Mer om: Hva står i “Faglig veileder for sykemeldere” datert 17 juni 2011: Strategi og behandling av MUPSene

Feil Fokus: En plagsom rapport av en plagsom ekspertgruppe til plagsomme syke mennesker og leger. 1 februar 2010 legger altså en ekspertgruppe frem en rekke tiltak som skal ende opp i en rekke endringer i både trygderettslover og sykemeldingspraksis for å få ned sykefraværet i Norge, spesielt vil de til livs korttidsfravær som kan medføre til langtidsfravær og langtidsfraværet i seg selv. I forrige blogginnlegg fikk vi ett innblikk i hvordan leger skal kunne handtere MUPS’ene. I dette kommer det hvordan leger og andre sykemeldere håndere delen om strategi og behandling.

Om Kunnskapsgrunnlaget og arbeidet med veilederen:

Ofte finnes det altså ikke forskningsbasert kunnskap å støtte seg til og man må basere beslutninger på andre kilder, som klinisk erfaring og konsensus. Arbeidsgruppen har derfor vært bredt sammensatt for å kunne gi best mulige råd. På fagområder hvor arbeidsgruppen har sett behov for det, har man innhentet råd fra relevante fagmiljøer. For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen. Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.

Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull.

*

Utfordrende tilstander og situasjoner:

Som det fremgår av ekspertgruppens anbefalinger er spesielt de yngre legene spesielt påvirkbar ovenfor hva pasienten fremlegger på legekontoret. «Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen.»

Strategi og behandling av MUPSene:

Strategier og behandling

Det er viktig at man etablerer en god arbeidsallianse og jobber med å få en samforståelse om hva målene for behandlingen skal være og hvilke tiltak som skal til for å øke arbeidsevnen.

Arbeidsallianse kan defineres som en enighet om mål og en felles opplevelse av at det som gjøres i behandlingen er relevant og gir effekt. Det er viktig med tillit, aksept og fortrolighet mellom behandler og pasient. Undersøkelser har vist at behandlere som former sterkere arbeidsallianser med sine pasienter, oppnår bedre resultater enn de som ikke former så sterke allianser.

Mestringsstrategier

Mestringsstrategier defineres som flere handlinger eller væremåter som til sammen sier noe om hvordan vi møter ulike situasjoner. Det er uhensiktsmessige og hensiktsmessige mestringsstrategier.

Utviklingen av hensiktsmessige mestringsstrategier innebærer derfor å sette i gang en prosess der personen blir i stand til å takle livet ut i fra et realistisk ambisjonsnivå. En slik prosess krever at pasienten får hjelp til å bevisstgjøre dagligdagse tanke- og atferdsmønstre, vurdere troverdighet og/eller hensiktsmessighet av disse tanke- og/eller atferdsmønstre og bruke dem systematisk i selvstendig problemløsing.

En uhensiktsmessig mestringsstrategi ved smertetilstander er inaktivitet, selv om det på kort sikt kan være smertedempende. Inaktiviteten vil på sikt føre til forverring av smertebildet. Det kan også føre til sosial isolasjon.

Unngåelsesatferd

Pasienter med psykiske lidelser sliter ofte med dårlige problemløsningsstrategier. Slike strategier kan opprettholde problemene.

Unngåelse er en prosess hvor en person aktivt forsøker å unngå visse opplevelser (kroppsfornemmelser, følelser, tanker, minner). Dette kan skje gjennom et forsøk på å endre disse opplevelsenes innhold og/eller frekvens, eller ved å unngå situasjoner hvor de oppstår.

Unngåelse har vist seg å være assosiert med depresjon, angst og somatiseringstilstander, hvor en tendens til å unngå ubehag medvirker til opprettholdelsen av symptomer.

Et forsøk på å unngå å tenke på noe, fører ofte til at man i stedet fokuserer på det.

Unngåelsen fører til at pasienten skjermer seg fra arenaer hvor det er behov for endring.

For pasienter med depresjon vil lidelsen i mange tilfeller dreie seg om ubehagelige opplevelser i miljøet. Disse opplevelsene kan føre til unngåelse, tilbaketrekning og inaktivitet. Dette fører igjen til at man ikke får tilgang til opplevelser med potensiell bedrende effekt. Unngåelse blir slik forbundet med opprettholdelse av depresjon.

Behandler kan forvente at disse pasientene, til tross for at de ønsker å arbeide, samtidig har mye motstand knyttet til å gå tilbake til jobben.

Det er viktig at du som behandler forklarer for pasienten hva unngåelse er og tematiserer dette som en naturlig del av pasientens lidelse. Jobb sammen med pasienten for å finne måter å motvirke pasientens tendens til unngåelse. Det kan være nyttig åpent å tematisere motstand du opplever fra pasienten som unngåelsesatferd. Ved å eksternalisere dette som en del av lidelsen, vil du og pasient sammen kunne planlegge hvordan pasienten kan overvinne dette, framfor at dere havner i en situasjon hvor sykmelderen og pasienten føler de ikke kommer noen vei.

For pasienter med muskelskjelettplager er unngåelsesatferd et resultat av tidligere smerteopplevelser. Pasienten forbinder spesifikke aktiviteter eller bevegelser med smerte, og velger bevisst eller ubevisst å unngå aktivitetene, i den tro at det vil forhindre smerteresidiv. Dette fører til passivitet, redusert motorikk og belastningsskader.  Unngåelsesatferd er den viktigste risikofaktoren for lengre sykefravær og kroniske muskelskjelettplager.

Fordeler ved jobbnærvær

Tenk over alternativene når du skriver ut eller forlenger en full sykmelding.

Det er hensiktsmessig å være i jobb:

Å være i jobb er økonomisk fordelaktig, utgjør det økonomiske grunnlaget for de fleste. Trygdeytelser vil på sikt alltid være lavere enn arbeidsinntekt.

Arbeid tilfredsstiller viktig psykososiale behov. Det er viktig for trivselen å ha et miljø utenfor hjemmet.

Arbeid er sentralt for selvfølelsen. Sosial status og rolle er for mange i stor grad knyttet til arbeidsforholdet.

Både fysisk og psykisk helse synes i stor grad å være avhengig av arbeidsforholdet.

Det er viktig som sykmelder å la pasienten få nyttiggjøre seg disse forholdene.

Dersom pasienten ikke klarer å returnere til normalt arbeid, er det viktig å reflektere over hva årsakene kan være.

Noen muligheter er:

Arbeidstaker klarer ikke å håndtere arbeidsoppgavene, til tross for forsøk på tilrettelegging.

Arbeidstaker er ikke motivert til å returnere, grunnet dårlig arbeidsmiljø.

Arbeidsgiver er ikke villig til å tilrettelegge.

Behandling og forebyggende tiltak har ikke gitt forventet effekt.

Feil diagnose med mangelfull behandling.

Rehabilitering

Når punktene under er forsøkt eller vurdert uten at pasienten er kommet tilbake i arbeid, kan det være hensiktsmessig å henvise til arbeidsrettet rehabilitering.

