Kunnskapssenteret notat om et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

I dette innlegget skal vi se på hva Kunnskapssenteret kom frem til på oppdraget med å foreta et søk i relevante databaser etter publikasjoner der professor Kenny De Meirleir er forfatter.

Kunnskapssenteret har samlet oppsummert forskning om effekt av ulike strategier for behandling av kronisk utmattelsessyndrom i tillegg til å samle informasjon om pågående studier, diagnosekriterier og Prof. Kenny De Meirleirs publiserte forskning på oppdrag fra Helsedirektoratet. Dette har resultert i fire notater (1). Dette sammen med innspill fra ME-foreningene ga svarbrevet fra Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet med følgende hovedkonklusjoner i juni 2011 (2):

Hovedkonklusjoner:

Det foreligger i dag ikke et evidensbasert kunnskapsgrunnlag for å kunne utgi nasjonale retningslinjer eller en veileder

Helsedirektoratet kan på bakgrunn av foreliggende rapporter se at det fortsatt vil ta tid å bygge opp gode, robuste pasientforløp for denne pasientgruppen.

Kunnskapsgjennomgangen støtter ikke opp om en tidligere anbefaling om å bruke NICE-kriteriene

Kunnskapsgjennomgangen gir ikke på et generelt grunnlag støtte for å anbefale tilpasset treningsbehandling og/eller kognitiv terapi for alle med CFS/ME.

Notat 2011: Kronisk utmattelsessyndrom – et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir (3), noen utdrag fra notatet er som følger:

På oppdrag fra Helsedirektoratet har vi søkt i relevante databaser etter publikasjoner der professor Kenny De Meirleir er forfatter. Vi identifiserte 107 publikasjoner som var utgitt i perioden fra januar 2000 til januar 2011, og vi vurderte at 13 av disse publikasjonene tilfredsstilte våre inklusjonskriterier.

  • Vi inkluderte to studier om effekt av behandling som ikke gir grunnlag for å trekke noen konklusjoner.
  • Vi inkluderte 11 kasus-kontrollstudier om mulige biomarkører, årsaks- og risikoforhold, men disse studiene gir ikke grunnlag for å si noe sikkert om årsaker til kronisk utmattelsessyndrom.

Ingen av studiene vi inkluderte ga grunnlag til å si noe om effekt av behandling. De inkluderte observasjonsstudiene er tematisk relatert. Dels viser resultatene økt forekomst av aktive infeksjoner blant de med kronisk utmattelsessyndrom, og dels peker resultatene på uregelmessigheter i pasientenes immunrespons.

Det er viktig å understreke at resultatene som presenteres i dette notatet har viktige begrensinger sammenlignet med resultatene som presenteres i fullstendige kunnskapsoversikter. Siden bare publikasjoner av De Meirleir ble vurdert for inklusjon, har vi eksempelvis ikke vurdert om funnene til De Meirleir og medarbeidere er konsistente med funn som er rapportert av andre forskningsgrupper. Det er viktig å skille enkeltstående funn fra de generelle, og det kan derfor være behov for en systematisk og grundig gjennomgang av publikasjoner om årsak- og risikoforhold ved kronisk utmattelsessyndrom.

***

Mange fagfolk mener at kronisk utmattelsessyndrom må forstås som en sykdom med sammensatte årsaker der både biologiske, psykologiske og sosiale forhold kan spille viktige roller (Wyller VB, Bjørneklett A, Festvåg L, Follestad I, Malt U, Malterud K, et al. Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr 09 – 2006).).

Årsaksforholdene er imidlertid usikre og omdiskutert, og det er derfor vanskelig å utvikle målrettede og effektive behandlingsstrategier.

Oppsummert forskning viser at personer med kronisk utmattelsessyndrom kan ha nytte av kognitiv adferdsterapi (Wyller VB, Bjørneklett A, Festvåg L, Follestad I, Malt U, Malterud K, et al. Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr 09 – 2006).).

