Ekspertgrupperapporten 1 februar 2010 Sykemelder-veileder – en innføring i MUPS-arbeid!

Fokus på svada: En plagsom rapport av en plagsom ekspertgruppe til plagsomme syke mennesker og leger. 1 februar 2010 legger altså en ekspertgruppe frem en rekke tiltak som skal ende opp i en rekke endringer i både trygderettslover og sykemeldingspraksis for å få ned sykefraværet i Norge, spesielt vil de til livs korttidsfravær som kan medføre til langtidsfravær og langtidsfraværet i seg selv.

Rapporten er grunnlaget for Prop. 130 L (2010-2011) Endringer i folketrygdloven (ny uføretrygd og alderspensjon til uføre) En tilråding fra Arbeidsdepartementet av 27 mai 2011 og godkjent i statsråd samme dag og lov fra 1 juli 2011.

Noen utdrag fra Ekspertgruppen rapport om legers praksis med hensyn til sykemeldinger:

Det er sykmelders oppgave å foreta en medisinsk vurdering av om pasienten kan og bør arbeide. Gjennomføring av forslaget innebærer videre at både legene/sykmelderne, arbeidstakerne og arbeidsgiverne er bevisste på å vurdere arbeidstakerens funksjons‐/arbeidsevne på tross av sykdom eller plager og hvilke tilretteleggingsmuligheter som finnes på arbeidsplassen. Generelt gjelder at arbeidstakere med sykdom eller helseplager så langt det er mulig bør delta i arbeidslivet helt eller delvis; det kan ha stor betydning for helse og livskvalitet å være i arbeidsrelatert aktivitet. Prinsippet er at arbeid er ønskelig hvis det ikke er til skade for en selv eller for andre. Som det fremgår av vedlegg 3, stiller dagens regelverk allerede krav om en slik praksis. Arbeidsgivers tilretteleggingsplikt er vidtrekkende, og vil styrkes som følge av vårt forslag om aktiviserings‐og nærværsreform.. Arbeidstaker skal medvirke, blant annet ved å gi arbeidsgiver opplysninger om sin funksjonsevne.

Legen skal vurdere om det er tungtveiende medisinske grunner til at pasienten skal være borte fra arbeidet, både ved førstegangs‐og senere sykmeldinger, og dersom sykmelding er nødvendig, skal gradert sykmelding være første alternativ. Allikevel føler mange, både leger, arbeidstakere og arbeidsgivere usikkerhet om rammeverket, og hvordan det best kan følges opp i praksis. Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen. Dette gjenspeiler seg også gjennom store variasjoner i legers sykmeldingspraksis. Arbeids‐og velferdsdirektoratet har utviklet et veiledningsverktøy ”legers sykemeldingspraksis”

Gruppen er enig om at det i første rekke bør prioriteres å utarbeide veiledere for sykmeldingsarbeid og oppfølging av de store diagnosegrupper for å redusere langtidssykefravær og varig utstøting fra arbeidslivet, dvs. muskel‐og skjelettplager og lettere psykiske lidelser. For disse diagnosegruppene er det vanskeligere å angi en konkret anbefaling om sykemeldingslengde. Gruppen er derfor kommet til at den svenske ordningen med anbefalte sykmeldingsperioder for spesifikke diagnoser ikke vil være hensiktsmessig å gjennomføre i Norge. For å bidra til aktivitet og tilbakeføring til arbeidet, bør veileder i sykefraværsarbeid ta utgangspunkt i sykmeldingen som ledd i behandlingen, prognosen og en vurdering av pasientenes funksjon, arbeidsevne og evt. negative virkinger av sykmelding og passivitet.

