Mer om: Hva står i «Faglig veileder for sykemeldere» datert 17 juni 2011: Strategi og behandling av MUPSene

Feil Fokus: En plagsom rapport av en plagsom ekspertgruppe til plagsomme syke mennesker og leger. 1 februar 2010 legger altså en ekspertgruppe frem en rekke tiltak som skal ende opp i en rekke endringer i både trygderettslover og sykemeldingspraksis for å få ned sykefraværet i Norge, spesielt vil de til livs korttidsfravær som kan medføre til langtidsfravær og langtidsfraværet i seg selv. I forrige blogginnlegg fikk vi ett innblikk i hvordan leger skal kunne handtere MUPS’ene. I dette kommer det hvordan leger og andre sykemeldere håndere delen om strategi og behandling.

Om Kunnskapsgrunnlaget og arbeidet med veilederen:

Ofte finnes det altså ikke forskningsbasert kunnskap å støtte seg til og man må basere beslutninger på andre kilder, som klinisk erfaring og konsensus. Arbeidsgruppen har derfor vært bredt sammensatt for å kunne gi best mulige råd. På fagområder hvor arbeidsgruppen har sett behov for det, har man innhentet råd fra relevante fagmiljøer. For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen. Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.

Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull.

*

Utfordrende tilstander og situasjoner:

Som det fremgår av ekspertgruppens anbefalinger er spesielt de yngre legene spesielt påvirkbar ovenfor hva pasienten fremlegger på legekontoret. «Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen.»

Strategi og behandling av MUPSene:

Strategier og behandling

Det er viktig at man etablerer en god arbeidsallianse og jobber med å få en samforståelse om hva målene for behandlingen skal være og hvilke tiltak som skal til for å øke arbeidsevnen.

Arbeidsallianse kan defineres som en enighet om mål og en felles opplevelse av at det som gjøres i behandlingen er relevant og gir effekt. Det er viktig med tillit, aksept og fortrolighet mellom behandler og pasient. Undersøkelser har vist at behandlere som former sterkere arbeidsallianser med sine pasienter, oppnår bedre resultater enn de som ikke former så sterke allianser.

Mestringsstrategier

Mestringsstrategier defineres som flere handlinger eller væremåter som til sammen sier noe om hvordan vi møter ulike situasjoner. Det er uhensiktsmessige og hensiktsmessige mestringsstrategier.

Utviklingen av hensiktsmessige mestringsstrategier innebærer derfor å sette i gang en prosess der personen blir i stand til å takle livet ut i fra et realistisk ambisjonsnivå. En slik prosess krever at pasienten får hjelp til å bevisstgjøre dagligdagse tanke- og atferdsmønstre, vurdere troverdighet og/eller hensiktsmessighet av disse tanke- og/eller atferdsmønstre og bruke dem systematisk i selvstendig problemløsing.

En uhensiktsmessig mestringsstrategi ved smertetilstander er inaktivitet, selv om det på kort sikt kan være smertedempende. Inaktiviteten vil på sikt føre til forverring av smertebildet. Det kan også føre til sosial isolasjon.

Unngåelsesatferd

Pasienter med psykiske lidelser sliter ofte med dårlige problemløsningsstrategier. Slike strategier kan opprettholde problemene.

Unngåelse er en prosess hvor en person aktivt forsøker å unngå visse opplevelser (kroppsfornemmelser, følelser, tanker, minner). Dette kan skje gjennom et forsøk på å endre disse opplevelsenes innhold og/eller frekvens, eller ved å unngå situasjoner hvor de oppstår.

Unngåelse har vist seg å være assosiert med depresjon, angst og somatiseringstilstander, hvor en tendens til å unngå ubehag medvirker til opprettholdelsen av symptomer.

Et forsøk på å unngå å tenke på noe, fører ofte til at man i stedet fokuserer på det.

Unngåelsen fører til at pasienten skjermer seg fra arenaer hvor det er behov for endring.

For pasienter med depresjon vil lidelsen i mange tilfeller dreie seg om ubehagelige opplevelser i miljøet. Disse opplevelsene kan føre til unngåelse, tilbaketrekning og inaktivitet. Dette fører igjen til at man ikke får tilgang til opplevelser med potensiell bedrende effekt. Unngåelse blir slik forbundet med opprettholdelse av depresjon.