Noen fageksperter og enkeltpersoner er negative til bruken av kognitiv terapi fordi de tolker dette som en forståelse av kronisk utmattelsessyndrom som en psykisk lidelse. De ønsker økt fokus på behandling av biologiske avvik og argumenterer for at behandlingsstrategier med velkjente biologiske virkningsmekanismer, for eksempel antibiotika og ernæringstilskudd, vil kunne hjelpe mange med kronisk utmattelsessyndrom.

Kunnskapssenteret har utarbeidet et sammendrag av utvalgte publikasjoner der professor Kenny De Meirleir inngår på forfatterlisten. De Meirleir har forsket på og behandlet personer med kronisk utmattelsessyndrom i en årrekke. Hans behandlingsmetoder trekkes ofte frem i debatten om hva slags behandling som bør tilbys de med kronisk utmattelsessyndrom i Norge, og Helsedirektoratet ønsket derfor en separat gjennomgang av De Meirleirs publikasjoner. Vi begrenset oss til å inkludere studier om effekt av behandling og studier som undersøkte biomarkører, årsaks- eller risikoforhold.

Dette er hva som står om bruk av metode:

Vi søkte utelukkende etter publikasjoner der Kenny De Meirleir var listet blant forfatterne. Vi søkte etter publikasjoner registrert i AMED, EMBASE, MEDLINE, PsycINFO, ISI Web of Knowledge og Cochrane Central i perioden fra 1. januar 2000 til 28. januar 2011. Alle søk ble planlagt og utført av forskningsbibliotekar Ingvild Kirkehei.

Fullstendig søkestrategi er gjengitt i vedlegg 1. I tilfeller der vi kun identifiserte sammendrag søkte vi etter publiserte fullversjoner av studien ved bruk av Pub- Med og ISI Web of Knowledge.

Titler og sammendrag ble gjennomgått av to personer (Fønhus og Brurberg) uavhengig av hverandre og vurdert opp mot forhåndsdefinerte inklusjonskriterier. Avhengig av om problemstillingen var effekt av behandling eller årsak, risiko og biomarkører, benyttet vi to sett inklusjonskriterier (PICOa):

 

Inklusjonskriterier for studier om effekt av behandling

Studiedesign: randomiserte eller ikke-randomiserte kontrollerte forsøk

Populasjon: deltakere med kronisk utmattelsessyndrom

Intervensjon: alle intervensjoner er relevant

Sammenligning: annen virksom behandling, placebo eller ingen behandling

Utfall: kliniske utfall som helserelatert livskvalitet, grad av utmattelse

Inklusjonskriterier for studier om årsak, risiko og biomarkører

Studiedesign: prospektive eller retrospektive kohorter eller kasuskontrollstudier

Populasjon: alle

Eksposisjon: biomarkør eller potensielle årsaker til sykdom

Sammenligning: ingen eksposisjon

Utfall: kronisk utmattelsessyndrom

Publikasjoner som vi oppfattet som relevante på bakgrunn av tittel og sammendrag ble innhentet i fulltekst og vurdert opp mot våre inklusjonskriterier. Publikasjoner som tilfredsstilte inklusjonskriteriene ble vurdert med tanke på risiko for metodiske skjevheter. Risikoen for systematiske feil og skjevheter ved hjelp av Cochrane Collaborations Risk of Bias-verktøy. For kasus-kontrollstudier fylte vi også ut sjekklister for kvalitetsvurdering som vist i vedlegg 2. Vi grupperte inkluderte studier etter tematikk og oppsummerte dem i tabeller og løpende tekst.

Resultater:

Vårt litteratursøk genererte 107 unike treff. Etter gjennomgang av titler og sammendrag ekskluderte vi 65 artikler fordi vi mente at de ikke tilfredsstilte våre inklusjonskriterier.

De resterende 42 publikasjonene hentet vi inn i fulltekst for videre vurdering. Etter gjennomgang av fulltekstartikler ekskluderte vi ytterligere 30 publikasjoner.