Den medisinske vurderingen av om pasienten bør arbeide bestemmes av leges/sykmelders oppfatning av årsak til sykdom/lidelse og av oppfatningen av behandlingen. For mange kroniske lidelser er det uenighet blant behandlere om hva som er optimal behandling. Ekspertgruppen mener derfor at det bør iverksettes systematisk arbeid for å samle vitenskapelig basert kunnskap om hvilken aktivitet som anbefales ved ulike sykdommer/lidelser. Det anbefales å samle slike konklusjoner i veilederne for sykmelder.

Selv om det allerede foreligger et betydelig veiledende materiale rettet mot arbeidsgivere og arbeidstakere om tilrettelegging for og oppfølging av sykmeldte, kan dette materialet fremstå fragmentert og ikke tilstrekkelig kjent. Ekspertgruppen anbefaler at det foretas en felles gjennomgang av det eksisterende veiledningsmaterialet for å oppdatere dette i forhold til de nye kravene og rutinene som evt. iverksettes, og for å utarbeide god felles informasjon og støtte til virksomhetene i dette arbeidet. Videre bør dette bygge på kunnskapsbaserte erfaringer. I og med at sykmeldingsarbeidet er en aktivitet som ivaretas av flere aktører, er det vesentlig med en felles forståelse av hvilke prinsipper som er førende. Ekspertgruppen mener derfor at veiledningen overfor arbeidslivet bør samordnes og justeres ift. de faglige veiledere som foreslås utarbeidet for sykmelder.

NAV innehar en trygdemedisinsk kompetanse som består av ca. 120 rådgivende overleger, de fleste i deltid. De rådgivende legene skal bl.a. bidra til en bedre sykmeldingspraksis. Dette innebærer å være pådrivere i dialogen med behandlerne lokalt, for eksempel på de lokale møteplassene med fastlegene og gjennom dialog om legens sykmeldingspraksis. De rådgivende legene skal også bidra til utvikling og gjennomføring av kompetanseprogram, for eksempel pålagt undervisning for nye allmennleger (EU‐direktiv), gjennom lokale møteplasser for fastleger og NAV og gjennom videre‐og etterutdanning i trygdemedisin for leger.

***

Hva står i Faglig veileder for sykemeldere datert 17 juni 2011?

Om Kunnskapsgrunnlaget og arbeidet med veilederen:

Ofte finnes det altså ikke forskningsbasert kunnskap å støtte seg til og man må basere beslutninger på andre kilder, som klinisk erfaring og konsensus. Arbeidsgruppen har derfor vært bredt sammensatt for å kunne gi best mulige råd. På fagområder hvor arbeidsgruppen har sett behov for det, har man innhentet råd fra relevante fagmiljøer. For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen. Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.

Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull.

*

Utfordrende tilstander og situasjoner:

Som det fremgår av ekspertgruppens anbefalinger er spesielt de yngre legene spesielt påvirkbar ovenfor hva pasienten fremlegger på legekontoret. «Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen.»

Her er noen utdrag for hvordan leger skal kunne handtere MUPS’ene:

Multisymptom

Noen pasienter har mange samtidige plager. De er hyppig gjengangere i behandlingsapparatet, og presenterer stadig nye og gamle symptomer. Svært ofte dreier det seg om plager fra muskel- og skjelettsystemet.

Multisymptompasienten

De senere årene har både klinikere og forskere rettet økt oppmerksomhet mot multisymptompasienter. Betegnelser som subjektive helseplager (SHC), medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS), somatisering og bodily distress blir benyttet. 2/3 av langtidssykmeldte tilhører denne gruppen.

Generelt

Pasientene beskriver smerter i nakke og rygg, armer, ledd, tensjonshodepine, nedstemthet og utmattelse, irritabel colon og andre fenomener. Disse har det til felles at de ikke lar seg objektivisere gjennom kliniske tester, blodprøver eller bildediagnostikk og at plagene varer over måneder og år.

Pasienten vil ofte presentere seg med generell slitenhet, ryggsmerter eller leddfenomen, og behandleren må aktivt spørre for å få frem hele symptombildet. Hos pasienter med langvarige korsryggsmerter vil det for eksempel være naturlig å spørre pasienten om andre smertelokalisasjoner, utmattelse, mageplager etc.

