter Giardia-infeksjon, samt om hvorvidt/hvordan ME både omtales og utskilt som egen subgruppe i de tre foregående publikasjonene. Ett par tastetrykk senere og «parasittene» er detektert i forsknings-ledningsnettet for kloakk og overflatevann.

Doktoravhandlingen 25 november 2011 av Knut-Arne Wensaas gir klart svar om at sykdommen ME/kronisk utmattelsessyndrom

I K K E er betraktet som en egen subgruppe i publikasjonene.

Det kommer tydelig frem at sykdommer som ME og IBS er diffuse lidelser og går under medisinsk uforklarte lidelser, altså MUPS.

Det fremkommer at en bio-psyko-sosial forklaringsmodell kan bedre årsaksforklare vedvarende IBS og kronisk utmattelses symptomer som de fant i ca 46 % hos de med verifisert giardia. Men sier at årsaken er uklar.

Beste behandling er antatt å være GET og CBT og forskningsstudie er allerede iverksatt. Noe som synes underlig når vi snakker om irritert tarm og IBS, hvor overfølsomhet for tungtfordøyelig mat som kornprodukter og frukt og enkelte grønnsaker ofte er selv-rapportert til å medføre symptomøkning.

Utredning av ME ved neurologisk avd. og H. Nyland viser imidlertid at minst 5 % av de verifiserte Giardia-infiserte pasientene ved bruk av samme pasientgrunnlag som Wensaas, bortsett fra kontrollene, har utviklet sykdommen ME etter utbrudd av Giardia i drikkevannskilden i Bergen i 2004.

En prevalens av ME som er åtte ganger høyere enn det en normalt ser i befolkningen verden over ved bruk av for eksempel Canada-kriteriene.

***

 Dette er historien vi ikke vil høre om – intern forskningsstrid hvor en faktisk ønsker å få frem hva de faktiske konsekvensene er og deretter riktig behandling av de som får langvarige sykdomsplager!

 

Hvem er parasittene i ledningsnettet og forurensing av flomvann er alltid ett problem…

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s