1. Arbeidsgiveren har vært behjelpelig med tilrettelegging.

2. Gradert sykmelding er forsøkt.

3. Man har brukt tid på oppmuntring til jobbnærvær og forebyggende tiltak.

Før henvisning til arbeidsrettet rehabilitering bør pasienten være mest mulig utredet. Det er også viktig å dokumentere hva arbeidsgiver eller bedriftshelsetjenesten har gjort for å hjelpe vedkommende tilbake til arbeid.

I utgangspunktet bør arbeidsrettet rehabilitering vurderes tidligst mulig i sykmeldingsperioden. Et slikt program vil ta utgangspunkt i metoder som styrker deltakernes egne ressurser og muligheter, samt fremme jobb- og livsmestring.

Når en person har vært ute av arbeidslivet over lengre tid, kan det ofte være vanskelig å komme tilbake eller inn i arbeidslivet, uavhengig av om sykdommen er helbredet eller av mer kronisk art. Noen ganger er det derfor selve fraværet som er utfordringen, mer enn sykdommen eller funksjonshemningen.

Mange langtidssykmeldte har diagnoser hvor det ikke er funnet noen objektive tegn på sykdom. Hos mange er det påvist høy grad av komorbiditet (flere plager samtidig). For eksempel blir angst og depresjon ofte rapportert samtidig med ulike somatiske plager. Komorbiditet gjør det vanskelig å vende tilbake til arbeidslivet og øker risikoen for å bli uføretrygdet. Det er derfor viktig at pasienter med slike sammensatte plager og komplekse behov blir henvist tidlig til arbeidsrettet rehabilitering.

NAV kan brukes ved slik henvisning.

Les mer om:

Arbeidsrettet rehabilitering

Raskere tilbake

Individuell oppfølging, avklaring og arbeidsrettet rehabilitering

Dialog som metode

Dialog er det viktigste verktøyet som sykmelderen har overfor pasienten. Hvordan kan vi oppnå best mulig dialog, og slik best mulig sykmeldingspraksis?

Sykmelderen må være både veileder og behandler. Disse rollene kan veksle.

Leger og andre behandlere må bruke sin erfaring og fagkunnskap. I tillegg må de bruke kommunikasjon og veiledningsmetoder som kan bidra til at pasienten ikke bare blir bevisst sine egne ressurser og mål, men også sammenhenger mellom tanker, følelser, atferd og kropp. Noen ganger dreier det seg om å få pasienten motivert for å gjøre endringer i livet sitt.

Det er beskrevet mange ulike dialogmetoder som hevder å ha positiv effekt: kognitiv terapi, LØFT-metoden, motiverende intervju, ressursfokusert intervju, coaching, reverse therapy, lightening process, for å nevne noen. Det viktigste er kanskje ikke hvilken metode, men at den bidrar til at pasienten selv tar ansvar for sin egen utvikling, finner egne svar og blir mer bevisst på hvordan det kan oppnås hensiktsmessig atferd.

Fra ekspert til “ikke-viter”

Som helsepersonell må man i hele eller deler av samtalen skifte rolle fra behandleren som vet og kan best, til veilederen som stiller spørsmål for å få pasienten til å oppdage sammenhenger. Vi trenger da en annen type ekspertkompetanse, en kompetanse på å være en “ikke-viter”, en som stiller de gode spørsmålene, lytter, undrer seg sammen med brukeren og er ydmyk i forhold til brukerens egne ressurser og muligheter.

Som veileder bør helsearbeideren være mest mulig nøytral eller nullstilt. Det vil si at det er viktig å holde tilbake trangen til å hjelpe den andre ved å komme med egne råd og synspunkter.

Målet er å utløse positive krefter hos samtalepartneren. Hovedspørsmålet vi stiller oss er hvordan vi kan hjelpe den andre til å hjelpe seg selv. Helsearbeideren som veileder er imidlertid klar over at det å være nøytral er en umulighet, utfordringen er å være mest mulig bevisst egen forforståelse. Den må settes til side mens man lytter til det andre mennesket.

Likeverdig i dialogen

En forutsetning for å få til dette er at veilederen og pasienten er likeverdige deltakere i dialogen. Fagpersonen skal være ydmyk og nysgjerrig uten å ha noen typisk autoritetsrolle. Veilederen bør være ydmyk i forhold til ikke å ha ekspertkompetanse på det enkelte menneskets individuelle opplevelser og erfaringer. Slik blir det mulig å opparbeide gjensidig tillit og trygghet. Men dette kan være en stor utfordring for helsepersonell som i kraft av sin fagkunnskap og erfaring ofte har kunnskap om hva som kan hjelpe mennesker med en spesiell diagnose eller tilstand.

Veiledning og veiledende atferd brukes altså når det er viktigere å respektere og finne ut av den andres ståsted enn å formidle egne tanker og løsninger.

Vi kan tenke oss at samtalen skjer langs en linje mellom to områder for kommunikasjon – behandleren som gir råd, og veilederen som bidrar til at brukeren gjør oppdagelser for seg selv. Det er dette siste vi kaller å kommunisere med en veiledende adferd.

Automatiske tanker og atferd

Mye av vår atferd og tanker er preget av at de er automatisert. Selv om automatiske tanker ofte er hensiktsmessig kan de være gale og ikke tjene oss i vår vanlige hverdag.

For å endre dette, må vi først bli bevisst på egne tanker- og atferdsmønstre. Vi må se muligheter for endring. Dette kan oppleves som sårbart og vekke motstand. Når jeg blir bevisst noe, har jeg muligheter til å velge. Valg gir ansvar. For å bli oppmerksom på egne tanke- og atferdsmønstre må jeg observere dem fra et utenfraperspektiv. Å trene på dette kalles i norsk faglitteratur oppmerksomhetstrening, på engelsk mindfulness.

Veiledning og oppmerksomhetstrening handler om å bidra til at pasienten kan bli bedre kjent med egne tanker og atferdsmønstre, og om sammenhenger mellom egne tanker, følelser og kroppslige reaksjoner.

Automatiske tanker kan være en ubevisst leveregel. I samtale med pasienten kan det være viktig å finne ut hvilke leveregler denne personen har for å bidra til aksept for denne tanken. Deretter kan dere sammen vurdere hensiktsmessigheten eller sannhetsgehalten i en slik leveregel. Noen vanlige automatiske tanker kan være:

Jeg er et dårlig menneske hvis jeg ikke sier ja til oppgaver.

Jeg er ikke god nok.

Når jeg har vondt i ryggen må jeg ta det med ro.

Hvis x (arbeidsgiver eller venn) ikke tar kontakt betyr det at han ikke liker meg.

Hvis jeg bare gjør …… så vil den andre …….

Det kan være viktig å bidra til å avdekke og bevisstgjøre slike tanker, slik at pasienten kan oppdage sammenhenger mellom egne tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd.

***

Kommentarer:

Jeg har i grunnen mest lyst til å si “no comment”. Som ME pasient er dette stikk i strid med anbefalte tiltak som stabiliserer og bedrer prognose og livskvalitet.Det er direkte trist lesning om hvilke holdninger som formidles.

