Vit mer om Rituximab og ME: Resultater fra dobbelt-blind, placebo-kontrollert og randomisert studie med 30 pasienter

I de neste innleggene skal vi se nærmere på prosjektet Rituximab som behandlingstilnærming for sykdommen ME (G93.3). Ved Kreftavdelingen ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) har Øystein Fluge og Olav Mella i samarbeid med Nevrologisk avdeling gjennomført kliniske studier for å evaluere B-lymfocytt deplesjon ved bruk av det monoklonale anti-CD20 antistoffet Rituximab mot symptomene ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). HUS gjennomførte først en pilotstudie som en kasuistikkserie med tre pasienter (Fluge and Mella (2009)  BMC Neurology.), og deretter en dobbelt-blind, placebo-kontrollert og randomisert studie med 30 pasienter (Fluge et al. (2011) PloS ONE).

Hypotesen er at CFS/ME, som ofte forutgås av infeksjoner, kan være en form for autoimmun sykdom. Antagelsen er basert på forløp for respons og tilbakefall etter B-celle deplesjon. Mens B-cellene reduseres til svært lave nivå i perifert blod innen få uker, er det ”forsinkelse” fra 2 opptil 7 mnd før start av klinisk respons, noe som kan være i samsvar med gradvis eliminasjon av autoantistoffer. Responsrate og tidsforløpet for respons og tilbakefall er i samsvar med det som kan sees etter Rituximab behandling ved for eksempel rheumatoid artritt. Overvekt av kvinner, en påvist genetisk predisposisjon og forekomst av andre autoimmune sykdommer i familien er andre forhold som antyder en mulig autoimmun patogenese. I den randomiserte studien var det 1/3 av de som fikk Rituximab som ikke hadde tegn til klinisk respons.

Resultater:

Deltakere: 30 pasienter som tilfredsstilte CDC 1994 Fakuda kriteriene, senere evaluert med Canada-kriteriene (hvor en peron ikke tilfredsstilte kriteriene) ble inkludert i studien. Fordelt tilfeldig i to grupper Rituximab-gruppen og Placebo-gruppen: De som fikk ekte medisin fikk to ganger infusjon med to ukers mellomrom, mens placebogruppen fikk saltvann.

Ved bruk av diverse verktøy, blant annet kort-form av SF-36 og fysisk oppfølging på HUS etter 2, 3, 4, 6, 8, 10 og 12 mnd hvor det ble tatt blodprøver og gjort klinisk vurdering av studiedeltakerne.

Demografiske data:

 Tabellen viser demografisk data og sykdomshistorie av deltakerne. 

Alder og kjønn:

I Rituximab-gruppen var snittalder 37,3 år og 12 individer (80 %) var kvinner, mens det i Placebo-gruppen hadde en snittalder på 31,5 år og 9 individer (60 %) var kvinner. Noe som tilsier at 21 av 30 av pasientene i studien var kvinner.

Sykdomsvarighet:

I Rituximab-gruppen var gjennomsnittlig sykdomsvarighet 5,1 år med individer med alt i fra 1 år til 13 års sykdomsvarighet, mens tilsvarende snitt i Plasebo-gruppen ble 8,1 år med intervall fra 0,7 år til 18 års varighet med sykdom.  Noe som sier at pasientene ved studiestart hadde vært syke i fra 0,7 år til 18,0 år.

Klinisk infeksjon før sykdomsutbrudd:

16 av30 hadde klinisk infeksjon før sykdomsutbrudd, fem av 30 hadde en mulig infeksjon, mens ni av pasientene vet ikke eller hadde ikke klinisk infeksjon før sykdomsutbruddet. I snitt hadde altså 70 % av pasientene en infeksjon som trigger som årsak til sykdomsutbrudd.

Klinisk funksjonsstatus siste år:

21 av pasientene mente de hadde hatt en stabil sykdomstilstand siste år, og to individer hadde opplevd forbedring, mens syv av pasientene hadde opplevd forverring av sykdomstilstanden.

