Med fokus på ME-syke barn og unge: Wyller og vippetesten

Barn og unge kan også bli rammet av ME. Noen blir alvorlig og livstruende syke – likevel blir de ikke verken oppfattet eller behandlet på lik linje med andre barn og unge som blir alvorlig syke. I dette innlegget skal vi se på vippetest/tilt-test (HUT) som benyttes for å diagnostisere ortostatisk intoleranse og POTS, samt dysautonomia og synkope (1). Bakgrunnen er at det viser seg at Wyller ikke bruker standardiserte protokoller for tilt-testing av disse symptomene som er svært fremtredende og invalidiserende i pasienter med ME. Tilt-testen indikerer ofte alvorlighetsgraden i sykdommen og dermed hvor stor invalidisering-grad pasienten har.

Abnormalities in cardiovascular control of blood pressure and autonomic regulation of the heart may contribute to some physical symptoms of CFS. Cardiovascular changes can be examined using the head-up tilt (HUT) test, a noninvasive orthostatic test that in some can yield syncope (besvimelse) or near syncope with symptoms of orthostatic intolerance (OI), i.e. lightheadedness (svimmelhet), nausea (kvalme), blurred vision (uklart syn/tåkesyn), sweating (svetting), headache (hodepine). (6).

Cardiovascular changes accompany or are preceded by OI on HUT. Two forms have been linked with CFS in research studies: neurally mediated hypotension (NMH) in which there is an abrupt drop in blood pressure (blodtrykksfall) and postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) in which there is an excessive tachycardia with HUT. (6).

I ICC kan vi lese at: Det er funn i en undergruppe av pasienter at disse har mindre hjerter spesielt i det venstre vertikkelkammeret og har dårligere hjertefunksjon [112, 113] noe som støtter tidligere rapporter og hjerte/kar og venstresidens ventrikkel dysfunksjon [114-116], noe som predisponerer til ortostatisk intoleranse [14, 117]. Lavt blodtrykk og døgnvariasjoner kan ha sin årsak i unormal regulering av blodtrykket [118]. Endret kontroll og reduserte nivåer av kortisolproduksjonen ved aktivitet og påfølgende aktivitet kan også være involvert her. Ortostatisk intoleranse er assosiert med en funksjonell svekkelse og økning av alvorligheten i symptombildet[119]. Målbare vaskulære avvik kan ha sin årsak i at hjernen ikke får tilstrekkelig blodtilførsel i oppreist/ stående posisjon [12, 117], noe som opplever når de blir stående for eksempel i kassa-kø i butikken. (3)

Fra hovedartikkelen «Synkope hos barn og voksne» kan vi lese: (4)

Synkope er et symptom definert som bevissthetstap som vanligvis fører til fall, det inntreffer plutselig og går helt over. Det er en viss overlapping mellom andre former for bevissthetstap og synkope, noe som gjør at tallene for forekomst varierer. Hos barn og unge voksne er synkope vanlig. 15 % av alle barn under 18 år har hatt minst ett tilfelle av bevissthetstap. Det tilsvarende tallet hos unge voksne er 20 – 40 %. Omtrent 5 % av småbarn har hatt anfall der de har «holdt pusten» («breath holding spells»).  De fleste besvimelsesanfall er trolig engangstilfeller som kan håndteres av allmennlegen, men noen ganger kan alvorlige sykdommer som trenger videre spesialisert utredning debutere med bevissthetstap.

Vippetest

Etter at man har utelukket hjertesykdom som årsak til synkope og ikke har fått frem entydige svar gjennom sykehistorien, er det mulig å undersøke pasientens ortostatiske toleranse eller mulige patologiske forhold i de refleksene som er nødvendige for å opprettholde adekvat cerebral blodforsyning med vippetest («tilt test»). Vippetesten er en slags «stresstest» for det sympatovasovagale systemet, og blir gjennomført i absolutt stillhet og med dempet belysning. Den fastende pasienten blir spent fast til et vippebord som kan svinges opp fra vannrett til nesten stående stilling. Forflytning av blodet til underekstremitetene gir nedsatt minuttvolum og dermed lavere blodtrykk. Den normale reaksjonen fra det sympatovasovalgale systemet er at blodtrykket reguleres opp via økt hjertefrekvens, økt minuttvolum og perifer vasokonstriksjon. Hvis en av mekanismene svikter og hjernen blir underforsynt, kan dette føre til synkope.