Konskvensen er at dersom du mistenker at du kan være rammet av ME og/eller andre av beskrevne MUPS-tilstander kan du risikere å bli meget sykere og få sykdomsforverrelse.

Dette er også i strid med helsedirektoratets anbefalinger for ME, her betegnet som kronisk utmattelessyndrom.

“Mange langtidssykmeldte har diagnoser hvor det ikke er funnet noen objektive tegn på sykdom. Hos mange er det påvist høy grad av komorbiditet (flere plager samtidig). For eksempel blir angst og depresjon ofte rapportert samtidig med ulike somatiske plager. Komorbiditet gjør det vanskelig å vende tilbake til arbeidslivet og øker risikoen for å bli uføretrygdet. Det er derfor viktig at pasienter med slike sammensatte plager og komplekse behov blir henvist tidlig til arbeidsrettet rehabilitering.”

“Det er beskrevet mange ulike dialogmetoder som hevder å ha positiv effekt: kognitiv terapi, LØFT-metoden, motiverende intervju, ressursfokusert intervju, coaching, reverse therapy, lightening process, for å nevne noen. Det viktigste er kanskje ikke hvilken metode, men at den bidrar til at pasienten selv tar ansvar for sin egen utvikling, finner egne svar og blir mer bevisst på hvordan det kan oppnås hensiktsmessig atferd.”

Her kan vi lese at leger direkte kan anbefale kurs som lightening process (LP) som er en udokumentert metode hvor kursdeltakere direkte blir trenet opp i å ignorer symptomer. Uansett uklar tilstand med symptomer kan dette ha direkte fatale konsekvenser.

Det er verdt å merke seg at har du ikke funn som faller langt unna referanseintervallene på de normale prøvene legen tar, så står du altså i riskosone for at dette blir tolket som subjektive klager som sitter mer i hodet enn i kropp. Siden anbefalinger her også går på at difuse symptomer som magesmerter kan være mer alvorlig, men når sant skal sies er det for sent å redde en pasient når det er full spredning av kreft som utvikler seg raskt….

Det beste vi som pasienter kan håpe på er at legene holder seg til sin viten og stoler og står støtt i den, samtidig som de også må være bevisst over hva og hvilke etterutdanningskurs de tar og at den informasjonen som gis er basert på medisin og ikke psykolgi.

…og håpe på at leger ikke leser denne villedende informasjonen. Skulle noe av ordlyden og metoden bli brukt på deg så vet du nå hvorfor…. og hvor den kommer fra!

*****

Ekspertgrupperapporten 1 februar 2010 Sykemelder-veileder – en innføring i MUPS-arbeid!

Fokus på svada: En plagsom rapport av en plagsom ekspertgruppe til plagsomme syke mennesker og leger. 1 februar 2010 legger altså en ekspertgruppe frem en rekke tiltak som skal ende opp i en rekke endringer i både trygderettslover og sykemeldingspraksis for å få ned sykefraværet i Norge, spesielt vil de til livs korttidsfravær som kan medføre til langtidsfravær og langtidsfraværet i seg selv.

Rapporten er grunnlaget for Prop. 130 L (2010-2011) Endringer i folketrygdloven (ny uføretrygd og alderspensjon til uføre) En tilråding fra Arbeidsdepartementet av 27 mai 2011 og godkjent i statsråd samme dag og lov fra 1 juli 2011.

Noen utdrag fra Ekspertgruppen rapport om legers praksis med hensyn til sykemeldinger:

Det er sykmelders oppgave å foreta en medisinsk vurdering av om pasienten kan og bør arbeide. Gjennomføring av forslaget innebærer videre at både legene/sykmelderne, arbeidstakerne og arbeidsgiverne er bevisste på å vurdere arbeidstakerens funksjons‐/arbeidsevne på tross av sykdom eller plager og hvilke tilretteleggingsmuligheter som finnes på arbeidsplassen. Generelt gjelder at arbeidstakere med sykdom eller helseplager så langt det er mulig bør delta i arbeidslivet helt eller delvis; det kan ha stor betydning for helse og livskvalitet å være i arbeidsrelatert aktivitet. Prinsippet er at arbeid er ønskelig hvis det ikke er til skade for en selv eller for andre. Som det fremgår av vedlegg 3, stiller dagens regelverk allerede krav om en slik praksis. Arbeidsgivers tilretteleggingsplikt er vidtrekkende, og vil styrkes som følge av vårt forslag om aktiviserings‐og nærværsreform.. Arbeidstaker skal medvirke, blant annet ved å gi arbeidsgiver opplysninger om sin funksjonsevne.

Legen skal vurdere om det er tungtveiende medisinske grunner til at pasienten skal være borte fra arbeidet, både ved førstegangs‐og senere sykmeldinger, og dersom sykmelding er nødvendig, skal gradert sykmelding være første alternativ. Allikevel føler mange, både leger, arbeidstakere og arbeidsgivere usikkerhet om rammeverket, og hvordan det best kan følges opp i praksis. Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen. Dette gjenspeiler seg også gjennom store variasjoner i legers sykmeldingspraksis. Arbeids‐og velferdsdirektoratet har utviklet et veiledningsverktøy ”legers sykemeldingspraksis”

Gruppen er enig om at det i første rekke bør prioriteres å utarbeide veiledere for sykmeldingsarbeid og oppfølging av de store diagnosegrupper for å redusere langtidssykefravær og varig utstøting fra arbeidslivet, dvs. muskel‐og skjelettplager og lettere psykiske lidelser. For disse diagnosegruppene er det vanskeligere å angi en konkret anbefaling om sykemeldingslengde. Gruppen er derfor kommet til at den svenske ordningen med anbefalte sykmeldingsperioder for spesifikke diagnoser ikke vil være hensiktsmessig å gjennomføre i Norge. For å bidra til aktivitet og tilbakeføring til arbeidet, bør veileder i sykefraværsarbeid ta utgangspunkt i sykmeldingen som ledd i behandlingen, prognosen og en vurdering av pasientenes funksjon, arbeidsevne og evt. negative virkinger av sykmelding og passivitet.

Den medisinske vurderingen av om pasienten bør arbeide bestemmes av leges/sykmelders oppfatning av årsak til sykdom/lidelse og av oppfatningen av behandlingen. For mange kroniske lidelser er det uenighet blant behandlere om hva som er optimal behandling. Ekspertgruppen mener derfor at det bør iverksettes systematisk arbeid for å samle vitenskapelig basert kunnskap om hvilken aktivitet som anbefales ved ulike sykdommer/lidelser. Det anbefales å samle slike konklusjoner i veilederne for sykmelder.