De 13 studiene som ble inkludert og de 29 studiene som ble ekskludert på dette trinnet er nærmere beskrevet i vedlegg 3 og 4. Figur 1 viser flytskjema over seleksjonsprosessen.

To av de inkluderte publikasjonene omhandlet effekt av behandling (3;4), mens de resterende ti studiene fokuserte på årsak, risiko og mulige sykdomsmarkører. Siden vi brukte ulike inklusjons- og eksklusjonskriterier for de to valgte vi å presentere resultatene separat.

Vi identifiserte to studier om effekt av tiltak, hvorav den ene studien bare ble beskrevet i et konferansesammendrag. Behandling med acclydine og Hyperbar oksygenbehandling (HBOT).

Vi inkluderte i alt 11 kasus-kontrollstudier som omhandlet potensielle biomarkører og årsaksforhold ved kronisk utmattelsessyndrom. Alle de inkluderte studiene er beskrevet i vedlegg 3. De 11 studiene fordelte seg på ulike temaer, og én studie undersøkte potensielle utløsende årsaker til kronisk utmattelsessyndrom. Studien omfattet 1546 personer som var diagnostisert med kronisk utmattelsessyndrom etter CDC 1994 kriteriene og 301 som hadde symptomer på utmattelse, men som ikke tilfredsstilte de diagnostiske kriteriene til kronisk utmattelsessyndrom. I den aktuelle kasus kontrollstudien ble ulike infeksjoner, blodoverføring og vaksinering trukket frem som hendelser som kunne utløse kronisk utmattelsessyndrom, men vår vurdering av metodisk kvalitet viste at resultatene var svært utsatt for metodiske feilkilder. Mangel på kontroll med mulige forvekslingsfaktorer (confoundere) kan trekkes frem som et eksempel på metodiske utfordringer ved studien. (kom: se beskrivelse av publikasjonene fra s. 11 – 16).

 

Vedlegg 3 kan leses her

Kunnskapssenterets diskusjon og konklusjon ang KDM:

I dette notatet har vi omtalt publikasjoner forfattet av De Meirleir om effekt av behandling samt årsaks- og risikoforhold knyttet til kronisk utmattelsessyndrom. Vi fant to kontrollerte forsøk om effekt av behandling (en RCT og en CCT), og 11 kasuskontrollstudier som undersøkte sammenheng mellom biologiske markører og kronisk utmattelsessyndrom.

Slike studier er interessante av flere grunner. For det første kan påvisning av sykdomsspesifikke biologiske markører bidra til sikrere og mer enhetlig diagnostikk. I tillegg kan avklaring av årsaker til sykdom åpne for utvikling av nye og målrettede behandlingstiltak.

Studiene vi inkluderte i dette notatet omhandlet i det vesentligste en mulig sammenheng mellom kronisk utmattelsessyndrom, infeksjonssykdom og endringer i immunaktivitet. De med kronisk utmattelsessyndrom hadde blant annet økt forekomst av mykoplasmainfeksjoner og enkelte virusinfeksjoner samt endringer i tarmflora sammenlignet med friske kontroller. Disse resultatene er interessante, men det er viktig å understreke at studiene vi refererer er små kasus-kontrollstudier. Et fellestrekk ved studiene var at kasus og kontrollgruppene var dårlig beskrevet, og det var i liten grad kontrollert for aktuelle forvekslingsfaktorer (confoundere). Resultatene vi refererer er derfor svært utsatt for metodiske feilkilder. RNase-L ratioc ble trukket frem som en mulig biomarkør i flere studier, men også disse studiene har for lav styrke til å kunne trekke konklusjoner.

I arbeidet med dette notatet søkte vi utelukkende etter vitenskapelige publikasjoner med én bestemt person på forfatterlisten, og det er derfor vanskelig å vurdere generaliserbarheten til resultatene.

Det hadde vært interessant å utforske dette videre gjennom utvidede litteratursøk for å se om resultatene som rapporteres i studiene til De Meirleir og medarbeidere er reprodusert av andre uavhengige forskningsgrupper.