Multisymptompasienten har mange plager, men henvender seg ofte på grunn av en langvarig smerte i rygg eller nakke. Behandleren må aktivt spørre for å få frem hele symptombildet.

Plagene oppstår som en feiltolkning av ufarlige og alminnelige plager, og utløser en stressreaksjon som ytterligere forsterker symptomtrykket.

Komorbiditet i form av depresjon er vanlig. Mange blir bedre ved å lære at plagene ikke skyldes kreft eller annen alvorlig sykdom.

Fastlegen og andre behandlere kan gjøre vondt verre ved å fokusere på en ensidig behandling av plagene.

Sykmelding i denne pasientgruppen må ha et klart og tydelig formål som må drøftes med pasienten, også i lys av godene som arbeidstilknytning gir.

Etiologi

I litteraturen beskrives pasientene som bærere av en spesiell sårbarhet, kanskje som følge av krenkelser tidligere i livet.

Sensitivisering innebærer at pasienten feiltolker det som i utgangspunktet er ufarlige og alminnelige plager, og mobiliserer en «verstefallstenkning» om årsaken til plagene. Dette fører til økt fokusering og en stressreaksjon, som igjen forsterker opplevelsen av plagene. En slik forståelse samsvarer godt med en nevrofysiologisk beskrivelse av hvordan afferente smertesignaler gjennom synaptiske forbindelser i dorsalhornet og i thalamus blir påvirket av en sentralnervøs tolkning av for eksempel smerte.

Plagene som multisymptompasienten presenterer vil i utgangspunktet være alminnelige plager som folk flest har fra tid til annen. Det spesielle for denne pasienten, er funksjonssvikten som oppleves som følge av disse plagene, både yrkesmessig, sosialt og privat. Det er vist at slik tilbaketrekning fra yrkesaktivitet og sosiale aktiviteter forsterker symptomopplevelsen.

Det er også vist at leger som sykmelder disse pasientene ikke gjør det fordi de mener pasienten er arbeidsufør, men for å vise empati og i mangel av andre tiltak å tilby pasienten. Legen føler seg maktesløs, men vil vise forståelse og bidrar på den måten til å forsterke symptomtrykket. Flere studier tyder på at det er en nær sammenheng med antall subjektive helseplager og sykefravær

Depresjon

I mange tilfeller vil det kunne ligge en depresjon «i bunnen av» plager som dette. Det er for eksempel vist at 1/3 av alle med langvarige ryggplager også har en depressiv lidelse. Det er viktig å identifisere og behandle en slik grunnlidelse.

Unngåelsesatferd

Ofte vil det kunne være tilstrekkelig å få frem og møte pasientens frykt for at det skal foreligge en alvorlig sykdom. Unngåelsesatferd er også kjent for ryggpasienter, ved at pasienten bevisst eller ubevisst unngår aktiviteter som tidligere ga livet lyst og mening, av frykt for å ødelegge ryggen ytterligere. Det er vist at leger som selv er preget av unngåelsesatferd oftere sykmelder enn leger som føler seg trygge på at normal aktivitet er hensiktsmessig.

Behandling

Det er viktig at multisymptompasienten bevisstgjøres på at det er en sammenheng mellom pasientens mange plager.

For multisymptompasienten er en normalisering av tilværelsen, inkludert yrkesdeltakelse, en viktig forutsetning for bedring.

Behandleren må hjelpe pasienten til en bedre tolkning av symptomene, gjøre pasienten trygg på at det ikke foreligger kreft eller annen alvorlig sykdom, og sammen med pasienten lage en plan for normalisering av tilværelsen. Noen pasienter vil trenge en kognitiv behandling i spesialisthelsetjenesten, men ofte kan en enkel bevisstgjøring og forklaring gitt av fastlege eller annen behandler i primærhelsetjenesten fungere bra.