Selv om det allerede foreligger et betydelig veiledende materiale rettet mot arbeidsgivere og arbeidstakere om tilrettelegging for og oppfølging av sykmeldte, kan dette materialet fremstå fragmentert og ikke tilstrekkelig kjent. Ekspertgruppen anbefaler at det foretas en felles gjennomgang av det eksisterende veiledningsmaterialet for å oppdatere dette i forhold til de nye kravene og rutinene som evt. iverksettes, og for å utarbeide god felles informasjon og støtte til virksomhetene i dette arbeidet. Videre bør dette bygge på kunnskapsbaserte erfaringer. I og med at sykmeldingsarbeidet er en aktivitet som ivaretas av flere aktører, er det vesentlig med en felles forståelse av hvilke prinsipper som er førende. Ekspertgruppen mener derfor at veiledningen overfor arbeidslivet bør samordnes og justeres ift. de faglige veiledere som foreslås utarbeidet for sykmelder.

NAV innehar en trygdemedisinsk kompetanse som består av ca. 120 rådgivende overleger, de fleste i deltid. De rådgivende legene skal bl.a. bidra til en bedre sykmeldingspraksis. Dette innebærer å være pådrivere i dialogen med behandlerne lokalt, for eksempel på de lokale møteplassene med fastlegene og gjennom dialog om legens sykmeldingspraksis. De rådgivende legene skal også bidra til utvikling og gjennomføring av kompetanseprogram, for eksempel pålagt undervisning for nye allmennleger (EU‐direktiv), gjennom lokale møteplasser for fastleger og NAV og gjennom videre‐og etterutdanning i trygdemedisin for leger.

***

Hva står i Faglig veileder for sykemeldere datert 17 juni 2011?

Om Kunnskapsgrunnlaget og arbeidet med veilederen:

Ofte finnes det altså ikke forskningsbasert kunnskap å støtte seg til og man må basere beslutninger på andre kilder, som klinisk erfaring og konsensus. Arbeidsgruppen har derfor vært bredt sammensatt for å kunne gi best mulige råd. På fagområder hvor arbeidsgruppen har sett behov for det, har man innhentet råd fra relevante fagmiljøer. For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen. Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.

Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull.

*

Utfordrende tilstander og situasjoner:

Som det fremgår av ekspertgruppens anbefalinger er spesielt de yngre legene spesielt påvirkbar ovenfor hva pasienten fremlegger på legekontoret. «Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen.»

Her er noen utdrag for hvordan leger skal kunne handtere MUPS’ene:

Multisymptom

Noen pasienter har mange samtidige plager. De er hyppig gjengangere i behandlingsapparatet, og presenterer stadig nye og gamle symptomer. Svært ofte dreier det seg om plager fra muskel- og skjelettsystemet.

Multisymptompasienten

De senere årene har både klinikere og forskere rettet økt oppmerksomhet mot multisymptompasienter. Betegnelser som subjektive helseplager (SHC), medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS), somatisering og bodily distress blir benyttet. 2/3 av langtidssykmeldte tilhører denne gruppen.

Generelt

Pasientene beskriver smerter i nakke og rygg, armer, ledd, tensjonshodepine, nedstemthet og utmattelse, irritabel colon og andre fenomener. Disse har det til felles at de ikke lar seg objektivisere gjennom kliniske tester, blodprøver eller bildediagnostikk og at plagene varer over måneder og år.

Pasienten vil ofte presentere seg med generell slitenhet, ryggsmerter eller leddfenomen, og behandleren må aktivt spørre for å få frem hele symptombildet. Hos pasienter med langvarige korsryggsmerter vil det for eksempel være naturlig å spørre pasienten om andre smertelokalisasjoner, utmattelse, mageplager etc.

Multisymptompasienten har mange plager, men henvender seg ofte på grunn av en langvarig smerte i rygg eller nakke. Behandleren må aktivt spørre for å få frem hele symptombildet.

Plagene oppstår som en feiltolkning av ufarlige og alminnelige plager, og utløser en stressreaksjon som ytterligere forsterker symptomtrykket.

Komorbiditet i form av depresjon er vanlig. Mange blir bedre ved å lære at plagene ikke skyldes kreft eller annen alvorlig sykdom.

Fastlegen og andre behandlere kan gjøre vondt verre ved å fokusere på en ensidig behandling av plagene.

Sykmelding i denne pasientgruppen må ha et klart og tydelig formål som må drøftes med pasienten, også i lys av godene som arbeidstilknytning gir.

Etiologi

I litteraturen beskrives pasientene som bærere av en spesiell sårbarhet, kanskje som følge av krenkelser tidligere i livet.

Sensitivisering innebærer at pasienten feiltolker det som i utgangspunktet er ufarlige og alminnelige plager, og mobiliserer en “verstefallstenkning” om årsaken til plagene. Dette fører til økt fokusering og en stressreaksjon, som igjen forsterker opplevelsen av plagene. En slik forståelse samsvarer godt med en nevrofysiologisk beskrivelse av hvordan afferente smertesignaler gjennom synaptiske forbindelser i dorsalhornet og i thalamus blir påvirket av en sentralnervøs tolkning av for eksempel smerte.

Plagene som multisymptompasienten presenterer vil i utgangspunktet være alminnelige plager som folk flest har fra tid til annen. Det spesielle for denne pasienten, er funksjonssvikten som oppleves som følge av disse plagene, både yrkesmessig, sosialt og privat. Det er vist at slik tilbaketrekning fra yrkesaktivitet og sosiale aktiviteter forsterker symptomopplevelsen.

Det er også vist at leger som sykmelder disse pasientene ikke gjør det fordi de mener pasienten er arbeidsufør, men for å vise empati og i mangel av andre tiltak å tilby pasienten. Legen føler seg maktesløs, men vil vise forståelse og bidrar på den måten til å forsterke symptomtrykket. Flere studier tyder på at det er en nær sammenheng med antall subjektive helseplager og sykefravær

Depresjon

I mange tilfeller vil det kunne ligge en depresjon “i bunnen av” plager som dette. Det er for eksempel vist at 1/3 av alle med langvarige ryggplager også har en depressiv lidelse. Det er viktig å identifisere og behandle en slik grunnlidelse.

Unngåelsesatferd

Ofte vil det kunne være tilstrekkelig å få frem og møte pasientens frykt for at det skal foreligge en alvorlig sykdom. Unngåelsesatferd er også kjent for ryggpasienter, ved at pasienten bevisst eller ubevisst unngår aktiviteter som tidligere ga livet lyst og mening, av frykt for å ødelegge ryggen ytterligere. Det er vist at leger som selv er preget av unngåelsesatferd oftere sykmelder enn leger som føler seg trygge på at normal aktivitet er hensiktsmessig.

Behandling

Det er viktig at multisymptompasienten bevisstgjøres på at det er en sammenheng mellom pasientens mange plager.

For multisymptompasienten er en normalisering av tilværelsen, inkludert yrkesdeltakelse, en viktig forutsetning for bedring.

Behandleren må hjelpe pasienten til en bedre tolkning av symptomene, gjøre pasienten trygg på at det ikke foreligger kreft eller annen alvorlig sykdom, og sammen med pasienten lage en plan for normalisering av tilværelsen. Noen pasienter vil trenge en kognitiv behandling i spesialisthelsetjenesten, men ofte kan en enkel bevisstgjøring og forklaring gitt av fastlege eller annen behandler i primærhelsetjenesten fungere bra.