Siden de diagnostiske kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom er symptomatiske er det særdeles viktig å få bekreftet funn i flere uavhengige populasjoner. Studiene vi inkluderte på spørsmålet om årsak og risiko til sykdom hadde kasuskontrolldesign.

Kasus-kontrollstudier kan gi svar på spørsmål om det er en sammenheng mellom potensielle årsaksfaktorer og forekomst av sykdom, men evner i liten grad å bekrefte at en eventuell sammenheng skylles at faktoren er årsak til eller følge av sykdom, eller om det er andre faktorer som forklarer en mulig samvariasjon. Kasus-kontrollstudier er derfor uegnet til å vurdere effekt av nye behandlingsmetoder. På generelt grunnlag kan vi derfor si at en ikke bør ta i bruk nye behandlingstiltak basert på funn i kasus-kontrollstudier.

Vårt søk etter klinisk kontrollerte forsøk om effekt av tiltak resulterte i funn av to studier. Et konferanseabstrakt publisert i 2001 antydet en viss effekt av kosttilskuddet acclydine, men inneholdt svært begrenset informasjon. Et randomisert kontrollert forsøk om effekten av acclydine for deltakere med kronisk utmattelsessyndrom publisert av en annen forskningsgruppe konkluderte med at acclydine hadde liten eller ingen effekt for de med kronisk utmattelsessyndrom. Denne studien var lite utsatt for metodiske feilkilder og viste motstridende resultater sammenlignet med konferanseabstraktet som var utgangspunktet for det manuelle søket. Foruten studien om acclydine identifiserte vi en klinisk kontrollert studie om effekt av hyperbar oksygenbehandling for personer med kronisk utmattelsessyndrom og samtidig mykoplasmainfeksjon. Studien var svært utsatt for metodiske feilkilder. Den viste at hyperbar oksygenbehandling hadde liten eller ingen effekt på pasientenes funksjonelle status.

Innføring av nye behandlingsmetoder er ingen ny utfordring for helsevesenet, og det er bred enighet om at randomiserte kontrollerte studier utgjør en gullstandard for å teste effekt av nye behandlingsmetoder. Vi har mange eksempler på behandlingsmetoder som er tatt i bruk på grunn av gode intensjoner og antatt nytte, men som senere har vist seg å være uten effekt eller i verste fall skadelige for pasientene.

For å sikre et forsvarlig helsetilbud bør vi følgelig sørge for at effekten av nye behandlingsmetoder testes ut før de eventuelt innlemmes som en fast del av et offentlig helsetilbud.

Om Videre forskning sier Kunnskapssenteret:

Det er av interesse å undersøke om resultatene som er presentert i dette notatet på grunnlag av studier publisert av De Meirleir er bekreftet av andre forskningsgrupper.

Videre er det nødvendig å gjennomføre randomiserte kontrollerte forsøk før nye behandlingsstrategier eventuelt blir tatt i bruk i helsetjenesten.

Hele notatet med vedlegg kan du lese her

Referanseliste:

1 Kunnskapssenteret.no

2 CFS/ME kunnskapsoppsummering, evaluering og anbefalinger – svar fra Hdir til HOD 23 juni 2011

3 Notat 2011: Kronisk utmattelsessyndrom – et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir

Kommentar og refleksjoner:

Etter å ha lest gjennom hele notatet hvor det er sett på publikasjoner hvor KDM er medforfatter er jeg positivt overrasket over hvor mye de faktisk har inkludert i sin presentasjon. Selv om det bare var to kontrollerte studier hvor det var sett på behandlingseffekt, var trossalt den ene ikke publisert i sin helhet. Dette er noe en fryktet på forhånd at kunnskapssenteret muligens kunne gjøre. Samtidig er det sett på og inkludert en rekke andre studier som ser på funn av ME/CFS pasienter vs kontroller, noe som fremstår som positivt i dette notatet.