Behandler kan forvente at disse pasientene, til tross for at de ønsker å arbeide, samtidig har mye motstand knyttet til å gå tilbake til jobben.

Det er viktig at du som behandler forklarer for pasienten hva unngåelse er og tematiserer dette som en naturlig del av pasientens lidelse. Jobb sammen med pasienten for å finne måter å motvirke pasientens tendens til unngåelse. Det kan være nyttig åpent å tematisere motstand du opplever fra pasienten som unngåelsesatferd. Ved å eksternalisere dette som en del av lidelsen, vil du og pasient sammen kunne planlegge hvordan pasienten kan overvinne dette, framfor at dere havner i en situasjon hvor sykmelderen og pasienten føler de ikke kommer noen vei.

For pasienter med muskelskjelettplager er unngåelsesatferd et resultat av tidligere smerteopplevelser. Pasienten forbinder spesifikke aktiviteter eller bevegelser med smerte, og velger bevisst eller ubevisst å unngå aktivitetene, i den tro at det vil forhindre smerteresidiv. Dette fører til passivitet, redusert motorikk og belastningsskader.  Unngåelsesatferd er den viktigste risikofaktoren for lengre sykefravær og kroniske muskelskjelettplager.

Fordeler ved jobbnærvær

Tenk over alternativene når du skriver ut eller forlenger en full sykmelding.

Det er hensiktsmessig å være i jobb:

Å være i jobb er økonomisk fordelaktig, utgjør det økonomiske grunnlaget for de fleste. Trygdeytelser vil på sikt alltid være lavere enn arbeidsinntekt.

Arbeid tilfredsstiller viktig psykososiale behov. Det er viktig for trivselen å ha et miljø utenfor hjemmet.

Arbeid er sentralt for selvfølelsen. Sosial status og rolle er for mange i stor grad knyttet til arbeidsforholdet.

Både fysisk og psykisk helse synes i stor grad å være avhengig av arbeidsforholdet.

Det er viktig som sykmelder å la pasienten få nyttiggjøre seg disse forholdene.

Dersom pasienten ikke klarer å returnere til normalt arbeid, er det viktig å reflektere over hva årsakene kan være.

Noen muligheter er:

Arbeidstaker klarer ikke å håndtere arbeidsoppgavene, til tross for forsøk på tilrettelegging.

Arbeidstaker er ikke motivert til å returnere, grunnet dårlig arbeidsmiljø.

Arbeidsgiver er ikke villig til å tilrettelegge.

Behandling og forebyggende tiltak har ikke gitt forventet effekt.

Feil diagnose med mangelfull behandling.

Rehabilitering

Når punktene under er forsøkt eller vurdert uten at pasienten er kommet tilbake i arbeid, kan det være hensiktsmessig å henvise til arbeidsrettet rehabilitering.

1. Arbeidsgiveren har vært behjelpelig med tilrettelegging.

2. Gradert sykmelding er forsøkt.

3. Man har brukt tid på oppmuntring til jobbnærvær og forebyggende tiltak.

Før henvisning til arbeidsrettet rehabilitering bør pasienten være mest mulig utredet. Det er også viktig å dokumentere hva arbeidsgiver eller bedriftshelsetjenesten har gjort for å hjelpe vedkommende tilbake til arbeid.

I utgangspunktet bør arbeidsrettet rehabilitering vurderes tidligst mulig i sykmeldingsperioden. Et slikt program vil ta utgangspunkt i metoder som styrker deltakernes egne ressurser og muligheter, samt fremme jobb- og livsmestring.

Når en person har vært ute av arbeidslivet over lengre tid, kan det ofte være vanskelig å komme tilbake eller inn i arbeidslivet, uavhengig av om sykdommen er helbredet eller av mer kronisk art. Noen ganger er det derfor selve fraværet som er utfordringen, mer enn sykdommen eller funksjonshemningen.

Mange langtidssykmeldte har diagnoser hvor det ikke er funnet noen objektive tegn på sykdom. Hos mange er det påvist høy grad av komorbiditet (flere plager samtidig). For eksempel blir angst og depresjon ofte rapportert samtidig med ulike somatiske plager. Komorbiditet gjør det vanskelig å vende tilbake til arbeidslivet og øker risikoen for å bli uføretrygdet. Det er derfor viktig at pasienter med slike sammensatte plager og komplekse behov blir henvist tidlig til arbeidsrettet rehabilitering.