Ved å starte behandling for det pasienten presenterer som et dominerende symptom, for eksempel en vond rygg eller nakke, eller starte en omfattende utredning for en irritabel tarm, får pasienten et forsterket inntrykk av å feile noe alvorlig. Det bør eventuelt gjøres tydelig for pasienten at hensikten med behandlingen eller utredningen er å dempe smerteplagene eller utelukke annen sykdom. Det er viktig å unngå dobbelkommunisering av typen: “Dette er ikke farlig, men vi tar røntgen og blodprøver for å se.”

Pasienter som opplever smerteplager eller utmattelse, vil føle seg avvist og misforstått hvis plagene blir oppfattet som innbilte eller som psykiske plager. Derfor er det avgjørende at det skapes tillit og felles forståelse mellom behandler og pasient. Det er kanskje ikke så viktig å gruble over hvorfor plagene har oppstått, men heller fokusere på at plagene er ufarlige og at en normalisering av aktiviteter og tilværelsen for øvrig er en viktig forutsetning for å bli bedre.

Mer om strategier og  behandlinger er ett eget tema i veilederen

Sykmelding

Det er god dokumentasjon for at langvarig sykefravær for benigne, subjektive helseplager forsterker plagene og kan føre til varig utstøting fra arbeidslivet og sosial uførhet.

I noen tilfeller kan det være nødvendig med en gradert sykmelding for en begrenset periode, slik at behandleren kan komme i allianse med pasienten og faktisk lette på byrdene. I disse tilfellene er det viktig, sammen med pasienten, å diskutere formålet med sykmeldingen og varigheten av denne.

Det kan være av betydning for pasienten å diskutere helheten i livssituasjonen. Ofte er det forhold utenfor arbeidssituasjonen som oppleves mest belastende (økonomi, nære relasjoner, boligforhold) og timene på jobb er kanskje egentlig et “frikvarter” fra disse bekymringene. Behandleren kan gjerne påpeke godene ved arbeidslivet, som det sosiale fellesskapet, følelsen av tilknytning og betydning.

Mange multisymptompasienter som har vært sykmeldt en stund opplever ingen bedring i sine plager. Derfor kan det være viktig å påpeke overfor pasienten at plagene vil bli de samme uansett, og at fraværet fra jobb også kan føre til fravær av kolleger og et meningsfullt innhold i tilværelsen.

Referanser som er brukt:

Hoedman R, Krol B, Blankenstein N et al. Severe MUPS in a sick-listed population: a cross sectional study on prevalence, recognition, psychiatric co-morbidity and impairment. BMC Public Health 2009; 9: 440

Creed F, Guthrie E, Fink et al. Is there a better term than “Medically unexplained symptoms”? J Psychosom Research 2010; 68: 5-8

Waddell G, Burton K. Is work good for your health and well-being? Review 2006: The Stationery Office Limited, St Crispins,Duke Street,Norwich NR3 1PD.  ISBN 978 0 11 703694 9

Eriksen HR, Ihlebæk C, Ursin H. A scooring system for subjective health complaints (SHC). Scand J Pub Health 1999; 27 (1): 63-72

Kirkengen AL. Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Universitetsforlaget 2005. ISBN 9788215007137

Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation of stress. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: 567-592

Nilsen KB, Flaten MA, Hagen K et al. Sentralnervesystemets mekanismer for smertehemming. Tidsskr Nor Legefor 2010; 130: 1921-24

Ihlebæk C, Eriksen HR, Ursin H. Prevalence of subjective health complaints (SHC) in Norway. Scand J Public Health 2002; 30: 20-29

Woivalin T, Krantz G, Mäntyranta T et al. Medically unexplained symptoms : perceptions of physicians in primary health care. Fam Practice 2004; 21: 199-203

Kroenke 2001

Reme; S. E.; Tangen, T.; Moe, T.; Eriksen, H. R., 2010, Prevalence of psychiatric disorders in chronic low back pain patients, in press

Lærum E, Brox JI, Storheim K et al. Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon – Nasjonale kliniske retningslinjer. Formi, Oslo 2007

Linton S, Vlaeyen J, Ostelo R. The back pain beliefs of health care providers: Are we fear avoidant? J Occup Rehab 2002; 12 (4): 223-32

Hatcher S, Arrol B. Assessment and management of medically unexplained symptoms. BMJ 2008; 336: 1124-8

***

Kommentarer:

Det første vi legger merke til er mål og mening med veilederen som de sier er basert på:

«Om Kunnskapsgrunnlaget og arbeidet med veilederen:

Ofte finnes det altså ikke forskningsbasert kunnskap å støtte seg til og man må basere beslutninger på andre kilder, som klinisk erfaring og konsensus. Arbeidsgruppen har derfor vært bredt sammensatt for å kunne gi best mulige råd. På fagområder hvor arbeidsgruppen har sett behov for det, har man innhentet råd fra relevante fagmiljøer. For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen. Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.

Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull.»

Denne setningen er slående:

«For å ivareta brukernes perspektiv har brukerorganisasjoner vært inkludert både i arbeidsgruppene og i referansegruppen.»

I følge referanselisten over hvilke kilder og såkalte brukerorganisasjoner som har blitt brukt som kunnskapsgrunnlag kan ikke jeg se at det er en eneste brukerorganisasjon eller brukerforening representert i dette kunnskapsgrunnlaget. Derimot kan vi se at det er de samme referansene som er brukt i ekspertgruppens anbefalinger.

«Dessuten har det vært et overordnet premiss at de råd vi gir er i overensstemmelse med folketrygdlovens bestemmelser.»

Ja det er nok mer styrende sammen med holdningene de sprer i veilederen.

«Det er også vist at leger som sykmelder disse pasientene ikke gjør det fordi de mener pasienten er arbeidsufør, men for å vise empati og i mangel av andre tiltak å tilby pasienten.»

Dette er litt av en påstand og er diskriminerende ovenfor både lege og pasient, og som neppe kan sies å representere korrekt vitenskapelig faglig medisinsk viten og kunnskap.

For ordens skyld – hvem er MUPSene:

Ett av mange eksempel:

«Kirsti Malterud: Pasienter med medisinsk uforklarte plager og sykdommer (MUPS) trenger faglig forsvarlig helsehjelp og oftest langvarig oppfølging fra allmennlegen. Fibromyalgi, kronisk utmattelsessyndrom og irritabel tykktarm er eksempler på MUPS-tilstander med subjektive symptomer som gir uttalte plager selv om legen ikke kan påvise objektive funn ved utredning av pasienten.

Mange pasienter med MUPS klager over at de får dårlig hjelp hos legen. Legen på sin side kan kjenne seg usikker når tradisjonell medisinsk kunnskap er utilstrekkelig for forståelse og behandling av helseplagene. Lege-pasient-forholdet kan settes på strekk, særlig når det gjelder felles forståelse av sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling.