I diskusjonsdelen sies og viser kunnskapssenteret stor interesse for nødvendigheten til at det bør inkluderes slike studier i fremtiden som:

“Slike studier er interessante av flere grunner. For det første kan påvisning av sykdomsspesifikke biologiske markører bidra til sikrere og mer enhetlig diagnostikk. I tillegg kan avklaring av årsaker til sykdom åpne for utvikling av nye og målrettede behandlingstiltak.”

“Siden de diagnostiske kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom er symptomatiske er det særdeles viktig å få bekreftet funn i flere uavhengige populasjoner. Studiene vi inkluderte på spørsmålet om årsak og risiko til sykdom hadde kasuskontrolldesign.”

“Det hadde vært interessant å utforske dette videre gjennom utvidede litteratursøk for å se om resultatene som rapporteres i studiene til De Meirleir og medarbeidere er reprodusert av andre uavhengige forskningsgrupper.”

Behandling av ME/CFS pasienter er ikke en lett oppgave på grunn av kompleksiteten i sykdomstilstanden.

At det i dette notatet presiseres at “For å sikre et forsvarlig helsetilbud bør vi følgelig sørge for at effekten av nye behandlingsmetoder testes ut før de eventuelt innlemmes som en fast del av et offentlig helsetilbud.” Kan en ikke si seg i mot. Det er helt vesentlig at behandlingen som gjøres på denne pasientgruppen er trygg, sikker og adekvat.

Som pasient ved Lillestrøm Helseklinikk som fører en lignende behandling men med forskjellig behandlingsfilosofi og innfallsvinkler/behandlingstilnærming enn prof. Kenny De Meirleir (KDM) ville jeg sett med undring om helsevesenet ville godtatt en forsker og behandlers behandling av denne pasientgruppen.

Da det er uenighet blant behandlere på enkelte områder ville det derfor være klokt å se sammenfallende resultater fra andre, noe som også presiseres i dette notatet.

Lillestrøm Helseklinikk hadde tidligere ett samarbeid med KDM, men dette tok slutt våren 2010. Hovedårsaken til dette er at forskningslaboratoriet som KDM benytter ikke tilfredsstiller Lillestrøm Helseklinikks sine standarder om godkjent og kvalifiserte laboratorietjenester for sin klinikk og pasienter.

Bruk av KDM sitt laboratorie fordyrer også utredningen og som tidligere nevnt er behandlingsfilosofien noe forskjellig. Lillestrøm Helseklinikk bruker godkjente norske sykehus/universitets laboratorier til mye av utredningen. Noe av prøvene kan en dessverre ikke få tatt i Norge og sendes derfor til sertifiserte labs i utlandet.

Det skal bli spennende å se om Helsedirektorat og Helseminister følger opp disse anmodningene om å foreta flere litteratursøk som dette notatet gjennom ett utvidet prosjekt, da som sagt også av kunnskapssenteret at:

“Slike studier er interessante av flere grunner. For det første kan påvisning av sykdomsspesifikke biologiske markører bidra til sikrere og mer enhetlig diagnostikk. I tillegg kan avklaring av årsaker til sykdom åpne for utvikling av nye og målrettede behandlingstiltak.”

*****  

Vi pasienter vil likevel kjempe for å få dekket våre kostnader til utredning og behandling av vår sykdom, da det fremdeles ikke finnes adekvat likebehandling i det offentlige helse-Norge på nåværende tidspunkt og at denne behandlingen skal bli anerkjent av myndighetene slik at de som ikke har mulighet til privat finansiering også kan få vite hva de faktisk feiler!

*****

En kommentar om “Kunnskapssenteret notat om et søk etter effekt og årsaksstudier av Kenny De Meirleir i forbindelse med kunnskapsoppsummering og anbefalinger om ME/CFS til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2011

  1. Tilbaketråkk: CBT og Treningsbehandling har TROLIG positiv effekt for personer med ME/CFS konkluderer Kunnskapssenteret i sitt notat juni 2011 – er dette riktig fremstilling? « ToTo NeuroImmunologisk Kurativ Behandling

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s