NAV kan brukes ved slik henvisning.

Les mer om:

Arbeidsrettet rehabilitering

Raskere tilbake

Individuell oppfølging, avklaring og arbeidsrettet rehabilitering

Dialog som metode

Dialog er det viktigste verktøyet som sykmelderen har overfor pasienten. Hvordan kan vi oppnå best mulig dialog, og slik best mulig sykmeldingspraksis?

Sykmelderen må være både veileder og behandler. Disse rollene kan veksle.

Leger og andre behandlere må bruke sin erfaring og fagkunnskap. I tillegg må de bruke kommunikasjon og veiledningsmetoder som kan bidra til at pasienten ikke bare blir bevisst sine egne ressurser og mål, men også sammenhenger mellom tanker, følelser, atferd og kropp. Noen ganger dreier det seg om å få pasienten motivert for å gjøre endringer i livet sitt.

Det er beskrevet mange ulike dialogmetoder som hevder å ha positiv effekt: kognitiv terapi, LØFT-metoden, motiverende intervju, ressursfokusert intervju, coaching, reverse therapy, lightening process, for å nevne noen. Det viktigste er kanskje ikke hvilken metode, men at den bidrar til at pasienten selv tar ansvar for sin egen utvikling, finner egne svar og blir mer bevisst på hvordan det kan oppnås hensiktsmessig atferd.

Fra ekspert til «ikke-viter»

Som helsepersonell må man i hele eller deler av samtalen skifte rolle fra behandleren som vet og kan best, til veilederen som stiller spørsmål for å få pasienten til å oppdage sammenhenger. Vi trenger da en annen type ekspertkompetanse, en kompetanse på å være en «ikke-viter», en som stiller de gode spørsmålene, lytter, undrer seg sammen med brukeren og er ydmyk i forhold til brukerens egne ressurser og muligheter.

Som veileder bør helsearbeideren være mest mulig nøytral eller nullstilt. Det vil si at det er viktig å holde tilbake trangen til å hjelpe den andre ved å komme med egne råd og synspunkter.

Målet er å utløse positive krefter hos samtalepartneren. Hovedspørsmålet vi stiller oss er hvordan vi kan hjelpe den andre til å hjelpe seg selv. Helsearbeideren som veileder er imidlertid klar over at det å være nøytral er en umulighet, utfordringen er å være mest mulig bevisst egen forforståelse. Den må settes til side mens man lytter til det andre mennesket.

Likeverdig i dialogen

En forutsetning for å få til dette er at veilederen og pasienten er likeverdige deltakere i dialogen. Fagpersonen skal være ydmyk og nysgjerrig uten å ha noen typisk autoritetsrolle. Veilederen bør være ydmyk i forhold til ikke å ha ekspertkompetanse på det enkelte menneskets individuelle opplevelser og erfaringer. Slik blir det mulig å opparbeide gjensidig tillit og trygghet. Men dette kan være en stor utfordring for helsepersonell som i kraft av sin fagkunnskap og erfaring ofte har kunnskap om hva som kan hjelpe mennesker med en spesiell diagnose eller tilstand.

Veiledning og veiledende atferd brukes altså når det er viktigere å respektere og finne ut av den andres ståsted enn å formidle egne tanker og løsninger.

Vi kan tenke oss at samtalen skjer langs en linje mellom to områder for kommunikasjon – behandleren som gir råd, og veilederen som bidrar til at brukeren gjør oppdagelser for seg selv. Det er dette siste vi kaller å kommunisere med en veiledende adferd.

Automatiske tanker og atferd

Mye av vår atferd og tanker er preget av at de er automatisert. Selv om automatiske tanker ofte er hensiktsmessig kan de være gale og ikke tjene oss i vår vanlige hverdag.

For å endre dette, må vi først bli bevisst på egne tanker- og atferdsmønstre. Vi må se muligheter for endring. Dette kan oppleves som sårbart og vekke motstand. Når jeg blir bevisst noe, har jeg muligheter til å velge. Valg gir ansvar. For å bli oppmerksom på egne tanke- og atferdsmønstre må jeg observere dem fra et utenfraperspektiv. Å trene på dette kalles i norsk faglitteratur oppmerksomhetstrening, på engelsk mindfulness.