Men det som kan virke uforklart, behøver ikke være uforklarlig. Nyere forskning gir godt grunnlag for hvordan symptomene ved MUPS-tilstandene utvikles og vedlikeholdes. Vi har forskningsbasert dokumentasjon på tiltak som kan bidra til å endre sykdomsbelastningen og bidra til bedre mestring, både for legen og for pasienten.»

Med kronisk utmattelsessyndrom menes altså sykdommen ME (G93.3) i deres verden. Med irritabel tykktarm menes IBS. Overfølsomhet for medikamenter, fødevarer etc er ikke nevnt i dette eksempelet, men inngår i det totalt ukjente…

Holdningene om de syke taler for seg selv…

«Vi kunne ikke ha begrenset oss til å gi råd bare der vi har funnet tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. En slik sykmeldingsveileder ville hatt liten bruksverdi, fordi den ville vært full av store og små hull»

Nei så derfor tas det i bruk synsing og unnskyldninger om at medisinsk vitenskapelig litteratur er inkonsekvent og upresis. Dessuten støtter jo ikke hverken de subjektive eller objektive funnene deres virkelighetsforståelse og pseudosomatikk baserte forklaringsmodeller – det er jo ett problem!  

En «Ekspertgrupperapport» til Arbeidsdepartementet 1 februar 2010 – Med Uante Konsekvenser?

 Fokus: En plagsom rapport av en plagsom ekspertgruppe til plagsomme syke mennesker og leger  -en into: 1 februar 2010 legger altså en ekspertgruppe frem en rekke tiltak som skal ende opp i en rekke endringer i både trygderettslover og sykemeldingspraksis for å få ned sykefraværet i Norge, spesielt vil de til livs korttidsfravær som kan medføre til langtidsfravær og langtidsfraværet i seg selv. I media ble det oppmerksomhet om leder for ekspertgruppa Arnstein Mykletun og det vi kanskje husker best var diskusjonene rundt hva svenskene hadde gjort tilsvarende og alderspensjon. Ekspertgruppe-rapporten finner du her.

Hva som egentlig står i rapporten må ha gått under radaren og landet på ett ukjent sted. Rapporten er grunnlaget for Prop. 130 L (2010-2011) Endringer i folketrygdloven (ny uføretrygd og alderspensjon til uføre) En tilråding fra Arbeidsdepartementet av 27 mai 2011 og godkjent i statsråd samme dag og lov fra 1 juli 2011.

Om fastleger synes at de har fått tredd nedover hodet ett nytt regelverk med økt oppfølging av sykemeldte med møter med NAV i hytt og pine og dertil risikere å miste rett til å både sykemelde folk og bli ilagt tvangsmulkt for å ikke møte opp (s. 40), så kan leger lese alt om hva denne ekspertgruppen mener om dagens leger og praksis. Joda, til og med en egen sykemelderveileder er laget til allmennleger for håndtering av vanskeligstilte arbeidstakere – sånn for sikkerhets skyld. Det som er mest hårreisende lesning dog er holdningene som ytres om den syke og hvilke tiltak som har blitt foreslått og iverksatt i dag – på alle fronter.

For oss med alle de «diffuse lidelsene og enda mer diffuse symptomer» og plagsomme MUPS’ene så dukker det selvfølgelig opp navn i ekspertgruppen som sier kanskje litt mer enn det vi skulle ønske oss med hensyn til «Maktskiftet» og «Motsatt Paradigmeskifte» og «Vi får deg Frisk på 1-2-3 dager»

Denne ekspertgruppens rapport er på 178 sider og en veileder for sykemeldere utenom.

Som vi kan lese:

Ekspertgruppen:

Arbeids‐og inkluderingsdepartementet oppnevnte 27. november 2009 en faglig ekspertgruppe for å vurdere mulige administrative tiltak som vil kunne redusere sykefraværet. Bakgrunnen var en urovekkende økning i sykefraværet det siste året, og at avtalen mellom staten og arbeidslivets parter om et mer inkluderende arbeidsliv (IA‐avtalen) går ut 1. mars 2010. Det fremgår av Soria Moria 2­erklæringen at regjeringen vil opprettholde arbeidstakernes rettigheter i sykelønnsordningen og videreutvikle avtalen om inkluderende arbeidsliv for å forebygge utstøting og fremme inkludering i arbeidslivet. Det er enighet om at høyt sykefravær er et problem både for arbeidstakerne, virksomhetene og samfunnet. Det er også enighet om at det er behov for å vurdere en bredere virkemiddelpakke og få et bedre grunnlag for drøftingene mellom myndighetene og partene i arbeidslivet om ny IA‐avtale og tiltak for å redusere sykefraværet. Ekspertgruppen anbefaling vil inngå i dette grunnlaget.

Ekspertgruppen har bestått av:

Seniorforsker, professor Arnstein Mykletun, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Bergen (leder)

Forskningsdirektør, professor Hege R Eriksen, Uni helse, Universitetet i Bergen

Seniorforsker, professor Knut Røed, Frischsenteret, Oslo

Fastlege Gisle Schmidt, Oslo

Fastlege Anette Fosse, Mo i Rana

Overlege Grete Damberg, Arbeids‐og velferdsetaten, Oslo

Fylkesdirektør Ellen Christine Christiansen, Arbeids‐og velferdsetaten, Oslo

Ass. direktør, professor Bjørn Guldvog, Helsedirektoratet, Oslo

Det har vært oppnevnt en referansegruppe med representanter fra partene i arbeidslivet, slik at disse skulle holdes orientert om arbeidet underveis og kunne gi innspill til ekspertgruppens arbeid.

Sekretariatet for ekspertgruppen har bestått av Tone Kjeldsberg, Bent‐Ole Grooss, Geir Jonatan Sharabi og Jørgen Teslo (Arbeidsdepartementet), Lars Fjell Hansson og Morten Petter Johansen (Finansdepartementet), Thorgeir Hernes (Arbeids‐og velferdsdirektoratet) og Pål Molander (Statens arbeidsmiljøinstitutt). Ekspertgruppen takker sekretariatet for uvurderlige bidrag.

*

Som vi kan se er det en ass direktør fra Helsedirektoratet, to fastleger, men ingen representanter fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Ekspertgruppen består av en psykolog, en forkjemper av CAT – modellen, leder sentralt fra Arbeids- og velferdsetaten (NAV) og en rådgivende lege som sitter i Trygderetten og noe mer.

I rapporten kan vi lese blant annet: (utheving er gjort av meg)

Kunnskapsbaserte tiltak for redusert sykefravær: I regi av helsetjenesten, NAV og arbeidsgiver gjennomføres det i dag en rekke tiltak for å forebygge sykefravær og bringe sykmeldte tilbake i arbeid. Effektene av disse tiltakene er i stor grad udokumenterte og kan i noen grad virke mot sin hensikt. F.eks. gis det fortsatt i mange tilfeller råd om hvile, inaktivitet og fravær fra arbeidsplassen for personer med muskel‐og skjelettplager, selv om det i dag finnes kunnskap som tilsier at dette kan forverre sykmeldtes prognose.