Kartlegging av autoimmun sykdom i pasient-cohorten:

Av autoimmune sykdommer hos selve pasientene ble det registrert syv individer fordelt med 20 % i Rituximab-gruppen og 27 % i Placebo-gruppen.

I foreldre-leddet hadde 33 % i Rituximab-gruppen registrerte tilfeller av autoimmun sykdom og hele 47 % av pasientene i Placebo-gruppen.

I denne studien var altså 23 % av pasientene diagnostisert med andre autoimmune sykdommer og 40 % av foreldrene til pasientene har autoimmun sykdom. Det ble målt lave verdier av kjente autoantistoffer. Ingen hadde forhøyet verdier av ANA, mens to av individene hadde forhøyet verdier av anti-thyroid peroxiadase antistoffer.

Noe som er langt høyere prosentandel enn normalt for befolkningen for øvrig.

Registrering av symptomer før studiestart:

Tabellen viser symptomskåren for kjente symptomer for sykdommen ME, hvor 0 er ingen symptomer og 10 er høy/ekstrem grad av symptomaktivitet. Siden alle er pasienter diagnostisert med ME forventes følgelig at symptomer før studiestart er likt, noe vi også kan lese ut av tabellen. Tallene viser hva pasientene mente de hadde av symptomer i snitt og i parentesen viser intervallet for pasientene. Ikke store forskjeller mellom gruppene altså. Summen av symptomaktiviteten er høy og ligger i snitt mellom moderat til ekstreme symptomer.

Denne tabellen viser det samme, men med tillegg av resultatene for genotypen for Rnase L og resultatene for gammaretroviruset XMRV og dens varianter P-MLVs. Som vi ser og kan lese ut i fra metodikken som ble brukt for å identifisere gammaretrovirus i denne pasientgruppen ble det foretatt både co-cultur og andre kjente metodikker og alle pasientene ble funnet negative for gammaretrovirus.

Resultater av selv-rapporterte paramentere som fysisk funksjon, mental funksjon mm. med bruk av verktøyet SF-36 før studiestart og tallene i parentes viser i prosent den maksimale rapporterte endringen i løpet av 12 måneder i begge grupper. Som vi kan se er resultatene avvikene for pasienter med aktiv medisin kontra pasienter som fikk saltvannsinfusjon (placebo-gruppen).

Utfall av studien og responstid, samt varighet:

Tabellen viser en oversikt over at det er en klinisk behandlingseffekt for 67 % som fikk Rituximab mot 13 % som fikk saltvann (placebo). En av placebo-deltakeren tilfredsstilte ikke Canada-kriteriene og tilfrisknet spontant. Som tabellen viser er det forskjell mellom ulik responstid og hvor god responsen var, samt varighet før det ble observert tilbakefall med økt symptomaktivitet.

B-cellene reduseres til svært lave nivå i perifert blod innen få uker etter infusjon, og det ble observert en ”forsinkelse” fra 2 opptil 7 mnd før start av klinisk respons, noe som kan være i samsvar med gradvis eliminasjon av autoantistoffer. Responsrate og tidsforløpet for respons og tilbakefall er i samsvar med det som kan sees etter Rituximab behandling ved for eksempel rheumatoid artritt I den randomiserte studien var det 1/3 av de som fikk Rituximab som ikke hadde tegn til klinisk respons.

God respons av Rituximab: ni pasienter viste god respons vs placebo med en pasient.

Moderat respons: en pasient viste moderat respons på Rituximab, noe som gir en total på at 10 av 15 hadde klinisk respons på Rituximab.

Varighet i uker før tilbakefall:

Det ble observert/registrert/rapportert om bedring i snitt på 25 uker, med en varians mellom pasientene på åtte til > 44 uker responstid.

Vi kan lese i publikasjonen at responsvarigheten varte i fra to til 15 måneder og med pilotstudien så er det to pasienter som ikke har hatt tilbakefall av sykdommen. I denne studien var det kun en av 10 som hadde en tidlig respons.