Ved å starte behandling for det pasienten presenterer som et dominerende symptom, for eksempel en vond rygg eller nakke, eller starte en omfattende utredning for en irritabel tarm, får pasienten et forsterket inntrykk av å feile noe alvorlig. Det bør eventuelt gjøres tydelig for pasienten at hensikten med behandlingen eller utredningen er å dempe smerteplagene eller utelukke annen sykdom. Det er viktig å unngå dobbelkommunisering av typen: «Dette er ikke farlig, men vi tar røntgen og blodprøver for å se.”

Pasienter som opplever smerteplager eller utmattelse, vil føle seg avvist og misforstått hvis plagene blir oppfattet som innbilte eller som psykiske plager. Derfor er det avgjørende at det skapes tillit og felles forståelse mellom behandler og pasient. Det er kanskje ikke så viktig å gruble over hvorfor plagene har oppstått, men heller fokusere på at plagene er ufarlige og at en normalisering av aktiviteter og tilværelsen for øvrig er en viktig forutsetning for å bli bedre.

Mer om strategier og  behandlinger er ett eget tema i veilederen

Sykmelding

Det er god dokumentasjon for at langvarig sykefravær for benigne, subjektive helseplager forsterker plagene og kan føre til varig utstøting fra arbeidslivet og sosial uførhet.

I noen tilfeller kan det være nødvendig med en gradert sykmelding for en begrenset periode, slik at behandleren kan komme i allianse med pasienten og faktisk lette på byrdene. I disse tilfellene er det viktig, sammen med pasienten, å diskutere formålet med sykmeldingen og varigheten av denne.

Det kan være av betydning for pasienten å diskutere helheten i livssituasjonen. Ofte er det forhold utenfor arbeidssituasjonen som oppleves mest belastende (økonomi, nære relasjoner, boligforhold) og timene på jobb er kanskje egentlig et «frikvarter» fra disse bekymringene. Behandleren kan gjerne påpeke godene ved arbeidslivet, som det sosiale fellesskapet, følelsen av tilknytning og betydning.

Mange multisymptompasienter som har vært sykmeldt en stund opplever ingen bedring i sine plager. Derfor kan det være viktig å påpeke overfor pasienten at plagene vil bli de samme uansett, og at fraværet fra jobb også kan føre til fravær av kolleger og et meningsfullt innhold i tilværelsen.

Referanser som er brukt:

Hoedman R, Krol B, Blankenstein N et al. Severe MUPS in a sick-listed population: a cross sectional study on prevalence, recognition, psychiatric co-morbidity and impairment. BMC Public Health 2009; 9: 440

Creed F, Guthrie E, Fink et al. Is there a better term than “Medically unexplained symptoms”? J Psychosom Research 2010; 68: 5-8

Waddell G, Burton K. Is work good for your health and well-being? Review 2006: The Stationery Office Limited, St Crispins,Duke Street,Norwich NR3 1PD.  ISBN 978 0 11 703694 9

Eriksen HR, Ihlebæk C, Ursin H. A scooring system for subjective health complaints (SHC). Scand J Pub Health 1999; 27 (1): 63-72

Kirkengen AL. Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Universitetsforlaget 2005. ISBN 9788215007137

Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation of stress. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: 567-592

Nilsen KB, Flaten MA, Hagen K et al. Sentralnervesystemets mekanismer for smertehemming. Tidsskr Nor Legefor 2010; 130: 1921-24

Ihlebæk C, Eriksen HR, Ursin H. Prevalence of subjective health complaints (SHC) in Norway. Scand J Public Health 2002; 30: 20-29

Woivalin T, Krantz G, Mäntyranta T et al. Medically unexplained symptoms : perceptions of physicians in primary health care. Fam Practice 2004; 21: 199-203