Veiledning og oppmerksomhetstrening handler om å bidra til at pasienten kan bli bedre kjent med egne tanker og atferdsmønstre, og om sammenhenger mellom egne tanker, følelser og kroppslige reaksjoner.

Automatiske tanker kan være en ubevisst leveregel. I samtale med pasienten kan det være viktig å finne ut hvilke leveregler denne personen har for å bidra til aksept for denne tanken. Deretter kan dere sammen vurdere hensiktsmessigheten eller sannhetsgehalten i en slik leveregel. Noen vanlige automatiske tanker kan være:

Jeg er et dårlig menneske hvis jeg ikke sier ja til oppgaver.

Jeg er ikke god nok.

Når jeg har vondt i ryggen må jeg ta det med ro.

Hvis x (arbeidsgiver eller venn) ikke tar kontakt betyr det at han ikke liker meg.

Hvis jeg bare gjør …… så vil den andre …….

Det kan være viktig å bidra til å avdekke og bevisstgjøre slike tanker, slik at pasienten kan oppdage sammenhenger mellom egne tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd.

***

Kommentarer:

Jeg har i grunnen mest lyst til å si «no comment». Som ME pasient er dette stikk i strid med anbefalte tiltak som stabiliserer og bedrer prognose og livskvalitet.Det er direkte trist lesning om hvilke holdninger som formidles.

Konskvensen er at dersom du mistenker at du kan være rammet av ME og/eller andre av beskrevne MUPS-tilstander kan du risikere å bli meget sykere og få sykdomsforverrelse.

Dette er også i strid med helsedirektoratets anbefalinger for ME, her betegnet som kronisk utmattelessyndrom.

«Mange langtidssykmeldte har diagnoser hvor det ikke er funnet noen objektive tegn på sykdom. Hos mange er det påvist høy grad av komorbiditet (flere plager samtidig). For eksempel blir angst og depresjon ofte rapportert samtidig med ulike somatiske plager. Komorbiditet gjør det vanskelig å vende tilbake til arbeidslivet og øker risikoen for å bli uføretrygdet. Det er derfor viktig at pasienter med slike sammensatte plager og komplekse behov blir henvist tidlig til arbeidsrettet rehabilitering

«Det er beskrevet mange ulike dialogmetoder som hevder å ha positiv effekt: kognitiv terapi, LØFT-metoden, motiverende intervju, ressursfokusert intervju, coaching, reverse therapy, lightening process, for å nevne noen. Det viktigste er kanskje ikke hvilken metode, men at den bidrar til at pasienten selv tar ansvar for sin egen utvikling, finner egne svar og blir mer bevisst på hvordan det kan oppnås hensiktsmessig atferd.»

Her kan vi lese at leger direkte kan anbefale kurs som lightening process (LP) som er en udokumentert metode hvor kursdeltakere direkte blir trenet opp i å ignorer symptomer. Uansett uklar tilstand med symptomer kan dette ha direkte fatale konsekvenser.

Det er verdt å merke seg at har du ikke funn som faller langt unna referanseintervallene på de normale prøvene legen tar, så står du altså i riskosone for at dette blir tolket som subjektive klager som sitter mer i hodet enn i kropp. Siden anbefalinger her også går på at difuse symptomer som magesmerter kan være mer alvorlig, men når sant skal sies er det for sent å redde en pasient når det er full spredning av kreft som utvikler seg raskt….

Det beste vi som pasienter kan håpe på er at legene holder seg til sin viten og stoler og står støtt i den, samtidig som de også må være bevisst over hva og hvilke etterutdanningskurs de tar og at den informasjonen som gis er basert på medisin og ikke psykolgi.

…og håpe på at leger ikke leser denne villedende informasjonen. Skulle noe av ordlyden og metoden bli brukt på deg så vet du nå hvorfor…. og hvor den kommer fra!

*****

2 kommentarer om “Mer om: Hva står i «Faglig veileder for sykemeldere» datert 17 juni 2011: Strategi og behandling av MUPSene

  1. Tilbaketråkk: PACE-studien er vitenskapelig uredelig – men har De ikke sett de Norske, Stortingsrepresentant Torgeir Micaelsen (AP)? – ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

  2. Tilbaketråkk: Forskning Helse Midt-Norge: Interessekonflikter, samtykkekrav, sårbar og lite edrulig -Konfidensialitet? – ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s