Oppsummering og kommentarer:

Behandling av Rituximab, som er ett antistoff som fester seg på B-celler som har CD20 i uttrykt i cellemembranen og medfører at disse cellene dør, altså deplementerer. B-celler er store antigen-presenterende celler og er ansvarlig for antistoff-produksjon (Ig-stoffene) som skal gjøre oss immune og føre til raskere responstid mot kjente patogener. Når B-cellene produserer såkalte auto-antistoffer så skaper dette at antistoffene angriper egne celler og vev – noe som vi kaller en autoimmun prosess og sykdom.

I noen sykdommer er auto-antistoffene funnet, mens i sykdommen MS er den ikke. B-celler og T-celler og den komplekse naturen er ikke fullstendig klar. Denne studien er ikke vitenskapelig bevisende, men gir en del føringer for videre forskning på mekanismer, etologi og patofysiologien for sykdommen ME.

Prosjekt ME og Rituximab har som hypotese at immunsystemet er involvert og jobber ut i fra en autoimmun hypotese.

Det er en klinisk behandlingseffekt for 67 % som fikk Rituximab mot 13 % som fikk saltvann (placebo).

21 av 30 av pasientene i studien var kvinner.

Pasientene ved studiestart hadde vært ME-syke i fra 0,7 år til 18,0 år.

I snitt hadde altså 70 % av pasientene en infeksjon som trigger som årsak til sykdomsutbrudd.  

I denne studien var altså 23 % av pasientene diagnostisert med andre autoimmune sykdommer og 40 % av foreldrene til pasientene har autoimmun sykdom.

Alle tilfredsstilte Canada-kriteriene, bortsett fra en deltaker.

Det ble ikke funnet gammaretrovirus XMRV/P-MLVs i denne studien.

Det ble registrert lite med bivirkninger i studien, og de som ble observert har trolig sammenheng med økning i inflammasjonsverdien som følge av apoteose av B-cellene (immunresponsaktiviering).

Det tok ca 2 til 7 mnd før pasientene opplevde respons på behandlingen for de som hadde klinisk respons.

Rituximab som behandlingstiltak på ME-pasienter viser meget lovende resultater og ga symptomlettelser av samtlige symptomer i en periode. Noen har blitt vedvarende friske (som det ser ut til pr i dag), mens resten har tilbakefall og noen responderte ikke klinisk på behandlingen.

Saltvanns IV er ett aktivt behandlingstiltak for ME-pasienter, men sett i forhold til resultatene for Rituximab IV så er resultatene statistisk signifikante i Rituximabs favør.

Studien er oppsiktsvekkende, selv med liten cohort, fordi ingen tidligere behandlingsstudier på ME-pasienter har vist lignende symptomlettelser og fysisk økning av funksjonsgrad/tilfriskning av ett medikament alene.

Det er derfor videreført vedlikeholdsstudier for å se på etterbehandling og underforliggende forskning om hvorfor enkelte responderer og andre ikke.

Neste innlegg blir en kort reprise av vedlikeholdsstudiene KTS-2-2010 og KTS-3-2010.  Senere skal vi se på behandlingstiltak som kan tenkes å ha effekt for de som ikke hadde klinisk effekt av Rituximab, samt tiltak for raskere respons for de med alvorlig til svært alvorlig grad av ME.