Kroenke 2001

Reme; S. E.; Tangen, T.; Moe, T.; Eriksen, H. R., 2010, Prevalence of psychiatric disorders in chronic low back pain patients, in press

Lærum E, Brox JI, Storheim K et al. Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon – Nasjonale kliniske retningslinjer. Formi, Oslo 2007

Linton S, Vlaeyen J, Ostelo R. The back pain beliefs of health care providers: Are we fear avoidant? J Occup Rehab 2002; 12 (4): 223-32

Hatcher S, Arrol B. Assessment and management of medically unexplained symptoms. BMJ 2008; 336: 1124-8

***

Kommentarer:

Det første vi legger merke til er mål og mening med veilederen som de sier er basert på:

«Om Kunnskapsgrunnlaget og arbeidet med veilederen:

Ofte finnes det altså ikke forskningsbasert kunnskap å støtte seg til og man må basere beslutninger på andre kilder, som klinisk erfaring og konsensus. Arbeidsgruppen har derfor vært bredt sammensatt for å kunne gi best mulige råd. På fagområder hvor arbeidsgruppen har sett behov for det, har man innhentet råd fra relevante fagmiljøer. For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen. Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.

Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull.»

Denne setningen er slående:

«For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen.»

I følge referanselisten over hvilke kilder og såkalte brukerorganisasjoner som har blitt brukt som kunnskapsgrunnlag kan ikke jeg se at det er en eneste brukerorganisasjon eller brukerforening representert i dette kunnskapsgrunnlaget. Derimot kan vi se at det er de samme referansene som er brukt i ekspertgruppens anbefalinger.

«Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.»

Ja det er nok mer styrende sammen med holdningene de sprer i veilederen.

«Det er også vist at leger som sykmelder disse pasientene ikke gjør det fordi de mener pasienten er arbeidsufør, men for å vise empati og i mangel av andre tiltak å tilby pasienten.»

Dette er litt av en påstand og er diskriminerende ovenfor både lege og pasient, og som neppe kan sies å representere korrekt vitenskapelig faglig medisinsk viten og kunnskap.

For ordens skyld – hvem er MUPSene:

Ett av mange eksempel:

«Kirsti Malterud: Pasienter med medisinsk uforklarte plager og sykdommer (MUPS) trenger faglig forsvarlig helsehjelp og oftest langvarig oppfølging fra allmennlegen. Fibromyalgi, kronisk utmattelsessyndrom og irritabel tykktarm er eksempler på MUPS-tilstander med subjektive symptomer som gir uttalte plager selv om legen ikke kan påvise objektive funn ved utredning av pasienten.

Mange pasienter med MUPS klager over at de får dårlig hjelp hos legen. Legen på sin side kan kjenne seg usikker når tradisjonell medisinsk kunnskap er utilstrekkelig for forståelse og behandling av helseplagene. Lege-pasient-forholdet kan settes på strekk, særlig når det gjelder felles forståelse av sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling.

Men det som kan virke uforklart, behøver ikke være uforklarlig. Nyere forskning gir godt grunnlag for hvordan symptomene ved MUPS-tilstandene utvikles og vedlikeholdes. Vi har forskningsbasert dokumentasjon på tiltak som kan bidra til å endre sykdomsbelastningen og bidra til bedre mestring, både for legen og for pasienten.»

Med kronisk utmattelsessyndrom menes altså sykdommen ME (G93.3) i deres verden. Med irritabel tykktarm menes IBS. Overfølsomhet for medikamenter, fødevarer etc er ikke nevnt i dette eksempelet, men inngår i det totalt ukjente…

Holdningene om de syke taler for seg selv…

«Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull»

Nei så derfor tas det i bruk synsing og unnskyldninger om at medisinsk vitenskapelig litteratur er inkonsekvent og upresis. Dessuten støtter jo ikke hverken de subjektive eller objektive funnene deres virkelighetsforståelse og pseudosomatikk baserte forklaringsmodeller – det er jo ett problem!  

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s