Vippetesten er ikke evaluert hos små barn, men den kan gjennomføres fra seks års alder. Det finnes flere protokoller, men i prinsippet blir pasienten etter en hvilefase i liggende stilling reist opp til 60 grader i ca. 20 minutter. Den høye andelen falskt positive resultater kan reduseres hos pasienter under 18 år med kortere testprotokoll (ti minutter ved 60 grader), noe som gir en spesifisitet på ca. 85 %. Hvis dette ikke fører til hypotensjon og/eller bradykardi og synkope, kan blodtrykket senkes ytterligere med glyseroltrinitrat sublingvalt, noe som kan provosere frem en patologisk refleks.

Det finnes flere forskjellige vippetestresponsklassifikasjoner, men det viktigste er å huske at det er blodtrykksfall (fort eller sakte) og/eller bradykardi (ev. asystole) som inngår i alle responsklassifikasjoner og som delvis har terapeutisk konsekvens.

*

Fra Wikipedia sine sider (1) kan vi lese at tilt-test er normalt utført med 60 til 80 graders vinkel med 20 til 45 minutter varighet og mindre tid dersom signifikante symptomer oppstår. Fastende over natta og behagelig oppvarmet rom. Det er heller ikke unormalt at tilt-testen skjer trinnvis opptil maks vinkel.

*

VB Wyller med flere kommentar til «Synkope hos barn og unge voksne»: (5).

Peter Schuster har i Tidsskriftet nr. 17/2006 en interessant artikkel om synkope hos barn og unge voksne (1). Vi vil gjerne komme med noen innvendinger og utfyllende kommentarer. (…)

Så til kommentarene. Schuster fremhever problemet med vippetestens spesifisitet hos barn og unge. Dette fikk vi grundig demonstrert i egne (upubliserte) forsøk: Vi testet 22 friske ungdommer (12–18 år) uten synkopetendens etter ordinær voksenprotokoll (vipping til 60° i 30 minutter) og observerte da synkope/nærsynkope hos ni (41%).

Spesifisiteten kan bedres ved å forkorte tiden, slik Schuster skriver, men vi mener en viktigere strategi er å redusere helningsvinkelen, samtidig som man bør ta i bruk teknologi for detaljert, ikke-invasiv hemodynamisk kartlegging. Vår rutine for vippetester av barn og unge innebærer helning til 20° i 15 minutter kombinert med kontinuerlig registrering av hjertefrekvens (fra EKG), blodtrykk (fra fingerpletysmografi) og slagvolum (fra transtorakal impedansmåling).

I denne testsituasjonen er formålet ikke lenger å fremprovosere et blodtrykksfall, men å kartlegge det hemodynamiske responsmønsteret ved lett ortostatisk belastning. Analyse av hjertefrekvens- og blodtrykksvariabilitet gir for eksempel detaljert informasjon om de nervøse kontrollmekanismene.

 Vegard Bruun Wyller, Erik Thaulow Barneklinikken, Jan P. Amlie Medisinsk poliklinikk Rikshospitalet-Radiumhospitalet.

*

Fra prosjektbeskrivelsen til Wyller kan vi lese blant annet (det vil bli utført faktiske tilt-tester i forbindelse med klonidin-studien og utvidet test del A): (2).

Pasienter med CFS/ME har også dokumenterte kognitive funksjonsforstyrrelser, og en underliggende forklaring kan være en svekket evne til å bearbeide tanker og stimuli med et negativt emosjonelt innhold (jf. detaljert diskusjon over). Negative emosjonelle opplevelser er dessuten forbundet med kroppslig stressaktivering. Det er derfor mulig at avvikende autonom respons ved ortostatisk belastning ikke skyldes en direkte effekt av sensorisk hypersensitivitet, men er knyttet til en emosjonell negativ opplevelse av den eksperimentelle situasjonen. I så fall ville man forvente en tilsvarende autonom respons hos forsøkspersoner som tenker på en ortostatisk belastning.

De viktigste problemstillingene i denne delen av prosjektet vil være:

a) Om det foreligger tegn på økt smertesensitivitet og endret autonom respons hos CFS/ME pasienter sammenliknet med friske kontroller.

b) Om CFS/ME-pasienter sammenliknet med friske kontroller har avvikende autonom og symptomatisk respons når de utsettes for andre sensoriske stimuli, som handgrip og nervestress-tester.

c) Om CFS/ME-pasienter har avvikende autonom og symptomatisk respons ved rent mentale instruksjoner, som å se for seg ortostatisk test, og når mentale og kroppslige belastninger kombineres.

d) Om det er samvariasjon mellom autonome responser og funn ved funksjonelle nevroradiologiske undersøkelser ved sammenliknbare testparadigmer.

e) Om CFS/ME-pasienter har avvikende blodvolum sammenliknet med friske kontroller.