Referanse og kilder:

Fluge et al. (2011) Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study. PLoS ONE 6(10): e26358. doi:10.1371/journal.pone.0026358

Tabeller

Lo/Alter (Lo et al. (2010)) trekker tilbake sin egen studie med pMLVs og assosiasjon med ME vs kontroller

Lo et al. “Detection of MLV-related virus gene sequences in blood of patients with chronic fatigue syndrome and healthy blood donors” ble publisert i august 2010 og fant opptil fire nye gensekvenser av hittil ukjent gammaretrovirus i blodprøver tatt fra pasienter med ME og opptil ca 7 % av kontrollene var positive. Det har kommet meldinger nå fra flere kilder om at forfatterene bak denne studien trekker den tilbake fra PNAS. Lo/Alter-studien fant ikke XMRV, men altså nye gensekvenser av MLVs og har blitt sett på som en validering av en mulig sammenhehng mellom retrovirus i ME/CFS og mulig underforliggende årsakssammenheng. Studien støttet også opp om Lombardi et al. (2009), altså den orginale XMRV studien i fra Science, som ble trukket tilbake av tidsskriftet lille-julaften 2011.

Begrunnelse for at forfatterene av Lo/alter trekker sin studie er som følger (henter fra her):

The authors wish to note the following: “Although our published findings were reproducible in our laboratory and while there has been no evidence of contamination using sensitive mouse mitochondrial DNA or IAP assays or in testing coded panels, we have the following concerns:

1. The original chronic fatigue syndrome (CFS) patient samples were of insufficient volume to distribute to other laboratories for independent confirmation.
2. Only one (1) of many laboratories has found a similar association between polytropic murine leukemia viruses (pMLV) and CFS and a careful study of 100 CFS patients (2), as well as a coded panel recently constructed by the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (3), have found no evidence for either xenotropic murine leukemia virus-related virus (XMRV) or pMLVs in CFS patient samples.
3. Our attempts, through collaborations, to demonstrate antibody in affected patients, to isolate the virus by culture, or to show integration sites in the human genome have failed to support the initial findings.
4. While recall of eight patients from the original cohort 15 y later showed pMLV gag sequences in seven, the copy number was very low and phylogenetic analysis showed these sequences were not direct descendents of the original dominant strains (4). Still later samples from four of these patients tested negative in the NHLBI panel. While this result could be explained by viral clearance over time, it fails to support a sustained retroviral infection in human cells.

***

***

Kommentarer:

Som vi kan lese på nettsidene til Research1st skal både Lo og Alter delta med blant annet Mikovits i den store studien til Lipkin, som forventes å bli ferdig i første halvdel av 2012:

Drs. Lo and Alter are participating in the second multi-lab NIH-sponsored study of XMRV/MLVs being coordinated by Dr. Ian Lipkin at Columbia University. Dr. Anthony Komaroff has participated in the selection of patients for the study, along with five other expert CFS physicians. Sample collection is almost complete and results are expected in the first quarter of 2012. The retraction notice refers to prospect for these study results to be “more definitive” than other studies.

We share their expectation and that held by many others that Dr. Lipkin’s study will be the most conclusive test of this hypothesis so far.

It will either breathe new life into the possibility that MLV-related viruses play a role in CFS or it will be the final word that they do not.

*

uansett ser det nå ut til at Lo og Alter trekker tilbake sin studie da de ikke kan reprodusere funnene, og som kjent er det få som har funnet positive prøver i ME/CFS pasienter.

At retrovirus som polytrofe stammer av gammaretroviruser finnes og andre MuLVs er funnet i gjentatte studier hvor det er avslørt høy kontamineringsfare i laboratorier og i cellelinjer.

Til syvende og sist er det da funnet kontaminering i både testutstyr og reagenser som har blitt brukt til testing av HGRV, slik at det er grunn til å tro at det er falsk positive prøver vi snakker om.

prøver utført fra Lillestrøm helseklinikk som har blitt sendt til VIPdx er bedt slettet. Det kom fram under Ottawa-konferansen at testene på laboratoret i USA ikke var helt trygge/validerte. Ved kultivering er forurensingen større.

BWG studien avslørte dessuten at flere av laboratoriene ikke fant gammaretrovirus i ME-pasienters blodprøver og de var heller ikke i stand til å skille mellom pasienter og kontroller i den blinda studien.