Det er etter ekspertgruppens vurdering behov for både å oppsummere og formidle kunnskap om tiltak som bidrar effektivt til tilbakeføring til arbeid og å sørge for gjennomføring av tiltak med slik dokumentert virkning. Tiltak som er dokumentert ineffektive eller skadelige må avvikles. Det er videre behov for mer kunnskapsbasert dokumentasjon om effekten av ulike tiltak for å forebygge og redusere sykefraværet. Innenfor helse ‐og rehabiliteringssektoren foreslår ekspertgruppen at kravene til dokumentert effekt må styrkes. Kunnskapsområdet må styrkes faglig og organisatorisk.

Her trenges det kompetanseløft:

For å styrke og støtte opp under den forslåtte aktiviserings ‐og nærværsreformen må det iverksettes en rekke tiltak for å bedre de ulike aktørenes kompetanse i sykefraværsarbeidet. Det må bygges konsensus om den helsemessige og samfunnsmessige nytten i å opprettholde kontakten med arbeidsplassen på tross av sykdom eller helseplager.

Vi anbefaler etablering av faglige veiledere for sykmeldere med fokus på bruk av gradering som virkemiddel, og hvor formålet er arbeidsevne og helse. Videre anbefales det å utarbeide veiledere for arbeidslivet med fokus på tilrettelegging og aktivitet. Samarbeidet mellom NAV og sykmeldere anbefales styrket, og det foreslås at sykmeldere får regelmessige tilbakemeldinger om egen sykmeldingspraksis, bl.a. med fokus på bruk av gradert sykmelding, sammenlignet med andre relevante leger/sykmeldere. Vi anbefaler også obligatoriske kurs for sykmeldere.

Informasjonsstrategi: Gjennomføring av ekspertgruppens forslag bør understøttes av en godt planlagt og sammenhengende informasjonsstrategi over flere år.

Implementering: Ekspertgruppen vil understreke at en effektiv implementering av de foreslåtte tiltakene krever at dette gis høy prioritet på politisk nivå, i forvaltningen og hos øvrige parter gjennom flere år. Det er videre en forutsetning at NAV, som den dominerende offentlige aktøren, settes i stand til å fylle sine roller som støttespiller, rådgiver, oppfølger og kontrollør.

Om den syke: Sykepenger skal kun ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. I Norge er det en vel innarbeidet praksis at sykdomsdefinisjonene er brede, og avhengig av medisinsk praksis. “Hvorvidt det dreier seg om en sykdomstilstand vil altså være avhengig av hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksis som har utviklet seg på området.” (fra NAVs rundskriv om Folketrygdloven, i kommentar til paragraf 84 om arbeidsuførhet, sist revidert 23 04 08). Hvis vi legger dette til grunn skal sykefravær sees i sammenheng med sykdom og de helseplager som medfører funksjonsnedsettelse. Det er også slik at for en del av de tilstandene det normalt ikke skal sykmeldes for, kan situasjonen være så fysisk eller psykisk belastende at den likevel medfører arbeidsuførhet.

For å bidra til en vesentlig reduksjon av sykefravær er det nødvendig at vi tar hensyn til hvilke tilstander eller helseplager som vanligvis fører til sykefravær. Det store flertallet av sykmeldinger gis for plager og smerter i muskel ‐og skjelettsystemet og lettere psykiske lidelser, jf. vedlegg 1. De fleste av disse tilstandene er uspesifikke og opptrer ofte med en høy grad av andre samtidige plager, gjerne betegnet som ”multisymptom tilstander”. Dette betyr f.eks at den ”vanlige” ryggpasienten ofte har plager og smerter fra nakke og skulder, plager fra mage‐tarmsystemet, og av og til symptomer på angst, depresjon og søvnproblemer (Hagen m.fl. 2006). Det er nødvendig at vi erkjenner at for de fleste av disse tilstandene er det ingen objektive kriterier for å vurdere sykelighet eller arbeidsevne, det er som regel det vi kan omtale som subjektive helseplager. Det er ingen grunn til at vi ikke skal akseptere realiteten i disse plagene eller tilstandene. Denne type plager er vanlige og de fleste vil kunne oppleve en eller flere slike plager i perioder av livet, men for et mindretall av arbeidstakerne blir plagene så belastende at de må søke hjelp for plagene, og for noen av disse vil sykmelding være et alternativ.

En del av plagene kan forklares som følger av kroppslig sykdom, for eksempel utmattelse i forbindelse med kreft eller infeksjoner. Mange av plagene kan forklares med utgangspunkt i psykofysiologiske stressmodeller hvor langvarig belastning kombinert med manglende mestring kan føre til sensitivisering og økende plager (Eriksen og Ursin, 2004), som over tid kan gi redusert funksjon, både sosialt og i arbeidslivet, og kan i noen tilfeller føre til hel eller delvis arbeidsuførhet.

Det er bare er et mindretall av arbeidstakerne som står for mesteparten av fraværet. De fleste som har subjektive helseplager har ingen fysisk aller mental begrensning for å kunne gjennomføre de fleste ordinære aktiviteter på jobb eller fritid. De fleste akutte tilstander går raskt over, med eller uten innblanding fra helsevesenet, eller bedres tilstrekkelig til at man kan returnere til arbeid og andre aktiviteter selv om noen vil oppleve gjentatte og vedvarende tilfeller. De aller fleste arbeidstakere som opplever akutte plager/tilstander vil forbli i arbeid, og det store flertallet av arbeidstakere som blir sykmeldt vil returnere raskt tilbake i arbeid selv om de fortsatt vil ha plager eller symptomer.

Selv om det for de aller fleste vil være helsefremmende å være i noe aktivitet, vil langvarig sykefravær være det riktige for noen. Det som er viktig er å forsøke å redusere det unødvendige sykefraværet og det sykefraværet som kan ha negativ effekt på helse og funksjon for den enkelte arbeidstaker.

For å oppnå reduksjon i sykefraværet, er det nødvendig å fjerne noen oppfatninger eller myter, bl.a. følgende: ”Man må være 100 pst. frisk for å kunne jobbe”. ”Arbeid er skadelig for helsen hvis du er syk”. ”Man bør friskmeldes for å returnere til arbeid”.

Slike myter og oppfatninger finnes både i befolkningen og blant de viktigste sykefraværsaktørene (arbeidsgivere, arbeidstakere, og leger). Ekspertgruppen mener det er viktig å understreke at sykdom og sykefravær er forskjellige fenomener – det er arbeidsførheten og arbeidsevnen det bør fokuseres på i arbeidet for å redusere uhensiktsmessig sykefravær.

Noen utgangspunkt for arbeidsgruppens vurderinger og forslag er:

De fleste med helseproblemer som følge av sykdom er i arbeid.

Det å stå utenfor arbeidslivet kan i mange tilfeller gi eller øke fysiske og psykiske helseproblemer.