***

Kommentar – en oppsummering så langt:

Som det fremkommer så bruker altså VB Wyller en tilt-test med bare 20 graders vinkel og 15 minutter, i stedet for 60 til 80 graders vinkel som er det normale for undersøkelser av dysautonomia/ortostatisk intoleranse/POTS.

***

Hva viser andre studier på barn og unge med ME?

Barbara Galland et al.fra New Zealand gjennomførte en kontrollert studie med ME-syke barn og unge i 2008, hvor kontrollene var matchet med henhold til kjønn og alder. Publikasjonen har tittel: «A matched case control study of orthostatic intolerance in children/adolescents with chronic fatigue syndrome»

Et abstrakt er som følger: CDC (1994) diagnosekriterier.

This study aimed to define cardiovascular and heart rate variability (HRV) changes following head-up tilt (HUT) in children/adolescents with chronic fatigue syndrome (CFS) in comparison to age- and gender-matched controls.

Twenty-six children/adolescents with CFS (11-19 y) and controls underwent 70-degree HUT for a maximum of 30 min, but returned to horizontal earlier at the participant’s request with symptoms of orthostatic intolerance (OI) that included lightheadedness.

Using electrocardiography and beat-beat finger blood pressure, a positive tilt was defined as OI with 1) neurally mediated hypotension (NMH); bradycardia (HR <75% of baseline), and hypotension [systolic pressure (SysP) drops >25 mm Hg)] or 2) postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS); HR increase >30 bpm, or HR >120 bpm (with/without hypotension).

Thirteen CFS and five controls exhibited OI generating a sensitivity and specificity for HUT of 50.0% and 80.8%, respectively. POTS without hypotension occurred in seven CFS subjects but no controls. POTS with hypotension and NMH occurred in both. Predominant sympathetic components to HRV on HUT were measured in CFS tilt-positive subjects.

In conclusion, CFS subjects were more susceptible to OI than controls, the cardiovascular response predominantly manifest as POTS without hypotension, a response unique to CFS suggesting further investigation is warranted with respect to the pathophysiologic mechanisms involved.

I publikasjonen nevner hun en annen studie på barn og unge med ME, Stewart JM et al. (1999) med samme formål. Denne studien konkluderer med følgende: We conclude that chronic fatigue syndrome is highly related to orthostatic intolerance in adolescents. The orthostatic intolerance of CFS often has heart rate and BP responses similar to responses in the syndrome of orthostatic tachycardia suggesting that a partial autonomic defect may contribute to symptomatology in these patients.

I diskusjonsdelen snakker Galland om de ulike resultatene i disse to studiene:

Stewart et al. investigated responses to 80-degree HUT in 26 CFS patients (11–19 y) and 13 healthy controls. All but one CFS subject and four of 13 controls experienced OI. Another study reported a predisposition to OI symptoms with standing in 57% of young cases.

Our findings are in agreement with a previous study by Stewart et al. in relation to more CFS than control children/adolescents exhibiting a positive response to HUT. However, unlike their study in which 96% of CFS subjects and 31% of controls responded positively, only 50% of our CFS subjects and 20% of controls responded this way. It is not clear why some had perfectly normal responses to the tilt, despite clear CFS symptomatology. Perhaps it represents the variable nature of the disease and/or the fact that we used a more conservative protocol than Stewart et al.. Thus, the HUT was shorter (30 min versus 40 min), a slighter tilt angle was used (70 degrees versus 80 degrees) (…).

Kom: Denne og disse studiene er det brukt henholdsvis 70 og 80 grader tilt-test vinkel. Begge er trolig en CDC 1994 kriterier. Konklusjonen er det samme i begge at ortostatisk intoleranse og også POTS er en del av symptombildet og kan trolig være svært invalidiserende hos ME-syke barn og unge.

 ***

Referanser:

1 Wikipedia om tilt-test/vippetest står om ME/CFS

2 Norsk Forskning – Kronisk utmattelsessyndrom CFS/ME hos ungdommer, Behandling og basale sykdomsmekanismer, NorCAPITAL

3 Norsk oversettelse av grunnlaget og behovet for de nye ME kriterier – publikasjonen juli 2011:

4 Schuster P. Synkope hos barn og voksne. Nr. 17 – 7. september 2006. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:2250-2

5 Wyller et al. (2006). Kommentar til Synkope hos barn og unge voksne. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2006; 126 Fulltekst (pdf):

wyller om vippetest_metode 60 for BTfall 20 fo

6 Galland BC, Jackson PM, Sayers RM, Taylor BJ (February 2008). «A matched case control study of orthostatic intolerance in children/adolescents with chronic fatigue syndrome». Pediatr. Res. 63 (2): 196–202. PubMed

Fulltekst (pdf): A_Matched_Case_Control_Study_of_Orthostatic.17

Andre anbefalte linker:

Naschitz JE, Sabo E, Dreyfuss D, Yeshurun D, Rosner I (November 2003). «The head-up tilt test in the diagnosis and management of chronic fatigue syndrome». Isr. Med. Assoc. J. 5 (11): 807–11.