Når det gjelder presentasjonene til prof. Kenny De Meirleir i ottawa ville han på spørsmål verken si ja eller nei til om hans prøveresultater var gyldige. serologien fra redlabs i Belgia er sendt til VIPdx, mens co-cultur er utført ved rRedlabs, Belgia. MLV-testen han bruker skal visstnok være den samme som er anvendt i studiene til Lo og Alter.

*

Slik saken er nå avventes Lipkin-studien for å avklare om det finnes muse-relaterte-retrovirus i ME-pasienter.

Hypotese om at retrovirus kan være en underforliggende/mevirkende årsak til ME er ikke over, men det trenger ikke være gamma-retrovirus – det får vi vel muligens svar på om 10 til 20 år i så tilfellet. Vårt menneskelige genom består opptil 8 % endogene retroviruser og der er spekulert i om de kan ha årsak i sykdom. Hvem vet? Det forskes på det om ikke annet….

*****

Hele XMRV-publikasjonen i Science er nå trukket tilbake

Som det fremkommer her har altså Science trukket tilbake hele publikasjonen uten samtykke fra alle forfatterene. Publikasjonen Lombardi et al. (2009) hadde allerede en delvis tilbaketrekking av enkelte delerav forskningsstudien som var i publikasjonen.

Nettside finner du her

***

Dette fremkommer på flere nettsteder 22 desember 2011. I Nature News blog kan vi 22 nov 2011 lese dette:

The controversial paper that linked chronic fatigue syndrome to a virus has been withdrawn by Science.

“Multiple laboratories, including those of the original authors, have failed to reliably detect xenotropic murine leukemia virus–related virus (XMRV) or other murine leukemia virus (MLV)–related viruses in chronic fatigue syndrome (CFS) patients,” says the retraction notice. “In addition, there is evidence of poor quality control in a number of specific experiments in the Report.”

Unusually, Science has decided to retract the paper without the full agreement of the authors. “We note that the majority of the authors have agreed in principle to retract the Report but they have been unable to agree on the wording of their statement. It is Science’s opinion that a retraction signed by all the authors is unlikely to be forthcoming. We are therefore editorially retracting the Report.”

The 2009 paper had already attracted an editorial expression of concern in May that noted that replicating the findings had proven difficult, and it was partially retracted in September after contamination of some samples used was detected.

The full retraction is not unexpected, but will still be a blow to advocates of a link between the virus and CFS, notably Judy Mikovits (whom we profiled in March; see Fighting for a cause). Some scientists have been harshly critical of the original paper — and of the way that debate around the research has descended into a furious argument (see, for example, the Nature editorial Cause for concern).

Mikovits has since become embroiled in a legal case with her former employers, the Whittemore Peterson Institute for Neuro-Immune Disease research centre in Reno, Nevada (see Embattled scientist in theft probe). Other questions have also arisen over accusations that she misrepresented data (see Integrity issue follows fired researcher).

Jonathan Stoye, a retrovirologist at the National Institute for Medical Research in London, said it was “no surprise” that the paper had been retracted. “The writing’s been on the wall for a time and the font’s been getting larger,” he said. “From the time the first contamination papers came out there were suggestions that was the explanation for everyone’s inability to find the virus when they looked for it. I don’t think it can be a surprise that they finally retracted it.”

He added, “Mistakes will happen and science does tend to be self-correcting. It has done that, and actually it’s done that remarkably efficiently [in this case].”

Nature is seeking comment from Mikovits, several of her co-authors, and the Whittemore Peterson Institute. Co-author Frank Ruscetti, a collaborator and former mentor to Mikovits at the US National Cancer Institute in Frederick, Maryland, has declined to comment.

***

Som det fremkommer her har altså Science trukket tilbake hele publikasjonen uten samtykke fra alle forfatterene. Publikasjonen Lombardi et al. (2009) hadde allerede en delvis tilbaketrekking av enkelte delerav forskningsstudien som var i publikasjonen.

Dette kan også leses her på bloggen til virologen Vincent Racaniello

*****