Arbeidet innebærer en aktivitet som ofte kan ha gunstige virkninger på helsen: Mens fravær av arbeid kan utgjøre en helserisiko, kan nærvær for svært mange med sykdommer og plager, og kanskje særlig de med vedvarende og varierende helseplager over tid – virke helende og rehabiliterende, gi bedre helse og redusere sannsynligheten for varige funksjonsnedsettelser.

Ekspertgruppen vil derfor understreke betydningen av å:

Sørge for bedre forståelse og kompetanse om mulighetene for å forebygge sykefravær og fremme arbeidsdeltagelse hos alle aktører.

Styrke det virksomhetsnære arbeidet, bl.a. arbeidsgiverens proaktive, støttende og tilretteleggende innsatser.

Sikre tidlig og effektiv inngripen og bistand i sykefraværsforløpene.

Styrke kommunikasjonen mellom aktørene, ikke minst mellom arbeidsplass og sykmelder/behandler.

Fokusere på hva arbeidstakere faktisk kan gjøre på tross av helseproblemer.

Redusere fokuset på diagnose.

*

mhj kommentar: I denne sammenheng tar jeg med ekspertgruppens referanser som viser til hva og hvilke kilder de har basert sin rapport på, mest siden de har i stor grad har brukt egne (interne) publikasjoner (10/23). Utheving i fet skrift er gjort av meg:

Referanselisten til ekspertgruppen:

1. Bahr, R (redaktør) 2008: Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forbygging og behandling. Helsedirektoratet, Oslo

2. Brage S., og Kann, IC.:Fastlegers sykmeldingspraksis 1: Variasjoner. RTV‐rapport 05/2006.

3. Englund og Svärdsudd: Sick‐listing habits among general practitioners in a Swedish county. Scand.

J. Prim. Health Care, 2000:18:81‐86.

4. Englund, Tibblin og Svärdsudd: Variations in sick‐listing practice among male and female physicians of dirrerent specialities based on case vignettes. Scand. J. Prim. Health Care, 2000: 18:48‐52.

5. Eriksen HR, Ursin H. Subjective health complaints, sensitization, and sustained cognitive activation (stress). J Psychosom Res. 2004;56(4):445‐8.

6. Försäkringskassan 2009‐02‐23: Felaktiga utbetalningar och brott mot socialförsäkringen, Fösäkringskassan 2009‐01‐23: Vad kostar felen för Försäkringskassan?

7. Gulbrandsen m.fl.: Hvordan har legen det som portvakt? Tidsskrift for den norske Lægeforening nr 19, 2002: 1874‐9

8. Hagen EM, Svensen E, Eriksen HR, Ihlebaek CM, Ursin H. Comorbid subjective health complaints in low back pain.Spine. 2006, 1;31(13):1491‐5.

9. Henrekson, M., Persson M. (2004): The Effects on Sick Leave of Changes in the Sickness Insurance System, Journal of Labor economics, Vol. 22, 87‐114.

10. Ihlebæk C, Brage S, Eriksen HR: health complaints and sickness absence I Norway, 1996‐2003, Occup. Med (Lond) 2007; 57(1) 43‐9

11. Johansson P., Palme, M. (2002) Assesing the effects of a compulsory sickness insurance on worker absenteeism, Journal of Human Resources, Vol. 37, No. 2, 381‐409.

12. Kamaleri Y., Natvig, B., Ihlebæk CM., et al: Change in the number of muscoloskeletal pain sites: A 14‐year prospectiove study. Pain 2009; 141 (1‐2): 25‐30.

13. Larsen, Førde og Tellnes 1994: Legens kontrollfunksjon ved sykmelding. Tidsskrift Nor Lægeforening; 114: 1442‐4.

14. Markussen, Simen (2010): The discretionary nature of sick leave. Doktoravhandking levert for PhD‐graden, Økonomiks institutt, Universitetet i Oslo (tilgjengelig fra www.frisch.uio.no)

15. Mykletun og Knudsen: Tapte arbeidsår ved uførepensjon og psykiske lidelser. En analyse basert på FD‐trygd. Rapport 2009:4. Nasjonalt folkehelseinstitutt. (ref til første avsnitt 2.1)

16. Mykletun, Knudsen og Mathiesen: Psykiske lidelser i Norge: et folkehelseperspektiv. FHI‐rapport 2009:8

17. Mykletun og Øverland: Eksempler på bruk av koblinger mellom helseundersøkelser og FD‐trygd for forskning under den trygdemedisinske modellen, attraksjonsmodellen og utstøtingsmodellen. Norsk Epidemiologi 2009:19(2): 127‐137 (ref til første avsnitt 2.1)

18. NOU 200:27 Sykefravær og uførepensjonering – Et inkluderende arbeidsliv

19. OECD: Sickness, Disability av Work; Background Paper, 2009

20. Riksrevisjonens undersøkelse av NAVs innsats for et inkluderende arbeidsliv gjennom arbeidslivssentrene og tilretteleggingstilskuddet. Dokument nr. 3:15 (2008‐2009)

21. Tveito, T.H., Hysing, M., & Eriksen, H.R. (2004). Low back pain interventions at the workplace: a systematic literature review. Occupational Medicine, 54, 3‐13.

22. Wahlström og Alexanderson (2004): Physicians’ sick‐listing practices. Scand. J. Public Health 2004:32 (suppl 63) 222‐255.

23. Werner EL, Ihlebaek C, Laerum E, Wormgoor ME, Indahl A.): (Patient Educ Couns. 2008 May;71(2):198‐203. Epub 2008 Feb

***

Kommentar:

Når vi snakker om uante konsekvenser er dette ikke uten grunn, dette er ei heller en konspirasjons-teori, fordi det står der svart på hvitt om hvilke holdninger de har til de som blir rammet av sykdom, hva de forklarer det med, altså holdningene, hvilke forslag de har og som de også fikk gjennomslag for. Og hvilke gjennomførings-strategi de har!

Hvem, hva og hvor og det store spørsmålet om hvorfor de har fått slik gjennomslagskraft gjennom 40 år får vi komme tilbake til, spesielt når vi kommer til samfunnsmedisin, holdninger og forklaringsmodeller de bruker.

Så satt du nu der og lurte på ny fastlegeordning, sykemeldingspraksis, rehabilitering, innkjøp av rehabiliteringstjenester, avslag på pleiepenger og ung ufør – mindre makt til det lokale NAV-kontor og enda mindre makt til legene………

…….og alt som ikke samsvarer med Helse- og omsorgsdepartementet satsning og hvor forskningsmidler blir satt inn i millionklasse.

Pasienters brukermedvirkning?

Omvendt psykologi?

Kampanjer og media – informasjonsspredning?

Det mangler ikke på eksempler……..

Hvem styrer egentlig hva og hvem – og hvor påvirket har du blitt?

For oss som beklageligvis ble rammet av sykdom på ånkli’ kan vi trygt si at «aktiviserings ‐og nærværsreformen» har skapt en helt annen form for nærvær – vår egen kamp for å overleve!

Ensidig fokusering, polariseringsdebatt, bloggere som har skylda, maktkamp – konsekvens…… hmmm

*****