***

Kommentarer og refleksjoner om

Wyllers vippetest/tilt-test på ME-syke barn og unge:

 

Som det fremkommer i innlegget bruker altså VB Wyller en tilt-test med bare 20 graders vinkel og 15 minutter, i stedet for 60 til 80 graders vinkel som er det normale for undersøkelser av dysautonomia/ortrostatisk intoleranse/POTS.

«I denne testsituasjonen er formålet ikke lenger å fremprovosere et blodtrykksfall, men å kartlegge det hemodynamiske responsmønsteret ved lett ortostatisk belastning. Analyse av hjertefrekvens- og blodtrykksvariabilitet gir for eksempel detaljert informasjon om de nervøse kontrollmekanismene.» sier Wyller i en kommentar i 2006. Denne måten å utføre tilt-test har han gjennomført i alle sine studier og kommer også til å gjøre det i den pågående forskningen på ME-syke barn og unge.

Hensikten er altså ikke å teste om barna har ortostatisk intoleranse og/eller POTS og angivelig dysautoanomia, altså en feilregulering som påvirker flere systemer i kroppen.

Wyller er mest interessert i å teste «nervøse kontrollmekanismer». Ikke nok med det, ser vi at i prosjektbeskrivelsen er Wyller også ute etter å finne ut om:

«Negative emosjonelle opplevelser er dessuten forbundet med kroppslig stressaktivering. Det er derfor mulig at avvikende autonom respons ved ortostatisk belastning ikke skyldes en direkte effekt av sensorisk hypersensitivitet, men er knyttet til en emosjonell negativ opplevelse av den eksperimentelle situasjonen. I så fall ville man forvente en tilsvarende autonom respons hos forsøkspersoner som tenker på en ortostatisk belastning.»

Ved å teste ME-pasientene vs kontroller med:

c) Om CFS/ME-pasienter har avvikende autonom og symptomatisk respons ved rent mentale instruksjoner, som å se for seg ortostatisk test, og når mentale og kroppslige belastninger kombineres.

d) Om det er samvariasjon mellom autonome responser og funn ved funksjonelle nevroradiologiske undersøkelser ved sammenliknbare testparadigmer.

*

Mens Wyller bruker lavgradig tilt-test for å fremprovosere en stressreaksjon, arbeider altså seriøse forskere, som Galland et al. og Stewart et al., med å se om ME-syke barn og unge har ortostatisk intoleranse og dysautonomia og hvordan alvorligheten i sykdommen påvirkes i de unges liv og hverdag.

Selv om lavgradig tilt-test avslører: These findings suggest that adolescents with CFS have sympathetic predominance of cardiovascular regulation during very mild orthostatic stress. Possible underlying mechanisms are moderate hypovolemia (lavt blodvolum), abnormalities of reflex control or physical de-conditioning. (Wyller et al. (2007)).

Så vil en vinkel på 20 grader på en tilt-test avsløre alvorlighetsgraden til ME-syke barn og unge på en slik måte at det gir ett riktig symptombilde og rett behandling i forhold til behandlingstilnærmelser som praktiseres på barn og unge med ME i dag?

  *****

2 kommentarer om “Med fokus på ME-syke barn og unge: Wyller og vippetesten

  1. Jeg har lenge spekulert på denne tilt-testen og hvorfor det bevilges så mye penger til dette. Jeg har aldri helt forstått hvorfor de har fått tillatelse til å holde på med dette. Spesielt denne biten med å se etter en «stressreaksjon», den synes jeg ikke noe om. Vi beveger jo oss inn på ett område som har med psykologi/følelser å gjøre.

    Jeg har lenge tenkt at det er bra det er mange som deler informasjon om dette på nettet. Nå tror jeg flere foreldre har fått satt seg litt inn i dette og kanskje viser litt tilbakeholdenhet med å la barna delta i slike forsøk.

    Så har du dette med å dele ut Klonidin…Det rapporteres at mange har blitt hjulpet. Jeg vet ikke noe mer enn det, men har lenge syntes det hele har virket litt tvilsomt.

    Så det så!🙂

  2. Tilbaketråkk: Med fokus på ME-syke barn og unge: The day the science blamed the gravity – VB Wyller spekulerer om ortostatisk intoleranse | ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s